SINCOPE Cosa ci dicono le linee-guida?

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1 SINCOPE Cosa ci dicono le linee-guida? 8 ottobre 2015 Luca De Mattia UOC Cardiologia Treviso

2 G Ital Cardiol 2010; 11 (10 Suppl 2): e94-e135

3 Definizione di sincope Perdita di coscienza termine generico, anche non sincope Sincope perdita di coscienza transitoria (< 20 sec) che determina una perdita del tono posturale. L insorgenza è relativamente brusca ed il recupero è spontaneo, completo e rapido. Il meccanismo che sostiene la sincope è imputabile ad una ipoperfusione cerebrale globale e transitoria Presincope sensazione di incipiente perdita di coscienza senza che questa avvenga Il termine lipotimia genera confusione ed preferibile non usarlo

4 Epidemiologia Riflessa Ipotensione ortostatica Cardiogena Non sincope Non spiegata Giovani Anziani

5 Quesiti nel paziente con sincope 1) E una vera sincope o è altro (pdc psicogena, epilessia, traumatica, )? 2) Qual è la causa? 3) Ci sono elementi suggestivi per elevato rischio di recidiva o gravi eventi avversi?

6 E una vera sincope? European Heart Journal (2009) 30,

7 E una vera sincope!

8 Screening clinico iniziale del paziente con sincope 1) Anamnesi 2) Esame obiettivo (con misurazione della pressione in clino ed ortostatismo) 3) Elettrocardiogramma 4) Ematochimici Sulla base dei dati raccolti si valuterà se procedere ad ulteriori approfondimenti di secondo livello

9 1.1 Anamnesi Sensibilità diagnostica 36-64% Importante per: Diagnosi Eziologia (score) Prognosi Work-up diagnostico complicanze (trauma TC cranio, )

10 1.2 Anamnesi a) Anamnesi patologica remota: Famigliarità per morte improvvisa Patologie cardiache/neurologiche/metaboliche Farmaci (diuretici, ipotensivi), alcool Primo episodio o recidiva? b) Circostanze della sincope: Posizione (supino, ortostatismo, ) Attività (riposo, sforzo, minzione,tosse, ) Fattori predisponenti (ambiente caldo, postprandiale, ortostatismo prolungato) o precipitanti (emozioni, movimenti del collo)

11 1.3 Anamnesi b) Prodromi (pallore, cardiopalmo, aura, ) c) Evento (testimoni, ++ nell anziano) Durata Accasciato lentamente/crollo improvviso Pallore/cianosi/flushing Clonie/rigor/flaccido, morsus d) Conclusione dell episodio Sudorazione, pallore, vomito Incontinenza sfinteriale Dolore toracico, cardiopalmo Traumi

12 ...«Non facciamoci fuorviare dalla tecnologia, ma manteniamo il buon senso e sforziamoci di sfruttare al massimo l unico test diagnostico che resiste al passare del tempo: una anamnesi accurata.» Carlos A. Morillo

13 2. Esame obiettivo Capo: Segni di lato, deficit nervi cranici Collo: Soffi vascolari Torace: MV bilaterale, percussione (PNX iperteso) Cuore: Toni Ritmo (bradicardico, tachicardico) T2 (sdoppiato, aumentato IPT polmonare, ridotto SAO) Soffi Sistolico rude a diamante su Erb (SAO) Sistolico dolce in parasternale destra (TEP/IP) Addome: Emorragia addominale Polsi periferici: Ipo-isosfigmici (SAO) Iposfigmici asimmetrici (dissezione aortica) PAO clino-ortostatismo

14 2.1 PAO clino-ortostatismo Modalità di esecuzione: PAO con paziente supino per almeno 5 minuti PAO con paziente in ortostatismo, al 1-3 e poi fino a che la PAO continua a scendere Criteri di positività: Calo di PA sistolica > 20 mmhg rispetto al basale, diastolica < 10 mmhg + sintomi Calo di PAO a valori < 90 mmhg + sintomi E se è + ma non riproduco i sintomi?

15 3. Elettrocardiogramma 1. Blocco bifascicolare (BBSn o BBDx + EAS/EPS) 2. BAV II grado Mobitz 1 o superiori 3. Bradicardia sinusale < 40 bpm o pause > 3 secondi 4. TSV rapida o TV/TVNS 5. Pre-eccitazione ventricolare (WPW) 6. QT lungo/corto 7. Ecg tipo Brugada 8. Cardiopatia aritmogena VDx (T- V1-V3, onda ε) 9. Onde Q patologiche 10. Pause in portatore di pacemaker European Heart Journal (2009) 30,

16 4. Ematochimici Hb (anemia, emoconcentrazione) D-dimero (scarsa specificità) Glicemia EGA in caso di malattie metaboliche Troponina (solo in caso di sospetto di SCA primitiva come primum movens, altrimenti può essere inutile/fuorviante)

17 Esami di II livello nel paziente con sincope Massaggio del glomo carotideo: se lo screening non è diagnostico se età > 40 anni. Monitorizzazione ecg se sospetto di sincope aritmica Tilt test se sincope inspiegata ad alto rischio (traumi, lavoro) o recidive in caso di sospetto di meccanismo riflesso e utilità clinica Ecocardiogramma: se cardiopatia nota se sospetto cardiopatia organica sottostante misconosciuta o elementi per sincope dovuta a causa cardiovascolare Test ergometrico, controllo PM/ICD, SEF Doppler TSA mai (classe III)

18 5.1 MSC: tecnica di esecuzione Paziente supino o supino/ortostatismo (30% dei pazienti + solo se in ortostatismo) Monitorizzazione ecg e PAO in continuo Tecnica: Massaggio deciso per 5 (PAO e fc) -10 secondi (> capacità di evocare sintomi, VPP) del glomo carotideo destro sul margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo all altezza della cartilagine cricoidea (sotto l angolo della mandibola) Se negativo, MSC sinistro dopo 1-2 minuti

19 5.2 MSC criteri di positività Test diagnostico se: Riproduzione dei sintomi + pausa > 3 secondi e/o calo pressorio > 50 mmhg della pressione sistolica rispetto al basale Risposta positiva: Cardioinibitoria Vasodepressiva Mista E se il test evoca pausa o calo pressorio significativo, ma non riproduce i sintomi? E se il test è positivo, ma il paziente ha accusato i sintomi durante manovre non provocative (cravatta, radersi, alzare il mento, )? tra ipersensibilità del seno carotideo (ISC) e sindrome del seno carotideo (SSC)

20 5.2 MSC: controindicazioni Controindicazioni: Recente (< 3 mesi) TIA o ictus ischemico (a meno che Doppler TSA -) Presenza di soffio carotideo

21 6. Tilt test (HUTT) Monitorizzazione continua: 1) Pressione arteriosa 2) Elettrocardiogramma 3) Potenziato con nitrati Quando: - Sincope in situazioni a rischio - Sincopi ripetute - Se di utilità clinica Risposta: - Vasodepressiva - Cardioinibitoria - Mista Curr Probl Cardiol 2004;29:

22 Terapia della sincope neuro-mediata vasodepressiva Mayo Clin Proc. 2008;83(11):

23 Terapia della sincope neuromediata cardio-inibitoria

24 7. Monitoraggio ecg European Heart Journal (2009) 30,

25 1) Pazienti con sincopi ricorrenti di sospetta origine neuromediata, quando la diagnosi eziologica può indirizzare la terapia. 2) Pazienti con disturbi di conduzione, in cui la presenza di blocco atrio-ventricolare parossistico sia verosimile nonostante SEF negativo. 3) Pazienti con cardiopatia organica nota e/o TVNS in cui la presenza di aritmie ventricolari maligne sia verosimile nonostante SEF negativo. 4) Pazienti con sospetta epilessia, ma con terapia inefficace. 5) Pazienti con sincopi gravi o ripetute inspiegate.

26 Stratificazione del rischio nel paziente con sincope

27 Quale paziente ospedalizzare? JACC 2012; 59:

28 - In un centro ad alto volume circa 33% di ricoveri inappropriati per sincope a basso rischio (sec il SFSR Score) - Su 72 ricoveri inappropriati, 11 hanno portato a eventi avversi (tra cui cadute, delirium, trasfusione errata, ipoglicemia, complicanze da catetere urinario) Canzoniero JV, JAMA 2015

29 La sincope nell anziano Anamnesi meno affidabile Prodromi meno presenti Maggiore possibilità di traumi Quadri fisiopatologici misti Maggior costo sociale (perdita di autonomia, depressione, )

30 Conclusioni La sincope è un evento frequente nella pratica clinica, per lo più benigno, la cui diagnosi eziologica può non essere facile Gli esami di primo livello (anamnesi, EO, ecg) hanno un buon potere diagnostico complessivo Esami di secondo livello vanno fatti solo in caso di un sospetto diagnostico ben preciso Un percorso diagnostico ragionato e standardizzato può aiutare nella corretta gestione del paziente

31 - Approccio multidisciplinare mancante - Aumentare la capacità diagnostica - Ridurre i ricoveri non necessari - Ridurre i costi NE ABBIAMO DAVVERO BISOGNO?

32 Grazie per l attenzione!

33 Ipotensione ortostatica

34 Sincope: una diagnosi è sempre possibile? 14% 21% European Heart Journal (2009) 30,

35 Anamnesi ed eziologia European Heart Journal (2009) 30,

36 Sincope da sforzo Clin Auton Res (2004) 14 (Suppl 1) : I/25 I/36

37 8.5 Terapia sincope neuro-mediata European Heart Journal (2009) 30,

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41 Fattori scatenanti la sincope Clin Auton Res (2004) 14 (Suppl 1) : I/37 I/44

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43 Sincope ed epilessia Clin Auton Res (2004) 14 (Suppl 1) : I/37 I/44

44 7.6 MSC: pronti a tutto! TdP-FV non pausa-dipendente

45 European Heart Journal (2009) 30,

46 8.3 Tilt test: criteri di positività European Heart Journal (2009) 30,

47 8.4 Tilt test: significato clinico 1) Risposta ipotensiva 2) Risposta mista (ipotensiva + cardioinibitoria) Curr Probl Cardiol 2004;29:

48 8.4 Tilt test: significato clinico Curr Probl Cardiol 2004;29:

49 JACC 2012; 59:

50 JACC 2012; 59:

51 E una vera sincope? European Heart Journal (2009) 30,

52 7. Massaggio del glomo carotideo Quando? Come? Criteri di positività? Come interpretare i risultati in termini di gestione clinica?

53 8.1 Tilt test: a chi? European Heart Journal (2009) 30,

54 La sincope spaventa il paziente: (morte, traumi, recidive, perdita autonomia, depressione) il medico Frequente (1,5-4% visite PS, 6% dei ricoveri) Benigna nella maggior parte dei casi, possibilità di rari eventi avversi gravi Molteplicità di cause Non esiste l esame diagnostico «gold standard» 20% non spiegata Qualità scientifica modesta degli studi

55 Primo approccio diagnostico al paziente con sincope Deve rispondere alle seguenti domande: 1) Si tratta di sincope o altro (psicogena, epilessia, traumatica, )? 2) E possibile determinare la causa? 3) Ci sono elementi suggestivi per elevato rischio di eventi cardiovascolari o morte?

56 6. Ecocardiogramma HCM European Heart Journal (2009) 30,

57 7.1 MSC: quando? European Heart Journal (2009) 30,

58 9. Monitoraggio ecg Definizione di aritmie significative: Aritmie accompagnate da sintomi Se non accompagnate da sintomi (?): Asistolia > 5 secondi TSV con fc > 160 bpm della durata > 32 battiti Aritmie ventricolari complesse

59 Sindromi letali con esordio sincopale 1. Infarto miocardico acuto 2. Embolia polmonare 3. Versamento pericardico 4. Dissezione aortica/carotidea/a. vertebrale 5. Rottura di aneurisma 6. PNX iperteso 7. Emorragia addominale 8. Emorragia subaracnoidea

60 Stratificazione del rischio nel paziente con sincope

61 Quale paziente ospedalizzare? JACC 2012; 59:

62 European Heart Journal (2009) 30,

63 8.4 Tilt test: significato clinico Alcuni studi hanno comparato la risposta al tilt-test con le registrazioni effettuate in corso di sincope con loop-recorder: una risposta cardioinibitoria pura è predittiva di alta probabilità di sincope spontanea asistolica, la presenza di una risposta mista o vasodepressiva non esclude la presenza di asistolia durante sincope spontanea Il tilt test è un esame sicuro: Mortalità: 0 Sala attrezzata per manovre rianimatorie (atropina, defibrillatore, ) Non sono noti effetti avversi da utilizzo di nitroglicerina. In seguito a tilt test positivo si possono evocare parossismi di fibrillazione atriale a risoluzione spontanea.

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65 Epidemiologia della sincope JACC 2012; 59:

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67 Anamnesi e prognosi European Heart Journal (2009) 30,