[Numero 2 - Articolo 1. Maggio 2009] Probiotici e prevenzione

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1 1 di 6 03/01/ :40 progettoasco.it [Numero 2 - Articolo 1. Maggio 2009] Probiotici e prevenzione Background Lidea che larricchimento della mucosa intestinale con batteri non patogeni possa essere utile nel contrastare infezioni gastrointestinali, inibire lattività dei patogeni, prevenire alcune malattie ed addirittura rappresentare un atto curativo per alcune malattie sistemiche, è convinzione radicata da diversi decenni nella credenza di molti medici. Si stanno rendendo disponibili, infatti sempre maggiori evidenze sul fatto che la microflora intestinale e i probiotici hanno le potenzialità di influenzare lo stato di salute non solamente dellapparato gastro-intestinale. In realtà, lipotesi nasce dalla considerazione che circa il 60-80% del nostro sistema immunitario ha localizzazione nellintestino e che la microflora intestinale rappresenti la maggiore potenziale fonte di batteri utili e dannosi per il nostro organismo. Questo spiegherebbe limportanza attribuita ai probiotici nello stimolare il sistema immunitario intestinale e sistemico per la prevenzione ed il trattamento di infezioni, malattie infiammatorie croniche ed allergie (1). Esistono molte evidenze sul fatto che i probiotici siano in grado di bilanciare la composizione e le attività metaboliche della microflora intestinale e promuovere così lo stato di salute dellorganismo. I lattobacilli ed i bifidobatteri sono i due generi batteri più comunemente usati nelle attuali preparazioni farmaceutiche. Numerosi ceppi probiotici estesamente studiati appartengono, infatti, a questi due generi batterici. Questa recente review discute molteplici studi clinici che hanno approfondito le potenzialità dei probiotici nella prevenzione delle malattie e nel mantenimento dello stato di salute. Ci si soffermerà in particolare sugli aspetti che possono ricoprire maggiore rilevanza per la medicina generle. Immunità e prevenzione delle infezioni Il sistema immunitario (ed in particolare limmunità naturale) agisce come sensore per i potenziali agenti patogeni e rappresenta la prima linea di difesa contro le infezioni. Qualsiasi squilibrio a livello della mucosa intestinale tra batteri utili e batteri nocivi, può creare una condizione favorevole affinchè i batteri patogeni possano insediarsi e di causare malattie. La concentrazione di batteri utili nellintestino può essere potenziata con la supplementazione di probiotici. Inoltre numerosi studi documentano le proprietà di alcuni probiotici di stimolare la risposta immune. Ogni ceppo probiotico agisce però in modo diverso e stimola, pertanto, in modo diverso il sistema immunitario. a) nei bambini Uno studio (multicentrico, doppio cieco, controllato vs placebo e randomizzato) è stato condotto per valutare leffetto dei probiotici sulla prevenzione delle infezioni nei bambini (4-10 mesi). E stato osservato che i bambini che hanno assunto il probiotico Lactobacillus reuteri hanno ottenuto risultati migliori, rispetto a chi ha assunto il probiotico Bifidobacterium lactis Bb12 e rispetto al placebo, nel ridurre il numero dei giorni di febbre, le visite mediche, le assenze dallasilo nido e la prescrizione di antibiotici. Tuttavia non è stato trovato un effetto significativo dei probiotici sulla frequenza e sulla durata delle malattie respiratorie. Il gruppo di controllo, che ha assunto il placebo, ha mostrato di soffrire più frequentemente di febbre e di diarrea (dati significativi) rispetto chi ha assunto uno o laltro probiotico (2). Un altro studio randomizzato e controllato ha dimostrato su quasi 500 bambini (1-3 anni) che la supplementazione di un prodotto caseario contenente probiotici e prebiotici (simbiotico) era in grado di ridurre del 20% il numero di giorni con diarrea (almeno 4 defecazioni al giorno) rispetto il gruppo di controllo (3). b) negli anziani

2 2 di 6 03/01/ :40 Uno studio recente ha dimostrato come la somministrazione di Lactobacillus casei DN per 3 settimane sia stato in grado di ridurre la durata di tutte le patologie nei soggetti trattati, rispetto al gruppo di controllo. Tuttavia non è risultata statisticamente supportata la riduzione di incidenza di infezioni durante la stagione invernale (4). Un altro studio ha verificato le potenziali capacità del probiotico Lactobacillus johnsonii La1, somministrato con la nutrizione enterale ad un gruppo di anziani (>70 anni) per 3 mesi, nel migliorare lo stato nutritivo e immunologico dei pazienti, riducendo così le infezioni. c) negli adulti sani Alcuni studi evidenziano come lassunzione regolare di probiotici può ridurre i potenziali batteri patogeni nel tratto respiratorio superiore, suggerendo un legame del tessuto linfatico tra lapparato gastro-intestinale e lapparato respiratorio superiore. De Vries e coll. hanno condotto uno studio in doppio cieco, randomizzato, controllato vs placebo per esaminare leffetto del consumo di L. gasseri PA 16/8, Bifidobacteirum longum SP 07/3, B. bifidum MF 20/5 sulla severità dei sintomi, sullincidenza e la durata di raffreddori durante la stagione invernale in adulti sani (18-67 anni). Gli autori hanno riscontrato una riduzione significativa di almeno 2 giorni nella durata degli episodi di raffreddore e una riduzione nella severità dei sintomi (5). Uno studio randomizzato, controllato vs placebo, ha osservato che lassunzione di L. reuteri protectis, per 80 giorni, ha permesso di ridurre statisticamente la frequenza delle assenze per malattia in un gruppo di turnisti (6). d) vaccinazioni Uno studio (doppio cieco, placebo-controllo, randomizzato) condotto su 50 volontari sani, sottoposti a vaccinazione anti-influenzale, ha evidenziato come la somministrazione di Lactobacillus fermentum (da 2 settimane prima fino a 2 settimane dopo della vaccinazione) abbia potenziato lattività delle cellule natural killer, aumentando il rilascio di citochine e di IgA antigene specifiche. Gli autori hanno rilevato nel gruppo trattato con probiotico una minore incidenza di episodi influenzali rispetto al gruppo placebo. Questi dati suggerirebbero che la somministrazione di probiotici potenzierebbe la risposta immunologica al vaccino anti-influenzale (7). e) otite ricorrente nei bambini Alcuni studi condotti con bambini soggetti ad otiti ricorrenti hanno mostrato risultati contrastanti sullutilità della somministrazione di probiotici, per via inalatoria o per via orale, nella prevenzione della riacutizzazione di otite cronica (8). f) infezioni urinarie e vulvovaginiti Linstillazione di specifici ceppi probiotici (es. Escherichia coli HU2117, E. coli 83972) in loco, in soggetti con vescica neurogena, ha mostrato la capacità di ridurre la ricorrenza di infezioni urinarie. Lassunzione giornaliera di yogurt contenente L. acidophilus per 6 mesi è stata associata alla riduzione, statisticamente significativa, dellincidenza di candidasi vulvo-vaginale (9). g) infezioni chirurgiche Alcuni trials randomizzati e controllati hanno evidenziato come i probiotici possano avere un effetto positivo nella prevenzione delle infezioni dopo operazioni chirurgiche addominali e trapianti di fegato (10-12). h) Helicobacter pylori Alcuni studi suggeriscono che i probiotici possono avere un ruolo favorevole sulle infezioni da Helicobacter pylori, riducendo gli effetti collaterali della terapia eradicante (13). Prevenzione delle allergie La composizione della microflora intestinale potrebbe essere differente tra i soggetti con diatesi allergica rispetto ai

3 3 di 6 03/01/ :40 non allergici. Unalterata esposizione batterica potrebbe essere proprio alla base di aumentata predisposizione alle allergie in alcune comunità. I probiotici potrebbero modulare in modo differente limmunità periferica tra individui sani ed allergici (14). a) allergie alimentari Lazione modulatrice dei probiotici sulla microflora intestinale sembra essere in grado di interferire sul sistema immunitario ed agire positivamente sulle allergie alimentari. Tuttavia leffetto è risultato variabile nella modalità di trattamento e, anche se la letteratura a disposizione sembra promettente, le caratteristiche ottimali di trattamento devono ancora essere definite. b) dermatite atopica I dati della letteratura sono molto contrastanti sullefficacia dei probiotici nella prevenzione della dermatite atopica (15-18). Nonostante una metanalisi condotta su 5 studi (1477 bambini) dimostri una riduzione dellincidenza di eczema atopico con luso di probiotici, una recente Cochrane review conclude che non esiste sufficiente evidenza per raccomandarne luso per la prevenzione delle allergie. Studi singoli riportano che lapporto di probiotici durante la gravidanza e lallattamento potrebbe ridurre il rischio di ipersensibilità nel primo anno di vita e che la somministrazione perinatale potrebbe ridurre il rischio di eczema atopico durante i primi 7 anni di vita. Altri studi invece hanno dimostrato il contrario. c) rinite allergica Gli studi valutanti il ruolo dei probiotici nella rinite allergica sembrano riportare risultati incoraggianti (19-21). Recentemente, uno studio ha rilevato che lassunzione di Lactobacillus casei Shirota in soggetti con rinite allergica ha determinato una significativa riduzione della produzione di interleuchine antigene-indotte (IL-5 e IL-6), un aumento della produzione di interferone gamma associata allaumento di immunoglobuline specifiche G (IgG) e una riduzione del livello di IgE. Questa modulazione dei parametri immunitari può avere un ruolo anche nellalleviare i sintomi (19). Crescita e Sviluppo I bambini affetti da intolleranze alimentari e coliche, malattie orodentali e infezioni frequenti, hanno una maggiore probabilità di presentare uno sviluppo corporeo inferiore rispetto ai bambini sani. I probiotici, agendo sulla microflora batterica intestinale, potrebbero interferire sul sistema immunitario locale e sistemico, favorendo indirettamente una crescita ottimale. Studi clinici La somministrazione di alcuni ceppi probiotici (es. L. acidophilus) a bambini con ritardo di sviluppo ha permesso di osservare una migliore crescita nei soggetti trattati, diminuendo la frequenza di diarrea e febbre (22, 23). Tuttavia altri studi, randomizzati e controllati, non hanno mostrato questi benefici, rendendo così al momento insufficienti i dati a disposizione in questarea (24-25). Malattie dellintestino I batteri intestinali svolgono un ruolo importante nella patogenesi delle malattie infiammatorie croniche intestinali,

4 4 di 6 03/01/ :40 come lintestino irritabile (26). La composizione della microflora intestinale, infatti, varia tra soggetti con intestino irritabile e soggetti sani, oppure tra la fase acuta e la fase inattiva della malattia. I probiotici potrebbero avere effetti positivi favorendo la microflora batterica benefica, innalzando le funzioni di difesa della barriera epiteliale, modulando la secrezione di citochine (convertendole in un profilo anti-infiammatorio), aumentando la produzione di muco, alterando la composizione della microflora intestinale, modificando il sistema immunitario (naturale e sistemico), inducendo effetti mediati da cellule T regolatorie. a) colite ulcerosa e pouchiti acute I pochi studi randomizzati pubblicati suggeriscono effetti similari dei probiotici e dei farmaci anti-infiammatori nella remissione della colite ulcerosa e nella prevenzione delle pouchiti acute (27, 28). b) diarrea acuta I probiotici avrebbero un ruolo importante nella prevenzione della diarrea ed in particolare delle forme infettive quali la diarrea del viaggiatore, le coliti da Clostridium difficile e quelle indotte da antibiotici, riducendo la permeabilità intestinale. Una recente metanalisi su 34 trials randomizzati e controllati ha dimostrato un netto beneficio delluso dei probiotici nella riduzione del rischio di diarrea da antibiotici, diarrea del viaggiatore e diarrea acuta da cause diverse (29). I probiotici sembrano più efficaci nei bambini rispetto agli adulti. Non è stata osservata una variazione significativa tra diversi probiotici confrontati (Saccharomyces boulardi, LGG, L. acidophilus, L. bulgaricus). c) diarrea del viaggiatore Una recente metanalisi, condotta considerando 12 studi, suggerisce che i probiotici ridurrebbero significativamente il rischio di diarrea del viaggiatore (30). In particolare alcuni probiotici (S. boulardi e una miscela di L. acidophilus e B. bifidum) sono efficaci per questo tipo di indicazione. d) diarrea da radiazioni e chemioterapia Uno studio in doppio cieco ha osservato che la somministrazione del probiotico VSL3 riduce lincidenza di diarrea attinica riducendo le contrazioni intestinali, e di conseguenza luso di antidiarroici (31). Un altro trial randomizzato ha rilevato che lassunzione di yogurt addizionato con il probiotico Lactobacillus casei DN ha permesso di migliorare significativamente la consistenza delle feci (misurata secondo la scala di Bristol) senza però ridurre lincidenza della diarrea indotta dalle radiazioni (32). Implicazioni per la pratica clinica I meccanismi attraverso i quali i probiotici agiscono nelindividuo sano ed in presenza di malattia sono molteplici, sebbene i principali siano legati alla stimolazione della risposta immune ed al ripristino della barriera epiteliale intestinale, anche attraverso la manipolazione della quota di batteri intestinali. E evidente che lassunzione di un sano regime alimentare accompagnato da probiotici può influire positivamente sullo stato di salute e su alcune malattie, non solo a livello intestinale. Questa review esamina molti studi sulluso dei probiotici anche nellambito della prevenzione di molte patologie intestinali e sistemiche. In alcuni casi sono disponibili molteplici dati scientifici a supporto dei benefici dei probiotici, in altri casi invece sono necessari ulteriori approfondimenti per confermare i dati fino ad ora a disposizione. E necessario tuttavia sottolineare che i risultati ottenuti con uno specifico ceppo probiotico non possono essere estesi a tutti i probiotici. Le proprietà probiotiche infatti sono ceppo specifiche e possono anche variare in base alla quantità e alla formulazione utilizzata.

5 5 di 6 03/01/ :40 Conclusioni del revisore Questa review evidenzia lelevato numero di studi clinici che, soprattutto negli ultimi anni, hanno indagato lutilità della somministrazione dei probiotici (anche sotto forma di alimenti funzionali) in molti ambiti della medicina. In talune condizioni (vedi malattie allergiche), i risultati degli studi non sono ancora sufficienti per dare un quadro certo della loro efficacia e dei meccanismi che ne giustificano lazione benefica sullorganismo umano. Questo vale anche per la prevenzione delle otiti ricorrenti, per la prevenzione delle allergie alimentari, per la prevenzione della ricorrenza di colite ulcerosa e pouchite acuta e anche per quanto riguarda leffetto sullo sviluppo. I probiotici, invece, non sembrano avere nessun ruolo nel Morbo di Crohn. In altri ambit, come nella maggior parte delle forme di diarrea, nella ricorrenza della sindrome dell intestino irritabile, nella prevenzione delle infezioni, sono disponibili numerosi studi clinici che evidenziano lefficacia dei probiotici. Bisogna tuttavia tenere presente che i risultati riportati negli articoli citati non sono estendibili automaticamente a tutti i ceppi probiotici. In realtà, ogni ceppo probiotico ha specifiche proprietà che lo rendono efficace in determinate condizioni patologiche e non in altre. Ulteriori studi potranno determinare quali siano i ceppi probiotici (singoli o le combinazioni), le formulazioni e i dosaggi più adeguati, nelle diverse aree di applicazione. Inoltre si potranno chiarire meglio la loro potenziale utilità nella prevenzione e nel trattamento di condizioni patologiche intestinali e sistemiche, tenendo conto anche del costo del trattamento rispetto ai benefici. Dal punto di vista pratico, al medico ed al paziente, resta lutile messaggio dellassenza di effetti collaterali ascrivibili ai probiotici e che la revisione costante della letteratura scientifica disponibile può fornire utili informazioni sui ceppi probiotici più studiati e sugli avanzamenti di questa promettente area di ricerca. Referenze Paineau D, et al. FEMS Immunol Med Microbiol. 2008;53: Weizman Z, et al. Pediatrics. 2005;115:5-9. Binns CW, et al. Acta Paediatr. 2007;96: Fukushima Y, et al. Br J Nutr. 2007;98: de Vrese M, et al. Clin Nutr. 2005;24: Tubelius P, et al. Environ Health. 2005;4:25. Olivares M, et al. Nutrition. 2007;23: Darouiche RO, et al. Clin Infect Dis. 2005;41: Hilton E, et al. Ann Intern Med 1992;116: Rayes N, et al. Z Gastroenterol. 2002;40: Rayes N, et al. Ann Surg. 2007;246: Rayes N, et al. Am J Transplant. 2005;5: Nista EC, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2004; 20: Roessler A, et al. Clin Exp Allergy 2008;38: Huurre A, et al. Clin Exp Allergy. 2008;38: Kalliomäki M, et al. J Allergy Clin Immunol 2007;119: Kopp MV, et al. Pediatrics. 2008;121:e850-e856.

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