MIUR.AOODRER.REGISTRO UFFICIALE

Transcript

1 MIUR.AOODRER.REGISTRO UFFICIALE

2

3

4

5

6 data e luogo Al Dirigente Scolastico inserire nome e indirizzo dell'istituzione scolastica frequentata dall'allievo per cui si presenta la richiesta Oggetto: Richiesta di assegnazione in comodato d'uso di strumenti informatici compensativi per un alunno con disturbo specifico di apprendimento (Delibera della Regione Emilia-Romagna n.108/2010) Il/la sottoscritto/a cognome di chi presenta la richiesta nome nato a il codice fiscale residente a in via CAP Provincia Indirizzo Telefono genitore o che esercita la potestà genitoriale dell'alunno (di cui di seguito si riportano i dati): Nome dell'allievo dell'alliev Codice fiscale frequentante la classe della scuola Solo per i genitori degli alunni della classe 3 Io sottoscritto dichiaro di NON aver già fruito del comodato d uso nella precedente edizione del Pro- DSA SI NO ai sensi della Delibera della Giunta della Regione Emilia-Romagna n.108/2010 e in conformità con il disposto della nota dell'ufficio Scolastico Regionale per l'emilia-romagna prot. XXXXXXXXX presento richiesta di assegnazione di strumenti informatici compensativi per i disturbi specifici di apprendimento per mio figlio di cui alla seguente opzione (barrare l'opzione prescelta) OPZIONE 1 OPZIONE 2 programma di lettura dei testi e sintesi vocali in italiano e inglese (commerciali) installabili su un computer di proprietà della famiglia Computer portatile (notebook / netbook) con schermo di ampiezza minima 11 pollici con installati software Allegato A alla nota prot del 13/12/2012

7 specifici per i DSA free e commerciali (sintesi vocale italiana). Firma Nel caso si sia richiesta l'opzione2 si deve firmare la dichiarazione sottostante: Io sottoscritto dichiaro che l'allievo non dispone di un computer portatile adatto ad uso scolastico. Nel presentare la richiesta dichiaro l'impegno a far utilizzare gli stumenti compensativi informatici (concessi in comodato d'uso ) esclusivamente per l'attività di studio dell'alunno e che essi verranno utilizzati sia a casa sia a scuola con il massimo impegno e diligenza. Firma leggibile Informativa ai sensi dell'art. 13 del D. Lvo 30 giugno 2003 n I dati sopra riportati vengono utilizzati dall'ufficio Scolastico Regionale nell'osservanza delle disposizioni del D. L.vo 196/2003 che prevede la tutela delle persone rispetto al trattamento dei dati personali e per le finalità strettamente connesse alle attività di competenza. Il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali e informatici in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. AUTORIZZO IL TRATTAMENTO DEI DATI RIPORTATI IN QUESTO MODULO NEI TERMINI CONSENTITI DAL D. L.VO N.196/2003 FIRMA LEGGIBILE Allegato A alla nota prot del 13/12/2012

8 RILEVAZIONE DELLE RICHIESTE DI ASSEGNAZIONE IN COMODATO D'USO DI STRUMENTI INFORMATICI COMPENSATIVI PER DSA A.S Dati della scuola dell'alunno CODICE MECCANOGRAFICO DELLA ISTITUZIONE SCOLASTICA CODICE MECCANOGRAFICO DELLA SCUOLA FREQUENTATA DALL'ALUNNO COMUNE IN CUI HA SEDE LA SCUOLA PROVINCIA IN CUI HA SEDE LA SCUOLA NOME E COGNOME DEL REFERENTE DELLA SCUOLA DA CONTATTARE PER COMUNICAZIONI NOME DEL GENITORE PROVINCIA DI RESIDENZA INDIRIZZO TELEFONO Telefono CODICE FISCALE DEL GENITORE RICHIEDENTE Dati dell'alunno COGNOME DELL'ALUNNO NOME DELL'ALUNNO CODICE FISCALE DELL'ALUNNO INDIRIZZO DEL REFERENTE CUI INVIARE COMUNICAZIONI Dati del genitore richiedente COGNOME DEL GENITORE CLASSE FREQUENTATA DALL'ALUNNO Il genitore dichiara di NON aver già fruito del comodato d'uso nella precedente edizione del ProDSA SI/NO IL RICHIEDENTE HA RICHIESTO L'OPZIONE: (barrare l'opzione prescelta -UNA SOLA-) opzione 1 opzione 2 Software commerciale di lettura Netbook SI/NO HA DICHIARATO DI NON POSSEDERE NETBOOK PER ATTIVITA' SCUOLA E FAMIGLIA LA SEGNALAZIONE/DIAGNOSI RECA UNO O PIU' DEI SEGUENTI CODICI ICD10 Allegato B alla nota prot del 13/12/2012

9 (barrare la voce/le voci che interessa/interessano) F81 F81.0 F81.1 F81.3 F 81.8 LA DIAGNOSI/SEGNALAZIONE RECA UNA O PIU' DELLE SEGUENTI DEFINIZIONI (barrare la voce/le voci che interessa/interessano) dislessia disortografia disgrafia disturbo specifico delle abilità scolastiche LA DIAGNOSI/SEGNALAZIONE RICHIEDE GLI STRUMENTI Autorizza il trattamento dei dati ai fini del progetto SI'/NO SI' IL RICHIEDENTE HA PRESENTATO LE DICHIARAZIONI PREVISTE SI'/NO La scuola si impegna a formare l'alunno al fine di un utilizzo corretto del PC e del software compensativo. SI'/NO DELIBERA DELL'ORGANO COLLEGIALE DATA DELIBERA DEL CONSIGLIO DI CLASSE E/O DELIBERA DEL COLLEGIO DEI DOCENTI Allegato B alla nota prot del 13/12/2012

10 Elenco Centri Territoriali di Supporto che effettueranno il comodato d'uso ProdDSA a.s COMUNE E PROVINCIA NOME DEL CTS/CTSP comune per informazioni BOLOGNA CTS MARCONI DIREZIONE GENERALE USR EMILIA-ROMAGNA BOLOGNA ctsmarconi@istruzioneer.it PORTOMAGGIORE (FE) CTS DELTA DEL PO IIS SCUOLA MEDIA DI PORTOMAGGIORE (FE) PORTOMAGGIORE femm053003@istruzione.it FORLI CTSP FORLI -CESENA I.C. DI SANTA SOFIA (FC) SANTA SOFIA foic812008@istruzione.it MODENA CTSP MODENA IPIA CORNI MODENA MODENA ctsp-mo@ipsiacorni.it FELINO (PR) CTSP PARMA IC DI FELINO (PR) FELINO ferrari@icfelino.it;myrlin@libero.it CADEO (PC) CTS CADEO IC AMALDI CADEO (PC) CADEO a.bardini3@virgilio.it CENTRO SERVIZI FAENZA (RA) HANDICAP ITCG ORIANI FAENZA (RA) FAENZA cdhs@racine.ra.it IPSS DON JODI REGGIO REGGIO EMILIA CTS REGGIO EMILIA EMILIA REGGIO EMILIA reis01200c@pec.istruzione.it CATTOLICA (RN) CTSP RIMINI DD DI CATTOLICA (RN) CATTOLICA rnee019001@istruzione.it Allegato C alla nota prot del 13/12/2012