Cartella Infermieristica integrata alla cartella clinica e box per traumi cranioencefalici ed accidenti cerebrovascolari.

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1 REGIONE LAZIO AZIENDA UNITA SANITARIA LOCALE FROSINONE Via A. Fabi, s.n.c FROSINONE Tel Cartella Infermieristica integrata alla cartella clinica e box per traumi cranioencefalici ed accidenti cerebrovascolari. Scopo del documento e metodologia operativa Da tempo la classe infermieristica ha avvertito la necessità di attuare un reale cambiamento, intraprendendo un percorso finalizzato al superamento degli attuali schemi, in base ai quali, questa professione è ancorata ad un lavoro quotidiano per compiti. Inoltre, essere considerato solo esecutore di manualità, non giova ad una sana simbiosi e alla piena condivisione delle attività di diagnosi e cura che, quotidianamente, vengono svolte. Tanto basta per rendere apparentemente marginalizzato il ruolo e, di conseguenza, il lavoro infermieristico, in una fase in cui il nostro Sistema Sanitario Nazionale ha bisogno di rivalutare ruoli e professioni. E il momento di rinsaldare negli Operatori della Salute lo spirito e l orgoglio di appartenenza al proprio Gruppo di Lavoro, potenziando strategie e sinergie operative, nelle quali ogni componente dovrebbe riconoscersi e svolgere le proprie funzioni ed attività in modo integrato, condividendo responsabilità, singole e d equipe. Il segnale che i tempi, sotto questi aspetti, sono maturi anche per l Azienda Sanitaria di Frosinone, è giunto a metà del 2009, quando alla Direzione Aziendale è pervenuta una formale richiesta di attivare un Gruppo di Lavoro, finalizzato alla elaborazione della Cartella Infermieristica. A quel punto è stata avviata una procedura Aziendale, presso tutte le Strutture dei Presidi Ospedalieri per individuare, su base volontaria o su segnalazione dei Primari e/o Direttori Sanitari, circa 50 operatori, tra infermieri e caposala. Il passo successivo ha visto la costituzione di due Gruppi di Lavoro Interdisciplinare, incaricati della elaborazione della cartella infermieristica, che sarà contestualizzata e diverrà parte integrante della Cartella Clinica. Struttura Semplice di Staff di Direzione Generale Protocolli Assistenziali e Linee Guida Via A.Fabi, s.n.c Frosinone Tel

2 Agli stessi Gruppi di Lavoro è stato affidato anche il compito di predisporre due Box, che fanno parte della Cartella Infermieristica, riservati alla rilevazione dei parametri vitali, dello stato neurologico e della Scala di Glasgow, necessari nell assistenza di pazienti con trauma cranio encefalico e di pazienti affetti da accidenti cerebrovascolari. Per accrescerne la condivisione la Cartella Infermieristica ed i due Box sono stati oggetto di una Consensus Conference, che ha dato parere favorevole all adozione del Documento elaborato. L iter prevede, inoltre, la costituzione di altri Gruppi Interdisciplinari, che si occuperanno di sviluppare tanti altri Box per quanti sono i Lavori elaborati ed adottati dalla Direzione Aziendale: Linee Guida per Traumi cranio-encefalici ( Atti Del. n 969 del 3 agosto 2006, 1107 del 29 settembre 2006 e 563 del 18 giugno 2007 Revisione) Protocollo clinico diagnostico per fluorangiografia retinica (Atto Del. n 721 del 20 luglio 2007) Linee Guida degli accidenti cerebrovascolari (atto Del.n 13 del 10 gennaio 2008) Linee Guida del Dolore Toracico (Atto Del. 568 del 23 giugno 2008) Protocollo Clinico dell Osteoporosi (Atto Del. n 769 del23 luglio 2008) Linee Guida del Dolore Addominale (Atto Del. n 800 del 25 luglio 2008) Percorso Clinico per l Utilizzazione della Pillola del giorno dopo (Atto Del. n 1191 del 25 novembre 2008 e n 112 del 9 febbraio 2009 Revisione) Percorso Clinico della Diagnostica per Immagini TC RM ed Ecocolordoppler (atto Del. n 184 del 3 marzo 2009) Percorso Clinico dell Ipertensione Arteriosa ( Atto Del. n 380 del 23 aprile 2009) Percorso Clinico del Diabete Mellito (Atto Del. n 467 del 18 maggio 2009) Linee Guida della Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva ed Ossigenoterapia ( Atto Del. n 996 del 16 novembre 2009 ) Protocollo Aziendale per la determinazione del Tasso ematico di alcool, droghe e sostanze psicotrope in soggetti che abbiano causato incidenti stradali ( Atto Del. n 1082 del 9 dicembre 2009 ) L aver coinvolto infermieri e caposala di tutte le Strutture Complesse di ogni Presidio Ospedaliero Aziendale, ha un significato ben preciso, che vede nella partecipazione bottom up una precisa volontà di autodeterminazione da parte di queste figure professionali ad elaborare la propria cartella, partecipata e condivisa. Questo risultato è di grande rilievo perché, se per un verso la cartella infermieristica verrà automaticamente inclusa nella copia autentica della cartella clinica, per l altro è considerata un atto pubblico redatto da pubblico ufficiale e pertanto assoggettato alle stesse norme giurisprudenziali della cartella clinica.

3 Prefazione Quando si parla di documentazione infermieristica, l'attenzione si rivolge principalmente alla cartella infermieristica che ha lo scopo di documentare quali siano i problemi della persona, quali siano gli interventi definiti, quali e quanti ne siano stati realizzati e quali risultati siano stati conseguiti. Questi pochi concetti evidenziano in modo netto, ciò che è contenuto nel profilo professionale dell'infermiere, che, per la verità, ha le seguenti competenze: Partecipare all identificazione dei bisogni di salute della persona e della collettività Identificare i bisogni di assistenza infermieristica della persona e della collettività e formulare i relativi obiettivi Pianificare, gestire e valutare l'intervento assistenziale infermieristico Garantire la corretta applicazione delle prescrizioni diagnosticoterapeutiche Il riferimento ai problemi della persona ci porta, a dover identificare soluzioni che siano confrontabili con quelle utilizzate da altre realtà, per questo può essere utile un qualsiasi modello teorico, purchè adoperato con la dovuta accortezza. Infatti, nei Corsi di Aggiornamento dedicati agli infermieri, si è spesso illustrato un modello teorico di riferimento, rimandando a livelli successivi la definizione e la realizzazione dell assistenza, nel rispetto del modello teorico. Questo approccio ha creato non pochi problemi, sia perché la classe infermieristica, spesso non era in grado di capire con esattezza le azioni da compiere nel quotidiano, sia perché il processo dell assistenza infermieristica è stato utilizzato in modo rigido, magari più adatto allo studente alle prime armi piuttosto che ad un infermiere esperto. Il nuovo approccio, più facilmente comprensibile e condivisibile dagli infermieri, parte dalle attività quotidiane, piuttosto che dalla teoria, e si rivolge all analisi delle implicazioni teoriche solo là dove serve. Sostanzialmente questo nuovo approccio consente di adottare il metodo del processo di assistenza sulla base dell esperienza maturata, non risponde ad un meccanismo rigido, ma ha le caratteristiche della flessibilità, nel rispetto dell effettivo utilizzo delle risorse a disposizione e delle competenze maturate. La cartella infermieristica La cartella non è semplicemente "uno strumento cartaceo", impreziosito da una bella grafica o dalla sua configurazione, ma è l'applicazione e la realizzazione dei contenuti mentali, su cui la classe infermieristica ha ragionato, ha elaborato un programma, lo ha valutato e lo ha realizzato.

4 Pertanto, essa costituisce lo strumento per rendere visibile, osservabile e misurabile, il processo di assistenza infermieristica e l'applicazione dei contenuti e delle azioni dello specifico profilo professionale. La sua struttura consente di individuare le diverse fasi del processo decisionale ed operativo. I termini e le sequenze utilizzate consentono di uniformare il comportamento fra i diversi professionisti ed il suo uso quotidiano e diffuso contribuisce a garantire la continuità assistenziale ed a standardizzare alcuni passaggi fondamentali del percorso assistenziale. La terminologia utilizzata porta ad uniformare certe valutazioni e giudizi costruendo un linguaggio professionale condiviso. Fino ad ora l'attenzione è stata posta sulle manualità eseguite sul malato, privilegiando una documentazione di tipo descrittiva dell'attività esecutoria dell'infermiere, tanto che nella gran parte delle consegne si leggeva: praticato ; somministrato ; eseguito ; ecc., con scarsi riferimenti ai problemi o ai bisogni del paziente. In buona sostanza, si riportava direttamente l'intervento realizzato, senza documentarne il perché e, soprattutto, il percorso decisionale utilizzato per giungere a quelle conclusioni. Inoltre, gran parte della documentazione, faceva esclusivo riferimento alle prescrizioni mediche e non alle peculiarità dell'attività infermieristica. Non essendo riconosciute nei fatti le capacità diagnostiche e decisionali dell'infermiere era evidente che lo strumento potesse essere solo un "rapporto" o una "consegna", come una traduzione scritta di una tradizione fondamentalmente verbale. Oggi, l'evoluzione dell'assistenza, il riconoscimento di una maggiore centralità della persona nel percorso di cura e l'affermazione del nursing come disciplina autonoma, fanno sì che l'infermiere sia sempre più consapevole del ragionamento diagnostico e più portato ad identificare i problemi della persona, formulando le diagnosi infermieristiche, ipotizzando un percorso di risoluzione, e avvertendo la necessita di uno strumento nuovo e più completo. Alla lice di queste riflessioni, la consegna o il rapporto o una semplice scheda, appaiono obsolete e non più adeguate. L'esperienza infermieristica internazionale ha portato all'introduzione, nell'ambito assistenziale, delle diagnosi infermieristiche come elementi di giudizio critico, tarato sui problemi della persona assistita. La diagnosi infermieristica, in funzione di una visione moderna ed in linea con la legislazione vigente, va intesa come: Dichiarazione di un problema della persona assistita, reale o potenziale, correlato ai motivi che lo determinano o che lo possono determinare Espressione scritta con linguaggio conciso Centrata specificatamente sulla persona, e non su un trattamento o sull'attività dell'infermiere Base per gli interventi autonomi infermieristici Sintesi dell'insieme dei dati raccolti Elemento che concorre a riflettere la condizione di salute della persona.

5 Sicuramente la diagnosi infermieristica: Non è una diagnosi medica, in quanto non individua una condizione patologica Non deve essere espressa con termini riferiti a trattamenti diagnostici o terapeutici, in quanto la sua natura riflette gli specifici effetti dei trattamenti su di una specifica persona Non deve essere espressa con termini che si riferiscono a presidi o apparecchiature, in quanto riflette lo stato della persona nei confronti dell'apparecchiatura (rischi, ansia, paura) Non è una singola etichetta concettuale quale "obesità" o "malnutrizione" o "stipsi" Non è la definizione di problemi infermieristici riferiti alla persona come, ad esempio, "non coopera" Non è un obiettivo infermieristico, in quanto questo verrà definito in seguito e sulla base di questa Non è un sintomo come, ad esempio, "vomito" Sempre esaminando la Letteratura Internazionale, si trovano due diversi approcci all'uso delle diagnosi. Nel primo caso le diagnosi sono espressioni derivate da un ben preciso approccio teorico: ogni teoria infermieristica ha identificato, in forma strutturata o meno, un proprio elenco di possibili diagnosi infermieristiche. Nel secondo caso si è definito un elenco di diagnosi infermieristiche sulla base delle evidenze concrete. Di questo secondo caso è l'elenco delle diagnosi dell'associazione americana NANDA. Questa associazione ha definito un elenco di diagnosi infermieristiche che viene aggiornato ogni due anni sulla base delle evidenze prodotte dagli associati. La differenza fra i due approcci sta nella possibilità di uso dei due modelli: nel primo caso è necessario condividere la teoria di riferimento, mentre nel secondo caso è sufficiente utilizzare i dati di riferimento per ogni singola diagnosi. In molte realtà si è diffuso l'uso di metodiche che considerano ambedue gli approcci: si utilizzano alcune diagnosi del NANDA, ma in collegamento a specifiche teorie infermieristiche. In ultima analisi, il ricorso alle liste predefinite di diagnosi infermieristiche consente di concordare, all'interno di una data realtà, quali sono i problemi identificabili sulle persone assistite e strutturare i relativi trattamenti. La diffusione delle diagnosi infermieristiche ha portato, in particolare nei paesi anglosassoni, alla diffusione di sistemi per l'analisi dei problemi funzionali delle persone assistite e all'affermazione del nursing come disciplina in grado di aiutare le persone a recuperare il maggior livello possibile di autonomia nelle attività quotidiane. Inoltre, si sono affermati nuovi metodi per la valutazione del peso dell'assistenza infermieristica, tarati non più sulla numerosità delle prestazioni o mansioni infermieristiche, ma sui livelli di dipendenza dei pazienti.

6 Norme e Legislazione vigente La Legge n. 42 del 26/2/99 ha definito due importanti elementi della vita professionale dell'infermiere: La sostituzione della definizione "professione sanitaria ausiliaria" con la definizione "professione sanitaria". Ciò non comporta la semplice eliminazione del termine "ausiliaria", ma l'affermazione che la professione infermieristica non ha valore in quanto ausilio ad una altra professione sanitaria ma in quanto detentrice di uno specifico ruolo per la salute delle persona e della collettività come indicato nel profilo professionale L'abolizione del DPR 225/74, conosciuto come il "Mansionario" Nella legge non si fa nessun riferimento al fatto che l'infermiere debba utilizzare la cartella infermieristica, ma si evince, dal concetto stesso di professione sanitaria, l'obbligo professionale, etico e deontologico, di documentare i bisogni della persona a cui si è fornita l'assistenza, difendendone la quantità e qualità. Se il termine ausiliario evidenziava che l'infermiere operava "di ausilio" ad un altro professionista, nella documentazione di quest'ultimo si poteva trovare il riferimento alle attività "esecutorie" dell'infermiere. Ora che l'infermiere ha raggiunto il riconoscimento delle propria autonomia ed opera con responsabilità per la salute del paziente, si manifesta la necessità di documentare questa attività e, come già affermato, i bisogni del paziente, i suoi problemi, gli interventi infermieristici, ed i risultati conseguiti. Per documentare la sua attività assistenziale l infermiere compila la cartella, seguendo le normative specifiche dedicate, nel rispetto del segreto ed è tenuto alla sua conservazione, fino a quando non sarà legiferato in modo differente, vista l applicazione del D.M. 739/1994. L adozione della documentazione infermieristica è menzionata solo a livello generico nell Accordo collettivo concernente il personale del Servizio sanitario nazionale (D.P.R. 28 novembre 1990,n 384), dove si dice: Art. 57, lettera d: deve attivarsi un modello di assistenza infermieristica che, nel quadro di valorizzazione della specifica professionalità, consenta, anche attraverso l adozione di una cartella infermieristica, un progressivo miglioramento delle prestazioni al cittadino Art. 135, comma 6 lettera l cita, tra i progetti di valutazione della qualità dei servizi e delle prestazioni, anche la qualità della documentazione clinica e adozione della cartella infermieristica L inquadramento giuridico della cartella infermieristica non è un impresa agevole, visto che non esiste pressoché alcuna norma specifica che regoli tale documento in modo dettagliato; tuttavia, è indispensabile che l infermiere acquisisca una conoscenza completa e precisa della valenza della cartella clinica, non solo professionale e organizzativa, ma anche a livello giuridico. Sono fondamentali la natura del documento infermieristico e la possibilità di assimilarlo alla cartella clinica: una cartella infermieristica,

7 parte della cartella clinica, risolverebbe tutti i problemi legati alla classificazione a al valore legale, visto il buon grado di codificazione di quest ultima. Infatti, la cartella clinica, secondo l Art c.c., è considerata un atto pubblico redatto da pubblico ufficiale, in quanto il medico nell esercizio delle sue funzioni è riconosciuto come tale. Essendo atto pubblico, la cartella clinica è regolamentata anche dall art c.c., che sancisce l efficacia dell atto pubblico. Diversa è quindi la situazione di una documentazione infermieristica prevista a livello di protocollo ospedaliero o di reparto, come parte integrante della cartella clinica, da quella di una documentazione infermieristica non codificata, ma adottata spontaneamente e unilateralmente dagli infermieri. Nella prima ipotesi, il problema è superato dal fatto che la documentazione infermieristica viene giuridicamente considerata una sorta di allegato della cartella clinica, e quindi facente parte integrante della stessa, fornita della medesima natura giuridica di atto amministrativo. Nel caso invece della documentazione infermieristica che potremmo chiamare spontanea, il valore giuridico del documento in parte si attenua. La grande discriminante tra i due tipi di cartella consiste nel riconoscimento di incontestata rilevanza pubblicistica attribuito solo alla documentazione infermieristica considerata parte integrante di quella clinica. Al contrario, si nega invece ogni carattere di atto pubblico (e quindi di esterna rilevanza giuridica) a quella cosiddetta spontanea. Se si conviene che nella cartella clinica debba essere inserita la documentazione infermieristica, ciò porta automaticamente a includerla anche nella copia autentica della stessa cartella clinica. A questo punto la documentazione infermieristica potrebbe avere un rilievo in funzione degli obiettivi che si pone, colui che chiede la copia della cartella clinica: in ambiti, quali quello della responsabilità professionale per colpa dell infermiere o del medico; oppure in caso di riconoscimento del diritto all indennità di accompagnamento, cioè qualora sia necessario valutare il grado di autonomia del soggetto nello svolgimento delle attività della vita quotidiana. Norme per la compilazione La documentazione infermieristica, se considerata come integrante alla cartella clinica, deve rispondere a quattro requisiti: Veridicità Completezza Precisione Chiarezza Quello più importante è sicuramente la veridicità, che esiste solo quando ciò che è scritto è pienamente aderente alla realtà. La rilevanza di questo requisito, dal punto di vista giuridico, riguarda la sua carenza, che

8 potrebbe configurare alcune ipotesi delittuose, in particolare quelle di falsità ideologica: In atto pubblico, inerente a una falsa attestazione nella cartella redatta dall infermiere in qualità di incaricato di pubblico servizio In certificati, se commessa dall infermiere libero professionista, quale persona esercente un servizio di pubblica necessità. Ricordiamo pertanto gli articoli del codice penale inerenti la questione del falso ideologico: Art. 476, Falsità materiale commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici. Il pubblico ufficiale, che, nell esercizio delle sue funzioni, forma, in tutto o in parte, un atto falso o altera un atto vero, è punito con la reclusione da uno a sei anni. Se la falsità concerne un atto o parte di un atto, che faccia fede fino a querela di falso, la reclusione è da tre a dieci anni. Art. 479, Falsità ideologica commessa da pubblico ufficiale in atti pubblici. Il pubblico ufficiale, che, ricevendo o formando un atto nell esercizio delle sue funzioni, attesta falsamente che un fatto è stato da lui compiuto o è avvenuto alla sua presenza, o attesta come da lui ricevute dichiarazioni a lui non rese, ovvero omette o altera dichiarazioni da lui ricevute, o comunque attesta falsamente fatti dei quali l atto è destinato a provare la verità, soggiace alle pene stabilite nell articolo 476. In riferimento all Art. 479 c.p., la documentazione infermieristica è da ritenersi atto pubblico, in quanto facente parte della cartella clinica, la quale è stata sempre riconosciuta, in giurisprudenza, come atto pubblico. Allo stato attuale. la cartella infermieristica presenta aspetti particolarmente rilevanti di carattere legale, quali: La regolare compilazione Il segreto La conservazione La circolazione e le modalità di rilascio Per soddisfare il requisito della regolare compilazione è necessario rispettare principi fondamentali, che sono anche degli indicatori, quali: Precisione: ogni cartella deve essere corredata di nome e cognome del paziente e compilata in tutte le sue parti; le informazioni devono essere distinte in dati oggettivi (misurabili e osservabili) e dati soggettivi (percepiti dall utente o dall infermiere, ma non misurabili né valutabili); le omissioni di procedure, previste dal protocollo, vanno registrate con accuratezza e precisione; i simboli e le abbreviazioni sono ammessi solo se conosciuti da tutto il personale dell unità operativa Chiarezza:: utilizzo di grafia leggibile Veridicità : quanto scritto deve rispondere al vero perché trattasi di obbligo sancito dalla legge penale che sanziona pesantemente il reato di falsità in atto pubblico Correttezza formale : le correzioni devono essere siglate da chi le effettua Concisione: l esposizione dei dati deve essere sintetica Tempestività e correttezza : una pronta e corretta trascrizione dei dati permette di intervenire tempestivamente e modificare, se necessario, l approccio assistenziale

9 Organizzazione dei dati: informazioni strutturate in modo logico e in ordine cronologico Sistematicità:: la cartella va compilata regolarmente Gli operatori sanitari sono vincolati da due tipi di segreto, quello professionale e quello d ufficio. L obbligo di non rivelare il segreto professionale è di natura giuridica e anche deontologica; a livello giuridico è regolato dall Art. 622 c.p. che pone condizione la volontarietà, la presenza di un danno conseguente o di un profitto per colui che rivela le notizie. A livello deontologico, si evince quando il codice deontologico cita, art. 4.6, che l infermiere assicura e tutela la riservatezza delle informazioni dell assistito. La rivelazione del segreto d ufficio è un reato previsto dall Art. 326 c.p. e riguarda gli operatori sanitari in quanto pubblici ufficiali, medici o persone incaricate di pubblico servizio (gli infermieri). Il reato sussiste anche se non crea danno, mentre se reca danno questo è un aggravante. La conservazione della documentazione deve avvenire tramite adeguata archiviazione in unità operativa, ma meglio ancora a livello centrale. La circolazione delle cartelle deve svolgersi secondo modalità che rispettino la normativa sulla privacy, che ovviamente implica il segreto d ufficio e quello professionale. Conclusioni E stato elaborato un documento (allegato alla fine del Testo), voluto, condiviso e sottoscritto che se da un lato accresce la partecipazione degli infermieri e delle Caposala, dall altra ne amplia l impegno sotto il profilo della Responsabilità Professionale, perché la cartella infermieristica diventa parte integrante di quella clinica. Ciò vuol dire che la cartella infermieristica è un atto pubblico e, come tale, impegna chi la compila e se ne fa carico, a trattarla nel maniera più accurata possibile, rispettando Precisione, Chiarezza, Veridicità, Correttezza formale, Concisione, Tempestività, Organizzazione dei dati e Sistematicità. Non meno rilevanti sono gli aspetti di carattere legale, quali la regolare compilazione, il segreto, la conservazione e la circolazione e le modalità di rilascio, principi che, se disattesi, possono essere causa di responsabilità professionale per colpa dell infermiere o del medico. Al di là però di questi aspetti che cambiano sostanzialmente lo status della classe infermieristica, attribuendole responsabilità professionali e medico legali, la cartella infermieristica rappresenta una conquista. Si apre, infatti, un nuovo scenario in cui, oltre alle manualità, alla esecuzione di procedure e processi, è concreta la partecipazione reale e diretta alla gestione del paziente in emergenza, urgenza e routine, attraverso la cartella infermieristica, nella speranza che non resti una sporadica realtà di alcune ASL di Regioni lungimiranti.

10 Riferimenti Bibliografici

11 CARTELLA INFERMIERISTICA S.C. DI Cognome: Nome: Sesso: M F Età: Luogo di nascita: Data di nascita: Luogo di residenza: Indirizzo: Cittadinanza: Lingua parlata: Stato civile: Professione: Vive con: familiari coniuge figli altri solo Data e ora ricovero: Diagnosi di ingresso: Motivo del ricovero: Tipo ricovero: Urgente Programmato Trasferito da: Modalità ricovero: Barella Carrozzina Deambulante Per comunicazioni urgenti rivolgersi a: Sig. Recapiti telefonici: Sig. Recapiti telefonici: Allergie e/o intolleranze: NO SI Se si quali: Terapia domiciliare: NO SI Se si quali: Handicap: NO SI Se si quali: Portatore di: CATETERE VESCICALE: NO SI Se si compilare l allegato per la gestione PACE-MAKER: NO SI CVC: NO SI Se si compilare l allegato per la gestione ALTRI ACCESSI VENOSI: NO SI Se si inserito il e tipo: Ultima mestruazione: ALTRO: Religione

12 CONDIZIONI GENERALI SITUAZIONE PSICO-FISICA ALL INGRESSO REAZIONI AL RICOVERO Buone Discrete Scadute Accettazione Rifiuto Ansia Preocc. ORIENTAMENTO TEMPO/SPAZIO MEMORIA A BREVE TERMINE MEMORIA A LUNGO TERMINE Presente Alterato Integra Alterata Integra Alterata STATO EMOTIVO STATO DELLA COSCIENZA Sereno Taciturno Ansioso Loquace Impaurito Irritato Vigile Incosciente Soporoso Apatico confuso Aggressivo Agitato GCS: CAPACITÀ DI COMUNICARE CAPACITÀ DI COMPRENDERE Buona Discreta Scarsa Assente Buona Discreta Scarsa Assente UDITO Normale Sordità : Dx e/o Sx Alterato: Dx e/o Sx Ausili uditivi: VISTA Normale Alterata: Dx o Sx Cecità: Dx e/o Sx Ausili: ALTRE PATOLOGIE / PREGRESSI INTERVENTI CHIRURGICI SINTOMI RIFERITI DAL PAZIENTE MALATTIE INFETTIVE NOTE

13 ANALISI DEI BISOGNI ALL INGRESSO MOBILITA Autosufficiente Richiede aiuto di persone Allettato Rischio cadute Richiede aiuto di presidi/ausili Integra Cianotica Idratata Pallida Secca Itterica Calda Fredda CUTE Arrossata (spec. sede): Ecchimosi (spec. sede): Escoriazioni (spec. sede): Irritata (spec. sede): Ferite (spec. sede): Ulcere da pressione: No Si (spec. sede, stadio e trattamento nell allegato) IGIENE PERSONALE Indipendente Parzial. dipendente Tot. dipendente ALIMENTAZIONE CAVO ORALE Orale Idrica Digiuno NET NPT Tipo di dieta: Cibi non graditi o controindicati: Normale Rischio mucosite MASTICAZIONE PROTESI DENTARIA Normale Alterata NO Totale Superiore Inferiore DEGLUTIZIONE DIGESTIONE Normale Alterata Normale Alterata ALVO Modesta mucosite Importante mucosite Regolare Stipsi Continente Incontinente Diarrea Stomia Ausili/presidi (padella, pannolone, ecc.): DOLORE SI NO SEDE

14 DIURESI Regolare Continente Incontinente Urostomia Ausili/presidi (padella, pannolone, C.V., condom): FREQUENZA RESPIRATORIA OSSIGENOTERAPIA Eupnea Tachipnea Dispnea Bradipnea NO SI Maschera Venturi Maschera semplice Occhialini O2 l/min.: SONNO Nella norma Insonnia Fa uso di farmaci: DIAGNOSI INFERMIERISTICA INTERVENTI INFERMIERISTICI ALTRI DATI SIGNIFICATIVI PER LA PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE - -- PARAMETRI VITALI, PESO E ALLTEZZA ALL INGRESSO T.C. F.C. F.R. P.A. Sat. % Peso Altezza Data e ora C b/min. atti/min. mmhg O² Kg cm FIRMA INFERMIERE DATA DIMISSIONE / / FIRMA COORDINATORE

15 SCHEDA INFERMIERISTICA ACCIDENTI CEREBROVASCOLARI S.C. di: Cognome: Nome: Data: P.A. F.C. F.R. ORA Sat. In aria O2 O2 ter. OSSERVAZIONE E RILEVAZIONE PARAMETRI VITALI Trombolisi NO SI Liquidi e.v.: Liquidi OS: Alimenti: UK: RTPA: Bilancio idrico Totale entrate: Totale uscite: T.C. HGT Diuresi SNG Drenaggio Vomito GCS Esami strumentali, di laboratorio e consulenze Monoplegia Emiplegia Paraplegia NO SI: NO SI: NO SI: Tetraplegia Afasia Disartria Disfagia NO SI NO SI NO SI NO SI Anisocoria CVC CV SNG NO SI NO SI NO SI NO SI Drenaggio NO SI: Dieta: APERTURA OCCHI 4. spontanea 3. agli stimoli verbali 2. al dolore 1. nessuna SCALA DEL COMA DI GLASGOW RISPOSTA VERBALE 5. orientato 4. confuso 3. risposta inadeguata 2. suoni senza senso 1. nessuna RISPOSTA MOTORIA 6. obbedisce al comando 5. localizza il dolore 4. retrazione 3. flette in maniera anomala al dolore 2. estende in maniera anomala al dolore 1. nessuna

16 SCHEDA INFERMIERISTICA TRAUMA CRANIO ENCEFALICO S.C. di: Cognome: Nome: Data: OSSERVAZIONE E RILEVAZIONE PARAMETRI ORA T FC FR SA. O2 aria ambiente SA O2 in OT PA AMNESIA DIURESI PUPILLE ANISOCORIA DX ANISOCORIA SX SEGNI FOCALI* GCS* VOMITO DOLORE VAS* EMOSTASI FERITE NO SI SEDE Escoriata L.C. Taglio perdita sostanza STABILIZZAZIONE RACHIDE NO SI ACCESSO VENOSO NO SI G ALIMENTAZIONE NO SI Libera in bianco Allattamento materno artificiale ALLERGIE Farmaci NO SI Alimenti NO SI

17 ESAMI H. H. H. H. Emocromo Chimica Coagulazione Sierologia EGA Emocoltura H. H. H. H. OSSERVAZIONI E COMUNICAZIONI* APERTURA OCCHI 4. spontanea 3. agli stimoli verbali 2. al dolore 1. nessuna GCS RISPOSTA VERBALE 5. orientato 4. confuso 3. risposta inadeguata 2. suoni senza senso 1. nessuna RISPOSTA MOTORIA 6. obbedisce al comando 5. localizza il dolore 4. retrazione 3. flette in maniera anomala al dolore 2. estende in maniera anomala al dolore 1. nessuna PGCS RISPOSTA VERBALE 5.Ride, segue i suoni, interagisce 4.Piange, ma è consolabile, interagisce 3.E' poco consolabile, si lamenta 2.Inconsolabile, si agita 1.Nessuna risposta DIAGNOSTICA STRUMENTALE RX CRANIO RX R. CERVICALE RMN ENCEFALO TC CRANICO/ENCEFALO TC TOTAL BODY ALTRO SCALA VAS CONSULENZE NEUROCHIRURGICA RIANIMATORIA MAXILLO-FACCIALE NEUROLOGICA OCULISTICA O.R.L. PEDIATRICA ALTRO Firma infermiere