DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO DI ACQUE REFLUE ASSIMILABILI A DOMESTICHE NON RECAPITANTI IN PUBBLICA FOGNATURA

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1 ALLEGATO 2 DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO DI ACQUE REFLUE ASSIMILABILI A DOMESTICHE NON RECAPITANTI IN PUBBLICA FOGNATURA PER ATTIVITA COMMERCIALI E/O DI PRODUZIONE DI BENI E DI SERVIZI ai sensi del D.Lg.vo , n 152, del D.L.vo , n 258 e della L.R , n 64 e del D.P.G.R. TOSCANA n.28/r/2003 Al Comune di Santa Luce tramite Sportello Unico Attività Economiche (S.U.A.E.) Polo di Rosignano M.mo Il sottoscritto nato a il residente a Via CODICE FISCALE titolare dello scarico relativo all attività ubicato in Via N. Frazione come evidenziato nell aerofotogrammetria in scala 1:2000 allegata. CHIEDE Il rilascio dell autorizzazione allo scarico di acque reflue assimilate alle domestiche provenienti dall immobile sopra citato relative all attività DICHIARA Che lo scarico oggetto dell autorizzazione recapita (barrare voce che interessa): SUOLO STRATI SUPERFICIALI SOTTOSUOLO ACQUA SUPERFICIALE ALLEGA

2 La seguente documentazione in triplice copia: 1. Relazione tecnica a firma del professionista abilitato. 2. Elaborato grafico dell impianto in scala 1:100 contenente piante, sezioni, schema a blocchi dell impianto ed eventuali particolari. 3. Aerofotogrammetria o planimetria catastale in scala 1:2000 con l ubicazione dell impianto. 4. Relazione idrogeologica ambientale (vedi regolamento Art. 5 punto C) 5. Scheda Tecnica da compilare insieme alla domanda di autorizzazione a firma del tecnico abilitato. 6. Ricevuta versamento per rilascio autorizzazione. 7. Ricevuta versamento bollettino ARPAT/ASL (Nei casi espressamente previsti dalla normativa vigente). 8. Dichiarazione od atto comprovante il titolo per la realizzazione dello opere edilizie inerenti lo scarico. 9. Parere o Autorizzazione della Provincia per lo scarico in acque superficiali di cui all art.5 punto H. 10. Parere o Autorizzazione del Demanio per opere ricadenti in tali aree di cui all art.5 punto I. Santa Luce,. FIRMA. Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art.10 della L.675/96, che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa Santa Luce,. FIRMA. SCHEDA TECNICA ALLEGATA ALLA DOMANDA (DA COMPILARSI IN TRIPLICE COPIA DA PARTE DEL TECNICO)

3 Identificazione dell insediamento: Proprietario: UBICAZIONE E INDIRIZZO DELL INSEDIAMENTO Comune: Via n. Tipologia dell insediamento: Si dichiara che: Lo scarico è di acque reflue assimilabili a domestiche ai sensi dell art.17 del D.P.G.R. n.28/r del 23/05/2003 (vedi allegato 6 del presente Regolamento) definito E stata accertata l impossibilità tecnica a recapitare nella rete di pubblica fognatura. I pozzi per il prelievo delle acque sotterranee si trovano ad una distanza minima dallo scarico di metri (come indicato nella planimetria allegata al progetto) Fonti di approvvigionamento idrico: da acquedotto da pozzo da acque superficiali altro N abitanti equivalenti N totale degli utenti Inquadramento Urbanistico ed Ambientale: Piano Strutturale: (compilare i campi) SISTEMA SOTTOSISTEMA Regolamento Urbanistico: AREA NORMATIVA (NN.TT.A.Art. ) (compilare i campi) VINCOLI (barrare il caso che ricorre) D.Leg.vo 490/99 (T.U. sui beni ambientali) RDL 3267/1923 (vincolo idrogeologico) D.P.R. 753/1980 FF.SS (Deroga art.19) D.G.R.T. 1212/1999 e D.G.R.T. 831/2001 (aree a rischio idrogeologico

4 molto elevato) L.1089/1939 (Tutela delle cose di interesse artistico e storico) Pericolosità Geologica : PERICOLOSITA GEOLOGICA GEOMORFOLOGICA IDRAULICA (barrare il caso che ricorre) 2 3a 3b 3c 4 II IIa IIIb IIIc IV Disposizione planimetrica dell insediamento Impianto di trattamento depurativo ed eventuale sistema di smaltimento: Fossa settica tradizionale note tecniche Fossa settica Imohoff note tecniche Depuratore a fanghi attivi note tecniche Sub-irrigazione note tecniche Pozzi assorbenti note tecniche Sub-irrigazione con drenaggio note tecniche Fitodepurazione note tecniche ALTRI note tecniche Indicazione del punto di accesso allo scarico e/o prelievo per controlli: Recettore dello scarico: a) Corso d acqua superficiale (nome) b) Scarico nel suolo c) Scarico nel sottosuolo (tipo) d) Altro Dati di esercizio: Acqua prelevata: Acqua scaricata : Variabilità dello scarico: Scarico continuo: Scarico discontinuo: giorni settimane mesi anno Scarico saltuario : frequenza mensile

5 Caratteristiche qualitative dello scarico (devono essere indicati i valori dei parametri inquinanti presenti negli scarichi, riportati nelle tabelle dei limiti allegate alla legge ed espressi nelle unità di misura indicate nelle tabelle) Santa Luce, Firma e timbro Tecnico abilitato