UNIVERSITA DEGLI STUDI DI ROMA TOR VERGATA FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA CATTEDRA DI CHIRURGIA VASCOLARE TESI DI LAUREA

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1 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI ROMA TOR VERGATA FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA CATTEDRA DI CHIRURGIA VASCOLARE TESI DI LAUREA Trattamento delle complicanze dopo EVAR in pazienti affetti da AAA: analisi retrospettiva dopo 12 anni d'esperienza RELATORE: LAUREANDO: Chiar.mo Prof. ANNA KAREL ARNALDO IPPOLITI MX ANNO ACCADEMICO

2 1. GLI ANEURISMI DELL AORTA ADDOMINALE (AAA) 1.1 DEFINIZIONE: Il termine aneurisma definisce la dilatazione permanente di un vaso arterioso in seguito al cedimento della parete vasale sotto la forza tangenziale esercitata dalla pressione arteriosa. 1 La prima descrizione dell aneurisma dell aorta addominale è stata effettuata da parte dell anatomopatologo Fornel nel Nel 1557 Vesalius fece la prima descrizione del quadro clinico. Laennek ha descritto la sintomatologia in caso di aneurisma dell aorta addominale in fase di rottura. Nel 1817 A. Cooper ha eseguito la legatura dell aorta addominale per un aneurisma iliaco, ma il paziente è deceduto. 1 Nel 1923 Matas ha eseguito la prima legatura aortica con successo in un paziente affetto da aneurisma dell aorta addominale, mentre la prima resezione e sostituzione protesica coronata da successo si deve a Charles Dubost nel L ultima definizione della SVS (Society for Vascular Surgery) e della ISCVS (International Society for Cardiovascular Surgery) risale al 1998, e descrive l aneurisma come una dilatazione permanente, segmentaria e localizzata di un arteria, con aumento del diametro di oltre il 50% rispetto al diametro normale con interruzione parziale dei suoi costituenti elastici e muscolari. L aumento del diametro di un vaso inferiore al 50% viene definito ectasia, 4

3 mentre una dilatazione diffusa coinvolgente più vasi viene definita arteriomegalia. 1,2,3 Il diametro dell aorta sottorenale nell uomo adulto è in media 2,3 cm, mentre nella donna è di 1,9 cm; si definisce pertanto aneurismatica un aorta che abbia diametro traverso massimo (dtm) maggiore di 3 cm. 1,2 Gli aneurismi si possono sviluppare in qualsiasi sede del distretto arterioso, ma coinvolgono principalmente, in ordine decrescente di frequenza, l aorta, le arterie iliache, le poplitee e le femorali; le arterie renali e le arterie viscerali possono tuttavia essere sede di patologia aneurismatica. Ampi studi autoptici e di screening hanno evidenziato una preferenziale localizzazione addominale che nel 65% dei casi coinvolge l aorta sottorenale, nel 19% dall aorta toracica, e nel 2% coinvolge l aorta toraco-addominale 2. La dilatazione aneurismatica di un arteria è una patologia polidistrettuale che nella maggior parte dei casi colpisce, oltre al distretto aortico anche altri vasi ed in particolare l asse iliaco, nel 41% e quello femoro-popliteo nel 15%dei casi. 1-3 Circa il 98% degli aneurismi dell aorta addominale è sottorenale e spesso si estende alle arterie iliache comuni. Meno del 2% degli aneurismi dell aorta addominale coinvolge il distretto soprarenale interessando l aorta toracica ed i vasi viscerali. Macroscopicamente, la maggior parte degli aneurismi dell aorta sottorenale sono dilatazioni fusiformi che iniziano a valle dell origine delle arterie renali e si estendono fino alla biforcazione aortica. Microscopicamente si verifica un assottigliamento della componente elastica della tunica media associato ad alterazioni aterosclerotiche della parete; la debolezza asimmetrica della parete 5

4 arteriosa può provocare una dilatazione eccentrica dell aorta che da luogo ad un aneurisma fusiforme. 3-5 Una volta iniziata la dilatazione, indipendentemente dal fattore causale, la forza tangenziale esercitata dal flusso sanguigno sulla parete vascolare cresce proporzionalmente al dtm arterioso favorendo la progressiva dilatazione vasale secondo la legge di La Place CENNI EPIDEMIOLOGICI: Negli ultimi anni la frequenza di aneurismi dell aorta addominale è aumentata con un incremento di sette volte della prevalenza degli aneurismi dell aorta addominale tra 1980 e il ,3 Fattori più importanti sono il sesso e l età. Tale patologia si manifesta prevalentemente nella settima decade di vita. Numerosi studi hanno riscontrato un incidenza quattro volte maggiore nel sesso maschile rispetto a quello femminile (M:F = 4:1), e rappresenta la tredicesima causa di morte nel mondo occidentale. 6-8 Gli aneurismi dell aorta addominale sono la causa di morti ogni anno negli Stati Uniti. Inoltre la rottura dell aneurisma dell aorta è la decima causa di morte negli uomini di età superiore a 65 anni. 9 L incidenza della patologia aneurismatica è compresa tra 3 e 117 per persone l anno; tale dato risulta in costante aumento in relazione alla maggior 6

5 diffusione dello screening ultrasonografico, al miglioramento delle tecniche diagnostiche e alla maggiore aspettativa di vita Gli aneurismi dell aorta addominale rappresentato una patologia degenerativa di comune riscontro con incidenza tra il 3,3% e il 9%, la maggior parte di questi viene diagnosticata come reperto occasionale e raramente in fase di rottura. Altri fattori di rischio da segnalare sono la razza caucasica, la familiarità per AAA, la patologia aterosclerotica coronarica e polidistrettuale (arterie cerebrali intra- ed extra craniche o periferiche). 1,3,5 I UK Small Aneurysm ha evidenziato una maggior frequenza di AAA piccoli nelle donne con un rischio di rottura 4 volte maggiore rispetto al sesso maschile. 6 L evoluzione della patologia è strettamente correlata con fattori di rischio quali il fumo, le patologie respiratorie e croniche, l ipertensione essenziale e la Sindrome Metabolica (ipertensione essenziale, intolleranza al glucosio, diabete mellito, obesità, dislipidemia) che, provocando uno stato proinfiammatorio e/o pro trombotico, giocano un ruolo importante, anche se ancora non ben definito, nell eziopatogenesi dell aneurisma Nei pazienti fumatori il rischio di AAA con diametro massimo trasverso oltre i 4 cm è cinque volte maggiore rispetto ai non fumatori e tale rischio è direttamente proporzionale agli anni di tabagismo. 8,9,11 L ipertensione, sia questa sistolica o diastolica, viene considerata un fattore predittivo di patologia aneurismatica e studi multicentrici inglesi hanno dimostrato che l uso di calcio-antagonisti aumenta il rischio di AAA; benché ad oggi non siamo disponibili dati statisticamente significativi, gli stessi studi suggeriscono che 7

6 l uso di beta-bloccanti potrebbe associarsi ad una riduzione del rischio di patologia aneurismatica. 7-9 L evoluzione di un aneurisma è volta verso il progressivo incremento di diametro fino alla rottura. Questa rappresenta la complicanza più frequente e letale degli aneurismi dell aorta addominale. 10 I lavori prospettici attuali sul rischio di rottura ad un anno riportano una percentuale del 9,4% in pazienti con dtm compreso tra 5,5 e 5,9 cm, del 19,1% per dtm compresi tra 6,5 e 6,9 cm, e del 32,5% per dtm > 7,0 cm. La rottura acuta dell aneurisma dell aorta addominale è gravata da un tasso di mortalità del 35-65% in pazienti non sottoposti a chirurgia. 1-4,9-14 Il tasso di morbilità della patologia aneurismatica è elevato, in relazione ad eventuali complicanze quali la trombosi, l embolia acuta, le infezioni, le fistole artero-venose e le sindromi compressive, tutte correlate con i rapporti anatomici che l aorta addominale contrae con gli organi circostanti. 1,2 L incidenza di aneurismi dell aorta addominale sottorenale, descritta da studi autoptici, risulta essere compresa tra l 1,8% ed il 6,6%. 2, CLASSIFICAZIONE DEGLI ANEURISMI: In letteratura è possibile trovare diverse classificazione degli aneurismi basate sulle caratteristiche intrinseche della parete che il costituisce (aneurismi veri, falsi, dissecanti) o sul diverso interessamento distrettuale. Dal punto di vista morfologico gli aneurismi si posso dividere in: 8

7 Fusiformi: i più comuni in cui si verifica una dilatazione uniforme del vaso lungo il suo asse longitudinale; Sacciformi: provvisti di un colletto che mette in comunicazione il lume arterioso fisiologico; Cirsoidi: i più rari in cui il vaso dilatato presenta aspetto serpiginoso. 2,3,11 La classificazione morfologica degli AAA è stata adottata per valutare la necessita di sottoporre il paziente ad una procedura EVAR piuttosto che ad una tradizionale. Nell articolo di Shumacher del 1997, gli aneurismi dell aorta addominale sottorenale vengono suddivisi in base alle loro caratteristiche anatomiche in cinque categorie; tale classificazione è stata riproposta dal protocollo EUROSTAR e rappresentata ad oggi il cardine nella valutazione anatomica nell EVAR. 15 Tale classificazione, per le sue caratteristiche di semplicità e completezza risulta ad oggi quella più utilizzata nella valutazione dei pazienti da sottoporre a correzione endovascolare della patologia aneurismatica (Fig.1): Figura 1: Classificazione degli aneurismi secondo Shumacher 15 9

8 Classe A: caratterizzata da una normale misura del segmento aortico da 1,5 a 2 cm in lunghezza sopra biforcazione; Classe B: l aneurisma si estende al biforcazione aortico, fino all origine delle arterie iliache comuni (CIAal s), che presentano diametro normale; Classe C: le CIAs sono aneurismatiche III prosimale; Classe D: le CIAs hanno un diametro normale sono al III distale; Classe E: la biforcazione iliaca è coinvolta dell aneurisma. 1.4 EZIOPATOGENESI: Numerosi fattori sono coinvolti nella patogenesi degli aneurismi aortici e la localizzazione preferenziale a livello dell aorta distale suggerisce una compartecipazione di fattori meccanici e strutturali: la causa predominante sembra essere la degenerazione aterosclerotica della tunica media anche se alcuni studi pongono l attenzione sul ruolo che le metalloproteinasi verosimilmente rivestono nel danno strutturale L architettura dell aorta normale varia progressivamente lungo il suo decorso: il calibro dell aorta si riduce progressivamente dall origine verso il carrefour e di conseguenza, proporzionalmente al decrescere del dtm, si verifica un aumento della tensione murale dall aorta sottorenale. Inoltre, dato che il contenuto di elastina accolto nella tunica media della parete aortica decresce progressivamente in senso cranio-caudale, l elasticità della parete aortica 10

9 risulta diminuita nel suo tratto distale ed in particolare subito a valle delle arterie renali; a quanto detto si deve aggiungere che i vasa vasorum sono quasi del tutto assenti nel tratto aortico sottorenale ,30 Tali caratteristiche fisiologiche della parete aortica possono predisporre ad una degenerazione aneurismatica. La tonaca media arteriosa è costituita principalmente da cellule muscolari lisce, da proteine di matrice quali l elastina, elemento principale nella resistenza alla formazione dell aneurisma, e da collagene. Nell aorta normale si verifica una riduzione graduale del numero degli strati mediali di elastina procedendo dall aorta toracica prossimale (60-80 strati) verso l aorta infrarenale (28-32 strati). L alterazione peculiare, nell ambito della patologia aneurismatica, consiste in una degenerazione e frammentazione dell elastina; ciò spiega la localizzazione preferenziale di questa patologia a livello dell aorta infrarenale dove la quota di elastina presente è minima. 1,3,20-25 Altri fattori che influenzano la suscettibilità individuale alla formazione di aneurismi possono essere legati alle caratteristiche emodinamiche, strutturali, e autoimmuni, specifiche del vaso colpito. L assottigliamento della parete si accompagna alla formazione di un aneurisma, al progressivo aumento della dilatazione sino alla rottura che avviene quando la tensione murale supera la resistenza allo stiramento della parete vasale. 3,10,30 Dal punto di vista eziologico si possono pertanto riconoscere diversi tipi di aneurismi: 11