Indice. edema polmonare, embolia polmonare. 2 di 34

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1 LEZIONE ARITMIE, SINDROME CORONARICA ACUTA,EDEMA POLMONARE, EMBOLIA POLMONARE PROF.SSA ELIANA FRANCESCHINO

2 Indice 1 Aritmie Fibrillazine ventriclare Tachicardia ventriclare Trsine di punta Blcchi atri-ventriclari Shck mnitraggi invasiv e nn Sindrmi crnariche acute Terapia cn anticagulanti cn l us di eparina nn frazinata Angina variante di prinzmetal Stemi Edema plmnare Ezilgia Emblia plmnare Bibligrafia di 34

3 1 Aritmie Per aritmie si intende alterazine della fisilgica sequenza dell attivazine atri ventriclare, variazine della ritmicità dei battiti spstament in altra sede del centr stimlatre fisilgic. Quindi qualsiasi alterazine del nrmale ritm cardiac viene definita aritmia. Il cure funzina cme pmpa perché tutte le cellule che cmpngn le quattr camere cardiache hann attività elettrica sincrnizzata e quindi una cntrazine meccanica crdinata ed efficiente. il sistema di cnduzine (nd del sen, nd AV,fasci di His e branche destra e sinistra) permette all impuls elettric di viaggiare velcemente dentr il cure, sincrnizzand e crdinand la cntrazine delle camere. L ECG nn è altr che la registrazine dell attività elettrica del cure mediante l applicazine di elettrdi su determinate zne del crp. A rips le cellule del sistema di cnduzine cardiac e il micardi sn plarizzati. Un spstament imprvvis degli ini sdi e/ calci attravers la membrana cellulare innesca la deplarizzazine generand un impuls elettric che attraversa il sistema di cnduzine cardiac e prvca la cntrazine delle cellule micardiche. Nel ritm sinusale nrmale la deplarizzazine inizia dal nd sen-atriale. L nda di deplarizzazine si diffnde dal nd sen atriale attravers l atri (sull ECG crrispnde all nda P). L atri rispnde a quest impuls elettric cntraendsi. La trasmissine dell impuls elettric ai ventricli avviene attravers il nd atri-ventriclare dapprima in md lent pi attravers le fibre di Purkinje cn una cnduzine velce. Il fasci di His trasprta queste fibbre dal nd AV e si divide in branca destra e sinistra che si distribuiscn rispettivamente ai ventricli di destra e sinistra. La cnduzine velce al di stt di queste fibre prvca la cntrazine dei ventricli. La deplarizzazine del fasci di His, delle due branche e dei ventricli è vista all ECG cn il cmpless QRS. Fra l nda P e il cmpless QRS vi è un piccl segment iselettric che rappresenta il ritard nella trasmissine attravers il nd atri-ventriclare. La sequenza di deplarizzazine atriale, seguita dalla deplarizzazine ventriclare (nda P seguita da QRS) è detta ritm sinusale. L nda T, segue il cmpless QRS e rappresenta la riplarizzazine ventriclare. Il cmpless QRS nrmale è di breve durata: 0,12 secndi. Quand una delle due branche è danneggiata, la cnduzine rapida al ventricl crrispndente è impedita e 3 di 34

4 l impuls di deplarizzazine è più velce sulla branca sana del ventricl crrispndente e da qui più lentamente al ventricl ppst. In quest cas abbiam un blcc di branca. La deplarizzazine ccuperà un temp più lung del nrmale e all ECG il QRS sarà più larg. L ECG cnsente divedere l attività elettrica del cure da ddici punti di vista diversi e crrispndn alle seguenti zne del cure: regine antersettale (V1 V2 V3): crnaria sinistra regine anterapicale (V3 V4 AVL): crnaria sinistra regine laterale (V5 V6 D1 AVL): crnaria sinistra, ram circnfless regine infer diaframmatica (D2 D3 AVF): crnaria destra regine infer laterale (D2 D3 AVF V5 V6): crnaria destra regine psterire e psterlaterale (V7 V8 V9 suplement. e V1 V2 V3specul.): crnaria destra e ram circnfless. Sappiam che l nda P crrispnde alla deplarizzazine degli atri e dura 0,06 secndi; l intervall PR identifica la deplarizzazine degli atri, ritard nd AV, cnduzine fasci di His varia tra 0,12 e 0,20 secndi; Cmpless QRS:è cstituit da tre nde (< 0.12 sec = 3 quadratini): - Q attivazine sett - R attivazine pareti - S attivazine basi Segment ST: fase di plateau (0.07 sec) Onda T: riplarizzazine (0.2 sec) Intervall QT: durata deplarizzazine e riplarizzazine (ca. 0.4 sec) La frequenza cardiaca nrmale a rips è di circa battiti/min. Si parla di bradicardia cn una frequenza inferire a 60 battiti/min e tachicardia quand la frequenza è superire a 100 battiti/min. La carta da ECG è calibrata in millimetri, cn le linee più spesse gni 5 4 di 34

5 mm. La velcità di scrriment è di 25 mm/secnd. Un secnd è rappresentat da 5 quadrati grandi (25 quadrati piccli). Per calclare rapidamente la frequenza cardiaca si può usare il seguente metd: siccme 5 quadrati crrispndn a 1 secnd si calcla quanti QRS ci sn in 5 quadrati e si mltiplica il numer di QRS per 60. Si avrà csì una frequenza cardiaca apprssimativa. L ECG in area critica è un strument fndamentale perché frnisce elementi imprtanti per la diagnsi e la terapia di mlte patlgie cardivasclari. Deve essere eseguit velcemente, crrettamente e deve essere leggibile ed interpretabile. Per interpretare rapidamente ECG si deve rispndere a sette dmande fndamentali: È presente attività elettrica? Si ricnscn i cmplessi QRS? I cmplessi QRS sn larghi stretti? Il ritm è trpp velce trpp lent? Il ritm è reglare irreglare (distanza R-R)? Ci sn nde P? Che relazine c è tra nde P e QRS? Le aritmie sn disturbi del ritm cardiac e cmprendn disrdini della frmazine dell impuls elettric e/ della prpagazine dell impuls, cmprtan alterazini della frequenza cardiaca e/ della sequenza di attivazine delle camere. Le aritmie pssn essere divise in: - Aritmie mrtali: fibrillazine ventriclare (FV), arrest cardiac. - Aritmie maligne: (pssn degenerare in aritmie mrtali): tachicardia ventriclare e trsine di punta FV. Blcchi AV di alt grad arrest cardiac. - Aritmie nn periclse: pssn essere anche mlt sintmatiche determinare scmpens cardicirclatri ma nn hann la tendenza elettrica a degenerare in aritmie mrtali. L urgenza della lr interruzine è data dalla gravità dell stat clinic del cmpens. 5 di 34

6 2 Fibrillazine ventriclare Ritm ventriclare rapid e irreglare dvut a circuiti multipli di rientr e assciat cn una gittata cardiaca essenzialmente nulla. la frequenza cardiaca nn è rilevabile, l nda P nn è visibile, il QRS nn è individuabile il ritm e la cnduzine sn dati da attività elettrica catica. È una attività elettrica del cure estremamente irreglare che prduce nei ventricli un tremli inefficace e cessa l'attività di pmpa del sangue del cure. Ciò causa l'arrest cardiac in pchi secndi e l'unic trattament rimane un shck elettric al cure. È un aritmia letale se nn trattata e interrtta tempestivamente. La FV si manifesta più frequentemente in sggetti affetti da cardipatia ed in particlare da cardipatia ischemica. L unic trattament efficace è la defibrillazine, da effettuare nel più breve temp pssibile. 6 di 34

7 3 Tachicardia ventriclare La tachicardia ventriclare può causare la perdita di gittata cardiaca cn cnseguente arrest cardiac, cn cnseguente arrest cardiac, specialmente alle frequenze più velci in presenza di cardipatia. La tachicardia ventriclare può degenerare rapidamente in fibrillazine ventriclare. La TV senza pls viene trattata cme la fibrillazine ventriclare ciè cn la defibrillazine elettrica. La TV cn pls viene gestita cme le tachicardie a cmplessi larghi (cardiversine). Nella tachicardia ventriclare mnmrfa il ritm è reglare, si distingue la mrflgia del QRS, la frequenza cardiaca varia tra i 100 e i 300 battiti/min., persiste attività atriale, talvlta sn apprezzabili le nde P. È causata da impulsi elettrici anmali che riginan dai ventricli, specialmente nei pazienti che hann avut infarti hann dilatazine del cure. Sintmatlgia dipende da diversi fattri: frequenza ventriclare, durata dell aritmia, presenza e gravità della malattia sttstante, Cndizini del circl periferic, Sede di insrgenza dell impuls elettric. La tachicardia ventriclare può essere: Asintmatica: brevi episdi nn sstenuti episdi sstenuti in curi sani a bassa frequenza ventriclare. Sintmatica: cardipalm, dispnea e/ angina, sincpe, scmpens cardiac, shck, mrte imprvvisa (episdi degeneranti in fibrillazine ventriclare). La terapia cnsiste in: Farmaci antiaritmici e.v. (bl + infusine cntinua) lidcaina, amidarne, stall, prpafenne, magnesi slfat (trattament divers per frme specifiche, es. TdP) Cardiversine elettrica,se trattament farmaclgic inefficace se pz in shck, scmpens cardiac emdinamica cmprmessa. Cardiversine meccanica, pugn precrdiale chest thump. 7 di 34

8 4 Trsine di punta Una variante della tachicardia ventriclare plimrfa è la trsine di punta, ha aspett sinusidale e l asse di attivazine elettrica cardiaca sembra rutare sul su asse. Di slit insrge in persne cn un intervall QT lung, in sggetti cn disiniemie (ipmagnesiemia, ipptassiemia) ppure in persne cn QT lung dp smministrazine di farmaci (anche antiaritmici) che allungan il QT. La trsine di punta può manifestarsi cn un arrest cardiac, in quest cas va trattata cn la defibrillazine degenerare in fibrillazine ventriclare. Terapia: sspendere i farmaci attivi a livell cardiac nrmalizzare gli elettrliti (particlarmente K e Mg) Se necessari iniziare manvre di rianimazine cardi-plmnare stabilizzare l'elettrfisilgia cardiaca se necessari mediante pacing atriale. 8 di 34

9 5 Blcchi atri-ventriclari Prim grad: il nrmale intervall PR è cmpres fra 0,12 e 0,20 secndi. Il blcc atri ventriclare di prim grad (BAV) è caratterizzat da un intervall PR superire a 0,20 secndi. È dvut ad un ritard di cnduzine al livell della giunzine atri-ventriclare. Può essere causat da patlgie del sistema di cnduzine, da alcuni farmaci che ritardan la cnduzine a livell del NAV e allungan l intervall PR può essere fisilgic (atleti). Secnd grad: è caratterizzat da nde P nn sempre seguite dal cmpless QRS. Si divide in due gruppi: Blcc atri-ventriclare tip Mbitz I Luciani-Wenckebach La cnduzine AV presenta un blcc intermittente e alcuni impulsi nn passan ai ventricli c è un prgressiv allungament del P-R fin a che un nda P nn è seguita dal QRS. Ezilgia: ipertn vagale (atleti, re ntturne), farmaci, raramente nell IMA acut inferire. La prgnsi è generalmente favrevle perché nei 2/3 dei casi ha sede sprahissiana. La terapia cnsite nell sservazine, crrezine fattri crreggibili, sspensine farmaci che rallentan la cnduzine. Blcc atri-ventriclare di 2 grad tip Mbitz II La cnduzine AV presenta un blcc intermittente e alcuni impulsi nn passan ai ventricli, il P-R è cstante, a intermittenza un nda P nn viene cndtta ai ventricli vver nn è seguita dal QRS. Ezilgia: è quasi sempre dvut a lesine rganica (ischemica, sclertica altr) a sede sttndale; farmaci. Indipendentemente dai sintmi quest blcc richiede l impiant di pacemaker definitiv per l elevata prbabilità di prgressine a BAV di III grad. Blcc atri-ventriclare di 3 grad Cmpleta interruzine della cnduzine AV. Atri e ventricli hann cnduzini indipendenti, nessuna P è cndtta. Il cmand dei ventricli è pres da un ritm giunzinale (se sede del blcc ndale QRS strett e FC bpm; se sede del blcc stthissiana QRS larg e FC bpm). 9 di 34

10 Può essere dvut a prcess sclerdegenerativ, infart micardi acut (inferire blcc ndale generalmente transitri; anterire blcc sttndale generalmente persistente), cardimipatie, disinie (iperptassiemia), esiti di cardichirurgia, BAV cngenit, farmaci. Il blcc atri-ventriclare di 3 grad è sempre sintmatic, cstituisce un indicazine ad impiant di PM temprane e definitiv. Blcc di branca sinistra Il QRS è allargat cn assenza di nda R secndaria in V1 e mancanza di nde Q in V5, V6, AVL, D1. Esprime sempre una cardipatia strutturale del ventricl sinistr Blcc di branca destr Il ventricl destr è attivat in ritard e più lentamente rispett al ventricl sinistr. È dett cmplet se QRS > 0.12 secndi, incmplet se QRS < 0.12 secndi. Nei sggetti givani nn si riscntra cardipatia assciata. Tra le cause patlgiche in età più tardive vi sn ipertensine arterisa e plmnare, cardipatia ischemica e alterazini del cure destr. Flutter atriale È una tachiaritmia atriale caratterizzata dalla presenza di attività atriale sincrnizzata a frequenza superire ai 250 battiti per minut. L nda P è assente e il patter visibile viene dett a dente di sega. IL QRS è strett. Le cardipatie sn la causa più frequente di flutter atriale e la cardiversine elettrica sprattutt nel paziente instabile, farmaclgica è l biettiv per cntrllare la frequenza cardiaca, crreggere la causa sttstante e prevenire le cmplicanze cardiembliche. Fibrillazine atriale L nda P è assente e il QRS è strett, il ritm irreglare. Le cause di fibrillazine atriale sn BPCO, disinemie, ipertiridism, ingrandiment atriale, valvulpatie, cardipatia, mipericarditi, elevat cnsum di alcl e caffeina, ipssia. La terapia cnsiste nella cardiversine elettrica farmaclgica. Ritm agnic È caratterizzat dalla presenza di un ritm lent e irreglare a cmpless QRS larg di mrflgia variabile. È presente nelle fasi terminali di una rianimazine inefficace. I cmplessi QRS rallentan, si allargan fin all assenza di attività elettrica. 10 di 34

11 Asistlia La prgnsi è sicuramente infausta, può insrgere cme tale cme FV che degenera nel temp e può essere cnfusa cn FV a basse nde. La terapia è il massaggi cardiac. Attività elettrica senza pls (PEA) La gittata cardiaca è assente malgrad la presenza della nrmale attività elettrica. Ha prgnsi infausta. Le cause ptenzialmente più trattabili sn Pnx ipertes, trmb emblia, tssici,tampnament, ipssia, ipvlemia, iper/ipinemia. 11 di 34

12 6 Shck mnitraggi invasiv e nn Per shck si intende una insufficiente ssigenazine dei tessuti causata da alterazine del sistema circlatri che nn riesce a frnire un apprt di sangue sufficiente a tutti i distretti crprei, cn lesini cellulari inizialmente reversibili, ed in seguit se le cndizini persistn, irreversibili. L shck può insrgere se il cure nn pmpa più sangue in md adeguat, se il vlume ematic diminuisce, se i vasi sanguigni si dilatan fin a creare una capacità del cmpart vasclare tale da nn pter essere riempita dal sangue dispnibile, e qualsiasi event che alteri una di queste variabili favrisce l insrgenza di un stat di shck. I meccanismi patgenetici si pssn sstanzialmente ridurre a: Vlume circlatri inadeguat (shck ipvlemic) Cmprmissine del tn vasclare (shck distributiv) Deficit critic della prtata cardiaca (shck cardigen) Ostacl al defluss ventriclare (shck struttiv) CLASSIFICAZIONE SHOCK IPOVOLEMICO: Classe I II III IV Perdite ematiche ml >2000 Perdite emat. (%vl.ematic) >40 FC <100 >100 >120 >140 Pres. pls Nrmale > Ridtta Ridtta ridtta Pres. arterisa Nrmale Nrmale >PAD Ridtta ridtta 12 di 34

13 Riemp. capillare nrmale Aumentat aumentat aumentat FR >35 Cnd.mentali Pca ansia Lieve ansia Cnfusine letargia Diuresi raria 30 più anuria SHOCK CARDIOGENO: migen, meccanic, aritmic. SHOCK DISTRIBUTIVO: settic, anafilattic, neurgen, spinale. SHOCK OSTRUTTIVO: tampnament cardiac, trmbemblia plmnare, pneumtrace. La diagnsi di shck cnclamat è per l più facile, più cmplicat può essere individuare gli aspetti clinici iniziali (ricnsciment e valutazine dell stadi dell shck). I segni e sintmi, che caratteristici dell stat di shck cnclamat, pssn cesistere men a secnda della gravità in cui versa il paziente, sn principalmente: PA massima < 90 mmhg diminuzine di 40 mmhg dai livelli basali diuresi < 0,5 ml/kg/h diminuzine del fluss ematic periferic: cute fredda, umida, ciantica. In fase avanzata la pelle del paziente diventa pallida, le labbra e i letti ungueali mstran segni di ciansi. aument della frequenza respiratria cn respir rapid e superficiale riempiment capillare aumentat > 2 secndi. Quand viene esercitata una pressine sul lett ungueale, questa diventa bianca e quand la pressine viene rilasciata il lett ungueale riacquista il clre nrmale in nn più di due secndi. alterazine dell stat di cscienza, stat cnfusinale, disrientament, spre fin al cma. acidsi metablica Pssiam distinguere l shck in tre stadi: 13 di 34

14 Shck lieve: stat mentale nn alterat, fluss urinari nrmale, ipperfusine tessuti nn primari (cute, muscl, ssa), aument della frequenza cardiaca e respiratria, paura. Shck mderat: ipperfusine rgani imprtanti ma nn cure cervell (reni, plmni, fegat ), pls rapid e deble, sete, nausea. Oliguria e acidsi sn presenti ma il sensri nn è alterat. Shck grave: perfusine inadeguata cervell e/ cure, vascstrizine generalizzata, liguria, acidsi, ECG alterat, diminuzine della pressine sanguigna, alterazini mentali. Di frnte ad un paziente in stat di shck bisgna: Eseguire una rapida racclta anamnestica mirata ad escludere un pregress trauma, ricercare emrragie cculte, cause cardiache, fclai infettivi, cause di trmb emblia plmnare, escludere l anafilassi. Cntrllate eventuali emrragie esterne tramite cmpressine manuale e medicazine cmpressiva. Nn usare lacci se nn in cas di emrragia imprtante quale amputazine. La psizine raccmandata per il paziente in stat di shck è quella supina cn arti inferiri sllevati a circa 30 cm di altezza (tranne in scmpens sinistr trauma). Assicurare pervietà vie aeree e un adeguata respirazine: se il paziente respira mantenere la pervietà delle vie respiratrie, in cas cntrari liberarle e se cmprmesse iniziare le manvre di RCP. Emgasanalisi e frequenza respiratria: in crs di shck sarann evidenti quadri di tachipnea e di dispnea che dipendn anche dalla natura e gravità della causa scatenante. La dispnea ad eccezine dell shck cardigen rappresenta spess il meccanism di cmpens respiratri di una acidsi metablica seguente all ipperfusine tissutale. Mnitrare ssimetria cutanea pulsssimetria: cnsente di avere una misurazine cntinua della saturazine ssiemglbinica arterisa (% sat. O2). Ossigenterapia (ssigen 5 10 lt/min.), se necessari assistenza cn Ambu, 14 di 34

15 Incannulare almen due accessi vensi cn ag-cannula di elevat calibr (14-16G) ed eseguire prelievi ematici per emcrm, elettrliti, funzine renale, cagulazine, grupp sanguign ed eventuali emclture. Infndere liquidi (tranne in scmpens sinistr) sprattutt in cas di shck ipvlemic. Ricrdare che la vlemia nrmale crrispnde al 7% del pes crpre (dnna 50Kg = 50 x 7 : 100 = 3,5 lt) stima perdite ematiche: classe di shck 2 = circa 20% quindi 3500 x 20 :100 = 600 ml Mnitrare ECG cntinu: un aument della frequenza cardiaca, ha generalmente significat cmpensatri. Alla tachicardia pssn assciarsi turbe del ritm secndarie agli squilibri elettrlitici e dell equilibri acid-base. In cas di trauma escludere pneumtrace ipertes. Stat della cscienza: il paziente ptrà presentarsi ansis,irrequiet, agitat e cn l aggravarsi dell shck sarà bnubilat, stuprs fin a giungere ad un ver e prpri stat di cma. Prevenire le perdite di calre e mantenere la temperatura crprea del paziente il più vicin pssibile ai valri nrmali. Mnitraggi temperatura crprea centrale (cat. vescicale cn sensre) ): la cute si presenterà pallida, fredda, marezzata e sarà evidente una franca iptermia, indicativa della vascstrizine in att. In cas di shck settic la temperatura sarà elevata. PA mnitrizzata cn sistema invasiv, incannuland arteria radiale brachiale, se grave instabilità emdinamica in md da ttenere una rilevazine cntinua, affidabile e sicura, per prelievi ripetuti. Psizinare un catetere vens centrale (CVC), generalmente viene incannulata la vena basilica,brachiale, succlavia giugulare interna, per stimare il riempiment vlemic misurand PVC se: ALTA (>12 cm di H20 ) cardigen, struttiv, settic NORMALE ( 5-12 cm di H20) neurgen, spinale, settic BASSA (<5 cm di H20 ) ipvlemic, anafilattic, neurgen, settic La determinazine della PVC, cmunque nn assume un valre diagnstic nella valutazine della gravità del quadr: essa sarà determinante per reglare crrettamente la terapia infusinale. 15 di 34

16 CWP (Wedge pressure): Di fndamentale imprtanza nella diagnsi dei quadri di shck. Può essere determinata psizinand un catetere di Swan-Ganz nell alber vasclare plmnare attravers la vena giugulare int., la vena succlavia la vena femrale. La Wedge pressure riflette abbastanza accuratamente i valri di pressine atriale sinistra, e gni su increment è espressine di un aument delle pressini di riempiment delle sezini sinistra del cure. Per tale mtiv, essa ptrà essere elevata in cas di shck cardigen, nrmale ridtta in crs di quadri ipvlemici, di shck neurgen. Il valre nrmale della CWP è di circa 8-12 mmhg. Mnitrare la diuresi cn l inseriment di un catetere vescicale cn dispsitiv per la misurazine della diuresi raria in quant cnsente di ricnscere preccemente l instaurarsi di liguria, segn dell evluzine dell stat di shck. Se necessari psizinare sndin nas-gastric Sedare il dlre. 16 di 34

17 7 Sindrmi crnariche acute L ischemia micardica deriva da un squilibri tra apprt e fabbisgn d ssigen nel tessut micardic ed è cnseguente all cclusine imprvvisa e prlungata di un ram arteris crnaric che determina necrsi ischemica delle cellule micardiche relative alla crnaria cclusa. L cclusine crnarica nel 90% dei casi è trmbtica (frmazine di un trmb su una placca atersclertica già esistente) e nel 10% dei casi cnsegue a cndizini diverse nn trmbtiche. Le sindrmi ischemiche crnariche si dividn in crniche e acute. Tra le sindrmi ischemiche crniche ricrdiam l angina stabile i cui sintmi sn stabili da più di tre mesi. Le sindrmi ischemiche crnariche acute si identifican cn l angina instabile, IMA senza spraslivellament (NSTEMI) e IMA cn spraslivellament ST (STEMI). I sintmi delle sindrmi crnariche acute (SCA) sn di varia natura, è presente dlre tracic retr sternale ppressiv, cstrittiv trafittiv dura da ltre minuti e può irradiarsi alle braccia, schiena, cll, giugul ed epigastri. Questi sintmi talvlta sn assciati a dispnea, astenia, pallre, nausea e diafresi, il dlre nn si mdifica nell intensità cn il respir cambiand psizine. Pssiam avere presentazini atipiche, nelle persne anziane in persne affette da diabete, cn dlre epigastric, al cll, schiena, può essere presente dispnea e a vlte può anche essere silente. Il paziente dvrà chiamare il 118 se questi sintmi nn passan peggiran dp 5 minuti; se il paziente è già cardipatic dvrà assumere nitrglicerina s.l. e chiamare il sistema d emergenza se la sintmatlgia nn regredisce peggira entr 5 minuti. Il 118 dvrà individuare i pazienti cn pssibile STEMI e quindi bisgnsi di centralizzazine dve è presente un repart di emdinamica. Già durante la chiamata di sccrs l peratre 118 dvrà cnsigliare al paziente di assumere una psizine cnfrtevle, di nn praticare sfrzi, prteggersi dal fredd, preparare terapia in att e dcumentazine sanitaria. Se il paziente perde cnscenza dvrà dare indicazine ad eseguire BLS. Sul pst il persnale sanitari dvrà rilevare i parametri vitali, prvvedere ad un access vens, applicare ssigen,eseguire ECG a 12 derivazini e trasmetterl press UTI quindi cntattare telefnicamente il cardilg, eseguire eventuale terapia suggerita e decidere destinazine del paziente. 17 di 34

18 L angina instabile NSTEMI fa parte delle sindrmi crnariche acute in quant è presente un elevat rischi di mrte; viene definit cme prcess acut di ischemia micardica che nn è sufficientemente grave prlungat da risultare in una necrsi micardica. All ECG pssiam ntare una depressine del ST ppure delle T prminenti e invertite, il tratt ST può nn essere elevat. I pazienti decedn per mrte imprvvisa per evluzine vers IMA. E imprtante individuare tali pazienti sulla base dei primi sintmi anche se spess questi pazienti nn manifestan atersclersi crnarica inltre è difficile differenziare, sulla sla base dei sintmi, un angina instabile da IMA. La diagnsi differenziale viene fatta sulla base dei prelievi ematici per trpnina. Se sn presenti segni ischemici all ECG e gli enzimi sn negativi si tratta di angina instabile mentre se gli enzimi sn psitivi e ci sn segni ischemici all ECG si tratta di NSTEMI. I fattri di rischi sn il diabete, il fum, l ipertensine e l iperclesterlemia. Entr dieci minuti dall arriv in PS del paziente dvrà essere fatt ECG sarà presente depressine del ST T prminenti e invertite. Sicuramente utile un cnfrnt cn precedente ECG. Un alterazine dell ST che scmpare cn paziente asintmatic è altamente indicativa di ischemia. ECG nrmale in un paziente cn dlre tracic nn esclude angina instabile/nstemi. Se ECG inizialmente è nrmale e c è il sspett di SCA: ripetere ECG gni min. l 1% ha un NSTEMI e il 4% una angina instabile. IMA da stensi della circnflessa sinistra può presentasi cn ECG nei limiti. Circa il 4% ST spraelevat in V7-V9. Il dsaggi ematic della trpnina I è mlt imprtante per la diagnsi in quant è specific e precce e la sua cncentrazine nrmale è < 0.15 ug/l viene eseguit all ingress, dp 6 e 12 re e se risulta negativ dp 12 re esclude infart. Per altr l entità dell aument predice la gravità dell infart. Ci sn delle cause nn ischemiche di aument della trpnina e sn: micardite, cntusine micardica, scmpens cardiac, tachiaritmia, emblia plmnare, chemiterapia, insufficienza renale. Scpi della terapia: Rislvere l ischemia Prevenire gli eventi avversi (mrte e reinfart) Quindi iniziare una terapia antischemica e antitrmbtica mentre si esegue una stratificazine del rischi. Se il rischi è medi - alt se la terapia nn ha dat risultati subit intraprendere una strategia invasiva. La terapia antischemica si avvale di: 18 di 34

19 Nitrati: pssn avere cme effetti cllaterali cefalea e iptensine. Se pssibile, iniziare cn terapia tpica per via rale dp che per h il paziente è senza dlre. Se il dlre si ripresenta il dsaggi endvena deve essere incrementat ma appena i sintmi cessan si deve tentare la riduzine. Nn ci sn studi randmizzati che dimstran l efficacia dei nitrati sulla mrtalità: razinale sl fisipatlgic. Calciantagnisti: blccan l azine del calci che ha azine vascstrittrice e favrisce la deplarizzazine del nd sen-atriale e atri-ventriclare. Nn sn cnsiderati farmaci di prima linea, anche perché dagli studi che hann valutat questi farmaci sn stati esclusi i pazienti cn scmpens cardiac, disfunzine ventriclare sinistra e blcchi di cnduzine. I Betablccanti: Blccan i recettri ß1 a livell micardic: bradicardia, riduzine della cntrattilità micardica e rallentament cnduzine a livell del nd AV cn riduzine del cnsum di O2. Blccan i recettri ß2 a livell brnchiale e vasclare: vas e brncstrizine. L assunzine (se nn cntrindicata) deve essere immediata. La smministrazine endvena (sl nei pazienti a bass rischi di shck cardigen) in cas di dlre persistente, tachicardia e ipertensine. Sn cntrindicati nella fase acuta: blcc AV bradicardia grave scmpens cardiac asma brnchiale iptensine La mfina è un agente ansilitic e analgesic è indicata se nitrglicerina s.l. ed endvensa nn tglie il dlre. Gli effetti cllaterali: iptensine, bradicardia, bradipnea, vmit e nausea. Il dsaggi: 1-5 mg iv bl gni 15 minuti. 19 di 34

20 Terapia antitrmbtica: riduce la mrte e il reinfart nelle patlgie crnariche da rttura di placca. Si smministra ASA, un anticagulante e a vlte un farmac antipiastrinic addizinale. La tripla terapia si usa in paziente cn dlre cntinu, ad alt rischi e in quelli destinati alla strategia interventista. Cntrindicazini all assunzine sn: sanguinament attiv, emfilia, allergia, sanguinament retinic attiv, ulcera peptica attiva, ipertensine arterisa severa intrattabile, sanguinament gastrintestinali e urinari severi. 20 di 34

21 8 Terapia cn anticagulanti cn l us di eparina nn frazinata. Se viene usata eparina nn frazinata ricrdare: È necessari cstante mnitraggi del PTT, Il dsaggi è di 60U/Kg bl e 12U/kg/h mantenend un valre di PTT di secndi. Il PTT deve essere eseguit dp 6 h da gni aggiustament terapeutic, dp 24 h se due determinazini successive sn nel range prefissat e immediatamente dp un dubbi emrragic. Deve essere eseguita una determinazine girnaliera delle piastrine per la trmbcitpenia da eparina che cmpare dp 4-14 girni dall inizi della terapia. Valri < /ml cmpain nell 1-4% dei casi. Nell 0.1% dei casi cmpare una trmbcitpenia da eparina autimmune più grave perché crea trmbsi: cmpare immediatamente dp la prima infusine e raramente è tardiva. L eparina a bass pes mleclare: emivita più lunga: 1-2 smministrazini, riduzine della piastrinpenia e una maggir praticità d us della LMWH senza necessità di mnitrare la cagulazine,sanguinamenti minri sembran essere più frequenti cn la LMWH mentre i maggiri sn svrappnibili. Le linee guida dell ESC raccmandan di sttprre a crnargrafia entr 48 re i pazienti cn sindrme crnarica acuta senza spraslivellament del tratt ST se dlre tracic a rips, variazine dinamiche del tratt ST, livelli elevati di trpnina, instabilità emdinamica durante il perid di sservazine, aritmie maggiri, diabete mellit, ECG nn interpretabile. 21 di 34

22 9 Angina variante di Prinzmetal L angina di Prinzmetal è una variante di angina instabile dvuta a spasm crnaric che cmpare imprvvisamente cn elevazini transitrie dell ST che regrediscn spntaneamente dp nitrglicerina. Gli attacchi avvengn spess a rips, ma anche stt stress, fredd, esercizi fisic, più spess alla mattina. Clpisce sggetti givani e senza fattri di rischi.gli episdi raramente evlvn ma sn stati segnalati casi prlungati cn IMA, blcc AV e mrte imprvvisa. DIAGNOSI: La crnargrafia spess evidenzia placche atersclertiche nn significative; la telemetria mstra elevazine dell ST durante la crisi dlrsa che regredisce cn nitrglicerina; l eccardigrafia mstra durante la crisi dlrsa sfferenza micardica. TERAPIA: nitrderivati a lunga emivita e calciantagnisti. Sindrme X cardivasclare È più frequente nelle dnne. La causa nn è chiara. Si suppne una alterazine endteliale una alterazine nella percezine del dlre. La diagnsi si fa cn la triade: dlre angins, alterazini dell ST e crnargrafia nn significativa. La prgnsi nn è del tutt benigna vist che studi hann dimstrat una mrtalità del 3% dp 7 anni. Terapia: β blccanti e calciantagnisti. La nitrglicerina è attiva nel 50% dei casi. 22 di 34

23 10 Stemi Il 60% dei pazienti ha più di 65 anni e il 30% circa più di 75 anni, spess ha una presentazine atipica. L elevata mrtalità precce dell STEMI richiede una strategia aggressiva vlta a ripristinare nel più breve temp pssibile il fluss al micardi. Nell % degli STEMI si trva all angigrafia un cclusine cmpleta. La necrsi micardica prcede dall endcardi vers l epicardi (in 4-6 h). All ECG: ST spraelevat di 1 mm in due derivazini cntigue nel 90% dei casi diagnstica un IMA e impne la fibrinlisi la PCI primaria. Eseguire derivazini destre (V4R, V5R,V6R) se presente spraslivellament ST nelle derivazini inferiri. Una vlta fatta la diagnsi è necessari: Far passare il dlre ischemic, valutare l stat di cmpens emdinamic, crreggere le anmalie e iniziare una terapia riperfusria mediante PTCA fibrinlisi, iniziare una terapia antitrmbtica per prevenire la ritrmbsi la stensi subttale nel sit della placca ulcerata. Le indicazini alla trmblisi sn: ST spraelevat di almen 0,1 mv (1mm) in almen 2 derivazini cntigue, IMA psterire cn ST sttslivellat da V1 a V4, paziente cn dlre tracic e BBsn di nuva insrgenza, Il dlre tracic e il spraslivellament nn devn regredire cn l assunzine di 2-3 cp di nitrglicerina s.l., assenza cntrindicazini a trmb lisi. Le cntrindicazini alla trmb lisi: ASSOLUTE: pregress ictus emrragic, pregress event cerebrvasclare ischemic (< 1 ann), neplasia cerebrale, sanguinament in att recente (es.ulcera peptica sanguinante), sspetta dissecazine artica. RELATIVE: recente puntura (10 gg) di vas nn cmprimibile, ipertensine grave nn cntrllata (PAS>180 PAD>110), retinpatia diabetica emrragica, INR tra 2-3, gravidanza, cndizini assciate a rischi di sanguinament (clite ulcersa) recente sanguinament (<4 sett), massaggi cardiac > 5 min intubazine endtracheale traumatica, trauma intervent chirurgic maggire recente (< 4 sett). Mnitraggi durante la trmblisi: Trasferire paziente in terapia intensiva il prima pssibile 23 di 34

24 PA gni 15 min durante infusine e pi gni min Mnitraggi ECG cntinu: per aritmie da riperfusine e variazini del segment ST Cmplicanze emrragiche e stat neurlgic Evitare punture arterise e vense e traumi ECG a 12 derivazini 4 h dp l inizi della terapia e se necessari (ripresa del dlre tracic) Enzimi cardiaci 4 h dp inizi tx e ad intervalli di 4 h x 24 h L angiplastica crnarica transluminale percutanea (PTCA) sta diventand l intervent di scelta per IMA-Q e ristabilisce meccanicamente la pervietà della crnaria respnsabile dell IMA, interrmpe l infart, riduce l area di necrsi e miglira la funzine sistlica del ventricl sinistr aumentand csì la spravvivenza. Richiede la prnta dispnibilità di un equipe cardichirurgia per un eventuale bypass artcrnaric d urgenza. Rappresenta un alternativa alla terapia trblitica. È indicata nei pazienti cn cntrindicazini alla trmb lisi, in pazienti trmblisati che cntinuan ad accusare dlre e a presentare alterazini ECG, in pazienti nn trmblisati che sviluppan shck carigen entr sei re dall insrgenza dei sintmi. La ricanalizzazine meccanica tramite PTCA è in grad di ttenere una riapertura del vas in ltre il 90% dei pazienti se eseguita in tempi inferiri a 90 minuti dalla diagnsi di IMA. Le cmplicanze alla PTCA sn: aritmie, shck carigen, scmpens cardiac, aneurisma della parete ventriclare, trmbi intracavitari ed emblizzazine sistemica, rttura di cure (muscli papillari, sett, parete), pericardite (reattiva entr la prima settimana, autimmune di Dressler dp la prima settimana). 24 di 34

25 11 Edema plmnare L Edema Plmnare Acut è una gravissima sindrme caratterizzata da un aument del liquid extravasclare del plmne a causa di trasudazine di liquid sierematic nell'interstizi, negli alveli e nei brnchili plmnari. L squilibri che prta alla frmazine di edema plmnare può derivare da più fattri: Da un aument della pressine idrstatica capillare Da una riduzine della pressine smtica del plasma Da un aument della permeabilità della parete capillare Da un rallentament del drenaggi linfatic. Quand il ventricl sinistr nn riesce a smaltire la quantità di sangue prveniente dalla circlazine plmnare sstenuta da una gittata sistlica destra nrmale si ha un aument della pressine all'intern delle vene plmnari e un aument della pressine capillare e trasudazine di liquid negli spazi interstiziali ed alvelari. 25 di 34

26 12 Ezilgia Edema plmnare acut cardigen è dvut ad un scmpens acut crnic del ventricl sinistr, causat da infart micardi acut, cardipatia ipertensiva e/ ischemica, cardipatia valvlare, micardite, cardimipatie. Fattri scatenanti cardiaci, extracardiaci iatrgeni pssn scmpensare acutamente un cure cn preesistente cardipatia e determinare un imprvvis cediment funzinale del ventricl sinistr. Edema plmnare acut nn cardigen può essere causat da: inalazine di gas tssici (ammniaca, clr), inalazini di fumi tssici, endtssine circlanti (shck settic), ARDS, prpra trmbtica trmbcitpenica, aspirazine di liquid gastric di acqua dlce salata, verdse di erina, plmniti batteriche virali, alta quta, eclampsia. Edema plmnare acut neurgen le cause pssn essere: strke ischemic emrragic, trauma cranic, cnvulsini. Assistenza infermieristica Ricercare segni rilevabili tramite analisi diretta anamnesi accurata: tsse : inizialmente secca e stizzsa, in seguit si nta presenza di escreat schiums rse. dispnea ingravescente sia in che espiratria, il paziente lamenta sensazine di sffcament, fame d aria. La frequenza respiratria è elevata e sn impegnati tutti i muscli ausiliari della respirazine. ciansi alterazini del livell di cscienza (sprattutt se l'epa è accmpagnat da un quadr di bassa prtata cn marcata iptensine) rtpnea bbligata (se il paz. nn è in stat di shck) ipertensine arterisa (se il paz. nn è in stat di shck) lig-anuria tachicardia 26 di 34

27 cute pallida, fredda, sudata cn ciansi delle estremità rantli crepitanti alle basi plmnari che pssn estendersi a tutt l' ambit plmnare Intervent terapeutic Cntrllare funzini vitali Se necessari iniziare rianimazine cardiplmnare Ossigenazine: Smministrare ssigen per eliminare l'ipssia e la dispnea. CPAP si dimstra mlt utile la smministrazine di ssigen a pressine psitiva intermittente cntinua. Una pressine psitiva di fine espirazine (PEEP) è una misura mlt efficace al fine di ridurre il ritrn vens, la pressine capillare e miglirare gli scambi gasssi. Le mtivazini fisipatlgiche che sstengn l impieg della ventilazine (CPAP) in cas di edema plmnare acut sn: una riduzine del ritrn vens al cure destr, ppsizine alla trasudazine di liquid endalvelare, aument della capacità funzinale residua plmnare, reclutament alvelare e riduzine dell shunt, riduzine del lavr cardiac e respiratri. Le cntrindicazini all us di CPAP sn i pazienti in cma cn sensri cmprmess, l insufficienza respiratria grave che necessiti di IOT, l edema plmnare a bassa prtata. La CPAP è una misura terapeutica tempranea e nn deve interferire cn la terapia farmaclgica del prblema di base. Psizine Ortpnica semiseduta Reperire immediatamente un più accessi vensi ed eseguire prelievi ematchimici Eseguire preliev arteris per equilibri acid-base (dimstra quadr di ipssia e nei casi più gravi è evidente acidsi metablica). Cateterism vescicale Mantenere pervia la via cn sluzine Elettrlitica lentissima (mai usare una fisilgica, il cntenut salin NaCl al 0,9% trattiene liquidi) 27 di 34

28 Preparare i pssibili farmaci di utilizz Fursemide, Digitale, Mrfina Slfat,Dpamina, etc. Mnitrare il paziente per escludere pssibile crisi ischemiche, aritmie ventriclari, andament della pressine arterisa e livell di saturazine di ssigen Tenere sempre prnt il materiale per l'intubazine e l'aspirazine La risluzine dell edema plmnare acut è cmpleta quand la capacità cntrattile del ventricl sinistr è ristabilita. 28 di 34

29 13 Emblia plmnare Cn il termine emblia plmnare trmbemblia plmnare, si identifica una situazine clinica legata alla migrazine di materiale trmbtic dalla circlazine vensa sistemica all alber vasclare plmnare, cn struzine parziale ttale della circlazine arterisa plmnare. Nel 95% dei casi la trmb embliaplmnare rigina da un trmb che prviene dalla circlazine vensa prfnda delle vene al di spra del gincchi da un trmb più distale nn trattat. I trmbi si frman nelle vicinanze di una valvla vensa e pssn prvcare l struzine cmpleta di una vena. In percentuali mlt basse l embl prviene dal cure destr dai distretti vensi della cava superire. I fattri di rischi per la trmbemblia plmnare sn: l besità, il fum, il sess femminile, l età superire ai 40 anni, fratture traumi degli arti inferiri, chirurgia rtpedica, gineclgica, urlgica generale dell addme, neplasie, cntraccettivi rali, gravidanza, pstpartum, varici vense, immbilizzazini prlungate,diabete mellit, pregressa trmbsi vensa prfnda. Ci sn dei fattri di rischi cngeniti tra i quali deficit di prteina C, deficit di antitrmbina III e mcistinuria. Le cause attribuibili a trmbembli prvenienti dalle sezini destre del cure del sistema cavale superire sn: infart acut del ventricl destr, fibrillazine atriale, cateteri di pace-maker, cateteri vensi centrali a lunga permanenza. Pssiam distinguere: emblia massiva: caratterizzata da shck e iptensine emblia nn massiva: pazienti in cndizini cliniche più stabili. Tra lr vi sn paziente cn segni ecgrafici di ipcinesia del ventricl destr e un aumentata resistenza vasclare plmnare dvuta a riduzine dell ampiezza del lett vasclare, che prvca un aument della pressine arterisa plmnare e un aument del lavr del ventricl destr per mantenere il fluss ematic plmnare. Se il ventricl destr nn riesce a svlgere tutt il lavr abbiam un insufficienza ventriclare destra, cn cnseguente riduzine della gittata cardiaca e diminuzine della 29 di 34

30 pressine sistlica e cnseguente quadr di shck. La sintmatlgia può essere vaga e specifica in cas di episdi micremblici. A livell plmnare, l emblia plmnare cmprta l assenza la riduzine della perfusine in aree nrmalmente ventilate. Si ha csì un alterazine del rapprt ventilazine/perfusine e la cmparsa di aree ipventilate che prtan ad un quadr di ipssiemia. Il paziente cn emblia plmnare può presentare diversi quadri clinici, la gravità deriva dal calibr del ram struit, dal numer degli embli, dall entità dell struzine e, dalle cndizini cardiplmnari di base. il paziente si presenterà plipnic, tachicardic, febbrile, affett da sens di cstrizine tracica. In cas di emblia, tale da prvcare una cclusine del lett vasclare plmnare inferire al 50%, alla tachipnea si aggiunge cstantemente la dispnea, accmpagnata da dlre tracic. Il paziente apparirà agitat, angsciat, tachicardic, sudat e febbrile. Se l cclusine interessa il trnc arteris un dei sui rami principali, ppure più del 50% del lett vasclare, il quadr sintmatlgic è dminat dalla cmprmissine cardiaca, cn cmparsa di shck e episdi sincpali. Il paziente sarà gravemente angsciat, presenterà imprtante dlre retr sternale, segni di stasi vensa, dispnea e ciansi. Quand il quadr cclusiv è cmplet, la mrte interviene nell arc di pchi minuti. La diagnsi differenziale di emblia plmnare richiede un attenta valutazine dei dati anamnestici, della presenza di eventuali fattri di rischi e dell esame biettiv. Se in questa prima valutazine permane il sspett di emblia plmnare si deve eseguire: Elettrcardigramma: sarà presente tachicardia, segni di svraccaric del ventricl destr. Rx trace, che mstrerà aree di atelettasia parenchimale, versament pleuric. Emgasanalisi arterisa: ipssiemia e ipcapnia. Eccardigrafia: per dcumentare la presenza di svraccaric e disfunzine del ventricl destr. Scintigrafia plmnare: che permette di valutare sia la perfusine che la ventilazine plmnare. In cas di ipssiemia è raccmandata la smministrazine di ssigen-terapia. Il bilanci idric deve essere mantenut in pareggi: la diuresi va mnitrata. In presenza di dlre pleuric/tracic sarann utilizzati analgesici. 30 di 34

31 La terapia dell emblia plmnare ricrre a: Terapia ipcagulante: Eparina nn frazinata, Eparina a bass pes mleclare ipcagulanti rali. Terapia trmblitica: I farmaci trmblitici, acceleran la dissluzine del trmb. Assistenza infermieristica La gestine di un paziente affett da emblia plmnare richiede spess, ma nn sempre, il ricver in terapia intensiva a causa delle cmprmissini emdinamiche e respiratrie che accmpagnan il quadr della patlgia. Dal punt di vista infermieristic la persna cn emblia plmnare massiva assrbe un ntevle impegn assistenziale il paziente può essere ricverat in situazine d urgenza emergenza e nella fase acuta prevale l incertezza delle cndizini cliniche della persna. All arriv del paziente in terapia intensiva l infermiere dvrà prvvedere al: mnitraggi elettrcardigrafic cntinu: detergere il trace ed eseguire eventuale trictmia miglira l aderenza degli elettrdi alla cute ed evita l insrgere di artefatti. Eseguire l elettrcardigramma a 12 derivazini, dve è pssibile ntare segni di svraccaric destr. Reperire via vensa periferica in attesa di psizinare un catetere vens centrale, di un catetere di Swan-Ganz per il mnitraggi emdinamic. Prima di prcedere alla smministrazine dell ssigenterapia, è bene eseguire un preliev arteris per la valutazine emgasanalitica. La dispnea ingravescente può essere aggravata dalla cmparsa di emttisi, dlre pleuric e retrsternale, tsse e brncspasm. In alcuni casi può essere richiesta l intubazine endtracheale e la ventilazine assistita. A secnda della gravità, il paziente deve essere sttpst agli accertamenti diagnstici quali eccardigramma, radigrafia del trace, angi e/ scintigrafia plmnare. Verrà quindi instaurata una terapia anticagulante tramite: eparina nn frazinata: cnsiste in una scagulazine intensiva cn eparina endvena (usualmente UI), seguita da un infusine endvensa cntinua. La velcità di infusine viene rapprtata al pes crpre sulla base di nmgrammi esistenti. 31 di 34

32 Eparina a bass pes mleclare: la terapia endvensa cn eparina nn frazinata necessita di un cstante cntrll dei valri di ptt e cntinui aggiustamenti della pslgia per mantenere il livell di ipcagulazine entr il range terapeutic. Le eparine a bass pes mleclare: hann una emivita più lunga, un effett ipcagulante più predicibile ed il lr us è idne per il trattament in via sttcutanea senza cntrlli di labratri. La pssibilità di utilizzare le eparine a bass pes mleclare per via sttcutanea a dsi fisse (basate sul pes crpre) nella fase acuta dell emblia plmnare, rappresenta un vantaggi pratic, ablisce la necessità dei cntrlli della ptt e garantisce un livell di ipcagulazine efficace e stabile. Ipcagulanti rali: L ipcagulazine iniziata cn l eparina nn frazinata a bass pes mleclare va prseguita cn i farmaci ipcagulanti rali ed i due trattamenti debbn essere svrappsti per un perid di almen 4-6 girni. Il cntrll di labratri della terapia anticagulante rale viene effettuat girnalmente mediante l esecuzine del temp di prtmbina (PT); i risultati del PT vengn espressi mediante il INR (InternatinalNrmalized Rati). Il mnitraggi dell INR viene eseguit girnalmente fin al raggiungiment dei valri terapeutici, quindi 2 3 vlte alla settimana per le prime 2 settimane in seguit men frequentemente a secnda della stabilità del valre INR. Terapia trmblitica Il trattament trmblitic viene riservat ai pazienti cn emblia plmnare massiva e: 1) shck cardigen, ppure 2) instabilità emdinamica definita cme la presenza di iptensine (PA sistlica < 100 mmhg) assciata men a tachicardia, segni di ipperfusine periferica, tachipnea e sincpe recente. Il trattament eparinic endvens, se già iniziat, va interrtt durante la smministrazine del trmblitic e ripres subit dp il termine, previ cntrll del ptt. Il paziente verrà sttpst al mnitraggi intensiv dei parametri vitali, del bilanci idr-elettrlitic, ed al cntrll della diuresi raria. Se gli interventi risultan efficaci, si nterà nelle prime 48 re un miglirament dei valri di emgasanalisi, la nrmalizzazine della pressine arterisa, del ritm cardiac, la riduzine della 32 di 34

33 dispnea, il ritrn della pressine dell arteria plmnare nei limiti, la cute calda e asciutta, la ripresa della diuresi. Se gli interventi, risultasser inefficaci e le cndizini gravemente cmprmesse, il medic dvrà valutare la pssibilità di terapia chirurgica (filtri cavali, emblisi cn cateteri, emblectmia chirurgica). L educazine al paziente sarà rivlta alla prevenzine delle recidive ed all sservazine degli effetti cllaterali del trattament anticagulante cme: Fare attenzine a rilevare l eventuale presenza di lividi ed emrragie, utilizzare un spazzlin da denti cn setle mrbide, cntinuare a indssare calze anti-embli per la durata della prescrizine, cnsultare sempre il medic prima di assumere qualsiasi farmac, ridurre al minim l assunzine di lassativi perché diminuiscn l assrbiment di vitamina K, durante un viaggi cambiare psizine frequentemente, camminare di tant in tant e, mentre si è seduti, eseguire esercizi attivi per le gambe e le caviglie. Rivlgersi immediatamente al medic in cas di feci scure catramse. Superata la fase acuta, il paziente riprenderà gradualmente la mbilizzazine attiva fin a riprendere la cmpleta autsufficienza. 33 di 34

34 Bibligrafia: Gentili A., Nastasi M, Rigni L.A., Manganelli P. Il paziente critic editrice Ambrsiana Milan Linee linee guida sull Emblia Plmnare della Scietà Eurpea di cardilgia Cmmissine ANMCO-SIC per le Linee Guida su Prfilassi, Diagnsi e Terapia della tmbemblia Plmnare American Heart Assciatin, Emergency Cardiac Care Cmmittee and Subcmmittees. Guidelines fr Cardipulmnary Resuscitatin and Emergency Cardiac Care part I. Eurpean Sciety f Cardilgy Guidelines: Sudden Cardiac Death. Eurpean Heart Jurnal, 22: (2001). Medicina d urgenza pratica e prgress - Valeri Gai Edizini Medic Scientifiche - Trin Manuale ACLS (Advanced cardiac life supprt) A.I.S.A.C.E. Manuale BLS-D Italian Resuscitatin Cuncil 34 di 34