PROROGA P.di C. n. del VOLTURA P.di C. n. del

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1 COMUNE DI GAMBASSI TERME Provincia di Firenze http.// COMUNE DI MONTAIONE Provincia di Firenze http.// UFFICIO COMUNE SERVIZIO EDILIZIA PRIVATA U.O. EDILIZIA PRIVATA Spazio riservato all Ufficio Protocollo PROROGA P.di C. n. del VOLTURA P.di C. n. del PRATICA EDILIZIA N Anno (spazio riservato all ufficio) Comune di GAMBASSI TERME Comune di MONTAIONE Sportello Unico per l'edilizia (per altri interventi) Sportello Unico per le Attività Produttive (per interventi relativi ad impianti produttivi) DENOMINAZIONE DEL PROGETTO: DATI RELATIVI ALL IMMOBILE Immobile sito in Via n. Immobile di proprietà di: Tel. cell. IL SOTTOSCRITTO Tel. cell. Fax In qualità di: Proprietario In qualità inoltre di CF Legale rappresentante della Società Titolare della ditta individuale altro P.IVA denominazione o ragione sociale

2 con sede [ ] legale [ ] amministrativa nel Comune di (Prov. ) CAP Tel. Fax Da compilare a cura di eventuali altri aventi titolo Comproprietario Firma avente titolo Da compilare a cura di eventuali altri aventi titolo Comproprietario Firma avente titolo Altro soggetto delegato a ricevere le comunicazioni inerenti il presente procedimento (si ricorda che le comunicazioni potranno essere trasmesse anche via fax e via ) Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. Tel. cell. Fax

3 COMUNICA IL SUBENTRO NEL PERMESSO DI COSTRUIRE n. del rilasciata a nome di Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti DICHIARA - Che con atto rep. del registrato in in data al n. e trascritto in in data al n., ha acquistato il bene oggetto di permesso a costruire; - Che la presente è trasmessa anche in nome e per conto degli altri comproprietari sotto elencati:

4 CHIEDE IL RILASCIO DEL PROVVEDIMENTO DI PROROGA di giorni DEL PERMESSO DI COSTRUIRE n. del Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti Che i lavori sono iniziati il ; Che il termine di scadenza del permesso di costruire è il ; Che le opere da ultimare consistono in Tale proroga si richiede a seguito di A TAL FINE DICHIARA - di essere a conoscenza dell'obbligo di comunicare senza ritardo ogni variazione dei dati contenuti nella presente istanza; - di sollevare il Comune da responsabilità nei confronti dei terzi; - di autorizzare al ritiro del provvedimento i seguenti soggetti: Tecnico incaricato Società di Tecnici incaricati, rappresentata da Cognome _ Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Nr. Iscrizione all Ordine Professionale degli della Provincia di ; eventuale ed ulteriore abilitazione specifica: Tel. Fax Cell. Altro soggetto: Cognome _ Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Tel. Fax Cell.

5 ALLEGA ALLA PRESENTE Fotocopia dei documenti di identità dei sottoscrittori Documentazione fotografica attestante lo stato di avanzamento dei lavori in data ricevuta versamento seconda rata costo di costruzione versamento diritti istruttoria Allega attestazione del versamento dei diritti d istruttoria per la somma di. Copia ricevuta della Tesoreria Comunale di Montaione n del. Copia ricevuta della Tesoreria Comunale di Gambassi Terme n del. Attestazione versamento su c/c postale n intestato alla Tesoreria comunale di Montaione ricevuta n del. Attestazione versamento su c/c postale n intestato alla Tesoreria comunale di Gambassi Terme ricevuta n del. Pagamento con Bancomat ricevuta n del In fede lì (luogo e data) L'interessato Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità Il tecnico incaricato Timbro Professionale TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI I dati di cui al presente procedimento amministrativo sono trattati nel rispetto delle norme sulla tutela della privacy, di cui al D. Lgs n 196/2003. I dati vengono archiviati e trattati sia in formato cartaceo sia su supporto informatico nel rispetto delle misure minime di sicurezza di cui al DPR 318/1999 e succ. modif.. L'interessato può esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs n 196/2003 presentando richiesta direttamente presso lo Sportello Unico per le Attività Produttive ovvero presso lo Sportello Unico per l'edilizia. COMUNE DI MONTAIONE - piazza del Municipio MONTAIONE (FI) codice fiscale e partita IVA COMUNE DI GAMBASSI TERME Via Garibaldi, GAMBASSI TERME (FI) codice fiscale e partita IVA