VobisNewSMagazinE Anno V - Febbraio 2015

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1 VobisNewSMagazinE Anno V - Febbraio 2015 Linee Guida NICE 2014: denso affollamento in area RCV (ESC/EAS, AHA/ACC, Nota 13 ) A cura di: Luigi Santoiemma MMG Modugno (BA) Lora Accettura Corso di Formazione Specifica in MG Bari Saffi Ettore Giustini MMG Montale (PT) Recentemente è stato pubblicato l aggiornamento delle Linee Guida (LLGG) NICE sulla valutazione del rischio e sulla prevenzione primaria e secondaria delle malattie cardiovascolari. Di seguito se ne propone una sintesi: VALUTAZIONE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE (CV) VALUTAZIONE DELL ASSETTO LIPIDICO Utilizzare il QRISK2 per la valutazione del rischio cardiovascolare, tranne in pazienti con: - DM 1 - egfr < 60 ml/ min /1,73 m 2 o albuminuria (o entrambi) - pre-esistente malattia cardiovascolare - ipercolesterolemia familiare o altre malattie ereditarie del metabolismo lipidico. Valutare l assetto lipidico completo (colesterolo totale, HDL e non HDL e trigliceridi) prima di iniziare la terapia ipolipemizzante: - colesterolo totale > 290 mg/dl + storia familiare di malattia coronarica in età precoce: valutare per ipercolesterolemia familiare; - colesterolo totale > 350 mg/dl o colesterolo non-hdl > 290 mg/dl: invio a visita specialistica; - trigliceridi > 1770 mg/dl: invio a visita specialistica - trigliceridi tra 885 e 1770 mg/dl ripetere la misurazione a digiuno (dopo un intervallo di cinque giorni, ma entro due settimane). Consultare uno specialista, se la concentrazione rimane > 885 mg/dl. - trigliceridi tra 398 e 876 mg/dl possibile sottostima del rischio cardiovascolare Escludere sempre possibili cause secondarie di dislipidemia (es. eccesso di alcol, diabete non controllato, ipotiroidismo, epatopatie e sindrome nefrosica) prima dell invio allo specialista. 1 PREVENZIONE PRIMARIA DELLE MALATTIE CV Proporre una modifica dello stile di vita e della dieta. Se la modifica dello stile di vita è inefficace o inappropriata, avviare il trattamento con statine. Iniziare trattamento con atorvastatina 20 mg in pazienti con: - rischio CV del 10% o superiore entro 10 anni (stimato con QRISK2) - DM1 da oltre 10 anni, età > 40 anni, con nefropatia nota o altri fattori di rischio CV; - DM2, con un rischio CV del 10% o superiore entro 10 anni (stimato con il QRISK2) - malattia renale cronica: aumentare il dosaggio, se non è raggiunta una riduzione > 40% del colesterolo non HDL e egfr è 30 ml/min/1.73 m2.

2 PREVENZIONE SECONDARIA DELLE MALATTIE CV Iniziare trattamento con atorvastatina 80 mg Usare dosaggio più basso in caso di contemporanea assunzione di farmaci interferenti (es. claritromicina, azolici sistemici e antimicotici) o elevato rischio di effetti collaterali (es. anziani con scarsa massa muscolare o malattia renale cronica) o preferenza del paziente. In corso di malattia renale cronica iniziare trattamento con atorvastatina 20 mg: aumentare il dosaggio, se non è raggiunta una riduzione > 40% del colesterolo non HDL e egfr è 30 ml/min/1.73 m2. PRIMA DI INIZIARE IL TRATTAMENTO CON STATINE Condurre un attento esame clinico con valutazione di PA, BMI, abitudine tabagica e consumo di alcol Eseguire esami ematochimici di base (colesterolo totale, non-hdl e HDL e trigliceridi, emoglobina glicata, egfr, transaminasi, TSH) Trattare eventuali comorbidità e cause secondarie di dislipidemia FOLLOW UP DEL PAZIENTE IN TRATTAMENTO CON STATINE Dosare il colesterolo totale, HDL e non HDL-colesterolo dopo 3 mesi dall avvio della terapia con statina ad alta intensità. Se non viene raggiunta una riduzione > 40% del colesterolo non HDL, verificare l aderenza e ottimizzare dieta e Prendere in considerazione un aumento del dosaggio, se il paziente ha cominciato con meno di 80 mg di atorvastatina ed è ad alto rischio CV. Rivalutare almeno annualmente tutti i farmaci assunti. MONITORAGGIO DEGLI EFFETTI COLLATERALI DELLE STATINE All inizio della terapia, se il paziente riferisce dolori muscolari persistenti, generalizzati e inspiegabili, misurare i livelli di creatina chinasi (CPK): - CPK > 5 volte il limite superiore del valore normale rimisurare entro 5-7 giorni. Se CPK ancora > 5 volte il limite superiore della norma non iniziare il trattamento; - CPK aumentato, ma < 5 volte il limite superiore della norma iniziare il trattamento con statine a un dosaggio inferiore. Se il paziente riferisce dolore o debolezza muscolare durante il trattamento, escludere altre possibili cause di dolore muscolare e aumento della CPK, se ha sempre ben tollerato la terapia. Dosare le transaminasi (AST e ALT) prima di iniziare la terapia con una statina e dopo 3 e 12 mesi. Se le transaminasi sono aumentate, ma < 3 volte il limite superiore della norma, iniziare/proseguire il trattamento. INTOLLERANZA ALLE STATINE Trattare i pazienti con la dose massima tollerata. Se un paziente riporta effetti collaterali durante l'assunzione di statine ad alta intensità, interrompere il trattamento e poi riprenderlo dopo la risoluzione dei sintomi o ridurre la dose o sostituire la statina con una appartenente ad un gruppo di minore intensità. Consultare lo specialista per le altre opzioni terapeutiche per pazienti intolleranti a tre diverse statine. FIBRATI, ACIDO NICOTINICO, RESINE A SCAMBIO ANIONICO, OMEGA-3 Non vi è alcuna evidenza di beneficio nella prevenzione del rischio CV. Proviamo a vedere come si dovrebbero gestire tre casi clinici simulati, se si applicassero le LLGG AHA/ACC (2013) o ESC/EAS (2011) o la nostra Nota 13 o, infine, l ultimo aggiornamento delle LLGG NICE (2014). 2

3 Marco ha 55 anni ed è affetto da FA valvolare in trattamento con Coumadin. Linee guida AHA/ACC Linee guida ESC/EAS Nota 13 ASCVD RISK 1 = 6,2% SCORE 2 : 1% (rischio moderato) SCORE 2 : 1% (rischio medio) Linee guida NICE QRISK2 1 = 11,6% Colesterolo tot =240 mg/dl HDL= 50 mg/dl LDL= 160 mg/dl Trigliceridi= 150 mg/dl Anna ha 50 anni ed è affetta da DM di tipo 2 da circa un anno. Colesterolo tot = 205 mg/dl HDL= 45 mg/dl LDL= 120 mg/dl Trigliceridi= 200 mg/dl Colloquio con il pz per la scelta della migliore strategia terapeutica. Preferire eventualmente statine a moderata intensità 3. Se insufficienti, inizio terapia con statine. Dieta, modifica dello stile di vita e inizio terapia con atorva 20 mg. Linee guida AHA/ACC Linee guida ESC/EAS Nota 13 Linee guida NICE ASCVD RISK 1 = 2,8% Inizio terapia con statine a moderata intensità 3. Dieta, modifica dello stile di vita e inizio terapia con statine. Rischio alto 2 Dieta, modifica dello stile di vita e inizio terapia con statine 4. QRISK2 1 = 5,6% E ora cosa consiglio a Marco, Anna e Luca??? Luca ha 75 anni e pochi giorni fa ha avuto un TIA vertebro-basilare. Colesterolo tot = 270 mg/dl HDL= 40 mg/dl LDL= 180 mg/dl Trigliceridi= 250 mg/dl Linee guida AHA/ACC Linee guida ESC/EAS Nota 13 Linee guida NICE Inizio terapia con statine ad elevata intensità 5. statine. statine 6. atorva 80 mg. 1 rischio di malattie cardiovascolari a 10 anni; 2 rischio di malattie cardiovascolari fatali a 10 anni; 3 atorva mg/ rosuva 5-10 mg/ simva mg/ prava mg/ lova 40 mg/ fluva 40 mg; 4 simva/prava/fluva/lova/atorva (quest ultima da preferire se necessaria una riduzione di LDL >50%, considerando il target terapeutico delle LDL = 80 mg); 5 atorva mg/ rosuva mg; 6 atorva/prava/fluva/lova/simva.

4 ?? E allora? Che si fa? Diverse LLGG non solo raccomandano terapie differenti ma stratificano diversamente il rischio cardiovascolare in identiche situazioni cliniche. Straordinaria conclusione da raccomandare all imbecille di turno che, di fronte a nostre perplessità su alcune scelte cliniche, ci risponde con sicumera: Ma come!! Ci sono le Linee Guida!. Le diverse LLGG, infatti, attribuiscono peso differente agli stessi fattori di rischio (es. livelli di colesterolo LDL e HDL, DM2, malattia renale cronica, fumo di sigaretta ). D altra parte il QRISK2, calcolatore del rischio CV utilizzato dall aggiornamento delle LG NICE, fa riferimento a nuovi parametri (es. fibrillazione atriale e artrite reumatoide), che non vengono considerati dagli altri calcolatori. Tutto ciò determina un diverso approccio terapeutico, sebbene venga sottolineata sempre l importanza di una dieta adeguata e di un corretto Anche nella scelta del tipo di statina, ogni LG adotta una strategia differente: e così, per esempio, l aggiornamento delle LLGG NICE propone di iniziare il trattamento con atorvastatina da 20 o 80 mg, a seconda che si tratti di prevenzione primaria o secondaria, mentre le altre LLGG offrono la possibilità di scegliere tra diversi tipi di statina. Le LLGG rappresentano un valido strumento che aiuta il medico e il paziente nella scelta della migliore modalità di assistenza, ma talvolta possono essere discordanti e generare confusione, come visto nei tre casi clinici precedenti Per quanto sia dimostrata l utilità delle LLGG

5 Come comportarsi, quindi, di fronte alle Linee Guida? Intanto, chiamare in soccorso Sackett che ci ricorda che la buona pratica clinica non è basata solo sulla mera applicazione delle migliori evidenze disponibili, ma anche sull esperienza del medico e sulle preferenze del paziente. E infine, magari, ricordarci che: 1) le LLGG si scrivono anche quando il peso delle evidenze è limitato e le raccomandazioni possono non avere forza adeguata (il tempo, poi, deciderà se rinforzare o cassare quelle raccomandazioni) 2) a volte, raramente magari, pressioni non sempre totalmente laiche e interessi di parte riescono a far passare, nella redazione delle LLGG, posizioni non esattamente ispirate alle migliori evidenze. Sì, lo sappiamo, a pensare male si fa peccato ma spesso ci si prende

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