La terapia della dislipidemia. Dipartimento di Medicina Interna e Specialità Mediche Medicina Interna G - Prof S. Filetti

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1 La terapia della dislipidemia

2 Perché è importante la dislipidemia? 1. Perché puo essere causa di aterosclerosi: eventi cardiovascolari 2. Perché puo determinare lipotossicità : danno acuto da accumulo di Trigliceridi

3 Fisiologia delle lipoproteine Densità(g/ml) Se: 0.95 TG TG TG Chilomicroni 1.02 LDL IDL VLDL RCV HDL 3 HDL 2 = protettivo = + aterogeno = + + aterogeno = aterogeno Diametro (nm)

4 Dislipidemia aterogena: quando? Densità(g/ml) Se: = protettivo = + + aterogeno = aterogeno LDL IDL VLDL HDL basso Aumento LDL e RCV TG HDL 3 HDL 2 HDL LDL VLDL -IDL 1.20 Diametro (nm)

5 Dislipidemia aterogena Densità(g/ml) Se: 0.95 = protettivo = aterogeno VLDL se TG 150 < 500 mg/dl IDL 1.02 LDL RCV HDL 3 HDL 2 HDL NON-HDL 1.20 Diametro (nm)

6 Dislipidemia aterogena non-hdl non-hdl = CT - HDL LDL (formula di Friedewald) LDL = CT - HDL - TG/5 non applicabile per TG >400

7 Perché è importante la dislipidemia? 1. Perché puo essere causa di aterosclerosi: eventi cardiovascolari 2. Perché puo determinare lipotossicità : danno acuto da accumulo di Trigliceridi

8 2. Lipotossicità Densità(g/ml) Se: 0.95 VLDL TG TG TG Chilomicroni IDL 1.02 LDL RISCHIO PANCREATITE HDL 3 HDL 2 TG (>500 e spt > 1000 mg/dl) Diametro (nm)

9 4 domande che il medico si pone 1. Quali obiettivi raggiungere e in quale ordine? 2. Con quale trattamento iniziare? Come scegliere la terapia? 3. Che dosaggio usare? 4. Come prescrivere i farmaci?

10 Quali obiettivi e in quale ordine? basso HDL alto LDL e non-hdl 1. RCV cronico alti TG ( mg/dl) alti TG (> mg/dl) 2. Rischio pancreatite acuto

11 1. RCV: fattori di rischio età (M 45; F 45), sesso M familiarità MCV (M <55; F <65) Predittivi fumo ipertensione arteriosa diabete Equivalenti IRC dislipidemie familiari NCEP ATP III guidelines 2004

12 Diabetica Non diabetica Pressione arteriosa sistolica (mmhg) 1. RCV: Carte Italiane del rischio (mg/dl) anni anni anni anni anni anni (mmoll) Non fumatrice Donne Fumatrice Uomini Non fumatore Fumatore (mg/dl) Calcolo del rischio cardiovascolare a 10 anni <5% 5-10% 10-15% 15-20% 20-30% Oltre 30% anni anni anni anni anni anni (mmoll) Non diabetico Diabetico Progetto Cuore

13 1. RCV: Linee guida ATP III Categoria di rischio Alto rischio: MCV o Equivalenti (rischio a 10aa >20%) Medio rischio: 2FR (rischio a 10aa 10-20%) Basso rischio: 0-1 FR (rischio a 10aa <10%) NCEP ATP III guidelines 2004

14 1. RCV: Linee guida ATP III Categoria di rischio LDL non-hdl HDL TG Alto rischio: MCV o Equivalenti (rischio a 10aa >20%) Medio rischio: 2FR (rischio a 10aa 10-20%) Basso rischio: 0-1 FR (rischio a 10aa <10%) 100 mg/dl 130 mg/dl <40/50 mg/dl 150 mg/dl 130 mg/dl 160 mg/dl <40/50 mg/dl 150 mg/dl 160 mg/dl 190 mg/dl <40/50 mg/dl 150 mg/dl NCEP ATP III guidelines 2004

15 1. RCV: Linee guida ATP III Categoria di rischio TERAPIA LDL non-hdl HDL TG Alto rischio: MCV o Equivalenti (rischio a 10aa >20%) Medio rischio: 2FR (rischio a 10aa 10-20%) Basso rischio: 0-1 FR (rischio a 10aa <10%) 100 mg/dl 130 mg/dl <40/50 mg/dl >150 mg/dl 130 mg/dl 160 mg/dl <40/50 mg/dl >150 mg/dl 160 mg/dl 190 mg/dl <40/50 mg/dl >150 mg/dl NCEP ATP III guidelines 2004

16 Quali obiettivi e in quale ordine? alti TG (> mg/dl) 2. Rischio pancreatite acuto

17 2. Rischio pancreatite: ATP III Categoria di rischio TERAPIA LDL non-hdl HDL TG Alto rischio: MCV o Equivalenti (rischio a 10aa >20%) Medio rischio: 2FR (rischio a 10aa 10-20%) Basso rischio: 0-1 FR (rischio a 10aa <10%) 100 mg/dl 130 mg/dl <40/50 mg/dl >500/1000 mg/dl 130 mg/dl 160 mg/dl <40/50 mg/dl >500/1000 mg/dl 160 mg/dl 190 mg/dl <40/50 mg/dl >500/1000 mg/dl NCEP ATP III guidelines 2004

18 Case Report 1a Quali obiettivi e in quale ordine? Una tua parente,di 43 anni, senza fattori di rischio cardiovascolare, ha effettuato le analisi perché donatrice di sangue e ti chiama allarmata dai seguenti asterischi : CT 210* mg/dl (v.n. <200); HDL 80* mg/dl (v.n. < 60); TG 43* mg/dl (v.n mg/dl) Cosa faresti? E non sempre corretto stabilire un valore di normalità per il CT ed LDL ; ogni paziente ha un suo valore di normalità in base al rischio CV Calcolare il RCV = 2.7% (HDL alto è un fattore protettivo) Calcolare i valori di LDL (121 mg/dl) e non-hdl (130 mg/dl) con la formula di Friedewald e del non-hdl per valutare necessità di terapia

19 Range di normalità:

20 Case Report 1b Quali obiettivi e in quale ordine? Il tuo portiere di 68 anni, buon bevitore, fumatore, iperteso e in sovrappeso ha effettuato analisi di routine e te le mostra chiedendoti un parere : CT 220* mg/dl (v.n. <200); HDL 30* mg/dl (v.n. < 60); TG 845 * mg/dl (v.n mg/dl); LDL 21* mg/dl. Cosa faresti? Iniziare la terapia per il rischio di pancreatite (indipendentemente dal RCV) Considerare le cause secondarie di dislipidemia: alcool, farmaci, ipotiroidismo

21 Cause secondarie dislipidemia Alcool

22 4 domande che il medico si pone 1. Quali obiettivi raggiungere e in quale ordine? 2. Con quale trattamento iniziare? Come scegliere la terapia? 3. Che dosaggio usare? 4. Come prescrivere i farmaci?

23 1. RCV: lineeguida NCEP- ATP III Categoria di rischio LDL goal non-hdl goal HDL goal TG goal Alto rischio: MCV o Equivalenti (rischio a 10aa >20%) Medio rischio: 2FR (rischio a 10aa 10-20%) <100 mg/dl (opz <70 mg/dl) <130 mg/dl (opz <100 mg/dl) <130 mg/dl >40/50 mg/dl <150 mg/dl <160 mg/dl >40/50 mg/dl <150 mg/dl Basso rischio: 0-1 FR (rischio a 10aa <10%) <160 mg/dl <190 mg/dl >40/50 mg/dl <150 mg/dl non-hdl goal: LDL goal + 30 mg/dl NCEP ATP III guidelines 2004

24 2. Rischio pancreatite: lineeguida NCEP- ATP III Categoria di rischio LDL goal non-hdl goal HDL goal TG goal Alto rischio: MCV o Equivalenti (rischio a 10aa >20%) Medio rischio: 2FR (rischio a 10aa 10-20%) <100 mg/dl (opz <70 mg/dl) <130 mg/dl (opz <100 mg/dl) <130 mg/dl >40/50 mg/dl <500 mg/dl <160 mg/dl >40/50 mg/dl <500 mg/dl Basso rischio: 0-1 FR (rischio a 10aa <10%) <160 mg/dl <190 mg/dl >40/50 mg/dl <500 mg/dl NCEP ATP III guidelines 2004

25 1 e 2. Linee guida NCEP- ATP III I obiettivo II obiettivo III obiettivo IV obiettivo Pancreatite ed RCV TG goal LDL goal non-hdl goal HDL goal Modificata da NCEP ATP III guidelines 2004

26 Case Report 2 Quali obiettivi raggiungere e in quale ordine Hai deciso di iniziare la terapia per ridurre il rischio di pancreatite riscontrato alle analisi: CT 220* mg/dl (v.n. <200); HDL 30* mg/dl (v.n. < 60); TG 845 * mg/dl (v.n mg/dl); LDL 21* mg/dl. Qual è il tuo primo obiettivo? Ridurre i TG < 500 mg/dl

27 4 domande che il medico si pone 1. Quali obiettivi raggiungere e in quale ordine? 2. Con quale trattamento iniziare? Come scegliere la terapia? 3. Che dosaggio usare? 4. Come prescrivere i farmaci?

28 1. RCV: ATPIII Rischio Basso-Medio TLC=Theurapeutic lifestyle changes TLC 6 settimane 6 settimane intensifica TLC TLC + farmaco Rischio Alto Obiettivi non raggiunti Obiettivi non raggiunti TLC + farmaco 6 settimane intensifica TLC 6 settimane + farmaco TLC + intensifica farmaco NCEP ATP III guidelines 2004

29 2. Rischio pancreatite: ATPIII TG mg/dl TLC 1-2 settimane intens TLC + farmaco 1-2 settimane intens TLC + farmaci Obiettivi non raggiunti Obiettivi non raggiunti TG > 1000 mg/dl TLC + farmaco 1-2 settimane intens TLC + farmaci NCEP ATP III guidelines 2004

30 1. RCV: TLC

31 2. Rischio pancreatite: TLC SI Pesce azzurro Carne bianca Verdura, Frutta NO Alcool Formaggi, Fritti, Carne rossa Carboidrati, Dolci, Frutta zuccherina

32 Esercizio fisico: effetto sui FR Correzione dei FR: 1.Riduzione PAS 3.4 mmhg e PAD 2.4 mmhg 2. Riduzione LDL-C 5%; TG 3.7%; 3. Aumento HDL-C 4.7% 4. Riduzione A1c 0.5-1% Facilita: Cessazione del fumo a lungo termine Mantenimento della perdita di peso a lungo termine Circulation 2003;107;

33 Esercizio fisico MODERATE ACTIVITY Ballroom and line dancing Biking on level ground Canoeing General gardening Sports where you catch and throw (baseball, softball, volleyball) Tennis (doubles) Using hand cycler Walking briskly Water aerobics VIGOROUS ACTIVITY Aerobic dance Biking faster than 10 miles per hour Fast dancing Heavy gardening Hiking uphill Martial arts (such as karate) Race walking, jogging, or running Sports with a lot of running (basketball, hockey, soccer) Swimming fast or swimming laps Tennis (singles)

34 1. RCV: farmaci Efficacia Riduzione Riduzione Obiettivo RCVPrimario Rid Riduzione LDL, Non-HDL, Obiettivi TG/Aum Surrogati HDL Effetti collaterali Sicurezza Interazioni/Metabolismo Controindicazioni Costo

35 2. Rischio pancreatite: farmaci Efficacia Riduzione Rischio Obiettivo pancreatite Primario Riduzione Riduzione Obiettivi TGSurrogati Effetti collaterali Sicurezza Interazioni/Metabolismo Controindicazioni Costo

36 1. RCV: farmaci Efficacia Farmaci RCV LDL-C HDL-C TG STATINE 18-55% 5-10% 10-25% FIBRATI 5-20% 10-25% 20-50% ACIDO NICOTINICO/NIACINA 5-25% 10-25% 20-50% EZETIMIBE 18% 2-3% 1-2% ACIDI GRASSI OMEGA % 1-3% 25-35% SEQUESTRANTI ACIDI BILIARI 15-30% 3-5% 0-20% FITOSTEROLI 10-15% ns ns

37 2. Rischio pancreatite: farmaci Efficacia Farmaci PANCREATITE LDL-C HDL-C TG FIBRATI 5-20% 10-25% 20-50% ACIDI GRASSI OMEGA % 1-3% 25-35% ACIDO NICOTINICO/NIACINA 5-25% 10-25% 20-50% STATINE 18-55% 5-10% 10-25% EZETIMIBE 18% 2-3% 1-2% SEQUESTRANTI ACIDI BILIARI 15-30% 3-5% 0-20% FITOSTEROLI 10-15% ns ns

38 1.RCV: Statine Sicurezza Effetti collaterali Interazioni/Metabolismo Controindicazioni prova a cambiare molecola! Muscolari Mialgia, Miopatia (CPK >10 volte v.n.), Rabdomiolisi Epatici Rialzo transaminasi (>3 volte v.n.), Epatotossicità

39 1.RCV: Statine Effetti collaterali Sicurezza Interazioni/Metabolismo Controindicazioni Farmaco Metabolismo Interazioni Lova Atorva Simva (3A4) Warfarin, Digitale, Verapamil, Diltiazem, Inibitori proteasi, Eritro e Claritromicina, Ketoconazolo, Ciclosporina, Tacrolimus Fluva Rosuva Prava (2C9) Ticlopidina, Amiodarone, Fluoxetina, Glibenclamide, Diclofenac

40 1.RCV: Statine Effetti collaterali Sicurezza Interazioni/Metabolismo Controindicazioni Assolute Relative Gravidanza GFR < 30 ml/min e allattamento (Lova, Simva, (teratogene), Rosuva) età pediatrica Epatopatia Età > 65 anni attiva, (Lova, Ipertransaminasemia Atorva) >3 volte v.n. Miopatia Associazione (patologie con Gemfibrozil muscolari (tutte) o CPK >10 volte v.n.)

41 1.RCV: Statine Costo Atorvastatina TORVAST cp mg 29,72-46,73 euro fascia A Fluvastatina LESCOL cp mg 11,56-22,13 euro fascia A/C Lovastatina REXTAT cp mg 17,11 euro fascia A Pravastatina PRAVASELECT cp mg 3,35-9,10 euro fascia A Rosuvastatina CRESTOR cp mg 24,99-43,09 euro fascia A Simvastatina SINVACOR cp mg 4,27-15,80 euro fascia A

42 2.Rischio pancreatite: Fibrati Effetti collaterali Sicurezza Interazioni/Metabolismo Controindicazioni Muscolari Metabolismo Assolute epatico Repaglinide, Mialgia, Gravidanza Miopatia Sulfaniluree, e allattamento, (rari) Ciclosporina, età pediatrica TAO, Colestiramina Statine: Grave aumento epatopatia effetti e malattia collaterali colecisti, muscolari nefropatia, (Gemfibrozil) miopatia

43 2.Rischio pancreatite: Fibrati Costo Bezafibrato BEZALIP cp 400 mg 7,66 euro fascia A Fenofibrato FULCRO cp 200 mg 6,91 euro fascia A FULCROSUPRA cp 145 mg 10,42 euro fascia A Gemfibrozil LOPID cp mg 8,02-9,32 euro fascia A

44 1. RCV: Acido Nicotinico Effetti collaterali Sicurezza Interazioni/Metabolismo Controindicazioni Cardiovascolari Assolute Metabolismo Flushing, Gravidanza epatico Ipotensione, e allattamento, Tachicardia, età pediatrica Cefalea Grave epatopatia, Sanguinamenti Epatici Relative Colestiramina, Midazolam ASA+Clopidogrel (alterazione piastrine - sanguinamento) Ipertransaminasemia, Ittero, Epatotossicità, Iperglicemia IRC (escrezione renale), Cardiopatia ischemica (vasodilatatore)

45 1. RCV: Acido Nicotinico Costo Acido Nicotinico+Laropiprant TREDAPTIVE cp 1000/20 mg 68,96 euro fascia C

46 2.Rischio pancreatite: Omega 3 Effetti collaterali Sicurezza Interazioni/Metabolismo Controindicazioni Gastrointestinali Metabolismo Assolute Retrogusto intestinale pesce, Nausea Metabolici Anticoagulanti Gravidanza e (riducono allattamento trombossano, aumentano prostaciclina) Ipercolesterolemia LDL, Iperglicemia

47 2.Rischio pancreatite: Omega 3 Costo Acidi Grassi Omega 3 ESAPENT cps 1 g 18,51 euro fascia A ESKIM cps mg 18,51 euro fascia A SEACOR cps 1 g 18,51 euro fascia A

48 1. RCV: TLC e farmaci Riduzione RCV Effetti collaterali Interazioni Costo TLC marcata nessuno nessuna nessuno STATINE moderata lievi-moderati moderate moderato FIBRATI lieve lievi-moderati moderate lieve AC.NICOTINICO lieve moderati lievi marcato EZETIMIBE nessuno lievi lievi marcato OMEGA 3* nessuno lievi lievi lieve-moderati SEQ. AC. BILIARI lieve moderati lievi-moderati lieve FITOSTEROLI nessuno nessuno nessuna lieve-moderati * Prevenzione morti aritmiche ne post IMA al dosaggio di 1000 mg/die

49 2. Rischio pancreatite: TLC e farmaci Riduzione TG Effetti collaterali Interazioni Costo TLC marcata nessuno nessuna nessuno STATINE lieve-moderata lievi-moderati moderate moderato FIBRATI marcata lievi-moderati moderate lieve AC.NICOTINICO moderata moderati lievi marcato EZETIMIBE lieve lievi lievi marcato OMEGA 3 moderata lievi lievi lieve-moderati SEQ. AC. BILIARI aumento moderati lievi-moderati lieve FITOSTEROLI nessuna nessuno nessuna lieve-moderati

50 Case Report 3a Come scegliere la terapia Dopo aver visto le analisi del tuo portiere: CT 220* mg/dl (v.n. <200); HDL 30* mg/dl (v.n. < 60); TG 845 * mg/dl (v.n mg/dl); LDL 21* mg/dl, avevi deciso di trattare l ipertrigliceridemia (che sospetti sia legata all introito di alcool) Con cosa inizieresti il trattamento? Dopo quanto tempo rivaluteresti il paziente? TLC ± fenofibrato o acidi grassi omega settimane

51 Case Report 3a Come scegliere la terapia Il tuo portiere di 68 anni, fumatore e iperteso, dopo circa 1 mese di TLC + fibrato, ha smesso di bere ed è dimagrito. Ti porta le ultime analisi di controllo chiedendoti un parere: CT 220* mg/dl (v.n. <200); HDL 35* mg/dl (v.n. < 70); TG 250* mg/dl (v.n mg/dl); LDL 135 mg/dl. Cosa faresti? Calcolare il RCV (23%) e valutare se è indicata una terapia Con quale terapia inizieresti e quando rivaluteresti il paziente? continuare TLC e fenofibrato o acidi grassi omega-3 ed iniziare statina 6 settimane

52 4 domande che il medico si pone 4. Che dosaggio usare? 5. Come prescrivere i farmaci?

53 Che dosaggio usare Statine Iniziare con dose bassa ed aumentare alla dose minima necessaria 1 compressa al giorno, la sera prima di andare a letto Regola del 6 %LDL Prava Fluva Lova Simva Atorva Rosuva

54 Che dosaggio usare Fibrati Fenofibrato: unico dosaggio (145 mg o 200 mg) Bezafibrato: unico dosaggio (400 mg) Gemfibrozil: 600 mg (max 3 volte al giorno), 900 mg (max 2 volte al giorno) 1 compressa al giorno, la sera prima di andare a letto Acido nicotinico/niacina Unico dosaggio: iniziare con 1 compressa al giorno per un mese 2 compresse al giorno in unica somministrazione (la sera) Acidi Grassi Omega 3 1 compressa 3 volte al giorno (max 2 cp 3 volte al giorno), dopo i pasti

55 Che dosaggio usare Ezetimibe Ezetimibe: unico dosaggio Ezetimibe+Simva: come statine 1 compressa al giorno Sequestranti Acidi Biliari 1-6 bustine al giorno (ai pasti) Fitosteroli 2 gr (1 bottiglietta) al giorno dopo il pasto principale

56 Case Report 4 Che dosaggio usare Il tuo portiere ha un RCV >20% per cui un LDL di 135 è alto (goal <100). Vorresti iniziare una terapia con statina (% riduzione LDL 30%). Quale statina sceglieresti e a quale dosaggio? %LDL Prava Fluva Lova Simva Atorva Rosuva

57 4 domande che il medico si pone 4. Come prescrivere i farmaci?

58 Nota 13: a carico del SSN Dislipidemie familiari (statine, ezetimibe, fibrati, omega 3) Ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta: RCV >20% (statine, ezetimibe) Coronaropatia-Ictus-PAD-IMA-Diabete (statine, ezetimibe) IMA (statine, ezetimibe, omega 3) Ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta: da farmaci immunosoppressori, antiretrovirali, inibitori aromatasi IRC stadio 5 (GFR<15 e/o emodialisi) (statine, ezetimibe, fibrati, omega 3)

59 Case Report 5 Come prescrivere i farmaci Hai prescritto al tuo portiere Simvastatina 10 mg una compressa la sera prima di andare a letto, specificando sulla ricetta nota 13. Il medico di famiglia invece quando riprescrive il farmaco non mette la nota perché sostiene sia solo per i pazienti che hanno una malattia cardiovascolare (prevenzione secondaria). Il tuo portiere trovandosi a dover pagare il farmaco si rivolge a te per un parere. Cosa risponderesti, ha diritto alla nota 13? Ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta: RCV >20% (statine, ezetimibe) Coronaropatia-Ictus-PAD-IMA-Diabete (statine, ezetimibe) IMA (statine, ezetimibe, omega 3)

60 Algoritmo terapeutico: RCV Rischio CV Basso-Medio TLC intensifica TLC TLC + statina Rischio CV Alto TLC + statina + ezetimibe TLC + statina intensifica TLC + statina TLC + statina + niacina/fenofibrato TLC + statina + fitosteroli/omega-3 NCEP ATP III guidelines 2004

61 Algoritmo terapeutico: Rischio pancreatite Rischio Pancreatite (TG mg/dl) TLC TLC + fibrato Rischio Pancreatite (TG > 1000 mg/dl) TLC + fenofibrato TLC + fenofibrato +omega-3 NCEP ATP III guidelines 2004

62 GRAZIE