Farmacovigilanza pediatrica

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1 Farmacovigilanza pediatrica A cura dell Ufficio di Farmacovigilanza dell Azienda USL di Cesena Responsabile RAFV: Dott.ssa Manuela Baraghini Farmacista: Dott.ssa Elena Tenti Cesena, 26 febbraio 2011

2 DEFINIZIONE DI FARMACOVIGILANZA IL TERMINE NASCE NELLA META DEGLI ANNI 70 IN FRANCIA PER DEFINIRE LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI EFFETTI INDESIDERATI POTENZIALMENTE ASSOCIATI AL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO OGGI E DEFINITO COME L INSIEME DI ATTIVITA VOLTE A FORNIRE MIGLIORI INFORMAZIONI POSSIBILI SULLA SICUREZZA DEI FARMACI PER ASSICURARE CHE I FARMACI PRESENTI SUL MERCATO PRESENTINO, NELLE CONDIZIONI DI UTILIZZO AUTORIZZATE, UN RAPPORTO BENEFICIO-RISCHIO FAVOREVOLE PER LA POPOLAZIONE 2

3 PERCHE E IMPORTANTE (1) MENO DEL 15% DEI FARMACI AUTORIZZATI SONO STATI COMMERCIALIZZATI SULLA BASE DI PROVE CLINICHE NEL BAMBINO E MENO DEL 50% DEI FARMACI ESPLICITAMENTE PER USO PEDIATRICO E STATO OGGETTO DI UNA SPECIFICA SPERIMENTAZIONE CLINICA. QUESTO ESPONE I PAZIENTI A RISCHI DI REAZIONI FINO A 12 VOLTE MAGGIORI RISPETTO ALL ADULTO (Osservatorio Farmaceutico 6/2007) PROBLEMI ETICI PER STUDI DI FASE 1 (Maximum Tolerable Dose) SCARSA NUMEROSITA DEL CAMPIONE DIFFICOLTA DI RACCOLTA DI MATERIALI BIOLOGICI SCARSO INTERESSE DELL INDUSTRIA DIFFICOLTA DI ESEGUIRE SPERIMENTAZIONI IN PEDIATRIA 3

4 PERCHE E IMPORTANTE (2) La mancanza di studi clinici pediatrici comporta un utilizzo off-label dei farmaci in tale età con conseguente aumento dell errore terapeutico e delle Adr. In Europa il 60% di tutte le prescrizioni pediatriche sono off-label Conroy S, et al. BMJ 2000; 320: ESEMPI DI USO OFF-LABEL. SEROQUEL: in compresse a minori che hanno assunto in precedenza sostanze psicotrope in associazione con alcool (off-label per età) DIAZEPAM: in soluzione rettale nei bambini sotto l anno (off-label per età) AMILORIDE: in compresse nei bambini (offlabel per formulazione) LORAZEPAM: per via rettale nei bambini con convulsioni (off-label per via di somministrazione) 4

5 PERCHE E IMPORTANTE (3) NONOSTANTE LA SEMPRE MAGGIORE ACCURATEZZA DELLE PROVE, PRECLINICHE E CLINICHE, ALCUNE ADR POTRANNO ESSERE CONOSCIUTE NELLA LORO REALTA QUALITATIVA (EFFETTO INDESIDERATO) E QUANTITATIVA (INCIDENZA REALE NELLA POPOLAZIONE TRATTATA) SOLO DOPO L AVVENUTA COMMERCIALIZZAZIONE

6 OBIETTIVI DELLA FV IN AMBITO PEDIATRICO L obiettivo primario di una buona farmacovigilanza è quello di fornire e valutare in modo continuativo le migliori informazioni possibili sulla sicurezza dei farmaci Incentivare la segnalazione spontanea da parte dei medici afferenti alle strutture coinvolte Valutare la comparsa di ADR in età pediatrica ed il loro impatto su salute e qualità di vita dei pazienti Valutare la comparsa di ADR associate all uso off-label di farmaci in età pediatrica Incentivare un progressivo coinvolgimento dei segnalatori in una rete permanente di farmacovigilanza pediatrica con rapida messa a disposizione dei risultati del sistema 6

7 UN PRECOCE SEGNALE DI ALLARME Le segnalzioni consentono: LA GENERAZIONE DI UN IPOTESI IL RAFFORZAMENTO DELLE IPOTESI CON VALUTAZIONI PRELIMINARI DEI DATI DISPONIBILI LA VERIFICA DELL IPOTESI MEDIANTE STUDI EPIDEMIOLOGICI LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO/BENEFICIO 7

8 DECISIONI NORMATIVE: POSSIBILITA DI CONTROLLARE IL RISCHIO LIMITAZIONI E PRECAUZIONI D USO / RITIRI 1 Dicembre 2010: a seguito di casi di risonanza magnetica cerebrale anormale e casi di disordini del movimento in bambini trattati per spasmi infantili con SABRIL (Vigabatrin), sono state apportate modifiche nel riassunto delle caratteristiche del prodotto riguardanti la prescrizione e la sicurezza dell impiego 30 Novembre 2010: a seguito di un aumento numero di casi di ostruzione respiratoria e di peggioramento di patologie respiratorie nei bambini di età inferiore a 2 anni che assumevano mucolitici per uso orale e rettale, AIFA ha apportato modifiche nel riassunto delle caratteristiche del prodotto inserendo la controindicazione all uso in bambini sotto i 2 anni 10 gennaio 2010: AIFA ha modificato gli stampati di TACHIPIRINA e medicinali contenenti paracetamolo raccomandando di prescrivere/consigliare Tachipirina seguendo scrupolosamente lo schema posologico riportato per ogni forma farmaceutica ed espresso in funzione del peso del paziente senza superare la posologia riportata 20 settembre 2007: AIFA ha disposto la controindicazione nell impiego al di sotto dei 12 anni in seguito alla segnalazione di reazioni avverse gravi in bambini spesso di età inferiore a un anno che hanno assunto decongestionanti nasali a base di simpaticomimetici ( NARLISIM GTT NASALI) per uso topico 16 marzo 2006: AIFA ha disposto il divieto di vendita e il ritiro dal mercato del vaccino trivalente (morbillo-parotite rosolia) MORUPAR a causa della segnalazione di reazioni allergiche insorte a breve distanza dalla somministrazione 8

9 PERCHE NON SI SEGNALA ASPETTI ORGANIZZATIVI E GESTIONALI: 1. MANCANZA DEL MODULO DI SEGNALAZIONE 2. MANCANZA DI INDIRIZZO A CUI INVIARE IL MODULO 3. INCERTEZZA SU QUALI ADR SEGNALARE 4. NON CONOSCENZA DELLE NORME E DELLE PROCEDURE DI SEGNALAZIONE 9

10 PERCHE E IMPORTANTE SEGNALARE IN AMBITO PEDIATRICO I BAMBINI RAPPRESENTANO I SOGGETTI MAGGIORMENTE ESPOSTI AGLI EFFETTI TOSSICI ED INDESIDERATI DEI FARMACI I DATI DI SICUREZZA RELATIVI ALL USO DEI FARMACI IN ETA PEDIATRICA SONO CARENTI E NON SEMPRE DEDUCIBILI DALLE INFORMAZIONI DISPONIBILI SULLE ADR DEGLI ADULTI 10

11 I FARMACI CHE CAUSANO MAGGIORI ADR IN ETA PEDIATRICA antibiotici antipiretici antiinfiammatori La maggioranza delle segnalazioni è effettuata per eventi indesiderati osservati dopo somministrazione di vaccini per i quali vige l obbligo di segnalare qualsiasi reazione anche se attesa e non grave (Bollettino d informazione sui farmaci anno 2008) 11

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15 CHI DEVE SEGNALARE I MEDICI E GLI ALTRI OPERATORI SANITARI SONO TENUTI A SEGNALARE TUTTE LE SOSPETTE REAZIONI AVVERSE GRAVI O INATTESE DI CUI VENGONO A CONOSCENZA NELL AMBITO DELLA PROPRIA ATTIVITA (Decreto Legislativo del 24 aprile 2006 n. 219 Art. 132) 15

16 COSA SEGNALARE TUTTE LE SOSPETTE REAZIONI GRAVI O INATTESE DI CUI SI VENGA A CONOSCENZA NELL AMBITO DELLA PROPRIA ATTIVITA TUTTE LE SOSPETTE REAZIONI AVVERSE OSSERVATE (gravi e non gravi; attese o inattese) DA TUTTI I VACCINI E FARMACI SOTTOPOSTI A MONITORAGGIO INTENSIVO 16

17 FARMACI A MONITORAGGIO INTENSIVO FARMACI DI NUOVA COMMERCIALIZZAZIONE O CON NUOVE INDICAZIONI D USO, PER I QUALI VI E L OBBLIGO DI SEGNALARE QUALSIASI REAZIONE (grave/non grave, attesa/inattesa) 17

18 FARMACI DI USO PEDIATRICO

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21 COME SEGNALARE Medici, farmacisti, operatori sanitari possono segnalare tempestivamente le sospette reazioni avverse compilando correttamente l apposita scheda, SCHEDA DI SEGNALAZIONE DI SOSPETTA REAZIONE AVVERSA, reperibile nei siti INTRANET ed INTERNET dell azienda AUSL di Cesena e sul sito AIFA ai seguenti link: &language=IT&lenient=false 21

22 Parte relativa al paziente e alla REAZIONE AVVERSA Parte relativa al farmaco Parte relativa al segnalatore 22

23 LE INFORMAZIONI SUL PAZIENTE Le INIZIALI del paziente devono essere inserite nella sequenza NOME/COGNOME, impiegando la prima lettera di entrambi. Il SESSO del paziente deve essere identificato con le lettere M, per il maschio e F per la femmina. L ORIGINE ETNICA deve essere riempito con termini quali : europea, asiatica etc 23

24 DATA INSORGENZA DELLA REAZIONE RAFV Indicata in gg/mm/aaaa (giorno, mese, anno) Coerente con la data indicata nel campo 16 (sospensione del farmaco) Non è accettabile una data di insorgenza della reazione antecedente alle date di assunzione dei farmaci sospetti 24

25 DESCRIZIONE DELLA REAZIONE La descrizione della reazione deve essere la più ampia possibile Descrizione dei segni e sintomi rilevati dal segnalatore sul malato, esclusivamente per come essi appaiono. Da evitare codifiche, anche standard, e abbreviazioni non ufficialmente riconosciute. Non indicare valori di laboratorio, ma riportare le alterazioni in senso qualitativo. 25

26 GRAVITA DELLA REAZIONE(1) E di fondamentale importanza conoscere il livello di gravità della reazione stessa 26

27 GRAVITA DI UNA REAZIONE (2) LA GRAVITA DI UNA REAZIONE NON E SOGGETTIVA E FATALE UNA REAZIONE E DEFINITA GRAVE SE: HA PROVOCATO O PROLUNGATO L OSPEDALIZZAZIONE HA PROVOCATO INVALIDITA GRAVE O PERMANENTE HA MESSO IN PERICOLO LA VITA DEL PAZIENTE SONO PRESENTI ANOMALIE CONGENITE E DIFETTI ALLA NASCITA IN NEONATI LE CUI MADRI HANNO ASSUNTO FARMACI SOSPETTI IN GRAVIDANZA 27

28 ESITO Indicare, barrando la casella pertinente, se la reazione si è risolta, con o senza postumi o se essa ancora persiste. Solo in caso di morte del paziente, indicare una o più delle opzioni previste successivamente (dovuta alla reazione avversa, il farmaco potrebbe aver contribuito, non dovuta al farmaco, causa sconosciuta) 28

29 FARMACI SOSPETTI I farmaci devono essere indicati con il nome commerciale (non il solo principio attivo), la durata dell uso e la posologia giornaliera Nel caso di farmaci generici, deve essere indicata l'azienda produttrice Vaccini: indicare lotto, dose e richiamo Indicare se il farmaco è stato sospeso e se la sospensione ha prodotto miglioramenti e se è stato ri-somministrato e con peggioramento conseguente 29

30 ALTRE INDICAZIONI Eventuali altri farmaci o piante medicinali/ prodotti omeopatici/integratori concomitanti Altre patologie o condizioni concomitanti e predisponenti l insorgenza di reazione avversa, eventuali allergie, eventuali episodi precedenti 30

31 IL SEGNALATORE Barrare la voce Medico Ospedaliero Indicare: il proprio nome e cognome, U.O.di appartenenza, un recapito telefonico,mail, firma Affinchè la segnalazione sia valida, è indispensabile che il segnalatore sia identificabile 31

32 LA QUALITA DELL INFORMAZIONE E DETERMINATA DALLA CONGRUITA DEI DATI, DALLA LORO COMPLETEZZA E DALLA PRECISIONE CON CUI SONO RIPORTATI 32

33 IL RAFV VERIFICA LA COMPLETEZZA E LA CONGRUITA DEI DATI PROVVEDE ALL INSERIMENTO NELLA RETE DI FARMACOVIGILANZA NAZIONALE ENTRO E NON OLTRE 7 GIORNI SOLARI DAL RICEVIMENTO FORNISCE IL FEEDBACK AL SEGNALATORE: INVIA COPIA ACCOMPAGNATA DA LETTERA PROTOCOLLATA CHE ATTESTA L AVVENUTO INSERIMENTO NELLA RETE DI FV CONSERVA LE SCHEDE RICEVUTE IN ORIGINALE, INOLTRA UNA COPIA AL CENTRO REGIONALE DI FV E, SU RICHIESTA, AL MINISTERO DLLA SALUTE 33

34 Segnalatore (medico, farmacista, infermiere ) Richiesta chiarimenti Responsabile Aziendale FV 7gg RNF Quesiti Automatica Feed-back Imputabilità Centro Regionale di Farmacovigilanza CRFV Controllo REGIONE WHO-UMC AIFA Ufficio di Farmacovigilanza Ditta Farmaceutica 34

35 IL PERCORSO FINALE DOPO L INSERIMENTO IN BANCA DATI DI FARMACOVIGILANZA LA SEGNALAZIONE SUBISCE: processi di valutazione (per quanto riguarda l attribuzione del nesso causale nel singolo caso- Centro Regionale di FV) processi di analisi e di elaborazione su dati aggregati destinati a evidenziare possibili segnali di allarme- Ufficio di FV AIFA 35

36 LA VALUTAZIONE DEL CAUSALITY ASSESSMENT (1) LA VALUTAZIONE DEL NESSO DI CAUSALITA TRA FARMACO ED EVENTO AVVERSO E FONDAMENTALE NELL ANALISI DEI DATI DELLA SEGNALAZIONE SPONTANEA, CONSENTENDO UNA VALUTAZIONE SULLA PROBABILITA CHE UN CERTO EVENTO AVVERSO SIA COLLEGATO ALLA TERAPIA. I METODI PER LA VALUTAZIONE DEL CAUSALITY ASSESSMENT SI BASANO SU ALGORITMI DECISIONALI 36

37 LA VALUTAZIONE DEL CAUSALITY ASSESSMENT(2) ALGORITMO DI NARANJO: alcune delle domande utili per la valutazione dell imputabilità: 1 La reazione è già nota? 2 La reazione si è verificata dopo l assunzione del farmaco sospetto? 3 La reazione è ricomparsa dopo la sospensione del farmaco? 4 Ci sono cause alternative che possono aver causato la reazione? 5 La reazione è apparsa quando è stato somministrato un placebo? Le risposte possono essere: SI/ NO/NON SO 37

38 LA VALUTAZIONE DEL CAUSALITY ASSESSMENT(3) ALGORITMO DI NARANJO (Usato in Italia per la segnalazione da farmaci) E una scala di probabilità che consiste in una serie di 10 domande. Sulla base delle risposte ad ogni singola domanda si ottiene un punteggio. Il punteggio totale assegna una categoria di probabilità >=9 molto probabile 5-8 probabile 1-4 possibile < 1 dubbia 38

39 L EFFICACIA DI UN SISTEMA DI FV: IL GOLD STANDARD L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), ha da tempo fissato un Gold Standard per definire l'efficacia di un Sistema di FV in un paese: -almeno 30 segnalazioni annuali ogni 100 mila abitanti -30% segnalazioni gravi -almeno il 10% dei medici (Meyboom et al, Drug Safety, 1999) 39

40 DISTRIBUZIONE DEL TASSO DI SEGNALAZIONE IN ITALIA Da F. Ferrazin

41 SITUAZIONE DI SEGNALAZIONE IN AREA PEDIATRICA IN ITALIA In Italia nel 2009 sono leggermente aumentate le segnalazioni di sospette reazioni avverse verificatesi in età pediatrica. La maggioranza dei casi segnalati riguarda reazioni non gravi ed eventi insorti dopo somministrazione di vaccini. A fronte di un miglioramento generale delle attività di farmacovigilanza, rimane molto limitato il numero delle segnalazioni provenienti dai Pediatri di Libera Scelta 41

42 SITUAZIONE DI SEGNALAZIONE IN AREA PEDIATRICA (0-14 ANNI) IN REGIONE EMILIA ROMAGNA 2008 ADR TOTALI FARMACI+VACCINI FARMACI VACCINI REGIONE EMILIA ROMAGNA AUSL CESENA ADR TOTALI FARMACI+VACCINI REGIONE EMILIA ROMAGNA AUSL CESENA FARMACI VACCINI Incremento dato dal vaccino cervarix 42

43 SEGNALAZIONI ADR 0-14 ANNI 2009 REGIONE EMILIA ROMAGNA N ADR FARMACI/VACCINI PROTOPIC IOMERON MONTELUKAST SERETIDE DISKUS PERIDON AULIN FABRAZYME LAMICTAL LEVOFLOXACINA PIPERACILLINA INFANRIX HEXA CERVARIX INFANRIX FOCETRIA MMVAXPRO POLIOINFANRIX PREVENAR MENJUGATE TETRAVAC DITANRIX DIFTETALL 43

44 SITUAZIONE DI SEGNALAZIONE IN AREA PEDIATRICA (0-14 ANNI) A CESENA Totale ADR (4 gravi) (5 gravi) (7 gravi) MEDICI /OPERATORI SAN. SERV VACCINALI U.O. PEDIATRIA /U.O. TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA E NEONATALE PLS

45 Classificazione delle Adrs (0-14 anni) per fonte Numero di ADRs Servizi Vaccinali Pediatrici U.O. Pediatria+U.O. Terapia Intensiva Pediatrica e Neonatale PLS

46 Andamento delle Adrs pediatriche nella ASL di Cesena, periodo 2005/ INIZIO PROGETTO

47 PROGETTO AZIENDA AUSL CESENA Progetto di promozione dell invio di segnalazioni spontanee di ADR in ambito pediatrico con il coinvolgimento del Servizio Materno Infantile, dei Pediatri di Libera Scelta e delle U.O. Pediatria e U.O. Terapia Intensiva Pediatrica e Neonatale SCOPO: 1. Facilitare il percorso di segnalazione di ADR. 2. Promuovere e stimolare la segnalazione spontanea di ADR nei: - PLS (31) - Medici ed infermieri dei Consultori pediatrici - Medici ed infermieri della U.O. Pediatria - Medici ed infermieri della U.O. Terapia Intensiva Pediatrica e Neonatale Circa 80 professionisti coinvolti per una popolazione pediatrica 0-14 aa di (13,6% della pop. Ausl di Cesena) 47

48 METODI Creare una rete tra i vari attori (medici, infermieri e Ufficio di Farmacovigilanza) sfruttando il buon grado di informatizzazione aziendale esistente Promuovere incontri per sottolineare l importanza della segnalazione spontanea e della FV Rendere noto il percorso di segnalazione Estrapolare, nell ambito di tutte le ADR pervenute, quelle relative ai bambini da 0-14 aa Inviare il feed back al segnalatore e contemporanea comunicazione agli altri partecipanti al progetto delle ADR pediatriche pervenute alla FV Invio delle comunicazioni, NIF ed alert pertinenti l area pediatrica 48

49 PRIMI RISULTATI DALL INIZIO DEL PROGETTO NEL CORSO DEL 2009 SONO PERVENUTE 9 SEGNALAZIONI DI ADR IN PAZIENTI CON ETA FINO A 14 ANNI TUTTE RELATIVE A VACCINI ( 4 ADR NEL 1 SEMESTRE E 5 ADR NEL 2 SEMESTRE). DALL INIZIO DEL PROGETTO SI SONO I NCREMENTATE LE SEGNALAZIONI CHE DAL 1 SEMESTRE DEL 2010 HANNO VIS TO 3 FARMACI SOSPETTI OLTRE AI VACCINI 1 SEMESTRE 2009 INIZIO DEL PROGETTO 2 SEMESTRE 1 SEMESTRE SEMESTRE ADR (NON GRAVI) 5 ADR (NON GRAVI) 9 ADR (2 GRAVI) SEGNALATI 2 FARMACI SOSPETTI 16 ADR (5 GRAVI) SEGNALATO 1 FARMACO SOSPETTO 49

50 SEGNALAZIONE ADR 0-14 ANNI AUSL CESENA ANNO N ADR GRAVI NON GRAVI 0 9 TOT. ADR Infanrix Hexa +prevenar 7 Infanrix Hexa Tetravac Ditanrix+Menjugate+MMRVAXpro Farmaco/Vaccino Cervarix 50

51 SEGNALAZIONE ADR 0-14 ANNI AUSL CESENA ANNO GRAVI * NON GRAVI 7 18 TOT. ADR 25 N ADR * ADR GRAVI Augmentin Zovirax 250 mg Tolep 600 mg Cervarix Infanrix Hexa Infanrix Hexa +Prevenar 7 Infanrix Hexa +Prvenar 13 MMRVAXpro+Menjugate Menjugate MMRVAXpro+Menjugate+DifTetAll Focetria Polioinfanrix 1 FARMACO SOSPETTO 1 ZOVIRAX 250 MG 1 TOLEP 600 MG 4 INFANRIX HEXA+PREVENAR 13 MMRVAXPRO+MENJUGAT E Farmaco/vaccino

52 CARATTERISTICHE DEMOGRAFICHE DELLE ADR PEDIATRICHE PERVENUTE ALLA AUSL DI CESENA NEL 2010 Classificazione Adr per sesso Femmine 6 1 Mas chi Numero Adr non gravi gravi Classificazione Adr per età anni anni anni Numero Adr non gravi gravi

53 CONCLUDENDO Il monitoraggio delle ADR nella popolazione pediatrica rappresenta uno strumento fondamentale per la valutazione del profilo di rischio/beneficio della terapia farmacologica e la promozione di un uso razionale dei farmaci in tale fascia d età E AUSPICABILE CHE VI SIA UNA MAGGIORE SENSIBILITA ALLA SEGNALAZIONE DELLE ADR E AL CORRETTO E COMPLETO USO DELLA SCHEDA DI SEGNALAZIONE Grazie per l attenzione! 53

54 RIFERIMENTI RAFV Responsabile Aziendale di Farmacovigilanza Dott.ssa Manuela Baraghini Servizio Assistenza Farmaceutica Territoriale Piazza Anna Magnani 146, Cesena TEL 0547/ FAX 0547/ Farmacista Ufficio di Farmacovigilanza Dott.ssa Elena Tenti Servizio Assistenza Farmaceutica Territoriale Piazza Anna Magnani 146, Cesena TEL 0547/ FAX 0547/