IL COLLOQUIO PSICHIATRICO

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1 IL COLLOQUIO CLINICO Parole chiave Comunicazione verbale e non verbale intenzionalità Colloquio clinico-direttivo Colloquio psicodinamico La complessità della relazione terapeutica si articola prevalentemente attraverso il colloquio che in psichiatria rappresenta lo strumento principale e significativo per accedere al mondo del paziente. Saper cogliere e valutare la comunicazione verbale e non e soprattutto la eventuale discrepanza tra le due. Cogliere la modalità di relazione oggettuale, ovvero come si rapporta il paziente, nella situazione dell hic et nunc, con il terapeuta durante il colloquio. Mentre il paziente parla o tace, il terapeuta, sulla base della sua recettività e flessibilità, deve porsi due domande fondamentali: 1) Cosa ha il paziente : corrisponde al colloquio clinico-direttivo e ci fornisce una visione della struttura psicopatologica. 2) Cosa è il paziente e cosa sono io per il paziente : corrisponde al colloquio psicodinamico e ci fornisce una visione complessiva della sua struttura psichica, della sua identità, del rapporto con la realtà e ci permette di valutare le modalità transferali e le possibilità del paziente in un eventuale approccio psicoterapeutico. Considerare due aspetti: 1) le dimensioni soggettive dell operatore, sia per quanto riguarda la sua formazione e quindi il modello di riferimento teorico, sia per la dimensione personale di disponibilità, sono importanti e possono incidere sull esito del colloquio; 2) il colloquio varia sia a seconda del luogo e delle modalità sia a seconda dell uso che se ne voglia fare. E chiaro che un colloquio che ha la finalità di scoprire la pericolosità o meno di un paziente, un colloquio che pone l attenzione sui sintomi per proporre una terapia psicofarmacologica, e un colloquio che cerca di decifrare ciò che dice il paziente ai fini della comprensione, differiscono notevolmente tra di loro. Definita quindi l intima correlazione tra finalità e modalità del colloquio possiamo esaminare due filoni che sottendono due impostazioni e metodologie completamente diverse: - il colloquio clinico direttivo - il colloquio psicodinamico. Come possiamo definire il colloquio psichiatrico? Esso si costituisce all interno dell incontro di due persone, il paziente e l operatore. Il paziente è una persona che comunica in maniera più o meno latente, spesso deformata, una serie di richieste di aiuto per le difficoltà che riflettono e sono il risultato non solo di avvenimenti attuali, ma di tutta la sua storia. L operatore deve essere in grado di capire e recepire non solo il discorso manifesto, ma anche quello latente del paziente per sapergli dare delle risposte in un tempo breve ( la risposta sarà una indicazione, una proposta),o in un tempo non definito (relazione terapeutica). Concetto di Comunicazione ovvero tutte le modalità che servono a far conoscere lo stato interno. J. Lyons afferma che il linguaggio può essere considerato come una specie di sintomo dello stato interno delle persone.

2 Tipi di comunicazione Per comprendere meglio il discorso bisogna introdurre il Concetto di intenzionalità. Intenzione etimologicamente significa tendere verso qualcosa, nel caso della comunicazione significa tendere verso l altro. Comunicazione intenzionale e non intenzionale o più correttamente, dovremmo parlare di informazione e non di comunicazione. Cosa significa? Nella comunicazione: l emittente si serve di una serie di segnali (verbali e non) per comunicare all altro emozioni, bisogni, o semplicemente per dare e ricevere ulteriori dati, ovvero, il messaggio o il segnale è inviato allo scopo di Nell informazione: l emittente non tende a questo scopo, ovvero, il messaggio o segnale è inviato in modo che l altro possa trarne delle indicazioni. Semeiotica psichiatrica e il significato del sintomo. Il sintomo può essere definito come un segnale che l operatore deve decodificare. Mentre nella Medicina somatica il sintomo viene utilizzato per proporre una diagnosi e per rendere edotto il paziente del significato di quel sintomo, in Psichiatria, il sintomo è una dimensione, una dinamica che in qualche modo si è scissa dalla personalità, intesa in senso globale, diventando ad essa estraneo. Pertanto il sintomo psichiatrico non può essere utilizzato solo ai fini diagnostici, ma piuttosto come possibilità per l operatore di trasformarlo in una dimensione intenzionale ed esplicita in modo da far riappropriare il paziente di una sua parte, diventata estranea. IL COLLOQUIO CLINICO DIRETTIVO La base teorica si fonda sulla proposizione che esiste una realtà oggettiva e stabile del paziente che si esprime attraverso i sintomi, e sul presupposto che quanto riferisce corrisponde a questo tipo di realtà. Quindi, l oggettività dei sintomi è il cardine di questa modalità di approccio. Viene negata la possibilità che il sintomo possa avere un valore comunicativo o promotivo. In questa dimensione, anche le comunicazioni più soggettive e non appartenenti alla realtà, come i deliri e le allucinazioni, diventano dati oggettivi e reali, perché epifenomeni di quella realtà sottostante che è la malattia mentale. Il compito e l abilità dell operatore consiste nell osservare i sintomi significativi ed inquadrarli in uno schema sindromico. Utilità di tale colloquio clinico: in psichiatria tale colloquio è la trasposizione del modello medico, limitato e limitante nella maggior parte della psicopatologia. La sua utilizzazione è direttamente proporzionale alla gravità della sintomatologia ed alla compromissione delle funzioni psichiche e di relazione. E lo strumento di una psichiatria nosografica-organicistica. Ci si chiede cosa ha il paziente.

3 Il colloquio è caratterizzato da un: momento iniziale fluttuante, tendente all osservazione e alla raccolta dati anamnestici che servono per proporre una ipotesi diagnostica: momento diagnostico, attenzione centrata sulla scoperta di altri segni che convalidano l ipotesi momento della diagnosi differenziale, esclusione di altri sintomi apparentemente simili. In base alla teorizzazione che la malattia psichica è di origine organica, che ha dei sintomi, che il paziente esprime dei fatti obiettivi, che l unica aspettativa del paziente è la guarigione, che il medico è un tecnico che ascolta ed indaga la obiettività del paziente; l esame psichico (funzioni psichiche) diventa l anatomia patologica del paziente. IL COLLOQUIO PSICODINAMICO Definito non direttivo, colloquio per libere associazioni (H. Deutsch), osservazione partecipe (H.S.Sullivan) E lo strumento di una psichiatria dinamica. Le capacità dell operatore sono : l ascolto e la partecipazione; il fine, quello di capire le aspettative e le dinamiche del paziente per dargli una risposta. Cosa si cerca in tale prospettiva? Non la realtà dei fatti o dei sintomi, ma le motivazioni, i conflitti, le modalità relazionali, in una parola la psicodinamica del paziente che si rivela non solo nel racconto di avvenimenti della sua storia, ma per come e per ciò che propone nello specifico rapporto del colloquio. L ipotesi psicodinamica sostiene che il sintomo è la risultante di un insieme di forze che agiscono all interno della persona. Tali forze, spesso contrastanti che determinano il conflitto, sono inconsce e pertanto le motivazioni non hanno niente a che fare con le spiegazioni razionali che il paziente fornisce circa il suo comportamento. Tale situazione si è sviluppata dall interazione conflittuale tra il paziente e figure significative dell infanzia e dell adolescenza; il conflitto è interiorizzato perciò tende a ripresentarsi, e ripetersi nella vita, nei confronti di varie figure significative. L ipotesi psicogenetica sostiene che le configurazioni motivazionali della persona si stabiliscono nei primi anni di vita e tendono a rimanere abbastanza stabili: di qui la necessità di conoscere attentamente la biografia del paziente e soprattutto capire i vissuti rispetto a certe situazioni che sono ritenute fondamentali. Tale ipotesi postula come fatto fondamentale che la struttura psicologica della persona non è determinata principalmente da fatti biologici, ma che la psiche si costituisce dalle relazioni che si stabiliscono tra il bambino e le figure significative dei primi anni. Il tranfert. Ogni persona possiede oltre ad un universo di fatti, ovvero di avvenimenti e persone reali, anche un universo di rappresentazione che corrisponde a ciò che gli avvenimenti o persone della realtà significano per lui La dimensione manipolativa ed interpretativa. La dimensione manipolativa consiste nel costringere l altro a sottomettersi o a reagire secondo le proprie posizioni. Ci si chiede: cosa è il paziente per me La dimensione interpretativa consiste nel comprendere le aspettative dell altro e spiegarle, il che comporta implicitamente la non manipolazione Ci si chiede: cosa sono io per il paziente Conclusioni E stata privilegiata la modalità dell osservazione partecipe all interno del rapporto psichiatrico. Tale comportamento comporta che il colloquio psicodinamico è fondato sulla creazione di un rapporto interpersonale, ove la presenza e il vissuto dell osservatore abbiano un importanza

4 fondamentale. Dall altra viene chiaramente privilegiato il mondo interno, il mondo della rappresentazione del paziente, tenendolo separato, soprattutto nel momento terapeutico, dalla realtà materiale e sociale. Compito dell operatore è quello di occuparsi della realtà psichica del paziente. E utile, a conclusione del discorso, proporre uno SCHEMA come punto di riferimento per un colloquio psichiatrico ( Tab. 1 ) Lo schema riflette quelle che dovrebbero essere le modalità e le sequenze di un colloquio. Considerando che nel colloquio è implicita una modalità circolare: cioè la possibilità di tornare ad indagare su un dato, per delineare la complessità del paziente, con il quale si intrattiene una relazione terapeutica. Ne consegue che dobbiamo essere in grado di formulare; a) ipotesi psicodinamica intesa come valutazione complessiva del paziente in merito alla sua psicopatologia ed alla possibilità di accettazione-rifiuto del gruppo all interno del quale egli vive, ma anche rispetto alle proprie potenzialità di accettare la cura; b) prognosi, intesa come valutazione della patologia del paziente, quindi della possibilità di intervento e di che tipo e l eventuale previsione dei tempi necessari per un miglioramento dei sintomi. c) Progetto terapeutico, è l insieme delle operazioni da proporre al paziente. Bibliografia Arieti S. Manuale di psichiatria, Boringhieri, Torino,1969 Lalli N. Manuale di psichiatria e psicoterapia, Liguori ed. Napoli 1991 Sullivan H.S., Il colloquio psichiatrico, Feltrinelli, Milano,1976 Bibliografia Krupnick S.L.W., Piani di assistenza in psichiatria, McGraw-Hill Milano

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