PREMIAZIONI SABATO. 8 memorial Antonio Palazzetti Premiazione dal 1 al 10 classificato Premi Speciali *** DOMENICA

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3 SISTEMAZIONE LOGISTICA La sistemazione alberghiera è prevista presso: PREMIAZIONI SABATO 8 memorial Antonio Palazzetti Premiazione dal 1 al 10 classificato Premi Speciali *** DOMENICA Premiazione Finale Campionato Italiano Classifica Moto Epoca - Premi dal 1 al 3 classificato Classifica Scooter Epoca Premi dal 1 al 3 classificato Classifica Moto Moderne - Premi dal 1 al 3 classificato Classifica Scooter Moderni - Premi dal 1 al 3 classificato Classifica Squadre - Premi dalla 1^ alla 5^ classificata *** Premi speciali 5 memorial Giuliano Casali Premiazione dal 1 al 5 classificato riservato agli scooter di marca Piaggio **** solo gara di domenica Classifica Moto Epoca - Premi dal 1 al 3 classificato Classifica Scooter Epoca Premi dal 1 al 3 classificato Classifica Moto Moderne - Premi dal 1 al 3 classificato Classifica Scooter Moderni - Premi dal 1 al 3 classificato Classifica Femminile - Premi dalla 1^ alla 3^ classificata Classifica Automatici - Premi dal 1 al 3 classificato Classifica Ciclomotori 50cc - Premi dal 1 al 3 classificato BALLETTI PARK HOTEL **** Via Umbria, 22 - San Martino al Cimino Viterbo (VT) costi in convenzione mezza pensione in camera doppia o matrimoniale ,00 pp gg pensione completa in camera doppia o matrimoniale ,00 pp gg supplemento camera singola ,00 pp gg pranzo facoltativo del sabato per chi soggiorna in hotel ,00 pp bi *** Tel fax info@balletti.com per le prenotazioni, fatturazione e cancellazioni Accordarsi direttamente con gli alberghi convenzionati. Per i pasti extra (sabato a cena / domenica a pranzo) contattare direttamente l' Auto Moto Club Viterbo Tutti i pasti sono previsti c/o Balletti Park Hotel al costo di. 25, 00 p.p.

4 INDICAZIONI STRADALI -Per chi viene dall Autostrada A1 (Firenze o Roma) uscire a Orte, seguire indicazioni per Viterbo, percorrere la superstrada, uscita di Viterbo Nord direzione Viterbo, Via della Palazzina; -Per chi viene da (Terni o Perugia) percorrere la superstrada in direzione di Viterbo, uscita di Viterbo Nord direzione Viterbo, Via della Palazzina; -Per chi viene dalla Statale 2 Cassia, proveniente da (Siena), percorrere la Statale 2 Cassia direzione Viterbo, Via della Palazzina; percorso comune: entrare a Porta Fiorentina (seguire la corrente di traffico fino a Piazza dei Caduti). -Per chi viene dalla Statale 2 Cassia, proveniente da (Roma o Civitavecchia), deviare a destra al Km 75 fino all abitato di Viterbo, al 2 semaforo svoltare a sinistra Porta Romana, (seguire la corrente di traffico fino a Piazza dei Caduti). HOTEL Balletti Park Hotel **** - circa 3 km. da Viterbo In Frazione San Martino al Cimino. Per raggiungere l'hotel da Piazza dei Caduti è necessario percorrere Piazza del Sacrario e uscire da Porta Faul, girare la rotonda ed uscire alla 3^ uscita (seguire la corrente di traffico fino allo stop sulla Cassia, svoltare a sinistra ed al semaforo girare a destra in direzione San Martino al Cimino). ORGANIZZAZIONE: Auto Moto Club Viterbo - Via San Pietro n Tel. e fax (ore 18,30 20,00) Fax Sito internet: ISCRIZIONI: Finale Campionato Italiano Motoraid...targati. 30,00 classe ,00 Squadra... (massimo 5 partecipanti ). 30, solo gara della Domenica...targati. 15,00 classe ,00 Tutti i partecipanti dovranno essere in possesso della Tessera F.M.I., che potrà essere rilasciata anche sul campo di gara. LE ISCRIZIONI DATTILOSCRITTE SUGLI APPOSITI MODULI DEVONO ESSERE INVIATE A: AUTO MOTO CLUB VITERBO - Via San Pietro, Viterbo ovvero via posta elettronica presidente@amcviterbo.net Non saranno prese in considerazione le iscrizioni prive della dovuta tassa, che dovrà essere inviata contestualmente al modulo. Coordinate bancarie: IBAN: IT10 S c/o Banca di Viterbo Credito Cooperativo Ag. 5 Via Monti Cimini, VITERBO.

5 MODULO ISCRIZIONE SQUADRE FINALE CAMPIONATO ITALIANO MOTORAID ORGANIZZAZIONE MANIFESTAZIONE DATA AUTO MOTO CLUB VITERBO 14 MOTOGIRO DELLA TUSCIA OTTOBRE 2015 DENOMINAZIONE SQUADRA Moto Club Team o Altro numero CONDUTTORE motociclo Moto Club di gara cognome nome scooter classe Team o Altro FIRMA DEL RESPONSABILE DI SQUADRA DIRETTORE DI GARA RESPONSABILE SERVIZIO CRONOMETRAGGIO

6 FINALE CAMPIONATO ITALIANO MOTORAID 14 Motogiro della Tuscia Viterbo ottobre 2015 INFORMAZIONI SUL CONDUTTORE modulo di iscrizione COGNOME E NOME RISERVATO ORGANIZZATORE DATA DI NASCITA GG/MM/AA LUOGO DI NASCITA RESIDENZA VIA/PIAZZA/N. TELEFONO CELLULARE N. DA CONTATTARE IN CASO DI EMERGENZA MOTO CLUB N. SEDE TESSERA FMI N. INDIRIZZO INFORMAZIONI SUL MOTOCICLO PARTECIPANTE ALLA FINALE MARCA MODELLO CILINDRATA ANNO NUMERO ISCRIZIONE REGISTRO STORICO CLASSI DI PARTECIPAZIONE ME SE MM SM INFORMAZIONI SUL MOTOCICLO PARTECIPANTE ALLA SOLA GARA DI DOMENICA MARCA MODELLO CILINDRATA ANNO NUMERO ISCRIZIONE REGISTRO STORICO CLASSI ME SE MM SM AU 50 FEMM. Dichiaro di aver preso visione del programma della manifestazione e dell'allegato integrativo al Regolamento Particolare presente sul sito e di accettarne i contenuti DATA FIRMA PER ACCETTAZIONE INFORMATIVA SULLA PRIVACY La sottoscrizione della presente domanda equivale all'accettazione implicita del Regolamento Particolare (RP) e dell'allegato Integrativo e dei regolamenti della F.M.I. e delle norme vigenti in materia di privacy e trattamento dei dati personali. Ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 23 D.L.gs. N. 196/2003, autorizzo il Moto Club alla raccolta e al trattamento dei dati personali ai fini delle attività statutarie e/o connesse alle attività dello stesso. In nessun modo potranno essere elaborate o comunicate a terzi, al fine di inviarmi comunicazioni commerciali o promozionali non inerenti le attività statutarie del Moto Club. In qualsiasi momento potrò richiedere la modifica la cancellazione e oppormi all'utilizzo dei miei dati personali contenuti nella presente domanda. Ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 96 e 97 L. 633/41. Autorizzo l'organizzatore all'utilizzo ed alla diffusione delle immagini o filmati che verranno ripresi durante la manifestazione, anche attraverso il sito del Moto Club. DATA ISCRIZIONE MINORENNI FIRMA PER ACCETTAZIONE Per i minorenni è obbligatorio il seguente consenso dei genitori o di chi esercita la patria podestà: Cognome.... Nome Documento d'identità n. Rilasciato da.... Data Firma.... COSTI EVENTO Finale Campionato Italiano Motoraid Targati. 30,00 Classe ,00 Squadre. 30,00 Partecipazione alla sola gara di Domenica Targati. 15,00 Classe ,00 Prenotazione pasti extra (conviviale serale) Prenotazione pasti extra (pranzo/premiaz.) Sabato. 25,00 numero =. Domenica. 25,00 numero =. Coordinate bancarie: IBAN IT10 S c/o Banca di Viterbo Credito Cooperativo Ag. 5 - Via Monti Cimini, VITERBO Non saranno prese in considerazione le iscrizioni prive della dovuta tassa, che dovrà essere inviata contestualmente al modulo di iscrizione a: AUTO MOTO CLUB VITERBO VIA SAN PIETRO, VITERBO o FAX ovvero via Posta Elettronica - presidente@amcviterbo.net