La disfunzione del rene trapiantato Critical Appraisal

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1 La disfunzione del rene trapiantato Critical Appraisal Dott. Rodolfo Rivera Clinica Nefrologica

2 Un ideale percorso per chi voglia tenersi aggiornato tramite la letteratura scientifica, prevede una fase preliminare di apprendimento metodologico su: come leggere criticamente un articolo Compito non banale data la quantità di informazioni che si è costretti a selezionare.

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4 Abstract

5 Abstract Studio Retrospettivo Comparare: differenti strategie di trattamento sull outcome Periodo temporale: Doppler renale: SAR Angiografia Variabili risposta : Diff. PA prima-dopo Diff. pcreat prima-dopo Diff. egfr prima-dopo Tipo di studio Obiettivo stadistico Variable risposta Modello statistico Distribuzione Longitudinale Comparativo Numerica Confronto medie stessi sogg.?

6 Materiali, Pazienti e Metodi Definizione di IA IA refrattaria Nuovo riscontro Riduzione GFR Esclusione Rigetto (Ac. - Cr.) Compli. Urologiche Infezioni Covariate Malatia renale Tempo dal trapianto Tipo di donatore Num. di arterie pcreat. Basale (GFR) Valori PA basali

7 Materiali, Pazienti e Metodi TRAS Eco-Doppler Trattamento Chirurgico PVS>200 cm/s <GFR o >IA Angiografia SAR>60% PTRA Trattamento Conservativo

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9 Abstract IA refrattaria= 74.6% SAR post-anastom.= 79.1% Sopravvivenza dopo PTRA: a 1 anni= 91% a 5 anni= 86% Prognosi peggiore: Chirurgia sptra PTRA schirurgia Ruolo diagnostico del Doppler PTRS migliora la sopravvivenza rispetto a chirurgia o trat. medico

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12 Tipo, livello e disegno degli studi

13 Tipo di studio: criteri Observacionale Intervento Sperimentale Prospettivo Planificazione Retrospettivo Trasversale Numero di misure Longitudinale Descrittivo Numero di variabili Analitico

14 Livello di ricerca Aplicativo Predittivo Esplicativo Relazionale Descrittivo Exploratorio Intervento Fattori predittivi Causa-effetto Fattori di rischio Caratterizzazione Ricerca qualitativa

15 Disegno di ricerca Sperimentali Communitari - Ecologici Trials Clinici Epidemiologici - Casi e controlli - Corti

16 Case-Control Studies Identify cases & matched controls Look back in time and compare on exposure Cohort Studies Identify exposed & matched unexposed patients Look forward in time and compare on disease E x p o s u r e Case Group Control Group Exposed Unexposed D Case Group i s e a s e Time Time

17 Situazione 1 Situazione 2 Situazione3 Ho: A = B H1: A B Ho: A B H1: A > B Ho: A B H1: A < B T test a due code T test a una coda

18 Modello di contrasto di indipendenza Modello di contrasto su campioni appaiati Popolazione Popolazione Studio1 Controllo1 Studio1 Si Intervento No Si Studio2 Controllo2 Studio2 Studio3 Controllo3 Studio3

19 COMPARARE (Prima Dopo) Si riferiscono sempre a studi individuali: comparare un gruppo prima e dopo: Intervento (esperimentale) Evento (osservazionale) Confronto di due medie sullo stesso gruppo, per rilevare cambi tra una misure e l altra (non differenza ma > o <) Si applica negli studi longitudinali. L ipotesi abitualmente è ad una coda. Il test stadistico prevede: t di Student per campioni appaiati. Ho: Non esiste variazioni tra le medie prima e dopo del trattamento. H 1 : Esiste variazioni tra le medie prima e dopo del trattamento.

20 CASO 1 CASO 2 A = B A B

21 CASO 1 CASO 2 A = B A B

22 Media della popolazione di riferimento Media del gruppo di studio Media della popolazione di riferimento Media del gruppo di studio

23 Misure di forma Simmetra: una distribuzione è simmetrica quando la mediana, moda e media coincidono. Coefficiente di asimmetria di Pearson. Asimmetria destra (+) Curva simmetrica Asimmetria sinistra (-) Curtosis: Cerca di quantificare la concentrazione delle frequenze intorno alla media. Su usa un coefficiente di curtosi. Leptocurtica Mesocurtica Piaticurtica

24 Test di normalità del campione Normalità: I valori della variabile dipendente hanno una distribuzione normale (quantomeno nella popolazione di appartenenza del campione) Tes Kolmogorov-Smirnov - Test di Shapiro Ho: La distribuzione della variabile aleatoria NO è distribuzione Normal diversa alla H 1 : La distribuzione della variabile aleatoria È diversa alla distribuzione Normal Omocedasticità: Valuta la presenza di omogeneità delle varianze delle variabili dipendenti in due gruppi. Test de Levene Ho: Le varianzes dei gruppi a confronto NO sono diverse H 1 : Le varianzes dei gruppi a confronto SONO diverse

25 Tabella riasuntiva di alcuni metodi statistici per la verifica di ipotesi

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27 Curva di sopravvivenza di Kaplan Mayer: Permette di costruire due o più curve di sopravvivenza e di confrontarle tra loro mediante un test disignificatività: log-rank test È il metodo d elezione per confrontare le curve di sopravvivenza nei trial clinici controllati e randomizzati. La randomizzazione (trattati e non) rende paragonabili per fattori di rischio (noti e non noti) Ogni differenza osservata tra le curve di KM sarà attribuita esclusivamente all effetto del trattamento.

28 Attenzione! Negli studi osservazionali gli esposti ad un determinato fattore di rischio possono differire dai non esposti per una serie di caratteristiche cliniche rilevanti (confondenti) in grado alterare il rapporto tra l esposizione e l outcome clinico.

29 Inferenza Causale Ho: La finestra aperta durante una notte di pioggia non causa allagamenti H1: La finestra aperta durante una notte di pioggia è la causa dell allagamenti Pioggia Finestra aperta Bagno allagato CONCLUSIONE: La finestra aperta durante una notte di pioggia ha causato l allagamento del bagno

30 Inferenza Causale Ho: La finestra aperta durante una notte di pioggia non causa allagamenti H1: La finestra aperta durante una notte di pioggia è la causa dell allagamenti Pioggia Finestra aperta Bagno allagato CONCLUSIONE: La finestra aperta durante una notte di pioggia ha causato l allagamento del bagno

31 PTCA Chirurgia Medico Sopravivenza del Trapianto (ingresso in Dialisi) Covariate Malatia renale (ordinale) Tempo dal trapianto (numerica) Tipo di donatore (categorica) Num. di arterie (numerica) pcreat. Basale (numerica) Valori PA basali (numerica)

32 Regressione di COX È una tecnica di regressione multipla che permette di analizzare il rapporto tra un fattore di rischio e l incidenza di un determinato outcome, correggendo per uno o più fattori di confondimento. È utile per rilevare e quantificare l effetto dei fattori prognostici o delle variabili trattamento sull outcome È impiegata negli studi di coorte. È possibile calcolare l hazard ratio: (rischio relativo) che indica quante volte è più alto il tasso di incidenza della mortalità nei pazienti trattati rispetto ai non trattati.

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34 LIMITAZIONE: Regressione di COX Il massimo numero di covariate che può essere inserito in un modello di regressione multipla di Cox è strettamente dipendente dal numero di eventi. N= 1000, Eventi: 50 Covariate: 5 È indispensabile che i rischi siano proporzionali

35 Punti critici: Determinazione della normalità del campione Approccio al confronto delle medie Valutazione dei fattori di confondimento Tecnica di analisi della sopravvivenza