VAP: Ventilator associated pneumonia. Guido GUBERTINI I Divisione Mal. Infettive Claudio SAVI Cardioanestesia Ospedale «Luigi Sacco» - Milano

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1 VAP: Ventilator associated pneumonia Guido GUBERTINI I Divisione Mal. Infettive Claudio SAVI Cardioanestesia Ospedale «Luigi Sacco» - Milano

2 Definizione Polmonite che si sviluppa in pazienti in VAM da almeno 48 ore Early VAP: < 4 gg Late VAP: > 4 gg

3 VAP EARLY VAP Insorgenza entro i primi 4 gg di VAM Germi più frequentemente sensibili agli antibiotici Meno severa con minore impatto sull outcome LATE VAP Insorge dopo 4 gg di VAM Batteri MDR Prognosi peggiore con maggiore morbidità e mortalità

4 Incidenza della VAP 9-27% dei pazienti intubati Tasso variabile fra 1.2 e 8.5/1000 gg ventilatore. Infezione più frequente nelle terapie intensive, in pazienti in VAM Rischio di sviluppare una VAP è > nei primi 5 gg di VAM (3%), declina al 2%/day fra il V e il X giorno di VAM e si attesta all 1% successivamente. Mortalità: 9-13% (dati precedenti 33-50%) Circa il 50% degli antibiotici somministrati in ICU Fattori di rischio indipendenti: sesso maschile (OR 1.58), ricovero per trauma (OR 1.75), gravità della malattia sottostante (OR ). Kalanuria et al. Critical Care 2014, 18: 208.

5 Fattori di rischio dell ospite Malattie croniche polmonari (BPCO) Sepsi ARDS Chirurgia maggiore MOF Ferite traumatiche e non del capo

6 Altri fattori di rischio per VAP Nutrizione enterale (SNG) Profilassi ulcera da stress (PPI) Posizione del paziente Sedazione Reintubazione Aspirazione

7 Patogenesi Presenza del tubo OT è il più importante fattore di rischio: Compromissione dei meccanismi naturali di difesa (tosse v/s microaspirazione) I batteri possono entrare direttamente nell albero respiratorio inferiore tramite: Microaspirazione Sviluppo di biofilm all interno del tubo Accumulo e sgocciolamento di secrezioni intorno alla «cuffia» Ridotta clearance muco-ciliare Migrazione da altri sedi anatomiche (e. g. seni, oro e nasofaringe, stomaco) Pressione positiva del ventilatore Immunosoppressione del paziente critico (ridotta fagocitosi da C5a)

8 Diagnosi di VAP Nuovo/progressione di infiltrato polmonare all Rx più almeno 2 dei seguenti criteri: 1. Temperatura > 38 C 2. Leucocitosi (WBC > /mm 3 ) o leucopenia (WBC < 4000/mm 3 ) 3. Presenza di secrezioni purulente. FONDAMENTALE LA COLTURA DI MATERIALE RESPIRATORIO

9 Problemi diagnostici Diagnosi radiologica non sempre agevole ed univoca Diverse alterazioni radiologiche possono essere presenti in un paziente in VAM e possono mimare una VAP: Polmonite chimica e da aspirazione Atelettasia Scompenso cardiaco ARDS Versamento pleurico Emorragia intra-alveolare.

10 Problemi diagnostici BAL/Mini BAL? Aspirato tracheale? Protected specimen brush?

11 Problemi diagnostici Tutti concordano sull importanza di una coltura del materiale respiratorio per la gestione delle VAP Linee guida IDSA/ATS: uso di tecniche broncoscopiche porterebbero a riduzione della mortalità. Studio multicentrico (Fagon et al 2000) diagnosi con BAL/PSB associata ad incremento dei giorni liberi da antibiotico (11.5 ± 9.0 v/s 7.5 ± 7.6 p < 0.001) e a minore mortalità. Studio multicentrico Canadese (2013) su 740 pz con sospetta VAP: randomizzati a BAL o tracheoaspirato. Risultati simili sia in termini di utilizzo di antibiotici, che di outcomes clinici

12 Chocrane metanalisi di 1367 pz ( 12)

13 DIAGNOSI DI VAP Nuovo/Persistente infiltrato all Rx più 2 dei seguenti criteri: Sospetto clinico Secrezioni purulente endotracheali Necessità di aumentare la FiO2 Febbre Leucocitosi o leucopenia Diagnosi di VAP Aspirato endotracheale Considerare la broncoscopia diagnostica nei pz immunodepressi

14 VAP EARLY VAP S. pneumonia H. inflenzae MSSA Batteri Gram negativi sensibili LATE VAP P. aeruginosa Acinetobacter MRSA Altri batteri multiresistenti (Enterobacteriaceae) Frequentemente la VAP è polimicrobica

15 Fattori di rischio per MDR Ospedalizzazione > 2 gg negli ultimi 3 mesi Residenza in una casa di cura Pazienti in chemioterapia Pazienti trattati con antibiotici negli ultimi 30 gg Dializzati

16 Etiologia >50% MRSA; * Klebsiella spp, E. coli, Proteus spp, Enterobacter spp, Citrobacter spp Corynebacterium, Moraxella, Enterococcus, miceti

17 Etiologia ACURASYS ('12) FERRER ('10) ANSRPSG ('11) SENTRY ('10) >50% MRSA; * Klebsiella spp, E. coli, Proteus spp, Enterobacter spp, Citrobacter spp Acurasys: Francia 20 ICU 98 pz; Ferrer: Spagna 6 ICU 276 pz; ANSRPSG Asia 73 Osp pz; SENTRY: sistema di sorveglianza internazionale pz. Barbier et al. Curr Opin Pulm Med : 216

18 TRATTAMENTO La scelta dell antibiotico appropriato dipende dalla durata della VAM: Late onset VAP: richiede antibiotici ad ampio spettro Early onset VAP: può essere trattata con antibiotici a spettro meno ampio Importante tenere conto: dei dati microbiologici locali per scegliere una adeguata terapia empirica dell anamnesi del paziente La de-escalation è fondamentale per ridurre l emergenza di resistenze. Essenziale iniziare una terapia antibiotica empirica al sospetto di VAP

19 TRATTAMENTO ATS (2005) ricorda che: Un iniziale trattamento inadeguato si associa ad una prognosi peggiore Un ritardo nell inizio delle terapia antibiotica empirica si associa ad una peggiore prognosi.

20 TRATTAMENTO DELLA VAP Terapia empirica Terapia mirata Gestione antibiotico Durata della terapia Iniziare terapia empirica al solo sospetto di VAP Scegliere l antibioticoterapia sulla base dei pattern microbiologici e di resistenze locali Scegliere un ABT efficace per ogni potenziale patogeno Rivalutare giornalmente ABT in base alle colture e alla clinica del pz. Sospendere la terapia empirica se VAP non confermata oppure dopo 8 gg nelle VAP (14 gg se P. aeruginosa o MDR)

21 Resistenze S. aureus K. pneumoniae Oxacillina Gentamicina Fluorchinolonici 0 Cefalosporine Carbapenemi Fluorchinolonici INICC ('12) SENTRY ('10) ANSRPSG ('11) INICC ('12) SENTRY ('10) ANSRPSG ('11) INICC (International Nosocomial Infection Control consortium: 386 ICU in 36 paesi pz in 5 aa; SENTRY: sistema di sorveglianza internazionale pz; ANSRPSG Asia 73 Osp pz.

22 Resistenze P. aeruginosa A. baumannii Carbapenemici Colistina INICC ('12) SENTRY ('10) ANSRPSG ('11) INICC ('12) SENTRY ('10) ANSRPSG ('11) INICC (International Nosocomial Infection Control consortium: 386 ICU in 36 paesi pz in 5 aa; SENTRY: sistema di sorveglianza internazionale pz; ANSRPSG Asia 73 Osp pz.

23 Trattamento Early onset VAP Cefalosporine di II/III generazione(ceftriaxone 2 g/die o Cefuroxime 1.5 g ogni 8 h o Cefotaxime 2 g ogni 8 h) O Fluorchinolonici (Levofloxacina 750 mg/die o moxifloxacina 400 mg/die) O Ampicillina/Sulbactam 3 g ogni 8 h O Ertapenem 1 g/die

24 Trattamento della Late onset VAP Cefalosporine di III generazione (Cefepime 1-2 g ogni 8 h o Ceftazidime 2 g ogni 8 h) O Carbapenemici (Imipenem/Cilastatina 500 mg ogni 6 h/1 g ogni 8 h o Meropenem 1 g ogni 8 h) O Piperacillina/Tazobactam 4.5 mg ogni 6 h + Aminoglicoside (Amikacina 20 mg/kg/die o Gentamicina 7 mg/kg/d o Tobramicina 7 mg/kg/die) O Fluorchinolonici anti-pseudomonas (Ciprofloxacina 400 mg ogni 8-12 h o Levofloxacina 750 mg/die) ± Copertura anti MRSA (Vancomicina 15 mg/kg ogni 12 h o Linezolid 600 mg ogni 12 h)

25 MDR MRSA: Vancomicina (MIC 1) o Linezolid P. aeruginosa: Cefalosporina + Aminoglicoside Acinetobacter spp: Carbapenemici o Ampicillina/Sulbactam o Tigeciclina ± Colistina ESBL+: Carbapenemici S. maltophilia: Cotrimoxazolo/Fluorchinolonici + Ceftazidime/Tigeciclina FUNGHI: Fluconazolo 800 mg o Caspofungin 70 mg 1^dose, poi 50 mg/d. o Voriconazolo (Aspergillus spp): 4 mg/kg ogni 12 ore. Considerare la possibilità di aggiungere Aminoglicosidi o Colistina aerosol.