PERCORSO DIAGNOSTICO PER SOSPETTA NEOPLASIA MAMMARIA

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1 PERCORSO DIAGNOSTICO PER SOSPETTA NEOPLASIA MAMMARIA PREMESSA Il Cancro Mammario (di seguito CM) è il tumore più frequente nel sesso femminile, con una prevalenza del 10/11% nella popolazione normale. Nell ultimo ventennio, tuttavia si è osservata una riduzione di mortalità specifica, grazie alla combinazione dello screening mammografico e del trattamento adiuvante. Questa riduzione si rivelava particolarmente significativa per le donne in età compresa tra i 50 e i 69 anni. Sulla base di queste evidenze scientifiche, lo screening mammografico rivolto alle donne in fascia di età anni, è stato inserito tra i livelli essenziali di assistenza (LEA). Per le donne non comprese nella fascia di screening, al fine di garantire comunque una diagnosi precoce, sono stati proposti Percorsi Diagnostici e Terapeutici (PDT) ad hoc, che nella loro complessa gestione, dalla diagnosi, alla terapia, ai controlli nel tempo, presuppongono una gestione integrata tra diverse figure professionali. METODICHE DIAGNOSTICHE Gli strumenti in uso utili alla diagnosi del CM sono 3: Mammografia Ecografia Risonanza Magnetica. Mammografia - MX La Mammografia (MX) è la sola metodica che presenta evidenze scientifiche di beneficio nella prevenzione del CM. È infatti scientificamente dimostrato essere la metodica dotata di maggiore sensibilità diagnostica, rispetto a quella dell esame clinico e dell'ecografia, per una diagnosi precoce di CM nelle donne con età superiore ai 50 anni, specie per tumori di piccole dimensioni. Pagina 1 di 9

2 La sensibilità della MX è invece ridotta nelle donne con età inferiore a 40 anni. Questo è dovuto all'elevata e fisiologica rappresentazione del tessuto ghiandolare mammario, comunemente definita seno denso. In questa fascia d'età, inoltre, l'incidenza del CM è bassa ed il tessuto mammario è maggiormente radiosensibile. Pertanto per le donne con meno di 40 anni non esistono evidenze scientifiche riguardo all'esistenza di benefici nella prevenzione del CM con l'utilizzo della MX o dell' ecografia di routine. Per questo nelle donne con età inferiore ai 40 anni, da un lato non esistono evidenze scientifiche di benefici nella prevenzione del CM con mammografia, così come con l'ecografia di routine, dall'altro, in assenza di segni clinici, non trova giustificazione un indagine che utilizzi le radiazioni ionizzanti, come appunto la mammografia. Comunque in nessuna fascia d età, vi sono evidenze scientifiche di beneficio nella prevenzione, per le metodiche diverse dalla mammografia. Ecografia - US È molto frequente la richiesta di ecografia mammaria (US) da parte di giovani donne fuori età di screening e di donne che, pur in età di screening, chiedono di eseguire un completamento dell'indagine mammografica con l'esame ecografico. I dati della letteratura indicano tuttavia che queste richieste sono in gran parte inappropriate. Nonostante l evoluzione tecnologica, i limiti intrinseci della metodica nell individuazione e caratterizzazione delle lesioni tumorali in fase pre-clinica e la difficoltà di esplorare in modo completo ed in tempo ragionevole la mammella in tutta la sua interezza, non consentono di utilizzare l ecografia come tecnica routinaria di diagnosi precoce del tumore della mammella. Al momento i punti fermi sono: l ecografia nei casi con MX negativa e seno denso consente diagnosi aggiuntive di cancri mammari, così come qualsiasi altra tecnica diagnostica aggiuntiva; non è definito se tale diagnosi aggiuntiva comporti una riduzione di mortalità (unico vero fine della prevenzione) rispetto ad una diagnosi mammografica ritardata; è indubbio che l esecuzione di ecografie nei seni densi (circa del 40% nelle 40-49enni; circa il 25% nelle over 50 ) comporti un considerevole aumento dei costi strumentali e del personale di radiologia. Le indicazioni all US sono attualmente le seguenti: indagine di scelta per la valutazione di lesioni in donne di età inferiore a 40 anni o in donne in gravidanza e/o allattamento; Pagina 2 di 9

3 approfondimenti di reperti clinico-mammografici dubbi; guida per procedure diagnostiche interventistiche (prelievo citologico ed istologico; centraggio preoperatorio); valutazione di impianti protesici; indagine di primo livello per la valutazione di lesioni in donne giovani, in allattamento ed in gravidanza. Risonanza Magnetica RMM La risonanza magnetica mammaria (RMM) è in fase di crescente applicazione nell attività diagnostica, ma non vi sono evidenze scientifiche, in studi controllati, di un impatto sulla sopravvivenza. Questo anche perché se da un lato la metodica è molto sensibile nell identificare lesioni molto piccole, non visibili con le altre metodiche, dall'altro non è altrettanto specifica, non è cioè in grado di precisare esattamente se le lesioni dimostrate sono effettivamente lesioni cancerose. La RMM ha quindi maggiore sensibilità rispetto alla mammografia ed all ecografia nella stadiazione locale del CM, nel precisare quindi dimensioni della lesione principale, la sua multi-focalità, ed individuare lesioni maligne controlaterali. Poiché tali dati possono condizionare il successivo trattamento della malattia, i risultati di una RMM che modificano il trattamento della paziente devono essere verificate tramite la tipizzazione cito-e/o istologica della lesione sospetta dopo una ecografia mirata o, più raramente, sotto guida RM. Per questo, affinché si possano avere risultati eccellenti con la RMM è necessario attenersi alle indicazioni finora convalidate utilizzandola come metodica complementare alla MX e alla US, che non sostituisce. Si raccomanda pertanto che l indagine sia eseguita presso Centri che siano in grado di combinare l esperienza senologica convenzionale (MX e US), interventistica (prelievi agobioptici sotto guida stereotassica ed ecografica) con quella specifica in RMM. Bisogna garantire inoltre l esecuzione del second look ecografico per i reperti dubbi o rilevati dalla sola RMM. L'esame di RM della mammella è un esame complementare, di seconda istanza, che ha precise indicazioni e serve a completare un percorso diagnostico ben definito in ambito specialistico. Oggi le indicazioni convalidate all'esecuzione della RMM sono: Sorveglianza di donne ad alto rischio: in queste donne si raccomanda l esecuzione di RMM a cadenza annuale, nel contesto di programmi di sorveglianza che includano altresì visita clinica, mammografia ed ecografia. L età di inizio di tali controlli può avvenire circa 5-10 anni prima rispetto all età in cui è stata fatta diagnosi di tumore familiare. Nelle donne di età inferiore ai 36 anni, il controllo può essere effettuato solo con visita clinica, ecografia e RMM. Pagina 3 di 9

4 Stadiazione locale pre-trattamento chirurgico: La RMM pre-chirurgica è indicata nelle donne con multiple lesioni nella stessa mammella (multifocalità o multicentricità) o nella mammella controlaterale, sospettate all imaging convenzionale o all esame clinico. Controllo della risposta del tumore mammario alla chemioterapia neoadiuvante: La RMM rappresenta la tecnica più accurata nella valutazione della risposta al trattamento neoadiuvante (chemioterapia prima dell intervento chirurgico), da eseguire in genere prima, durante e al termine della terapia stessa. Valutazione della mammella trattata per carcinoma: La RMM presenta elevati livelli di sensibilità e specificità nella differenziazione tra recidiva locale (o residuo tumorale) e cicatrice chirurgica. Inoltre tale metodica è indicata quando è necessario valutare l estensione della recidiva e definire l adeguato approccio terapeutico. La sindrome del carcinoma primitivo ignoto (CUP syndrome): Rappresenta un indicazione elettiva alla RMM il riscontro di diagnosi bioptica di metastasi linfonodali o in altra sede, da probabile tumore primitivo mammario, con clinica ed imaging convenzionale negativi. Mammella con secrezione dal capezzolo: La RMM ha dimostrato un elevata accuratezza nell individuare lesioni mammarie in pazienti con secrezioni dubbie o sospette (ematiche, sieroematiche) non identificate alle tecniche tradizionali ed in particolare nei casi in cui la galattografia non sia eseguibile o non conclusiva. Valutazione di mammelle di difficile interpretazione: La RMM può essere utile nello studio delle mammelle di difficile interpretazione alle tecniche convenzionali con discrepanza tra i differenti approcci diagnostici. Protesi: La RMM è notevolmente più accurata, rispetto all esame clinico e alle indagini convenzionali, nella valutazione dello stato dell impianto e delle complicanze peri-protesiche, sia per le protesi a scopo estetico sia per le ricostruzioni dopo mastectomia. Controindicazioni all esame Non è possibile eseguire l esame in caso di: presenza di pace-maker; presenza di protesi metalliche ferrose; claustrofobia. Chi pone l'indicazione ed esegue l'esame? All interno della ULSS 1 Dolomiti è attivo un gruppo di valutazione multidisciplinare di Senologia, che raccoglie tutti i Medici Specialisti che si occupano della patologia della mammella (Anatomo-Patologo, Chirurgo, Oncologo, Pagina 4 di 9

5 Radiologo Senologo, Radioterapista e Medico Nucleare), cui fanno riferimento anche gli specialisti degli altri punti di erogazione della rete ospedaliera (Ospedali del Cadore e di Agordo). Nell' ambito di questo gruppo vengono discussi tutti i casi che meritano approfondimenti diagnostici o necessitano di strategie terapeutiche integrate. Il senso di questo lavoro di gruppo è quello di trovare per ciascun caso l approccio condiviso e migliore per garantire il massimo della qualità con il minimo disagio per la paziente. È quindi nell ambito di questo gruppo che si decide quali saranno le pazienti che dovranno essere sottoposte a RMM. PERCORSI DIAGNOSTICI E TERAPEUTICI PDT Il percorso diagnostico del tumore della mammella prevede così una sequenza predefinita e coordinata di prestazioni ambulatoriali che richiedono la partecipazione integrata di diversi specialisti e professionisti, allo scopo di ottenere la diagnosi e programmare l'iter terapeutico adeguato per la specifica patologia mammaria di ciascuna paziente. Il PDT della neoplasia della mammella può avere essenzialmente tre differenti origini: una richiesta di esami in paziente sintomatica; pazienti asintomatiche sottoposte a mammografia positiva e/o sospetta nel corso di un programma di screening spontaneo (45-49 aa) o organizzato (50-69 aa); donne ad elevato rischio eredo-familiare. Occorre quindi assicurare percorsi diagnostici modulati in base all'età della paziente ed al suo rischio clinico ed eredo-familiare. Vengono pertanto proposti iter differenziati per: 1. donne asintomatiche (45-49 aa e > 70 aa); 2. donne asintomatiche in età di screening mammografico (50-69 aa); 3. donne sintomatiche. 1) DONNE ASINTOMATICHE - età 45/49 e > 70 A questo tipo di percorso afferiscono le donne che non riferiscono sintomi né segni di malattia mammaria. Sono distinti i percorsi per le fasce di età (tabella 2-3). In relazione al DGR n 760 del e al DDR n 47 del gli esami a scopo di prevenzione e diagnosi precoce iniziano dai 45 aa se non vi sono specifici fattori di rischio per tumore ereditario. Pagina 5 di 9

6 Donne di età compresa tra 45 e 49 anni L esame di elezione in questa fascia di età è la mammografia prescrivibile con l impegnativa che riporti l esenzione 5B2, come previsto dalla legge 388/2000. In detta fascia di età può essere utile, in casi selezionati, l'integrazione con l' esame US, a giudizio del Medico Radiologo Senologo che vede la paziente nel test di ingresso (MX). La donna verrà quindi presa in carico dalla Unità Senologica della Radiologia per i successivi controlli. Sarà cioè cura della Unità Senologica stabilire una presunta data per il controllo successivo. Il CUP provvederà a calendarizzare i controlli e a convocare la paziente. In questa fascia di età sarà cura dei Medici Senologi fornire informazioni sui programmi di screening cui le pazienti aderiranno nelle fasi successive della prevenzione del CM, nell' ottica di incrementare l'adesione agli screening organizzati. Donne di età compresa tra i 70 e 74 anni In considerazione dell involuzione del tessuto ghiandolare la MX in questa fascia di età garantisce da sola l'individuazione di lesioni di CM. Per questo le raccomandazioni del GISMa (Gruppo Italiano Screening Mammario) suggeriscono di proseguire la sorveglianza fino a 74 anni, come nei protocolli di screening organizzato. 2) DONNE ASINTOMATICHE IN ETÀ DI SCREENING MAMMOGRAFICO età 50/69 anni Gli screening sono interventi sanitari su persone sane. Questa caratteristica è il più grande discrimine tra gli interventi di screening e la consueta attività clinica. Le donne comprese tra i 50 e 69 anni vengono invitate attivamente ad aderire ai programmi di screening organizzati. Un programma di screening organizzato non si esaurisce in un esame finalizzato a dividere le persone sane da quelle potenzialmente a rischio di essere affette da un tumore. Consiste invece in un percorso a tappe: individuazione dei soggetti a rischio (1 livello); conferma della diagnosi (2 livello); intervento terapeutico (3 livello). Il tutto all'interno di un definito programma, secondo regole e protocolli validati, condivisi e approvati. Ciò fa sì che un programma di screening sia un attività di elevata complessità e multidisciplinare. NOTA: Donne che pur essendo in età di screening non aderiscono al programma regionale di screening organizzato Le donne in età di screening, ma che non aderiscono al programma regionale, e che si rivolgono alle strutture Radiologiche Aziendali potranno eseguire l esame clinico, la mammografia e l eventuale ecografia in assenza di sintomatologia specifica, con pagamento della tariffa intera o in libera professione. Pagina 6 di 9

7 3) DONNE SINTOMATICHE Per donna sintomatica s intende una donna che riferisce sintomi o segni di malattia mammaria diversi dalla mastodinia. Per mastodinia si intende il dolore mammario diffuso, aspecifico e alle volte bilaterale, molto spesso legato al ciclo mestruale. Questa, data la sua elevata frequenza e aspecificità, non può essere considerata sintomo di malattia. Quando è presente un sintomo, di seguito indicato, la probabilità della presenza di tumore risulta notevolmente più elevata rispetto alle donne asintomatiche. L iter diagnostico deve essere semplice, con l obiettivo di pervenire ad una diagnosi nel più breve tempo possibile, anche con un unica prestazione. Donne sintomatiche fuori fascia di screening L'accesso al percorso sarà garantito dalla Radiologia (Unità senologica) mediante prescrizione del MMG di Esame clinico strumentale della mammella con le seguenti priorità: Urgente Formazione di nuova comparsa o incremento volumetrico di formazione già presente. Retrazione cutanea anche senza tumefazione sottostante. Retrazione del capezzolo di recente comparsa. Secrezione ematica o siero ematica del capezzolo. Erosione o ulcerazione del capezzolo. Ulcerazione della cute. Linfo-adenopatia ascellare palpabile di verosimile natura metastatica. Urgenza differibile Infiammazione localizzata o diffusa, non in fase di allattamento, che non risponde alla terapia antiinfiammatoria/antibiotica. Secrezione sierosa o siero ematica mono-orifiziale. Cisti che una volta svuotata si riforma in ore. Cisti ematica. Neoformazione mammaria maschile. Situazioni che non richiedono una valutazione urgente Mastodinia. Secrezioni bilaterali pluri-orifiziali non ematiche o siero-ematiche. Pagina 7 di 9

8 La successiva gestione delle pazienti verrà garantita con la presa in carico da parte della Radiologia (Unità Senologica) e comprenderà tutte le indagini cliniche e strumentali necessarie a definire la diagnosi e ad impostare un percorso terapeutico anche con il coinvolgimento del gruppo multidisciplinare. N.B.: Nelle donne con età < 40 anni, in rapporto alla bassa incidenza del tumore mammario e quindi al basso rischio di esserne affette, l esame clinico può essere sufficiente a chiarire il dubbio ed a rimuovere ingiustificate ansie. Quando necessario, l esame strumentale di primo impiego sarà l ecografia ed eventualmente anche il prelievo con ago. La persistenza del dubbio comporta il completamento dell iter diagnostico con mammografia. Per le donne con età > 40 anni invece l'esame di prima scelta è la MX, integrato con la visita senologica e l'eventuale ecografia, che verranno eseguite contestualmente all'indagine radiologica. Al termine della prestazione esame clinico strumentale della mammella le donne positive o dubbie vengono prese in carico per completare l' iter diagnostico, mentre quelle negative, tranquillizzate, vengono inserite, se in età, nei percorsi di prevenzione. Alle donne che devono essere riviste a distanza di tempo viene fissato il nuovo appuntamento e comunicato il range di tempo. La data dell' esame di controllo sarà comunque ricordato alle pazienti dal CUP mediante lettera. Donne sintomatiche in età di screening (50-69 aa) Nel caso venga rilevata sintomatologia sospetta per neoplasia nell intervallo tra le due chiamate di screening, l invio dell assistita ad approfondimento potrà avvenire tramite la compilazione del modulo di invio ad esame di approfondimento di SCREENING fornito dal MMG, con accesso mediante CUP, che provvederà a fornire alla donna un appuntamento in regime di completa gratuita e con totale presa in carico della paziente per ulteriori accertamenti e follow-up. PERCORSO PER LE PAZIENTI CON SOSPETTO STRUMENTALE DI CM Le donne con un rilievo clinico-strumentale di sospetta lesione di CM vengono prese in carico dai Medici Radiologi Senologi che pianificano gli accertamenti strumentali e interventistici (Biopsia eco o RX mirata), e, ottenuta la diagnosi patologica, sottopongono all'attenzione del Gruppo Multidisciplinare (Core Team) il caso. Vengono discussi: i casi in cui la diagnosi è indefinita dopo esame istologico o citologico; i casi in cui è confermata la diagnosi di carcinoma; i casi in cui può essere considerata una terapia oncologica primaria; tutti i casi sottoposti a chirurgia per pianificare le successive terapie mediche; i casi in follow-up cui è sospettata una possibile recidiva. Pagina 8 di 9

9 Al termine della valutazione multidisciplinare il Medico Radiologo comunica (in media entro 7 giorni dalla data del prelievo bioptico) l'esito diagnostico e informa le pazienti dei successivi passi diagnostici e terapeutici, concordati con gli altri membri del Core Team, cui le indirizza. Sarà cura della Segreteria della Radiologia fissare e comunicare alla paziente le successive visite specialistiche (chirurgica e/o oncologica medica). FOLLOW-UP DELLE DONNE OPERATE AL SENO Primo obiettivo del follow-up è quello di dare un riferimento e un supporto alla paziente operata per CM, anche dal punto di vista della rassicurazione psicologica. Tutte le pazienti trattate per CM devono essere sottoposte a controllo periodico clinico e mammografico annuale. D'altro canto tutte le linee guida (ASCO - NCCN - AIOM) concordano che un follow-up intensivo con l'esecuzione periodica di test diagnostici per le metastasi a distanza in soggetti asintomatici e clinicamente negativi non è utile poiché l'anticipazione diagnostica non dà alcun vantaggio né in termini di sopravvivenza né di qualità di vita. Le pazienti che necessitano di follow-up sono prese in carico, e a loro viene riservato un congruo numero di posti per assicurare a loro la possibilità di effettuare il previsto controllo annuale, in particolare nei primi 5 anni di follow-up. Pagina 9 di 9