Polizia di Stato Gruppi Sportivi Fiamme Oro C.N. FF.OO. Rugby Settore Giovanile

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1 Polizia di Stato Gruppi Sportivi Fiamme Oro C.N. FF.OO. Rugby Settore Giovanile OGGETTO: Quota iscrizione In seguito agli accordi presi con il Ministero dell Interno, la quota associativa annua è pari a 250,00. La causale del versamento deve essere consegnata alla segreteria del G.S. Fiamme Oro Rugby e, per motivi contabili, al momento del ritiro del Kit Abbigliamento. Inoltre servono due foto tessera ed il certificato medico per la pratica dello sport non agonistico per le categorie fino all Under 12, necessita di idoneità medica per la pratica agonistica dalla categoria U14, inoltre si prega di consegnare la modulistica allegata per l iscrizione al completo. Di seguito riportate le coordinate e la causale da specificare sul bonifico bancario. CAUSALE: Cognome e nome dell atleta, quota associativa Under. INTESTATO: Fondo assistenza personale di P.S. CODICE IBAN: IT30I Si ringraziano tutti i genitori per la preziosa collaborazione. SEGRETERIA UFF. SPORTIVO FF.OO. RUGBY IL RESPONSABILE

2 POLIZIA DI STATO UFFICIO SPORTIVO FF.OO. G.S.FIAMME ORO RUGBY INFORMATIVA IN MATERIA DI TRATTAMENTO E PROTEZIONE DI DATI PERSONALI D.L.196/2003 CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI SINTESI DEL D.L. 196/2003 TITOLARE DEL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI: G.S. FF.OO. RUGBY FONTE DEI DATI PERSONALI :Acquisiti direttamente presso di lei o presso le banche dati previste dalla legge dando corso all'istruttoria della sua istanza. FINALITA' DEL TRATTAMENTO DEI DATI ACQUISITI: saranno utilizzati per l'espletamento dell'attività sportiva in seno al G.S. FF.OO. Rugby. MODALITA DEL TRATTAMENTO PERSONALE: Avviene mediante elaborazioni manuali o strumenti elettronici o comunque automatizzati informatici e telematici. Il sottoscritto nato a il / / residente in via/p.zza n città documento (tipo) n data e ente del rilascio Tel. Cell. Mail Dichiaro di essere a conoscenza della riservatezza dei dati personali pertanto, autorizzo al trattamento incondizionato dei miei dati. QUALORA L'ESITO DEL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI EVIDENZI ELEMENTI OSTATIVI ALL'ATTIVITA' ISTITUZIONALE DEL G.S. FF.OO. RUGBY, NON POTRA' ESSERE AMMESSO AD ESPLETARE LA DISCIPLINA SPORTIVA. Roma, / / FIRMA

3 POLIZIA DI STATO 1 REPARTO MOBILE ROMA UFFICIO SPORTIVO FF.OO. OGGETTO: Dichiarazione di responsabilità Io sottoscritto nato a il / / in qualità di genitore dell atleta under Consapevole delle responsabilità civile e penale, dichiaro di sollevare da ogni responsabilità la Direzione del 1 Reparto Mobile di Roma e l Ufficio Sportivo FF.OO. Rugby da ogni evento accidentale e non, che posso incorrere, anche con i propri mezzi regolarmente autorizzati dalla vostra Direzione, all interno della Caserma e dei locali attigui che non rientri nelle specifiche attività previste dalla specialità sportiva. Roma, / / In Fede

4 FOTO AUTOCERTIFICATA (come da Circolare Informativa , p. 4.2 A) Il sottoscritto nato a Il residente a Via n. Consapevole della responsabilità che mi assumo con la presente dichiarazione nella qualità di esercente la potestà sul minore sotto generalizzato dichiaro che Categoria (Cognome e nome) è nato a il è cittadino è la persona rappresentata nella fotografia qui a margine. Luogo Data Incollare per tutta la superficie Firma Il sottoscritto Presidente della Società Cod. n. dichiara che la sopra estesa firma è autenticata e conferma la veridicità di quanto dichiarato. Luogo Data (timbro della società) Firma del Presidente

5 STAG STAGIONE SPORTIVA FEDERAZIONE ITALIANA RUGBY Mod /05 / 11 Stadio Olimpico - Curva Nord - Foro Italico ROMA MINORI DOMANDA DI TESSERAMENTO PER GIOCATORE MINORENNE RICHIESTA DEL GENITORE O DI CHI ESERCITA LA POTESTA NE SPORTIVA DATI GIOCATORE: CODICE FISCALE OBBLIGATORIO Cognome M Maschio F Femmina Nome N Nuovo R Rinnovo Nato a (comune) Prov. Nazione il Cittadinanza Tessera N. (giorno) (mese) (anno) RESIDENTE A (DA COMPILARE PER I NUOVI TESSERATI, PER I RINNOVI SOLO LE PARTI VARIATE): Comune Prov. C.A.P. Via/P.zza N. Tel. N. Prefisso Abitazione Nella qualità di esercente la potestà sul minore, autorizzo il suddetto a praticare a livello agonistico il gioco del rugby, dichiarando che tale autorizzazione é da ritenersi valida fino a quando non comunicherò alla F.I.R. a mezzo raccomandata, parere contrario. CHIEDO CHE IL SUDDETTO MINORE Tesserato della Società Codice (eventuale Società di provenienza) tesserato per la sia trasferito alla Società.. Codice Dichiaro di aver preso visione dello Statuto, del Regolamento Organico, e degli altri Regolamenti della F.I.R. accettandone integralmente e in ogni sua parte, nessuna esclusa il loro contenuto. Ricevuta l informativa sull utilizzazione dei miei dati personali, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs n.196/03 Testo Unico sulla Privacy consento al loro trattamento nella misura necessaria per il perseguimento degli scopi statutari. Consento anche che i dati riguardanti il tesseramento alla società siano comunicati alla F.I.R. affinché li tratti nella misura necessaria allo svolgimento delle funzioni istituzionali. firma del/la dichiarante esercente la potestà Dichiarazione Sostitutiva di CERTIFICAZIONE (art. 2 della legge 4 Gennaio 1968, n 15 come modificato dall art. 3, comma 10, legge 15 Maggio 1997 n 127) Il/la sottoscritto/a (cognome) (nome) nato/a in il (comune) (data), esercente la potestà sul minore.. (grado di parentela) a conoscenza di quanto prescritto dall art. 26 della legge 4/1/1968, n.15, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 2 della citata legge n. 15/1968 e sotto la propria personale responsabilità DICHIARA che il minore è nato/a in il. è cittadino/a il luogo data firma del/la dichiarante esercente la potestà Io sottoscritto rappresentante legale della suddetta Società per la quale il giocatore intende tesserarsi dichiaro autentiche le firme, che tutti i dati riportati nella presente richiesta sono veritieri e che l atleta è in regola con le disposizioni vigenti in materia di tutela sanitaria delle attività sportive per quanto concerne la certificazione di idoneità specifica allo sport agonistico, conservata agli atti della Società (D. M ). il IL PRESIDENTE DELLA SOCIETA TIMBRO DELLA SOCIETA N.B. La società è tenuta a trattenere una copia del presente modello debitamente compilato

6 Norme sportive antidoping Mod. 3/11 MINORI COMITATO OLIMPICO NAZIONALE ITALIANO FEDERAZIONE ITALIANA RUGBY MODULO DI CONSENSO INFORMATIVO Il/La Sottoscritto/a tesserato/a Nato/a il residente in Via C.A.P. Stato Tel Federazione di appartenenza Tessera federale n Atleta in R.T.P. F.I.R. firmando il presente documento, riconosce di aver letto, compreso ed accettato integralmente le normative statuali sulla tutela sanitaria delle attività sportive e della lotta contro il doping, le disposizioni emanate da WADA, C.O.N.I. e Federazione sportiva nazionale in materia, nonchè l informativa ed i relativi allegati, ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003, n Codice in materia di protezione dei dati personali, ai fini della partecipazione all attività sportiva dichiara di autorizzare aspressamente il trattamento dei dati personali e sensibili forniti ai fini della partecipazione all attività sportiva che la effettiva partecipazione alla stessa è subordinata al conseguimento della idoneità alla pratica sportiva, ai sensi della normativa vigente sulla tutela sanitaria e sulla lotta al doping. Data Firma di chi esercita la Potestà sul minore