DISTURBI DEL RITMO. Linee di Comportamento in Cardiologia Pediatrica. Gabriella De Rosa. Roma

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1 Linee di Comportamento in Cardiologia Pediatrica Roma DISTURBI DEL RITMO Gabriella De Rosa Cardiologia Pediatrica-Policlinico Gemelli- Roma

2 Le aritmie sono lo spauracchio di ogni pediatra, cardiologo e di ogni medico dell emergenza soprattutto quando si verificano nel neonato-lattante o in bambini affetti da cardiopatie Ogni situazione non classificabile come ritmo cardiaco normale, inteso come ritmo ad origine nel nodo del seno regolare normale frequenza e conduzione

3 Extrasistoli Bradicardie Tachicardie

4 NO Terapia Aritmia sinusale Terapia Tachicardia sopraventricolare Wandering pacemaker EX Sopraventricolare isolata EX Ventricolare isolate Ritmo bigemino ventricolare Battiti di scappamento ventricolare che seguono una pausa< 3sec( in assenza di bradicardia) Bradicardia sinusale BAV I grado BAV II grado tipo Mobitz 1 Tachicardia ventricolare Bradicardia sintomatica BAV III Reproduced from Zitelli s Atlas of Pediatric physical diagnosis, 2007, pg 140.

5 A R I T M I A S I N U S A L E La forma più comune di ritmo irregolare Variante normale Riflette l interazione tra il centro autonimico del respiro e il ritmo cardiaco La FC aumenta durante l inspirazione e si riduce durante l espirazione

6 W A N D E R I N G P A C E M A K E R IL PM migra dal nodo del seno ad altri siti atriali Variante normale

7 Extrasistoli sopraventricolari Contrazioni atriali premature Incidenza 50% Benigne in assenza di malattie cardiache sottostanti Comuni nel periodo neonatale (10-35%) Onde # per asse e morfologia dalla P sinusale Onda P precede il QRS, cade all interno o segue immediatamente il complesso QRS nei battiti ectopici giunzionali Possono essere : Non condotte Condotte con QRS stretto o largo se condotte con aberranza Extrasistoli ventricolari Meno frequenti (18%) QRS largo con onda P dissociate dal QRS Onda T in direzione opposta del QRS Monomorfe e polimorfe Isolate o repetitive Prognosi buona se scompaiono durante lo sforzo, se monomorfe in assenza di cardiopatia strutturale Utile eseguire ecg holter e prova da sforzo

8 S O P R A V E N T R I C O L A R I

9 V E N T R I C O L A R I

10 TAKE Home Message Le extrasistoli atriali sono comuni in età pediatrica e molto raramente associate a patologia Le extrasistoli ventricolari sono altrettanto comuni e, in un contesto di cuore normale, sono quasi sempre benigne Tipicamente sia le extrasistoli atriali che quelle ventricolari scompaiono sotto sforzo e questa costituisce una prova di benignità

11 ECG normale: ritmo sinusale

12 B R A D I C A R D I A Differenziare le forme fisiologiche da quelle causate da una malattia del nodo del seno o del sistema di conduzione Aritmie ipocinetiche Anomalie di formazione dell impulso Disfunzione del nodo del seno Anomalie di conduzione dell impulso -Blocco seno atriale -Blocco A-V

13 Bradicardia Sinusale Onda P sinusale Pr normale Conduzione AV 1:1

14 ipercalcemia Lesioni cerebrali Ipossia Acidosi Anamnesi completa EO ECG Documentare un incremento della FC dopo lieve sforzo NO Terapia

15 BRADICARDIA SINUSALE TRANSITORIA NEONATALE BRADICARDIA SINUSALE PERSISTENTE NEONATALE - Nel 20-90% dei neonati/lattanti a termine normali - Più frequente in quelli di basso peso e prematuri (90%) - Pause msec sono possibili (72% neonati a termine), ma pause >2 sec sono patologiche -FC < 90 b/min -Sepsi -Meningite -Farmaci materni anti-aritmici e sedativi -Malattie metaboliche

16 Bradicardia sintomatica Bradicardia sinusale Sincope Astenia Insonnia, incubi Intolleranza alla sforzo ECG Holter ECG da sforzo Indicazione a PM molto rara

17 Malattia del nodo del seno Rara Secondaria a interventi cardiochirurgici Canalopatie Tumori Cardiomiopatie Disfunzione sistema autonomo Ipotiroisismo Ipotermia Asintomatica Vertigini, presincopi,sincopi Sindrome bradi-tachi Intolleranza allo sforzo e cardiopalmo PM

18 Bradicardia sintomatica Se associata a segni d ipoperfusione periferica EMERGENZA PRECEDE L ARRESTO TRATTARE PRONTAMENTE Ossigeno terapia Ventilazione meccanica Supportare il circolo Atropina mg/kg ev Adrenalina 0.01 mg/kg Isoprotenerolo γ/kg/min caffeina

19 Anomalie della conduzione BAV Blocco AV I grado Intervallo PR prolungato Malattia reumatica, rosolia parotite, cardiomiopatie ECG ogni 6 mesi, holter e eco 1 volta l anno Età Pr msec 0-30 giorni mese- 1anno anni anni > 12 anni Blocco AV II grado Mobitz 1 Primitivo in giovani atleti Secondario a cc come DIA o Ebstein cardiomiopatie Ecg ogni 3-6 mesi, eco e holter 1 volta l anno ASINTOMATICHE NON COSTITUISCONO EMERGENZA ARITMICA

20 BAV III Completa dissociazione tra le onde P e il QRS Congenito Immunitario : LES Sijogren ( anticorpi anti Ro/SSa, anti La/ SSB Cardiopatie :TCCGA; isomerismo sn, CAVc, CMP Acquisito Post Chirurgico Infettivo: MR, difterite Lyme, miocardite Idiopatico URGENZE

21 Può essere asintomatico follow up clinico Una FC bassa e la comparsa di ritmi di scappamento ventricolare costituiscono fattori di rischio- Indicazioni al PM: bradicardia significativa,sincope, aritmia ventricolari, cardiopatie, intolleranza alla sforzo Trattamento in acuto: isoproterenol BAV III

22 TAKE Home Message L urgenza bradiaritmica più frequente in età neonatale è il BAVIII che può necessitare PM Il BAV I, BAVII grado Mobitz 1 sono più frequenti nei giovani atleti e in alcune cardiopatie congenite (CAV, Ebstein) FORME ASINTOMATICHE La bradicardia sintomatica è quasi sempre secondaria

23 T A C H I C A D I A FC > 180 FC > 160 P sinusale PR normale < 1 anno > 1 anno Sequenza di tre o più battiti con FC > 25% di quella sinusale nel momento della sia insorgenza

24 Tachicardia sinusale Espressione della risposta fisiologica del nodo del seno a svariati stimoli che esaltano il sistema simpatico. Onda P davanti ad ogni QRS, intervalli regolari. Asse della P tra Inizio e cessazione graduale. FC di regola < 200 bpm. Terapia è eziologica. Disidratazione, Anemia Farmaci (catecolamine) Ipocalcemia Ipertiroidismo Pianto Febbre Dolore Non trattare la tachicardia se rappresenta un meccanismo di compenso ( CO)

25 Aritmie ipercinetiche Extrasistolia Sopraventricolare Ventricolare Tachiaritmie Sopraventricolare Da rientro 1. Su via accessoria di conduzione av (WPW) 2. Nel nodo seno atriale 3. Nel nodo av 4. Flutter atriale 5. Fibrillazione atriale Automatiche 1. Tachicardia sinusale inappropriata 2. Tachicardia atriale ectopica 3. Tachicardia atriale multifocale 4. Tachicardia giunzionale ectopica Tachiaritmie Ventricolari Da rientro Focali

26 Aritmie ipercinetiche Rientro Il termine rientro indica che un impulso che percorre una struttura cardiaca in una certa direzione torna indietro a riattivare il tessuto dal quale proveniva. Può verificarsi Negli atri : Flutter atriale Tra atri e ventricoli per presenza di via accessoria ( 70% dei casi WPW all ECG di base) Nel nodo AV Nei ventricoli Automatismo Il termine implica che delle cellule cardiache non automatiche acquisiscono la capacità di depolarizzarsi spontaneamente sopravanzando così l attività spontanea del nodo seno-atriale Cellule miocardiche atriali Cellule miocardiche ventricolari

27 ANAMNESII - Momento di insorgenza: a riposo? durante attività fisica? febbre? - Modalità di insorgenza: graduale aumento di Fc? Insorgenza improvvisa? - Modalità di cessazione: cessa improvvisamente? Cessa gradualmente? - Durata: pochi secondi? Pochi minuti? > 30 minuti? - Cardiopatico? - Altre malattie sistemiche? Farmaci? - Sintomi? Come insorge? Improvvisamente Gradualmente

28 Rapida valutazione ed identificazione della problematica aritmica ELEMENTI CHE DETERMINANO IL QUADRO CLINICO Frequenza cardiaca Epoca d insorgenza Durata della tachicardia Presenza/assenza di cardiopatia strutturale ESAME CLINICO Frequenza cardiaca Regolarità/irregolarità della tachicardia Presenza/assenza di scompenso Segni di cardiopatia organica Nel mondo cardiaco il tempo è ossigeno Tanto più si ritarda l intervento per gestire l aritmia, tanto più soffre il cuore

29 SINTOMI Il neonato: - è in genere asintomatico nelle prime ore di tachicardia - scompenso cardiaco. Il bambino: - asintomatico - palpitazioni - dolore toracico - vertigini - stanchezza - presincope - sincope - scompenso cardiaco - arresto cardiaco 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% TSV rec. TSV aut. Flutter scompenso fetale occasionale sintomi minori

30 Tachicardia: valutazione QRS Tachicardia sopraventricolare QRS stretti < 0.08sec Tachicardia ventricolare QRS larghi > 0.08sec 1/250 a 1/1000 FC > 220 bpm nel neonato FC> nel bambino

31 Tachicardia sopraventricolare da rientro per via accessoria E la più frequente tachiaritmia in età pediatrica. Rappresenta circa 80% delle tachicardie nei neonati e lattanti. Presenta due picchi d incidenza: 1-3 mese di vita; 8-9 anni e adolescenza Spesso in assenza di cardiopatie strutturali. FC circa 240 +/- 40 bpm Inizia e cessa improvvisamente Onde p difficili da definire P: QRS 1:1

32 TSV da rientro P :QRS = 1:1 Intervallo RR si mantiene costante Termina bruscamente Intervallo RP< PR

33 Sindrome di Wolff Parkinson White - PR corto onda delta QRS larghi Pazienti con WPW spesso presentano episodi recidivanti di TPSV Rischio di arresto cardiaco in paz con WPW e sincope

34 FLUTTER tachicardie atriali P :QRS > 1

35 Aritmia rara (3% delle aritmie neonatali, 30% delle aritmie fetali) E nella maggior parte dei casi idiopatico Ha una frequenza atriale compresa tra 275 e 580 b/m con rapida frequenza di risposta ventricolare, fino a 280 b/m Il rapporto A-V più frequente è 2:1 (da 1:1 a 6:1) Ma associato anche a: uso di oppiacei o cocaina durante la gravidanza presenza di Ab della M. di Sjogren (SSA/SSB) (disfunzione sinusale e flutter atriale) Cateterizzazione della vena ombelicale Miocardite da Coxsackie B2 La maggior parte dei pazienti (66%) hanno un singolo episodio, sono asintomatici e si convertono facilmente a RS Il 20% si presenta con insufficienza cardiaca Lo sviluppo di sintomatologia non si correla alla frequenza ventricolare ma alla durata del flutter. Il 34% hanno insufficienza cardiaca, aritmie addizionali o sono refrattari alla conversione in RS

36 Flutter TERAPIA Terapia di scelta cardioversione elettrica 0,5-1,5 j/kg) o SATE meno efficace Terapia farmacologiaca: amiodarone più beta bloccanti

37 Tachicardia atriale ectopica Meccanismo : Automatismo Incidenza : 5-10% di tutte le tachicardie sopraventricolari (a volte associazione con il virus RS) Andamento : Permanente (più frequente) Parossistico Scarsa risposta alla terapia medica Quadro Clinico : Isolata Associata a Cardiopatia Quadro ECG QRS stretti preceduti da :P ectopiche Rapporto di conduzione A-V variabile

38 Tachicardia atriale ectopica - Freq atriale irregolare - QRS stretti ; P /QRS > 1; -P uguali tra loro ; - P P sinusale

39 Trattamento acuto tachicardia atriale ectopica SCOMPENSO BUON COMPENSO Diuretici, ACE- Amiodarone ev + Digitale Ablazione? Propafenone po mg/kg/die Propanololo po 1-5 mg/kg/die Amiodarone ev 10 mg/kg/die 5 mg/kg/die

40 Gestione paziente in TSV valutazione stato emodinamico! registrare subito ECG! registrare ECG durante manovre o terapie registrare ECG durante conversione in RS

41 Manovre Vagali Sono utili per interrompere le tachicardie da rientro. Nessuna efficacia nelle tachicardie da aumentato automatism0 Il diving reflex: - borsa di ghiaccio sul volto oppure immersione del volto in acqua ghiacciata per circa 15 secondi. - è la manovra più efficace per interrompere la TPSV in neonati e lattanti. Manovra di Valsalva,compressione seno carotideo - sono efficaci nei bambini grandi e collaboranti.

42 Adenosina uso terapeutico/diagnostico nelle TSV blocco transitorio conduzione AV efficace nelle TSV che coinvolgono il nodo AV emivita molto breve: 7-10 sec somministrazione e.v. in bolo dose: mcg/kg

43 Manovre vagali Arresto della tachicardia Pausa Nessun effetto ECG in RS a) PR corto + onda delta * S di WPW 1. Onde di flutter * flutter atriale Tachicardia hissiana b) PR norm + QRS stretti * rientro nodale 2. Onde P ectopiche * tachicardia atriale ectopica

44 TRATTAMENTO ACUTO DELLA TPSV NO Scompenso grave o shock SI Manovre vagali (diving reflex) Adenosina Adenosina Se non c è risposta, Farmaci Classe 1C* (Propafenone 1mg/kg ev o Flecainide) o 3 a Classe (Amiodarone, 5 mg/kg ev) Krenosin (6 mg in 2 ml) 0,10 mg/kg in bolo rapido dopo 2-3 minuti, ripetere 0,15 mg/kg in bolo rapido dopo 2-3 minuti, ripetere 0,20 mg/kg in bolo rapido Overdrive Transesofageo o Cardioversione Elettrica 0,5-1 Joule/Kg Overdrive transesofageo Cardioversione Elettrica *Controindicati in caso di dilatazione o disfunzione ventricolare

45 CARDIOVERSIONE SINCRONIZZATA Sincronizzata vuol dire che lo shock viene erogato in coincidenza del QRS (uno shock che cada in fase vulnerabile, cioè sull onda T può scatenare la FV!). Se possibile, sedare il paziente (diazepam, midazolam, ketamina, fentanile) 0.5 J/Kg 1-2 J/Kg no conversione Dose max 3 J/kg Nel defibrillatore c è un tasto apposito per la sincronizzazione!

46 TAKE Home Message Bambino cuore normale Più frequenti rientro: nodo av, fascio accessorio Flutter 20-30% periodo neonatale RIENTRO RR costante Meno frequenti Tachicardia atriale ectopica Tachicardia atriale caotica AUTOMATISMO RR variabile LE TSV sebbene tollerate nei neonati possono esitare in shock cardiogeno

47 Tachicardia a QRS largo Tachicardie ventricolari QRS > 0.08sec Onda P quando visibile non ha correlazione con il QRS Onda T con polarità opposta al qrs Tre o più battiti ventricolari con FC> 120 bpm Può raggiungere FC elevata Rara (5%); Idiopatica secondaria a CC, miocardite,origine anomala coronaria, tumori, WPW, disionemie Genetica: QT lungo, QT corto, brugada, TV catecolaminergica

48 TIPI DI TACHICARDIA VENTRICOLARE ADULTI ADULTS 10% 90% 45% BAMBINI 55% IDIOPATIC Idiopatica SECONDARY Secondaria

49 Tachicardia ventricolare monomorfa

50 Sintomi Scompenso - Difficoltà all alimentazione - Distress respiratorio - Sudorazione - Cute fredda - Pallore cutaneo - Cardiomegalia ed edema polmonare all RX - Diuresi contratta Sincope: improvvisa perdita di coscienza preceduta o meno da prodromi, legata a riduzione del flusso cerebrale

51 Trattamento acuto TV monomorfa Compromissione emodinamica Stabilità Emodinamica ABCs Cardioversione elettrica Beta-bloccante Propafenone Amiodarone

52 QTc lungo 600 ms. Aumentato rischio di aritmie ventricolari e arresto cardiaco BAV tipo 2 Torsione di punta Fibrillazione ventricolare Eseguire ECG in caso di familiarità per aritmie genetiche Paz con ALTE Fratelli di bambini con SIDs

53 Tachicardia Ventricolare Polimorfa Magnesio Solfato e.v. (fiale da 1g in 10 ml) Dose: 0.1g (pari a 1 ml) /kg/die in soluzione fisiologica

54 TAKE Home Message Valutare il ritmo FC >180 e < 220 bpb RR variabile con l attività P sinusali Qrs < 0.08sec PR costante Tachicardia sinusale FC bpm RR costante P sinusale QRS< 0.08 sec Tachicardia sopraventricolare Tachiaritmia ventricolare QRS>0.08 Cercare e correggere le cause Manovre vagali dopo documentazione aritmia con ECG Se inefficace adenosina in ambiente ospedaliero Amiodarone e/o cardioversione elettrica in ambiente ospedaliero

55 GRAZIE PER L ATTENZIONE