OGGETTO: Istanza di autorizzazione per attraversamenti stradali/cavi/tubazioni aerei e/o sotterranei

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1 Imposta di bollo assolta in modo virtuale Aut. Agenzia Entrate Direzione Provinciale della Spezia n /11UT del 29/09/2011 Alla Provincia della Spezia Servizio Concessioni Provinciali Ufficio Concessioni Stradali Via Vittorio Veneto, La Spezia OGGETTO: Istanza di autorizzazione per attraversamenti stradali/cavi/tubazioni aerei e/o sotterranei Indirizzo mail indirizzo PEC (1) In caso di persone giuridiche: Codice Fiscale recapito telefonico In qualità di della società: denominazione Codice Fiscale/P.IVA recapito telefonico Sede legale Iscritta alla CCIAA di N.REA Indirizzo mail indirizzo PEC (1)

2 CHIEDE Il rilascio del provvedimento di autorizzazione/concessione/nulla osta per le opere interessanti la viabilità provinciale consistenti in: percorrenza con tubazioni sotterranee percorrenza con cavi sotterranei percorrenza con cavi aerei occupazione con impianto allacciamento a rete altro tipo di intervento Localizzazione delle opere: Comune S.P. n. Sul lato DX SX al Km /dalla prog.km alla prog.km Foglio Mappale/i Altre annotazioni: DICHIARA 1. di impegnarsi a rispettare le prescrizioni indicate nel provvedimento di concessione/autorizzazione/nulla osta, nelle leggi vigenti in materia e nel Regolamento Provinciale nonché di farsi carico di eventuali ed ulteriori obblighi e/o doveri futuri richiesti dalla normativa dettata in materia. 2. di essere consapevole che ai sensi degli artt. 35 e 47, D.P.R. 445/2000, in caso di false dichiarazioni accertate dall amministrazione procedente verranno applicate le sanzioni penali previste e la decadenza al beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiera.

3 3. di autorizzare il trattamento dei dati personali in base alla Legge n. 675 (Legge sulla Privacy), solo per fini istituzionali connessi al buon fine dell istanza presentata ed alla gestione del rapporto concessorio/autorizzativo. ALLEGA 1. Copia documento di identità, in corso di validità, non autenticata del sottoscrittore dell istanza; 2. Attestazione di versamento di 16,00 per imposta di bollo assolta in modo virtuale e di 90,00 per spese di istruttoria (3) ; 3. Allegato A Altri cointestatari si no 4. Gli elaborati grafici relativi all opera di che trattasi: Impianti aerei a) planimetria in scala adeguata con riportato l intero tracciato della linea aerea, con evidenziate le progressive chilometriche di inizio e fine, la collocazione dei sostegni, gli attraversamenti stradali e le loro progressive chilometriche, ove presenti; b) relazione tecnica con motivazioni esplicitate in caso di richiesta in deroga a quanto disposto ex art. 66 Reg., commi 4 e 8; c) sezioni stradali in corrispondenza di ciascun attraversamento da cui si possa rilevare l altezza dei conduttori dalla quota del piano viabile e la posizione dei sostegni rispetto alla sede stradale; d) documentazione fotografica panoramica e di dettaglio. Impianti sotterranei (in aggiunta alla documentazione di cui al punto precedente) a) una planimetria quotata della sede stradale interessata e dell'intorno, dell'opera da realizzare con evidenziate le progressiva chilometriche di inizio e fine, gli attraversamenti, gli allacciamenti e le loro relative progressive chilometriche ove presenti; b) tavola di sovrapposizione quotata delle opere all estratto di mappa catastale; c) sezioni stradali trasversali, in scala adeguata ed in numero sufficiente a rappresentare tutte le variazioni delle caratteristiche del luogo interessato dalla posa, con indicata l esatta ubicazione dei servizi da posare, il loro numero, il diametro, la profondità, la natura delle condotte, la sezione di scavo da eseguire, oltre all indicazione delle quote della strada e del terreno, i confini di proprietà stradale e la presenza di opere di presidio o d arte; d) sezioni longitudinali per pose di servizi in attraversamento o allacciamento con le indicazione di cui al punto precedente, oltre alla lunghezza dell opera da eseguire, sia in proprietà stradale che in fascia di rispetto; e) in caso di impianti di pubblica illuminazione, indicazioni negli elaborati grafici dell esatta progressiva chilometrica di ogni singolo punto luce con un numero di sezioni trasversali sufficiente a poter verificare la distanza dei pali dal piano viabile e l altezza degli stessi rispetto alla quota del medesimo. 5. Altri allegati:

4 , (Luogo e data) (firma) Istruzioni per la compilazione: (1) campo obbligatorio per tutti i soggetti obbligati per legge ad avere un indirizzo PEC (2) indicare solo se amministratore, procuratore speciale, rappresentante legale, etc di persona giuridica (compilare i dati relativi) oppure tutore o delegato di persona fisica (compilare i dati relativi) (3) Il versamento può essere cumulativo dei due importi e deve recare in causale la seguente dicitura (spese di istruttoria e imposta di bollo). Estremi per il versamento: CARISPEZIA CREDIT AGRICOLE - Tesoreria Enti - intestato a: AMMINISTRAZIONE PROVINCIALE DELLA SPEZIA - COD. ABI: COD. CAB: COD. IBAN: IT96O N.B. tutti gli elaborati grafici devono essere prodotti in duplice copia cartacea oppure in formato elettronico

5 Allegato A - Altri Cointestatari La presente sezione deve essere compilata in caso di presenza di più soggetti proprietari o di soggetti aventi servitù d uso o altri diritti relativamente all opera di che trattasi. In questo caso è altresì necessario indicare un nominativo referente presso il quale saranno indirizzate tutte le comunicazione relative al procedimento. In assenza di indicazione sarà considerato il soggetto sottoscrittore dell istanza. (La comunicazione di avvio del procedimento ai sensi e per gli effetti della L.241/1990 è inviata a tutti i soggetti interessati)