OGGETTO : domanda d autorizzazione al trasferimento della titolarità da farmacista a farmacista.

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Evelina Martinelli
7 anni fa
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1 MARCA DA BOLLO 14,62 ASL DI BRESCIA U.O. FARMACEUTICA VIA GALILEO GALILEI, BRESCIA OGGETTO : domanda d autorizzazione al trasferimento della titolarità da farmacista a farmacista. Il/la sottoscritto/a dr./dr.ssa. nato/a a il... C.F./P.IVA... Residente a via.... n..., consapevole di quanto disposto dalla normativa vigente in materia, CHIEDE il riconoscimento della titolarità della farmacia.. Sede n.. del Comune di ubicata in via. N... A tal fine, allega la seguente documentazione: Copia autentica dell atto pubblico di acquisto (atto pubblico o scrittura privata); Certificato di idoneità conseguita in un concorso provinciale bandito ai sensi della Legge 2/04/1968 n. 475, oppure copia autentica del Decreto di precedente titolarità, oppure dichiarazione sostitutiva di certificazione attestante due anni di pratica professionale (modulo n. 1); Dichiarazione sostitutiva di atto notorio, atta a comprovare che il dichiarante l assenza di situazioni di incompatibilità con la condizione di titolare (modulo n. 2); Dichiarazione sostitutiva di Certificazione atta a comprovare l iscrizione all Albo Provinciale dei Farmacisti con estremi di Laurea e Abilitazione, la residenza e il Codice Fiscale (modulo n. 3); Dichiarazione sostitutiva di Certificazione penale (modulo n. 4); Dichiarazione sostitutiva di Certificazione antimafia (modulo n. 5); Ricevuta di versamento della tassa di concessione nella misura della vigente Legge Regionale (Decreto L.vo n. 230 del 22/06/1991) da effettuare su c/c postale n intestato alla Tesoreria della Regione Lombardia, indicando come causale tassa di concessione farmacia sede n. del Comune di.. Tassa non dovuta se la farmacia è rurale sussidiata; Documentazione relativa ai locali della farmacia: Planimetria dei locali datata e firmata da tecnico abilitato in scala 1:100 con indicati i rapporti aereoilluminanti, le sezioni e le destinazioni d uso; Certificato di agibilità; Certificati di conformità degli impianti installati; Marca da bollo di 14,62 per il rilascio della copia autentica della Determinazione dirigenziale di riconoscimento della titolarità; Fotocopia carta d identità. trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

2 ZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE Modulo n. 1 Io sottoscritto/a... CF... nato/a a il.. residente a.. in Via/n. civico... Recapito/domicilio presso. Via/n. civico.. dichiara di aver esercitato presso le seguenti farmacie in qualità di: COLLABORATORE DIRETTORE

3 ZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (ai sensi dell art. 47 D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445) Modulo n. 2 Io sottoscritto/a... CF nato/a a il.... residente a in Via/n. civico Recapito/domicilio presso. Via/n. civico... - Di non essere titolare né gestore provvisorio di farmacia, né direttore responsabile o collaboratore presso altra farmacia; - Di non esplicare attività nel settore della produzione, intermediazione ed informazione scientifica del farmaco; - Di non essere in rapporto di lavoro subordinato con enti pubblici o privati; - Di essere titolare della farmacia sede n. del Comune di.. e di aver trasferito la titolarità in data.. Ai sensi dell art. 38. D.P.R. 445 del 28 Dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento d identità del dichiarante, dall ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

4 ZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE Modulo n. 3 Io sottoscritto/a... CF... nato/a a il. residente a in Via. N.. Recapito/domicilio presso. Via/n. civico. - Di essere in possesso della Laurea in conseguita presso l Università di in data.. - Di essere abilitato all esercizio della professione di avendo superato l esame di stato presso l Università di.. nell anno. - Di essere iscritto all Albo provinciale dell Ordine dei farmacisti di dal al n... - Di essere residente a. In via. N.. - Che il proprio Codice Fiscale o Partita Iva è il seguente:.

5 ZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE Modulo n. 4 Io sottoscritto/a... CF.. nato/a a il... residente a in Via/n. civico.. Recapito/domicilio presso. Via/n. civico... sulla richiesta di medesimo per uso amministrativo (art. 689 comma 2 lett. A C.P.P) - Di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della normativa vigente; - Di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali

6 ZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE Modulo n. 5 Io sottoscritto/a... CF.. nato/a a il... residente a in Via/n. civico.. Recapito/domicilio presso. Via/n. civico... sulla richiesta di medesimo per uso amministrativo (art. 689 comma 2 lett. A C.P.P) falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28 Dicembre 2000, quale titolare quale socio quale esercente la gestione in via provvisoria della ditta FARMACIA.. di Dr. sede n... del Comune di Prov.. Ubicata in via n.. ai sensi dell art. 5 del D.P.R. 3 giugno 1998 n. 252 Regolamento recante norme per la semplificazione dei procedimenti relativi al rilascio delle comunicazioni e delle informazioni antimafia che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge 31 maggio 1965 n. 575.

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