La Nefrologia nel paziente critico: Esperienza di Lecce e Bologna a confronto

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1 La Nefrologia nel paziente critico: Esperienza di Lecce e Bologna a confronto Luigi Alfonso U.O.S. di Dialisi, Direttore e Staff Medico ed Infermieristico U.O.C. di Nefrologia Dialisi e Trapianto, ASL Lecce Ospedale V. Fazzi. Negli ultimi 10 anni di attivitä della UnitÄ Operativa di Nefrologia Dialisi dell'ospedale V.Fazzi di Lecce sono stati apportati notevoli cambiamenti di natura organizzativa, legati al ruolo sempre piå centrale, svolto dall Ospedale V. Fazzi di Lecce all interno della rete sanitaria Salentina. Le esigenze operative nei vari reparti hanno visto un netto incremento dei bisogni di trattamenti sostitutivi intermittenti e continui con indicazioni nefrologiche e soprattutto extra-nefrologiche. Analizzando gli anni che vanno dal 1998 al 2009, il trend del numero di trattamenti É rimasto stabile in nefrologia (Fig.1) mentre si É dimostrato in crescita rapida fino al 2003 per i pazienti provenienti da altri reparti; dal 2004 sino ad oggi il trend É ancora in salita dimostrando sia un incremento di attivitä dell intera struttura ospedaliera, che l implementazione negli anni di nuove tecniche depurative per la sepsi, le malattie ematologiche, neurologiche, cardiologiche ad opera della UOC di Nefrologia e Dialisi. Figura 1 La politica sanitaria della nostra ASL volta ad una privatizzazione dei trattamenti dialitici, ha comportato in pochi anni la delocalizzazione di circa 250 pazienti emodializzati presso strutture private del territorio. Tale scelta ha prodotto come effetto collaterale un forte aumento di attivitä, in regime di ricovero, del nostro Centro costretto, senza ulteriori incrementi di organico, a dover trovare soluzioni organizzative alternative. In questi anni si É passati da una attivitä che richiedeva personale dedicato prevalentemente alla dialisi ambulatoriale, ad un lavoro sempre piå diversificato su pazienti ricoverati nella struttura ospedaliera ed affetti da Insufficienza renale acuta o cronica associata a varie comorbiditä. Un'altra considerazione da fare É che si registra nel corso degli ultimi anni in Italia, analogamente al mondo occidentale, una crescita del numero dei pazienti in trattamento sostitutivo renale. Numerosi fattori convergono a determinare questa situazione: 1. L andamento demografico che vede aumentare l etä media e l aspettativa di vita della popolazione generale. 2. L andamento epidemiologico che vede la prevalenza delle malattie croniche degenerativo - dismetaboliche caratteristiche della popolazione piå anziana 3. I progressi della medicina moderna che consentendo diagnosi piå precoci e cure piå efficaci ed accessibili alla totalitä della popolazione, allungano la sopravvivenza di pazienti 4. L aumento della richiesta di salute correlato all aumentato livello culturale medio della popolazione generale che condiziona un progressivo aumento delle esigenze,

2 alla ricerca di quel pieno benessere che i mass media incessantemente descrivono, al punto che la terapia sostitutiva renale ed il pieno recupero delle funzioni psico-fisiche viene richiesto senza limiti legati all etä o alla presenza di severe patologie concomitanti Inoltre nella nostra realtä territoriale: 1. La nascita delle U.U.O.O. di Ematologia (con richieste di Plasmaferesi d urgenza), Emodinamica (patologie acute da mezzo di contrasto) ed Oncologia (nefropatie da farmaci e/o da evoluzione di neoplasia vedi Mieloma Multiplo) ha amplificato ulteriormente il bisogno di terapie depurative. 2. La Rianimazione e la Cardio-Rianimazione che giä da tempo si avvalevano dei trattamenti depurativi continui, in maniera sempre piå frequente, hanno allargato l ambito delle indicazioni richiedendo anche trattamenti depurativi per la sepsi, per l iperbilirubinemia per neuropatie acute, per problematiche eminentemente extra-renali. 3. L aumento della prevalenza dei pazienti in dialisi nei centri ospedalieri ed extra-ospedalieri, (per effetto di un aumento di incidenza di uremia terminale e di sopravvivenza dei pazienti in dialisi) ha contribuito ad incrementare le prestazioni globali dell Ospedale, per questa tipologia di pazienti, caratterizzati da un elevato rischio cardio-vascolare. In realtä noi prestiamo la nostra opera in tutti i reparti dell Ospedale (Fig.2). Tra il 2007 il 2008 ed il 2009 rispettivamente 162 e 180 e 204 pazienti sono stati trattati in Nefrologia; nelle terapie intensive Rianimazione, Cardiochirurgia e Cardiologia l attivitä É stata in continuo aumento. Con il nascere di nuove terapie intensive che si sono affiancate a quella di Rianimazione, (Neurochirurgia, Cardiochirurgia, Terapia intensiva Neonatale, Terapia intensiva Neurologica), É stato necessario creare un pull di infermieri che potessero svolgere attivitä depurativa in qualsiasi ora del giorno e della notte con capacitä tecniche di alto profilo che andavano dalla tecniche diffusive a quelle convettive, alle tecniche plasmaferetiche a cascata e non, all'utilizzo di emodialisi con membrane ad alto cut-off, al delicato approccio ai pazienti complicati e critici. Sei infermieri (Fig.3) sono stati formati su tutte le tecniche depurative e progressivamente si É completato un turno che fosse in grado di coprire l attivitä h 24 e quindi consentire la gestione di trattamenti continui (CRRT). Questo cambiamento É stato progressivo; mentre all'inizio i trattamenti coprivano al massimo 12 ore consecutive, non appena É stato possibile aggiungere nuovi infermieri si É raggiunto l obiettivo di assicurare la copertura delle 24 ore. Oggi possiamo dire che non vi sia trattamento non effettuabile presso il nostro centro in qualsiasi momento della giornata; questo modello puü considerarsi ormai consolidato e definitivo grazie allo spirito di sacrificio ed alla abnegazione del nostro personale che ha collaborato sempre in maniera impeccabile. Abbiamo dovuto combattere non poco con i nostri dirigenti amministrativi che non riuscivano a concepire come personale di dialisi (fino ad allora utilizzato nei turni diurni e con reperibilitä notturna e festiva) potesse essere utilizzato in un turno continuo. Figura 2

3 Attualmente la nostra idea É quella di creare una terapia semi intensiva nefrologica idonea ad accogliere quei pazienti non ancora stabilizzati, provenienti dalle altre terapie intensive e che dovrebbero essere avviati ad un trattamento dialitico continuo o svezzati progressivamente dalla dialisi. La media giornaliera annua (Fig.4) dei pazienti ricoverati, nel periodo oscilla tra 3,99 e 4,46. Tali pazienti sono allettati e con pesanti comorbiditä. Si pensi ad esempio ai fratturati di femore spesso con problemi emorragici, di difficile gestione a causa del loro peso oscillante in maniera imprevedibile (Gesso, protesi ecc.) ed a causa della loro difficile trasportabilitä. Figura 3 Nel corso degli anni si sono consolidate procedure, condivise con i colleghi degli altri reparti, anche a seguito di specifici corsi ECM aziendali organizzati dalla Nefrologia. Sono effettuate le seguenti tipologie di prestazioni: A. Dialisi Intermittenti con la presenza dell infermiere di dialisi per tutto il trattamento. Figura 4 B. Dialisi Continue CRRT della durata di piå giorni, in cui la sorveglianza dell ammalato É fatta all inizio dall infermiere di dialisi che seguendo l impostazione data dal Nefrologo, dä avvio al trattamento. C. L infermiere di terapia intensiva provvede al monitoraggio dei parametri del paziente e della macchina in contatto telefonico con l infermiere di dialisi sempre reperibile ad un portatile di servizio. D. Altre procedure CPFA, Toraymixin, HF, Plasmaferesi, Aferesi selettive Il medico nefrologo É reperibile al portatile 8041, l infermiere di dialisi dedicato ai pazienti critici É reperibile al portatile 8079 ed al numero interno 8555 ed effettua sia controlli periodici che interventi d urgenza nei vari reparti INTENSIVI in cui si effettuano i trattamenti continui. ( RIANIMAZIONE, CARDIOCHIRURGIA, CARDIOLOGIA, NEUROCHIRURGIA) Gli ammalati sottoposti a CRRT sono costantemente monitorizzati ed il medico addetto alla terapia intensiva concorda con il nefrologo sia le impostazioni della macchina sia il programma di ultrafiltrazione (che puü modulare nel tempo a seconda delle necessitä cliniche anche in maniera autonoma) e sia la anticoagulazione del circuito (siamo in procinto di partire anche con l anticoagulazione regionale con Citrato). Il modello organizzativo infermieristico adottato ci ha portato ad avere due gruppi di infermieri: un gruppo di 14 infermieri dedicato ai pazienti cronici che effettua turni diurni e che si confronta con una complessitä di trattamenti standard nel senso che i pazienti sono conosciuti, le tecniche di dialisi sono standardizzate, le comorbiditä dei pazienti sono note e le loro complicanze prevedibili. Un gruppo di sei infermieri turnisti (+ 1 esterno per le sostituzioni ) che coprono le 24 ore e che sono dedicati a tutti i trattamenti non standard sia all'interno del reparto di nefrologia e dialisi che all'esterno, direttamente al letto degli ammalati, in terapia

4 intensiva ed in tutti i reparti dell'ospedale ove vi siano pazienti intrasportabili. Figura 5 Molti problemi clinici devono essere affrontati: la mancanza spesso di peso o dei marker virali o situazioni cliniche in rapido cambiamento. Nel 2008 (fig.5) sono stati trattati 52 Pazienti "prevalenti" appartenenti al nostro Centro ed altri 10,9 (in ipotetica dialisi trisettimanale se si calcolano i trattamenti effettuati sui 180 pazienti che hanno attraversato nell'arco del 2008 in regime di ricovero presso il nostro reparto o provenienti da altri reparti dell'ospedale). Inoltre circa 215 pazienti (intrasportabili e ad altissima complessitä) ricoverati in altre strutture dell'ospedale sono stati trattati per un numero di volte corrispondente a 11,3 pazienti prevalenti in dialisi trisettimanale (per le CRRT i trattamenti corrispondevano al numero di filtri utilizzati). I trattamenti effettuati sia in PAZIENTI degenti in Nefrologia che in altri Reparti (Fig.6) sono i piå vari e cambiano a seconda delle patologie: HF, CRRT, Plasmaferesi, CPFA, Toraymixin, HD standard. Figura 6 Stadiazione del danno multiogano MOF ( Fig.7-8) Man mano che aumenta il numero di organi compromessi la mortalitä di questi pazienti cresce (Ronco ed Al.) in maniera lineare ed É per questo che noi cerchiamo di stadiarne la gravitä sin dall inizio del trattamento, mediante una scheda raccolta dati. La scheda riportata in basso fa parte di una Cartella Infermieristica di Dialisi aperta all atto di ogni ciclo terapeutico sostitutivo e chiusa alla dimissione del paziente. La stadiazione del grado di compromissione dei pazienti incrociata con i dati forniti dalla SDO e con i dati riguardanti lo stadio RIFLE di inizio dei trattamenti ci consente di poter valutare a posteriori i risultati ottenuti, la mortalitä ed il recupero funzionale. Figura 7-8 Inizio Trattamento Teschan introdusse circa 50 anni fa il concetto di emodialisi profilattica. Egli si basü su studi fatti tra il 1950 e il 1970 e 2 studi prospettici del 1970 e del 1980, raccomandando di iniziare i trattamento sostitutivo non piå a valori di BUN compresi tra 160 e 200 mg/dl bensá tra valori di 60 e 100 mg/dl. In uno studio retrospettivo si É valutato il timing della CRRT definendolo early se si iniziava a valori di BUN inferiori a 60 mg/dl e late se si iniziava a valori superiori. Gettino ed al. trovarono un significativo incremento della sopravvivenza nel gruppo early. Generalmente la RRT nell IRA si inizia con valori di BUN e valori di creatinina sierica tra 3.5 e 5.0 mg/dl.

5 Comunque in ambiente ICU l inizio della RRT É piå frequentemente guidato dall oliguria che determina sovraccarico idrico piuttosto che dai valori di BUN e Creatinina. Tradotto nei sistemi di classificazione RIFLE ed AKI, ciü significa iniziare la RRT nel paziente critico allo stadio RIFLE I o stage II. Noi seguiamo la scala RIFLE in cui sono rappresentati 4 gradi di gravitä seguendo l'incremento della creatinina o la diuresi. In realtä la letteratura ha dimostrato che quanto prima si inizia il trattamento migliori sono i risultati riguardo alla mortalitä. La sopravvivenza migliora in maniera significativa se l inizio del trattamento É precoce mentre non vi É alcuna differenza circa i volumi di scambio se il trattamento É precoce. Nel reparto di rianimazione iniziamo alla stadio 2 o 3 cioé Injury o Failure invece in cardiologia siamo un pochino piå precoci e seguendo il criterio della diuresi, spesso iniziamo giä nel grado di Risk anche se qualche volta cominciamo oltre la Failure (Fig.9). Figura 9 Volume da scambiare (Dose dialitica) Ronco et al. in uno studio prospettico e randomizzato incluse nel suo studio 425 pazienti critici, suddividendoli in 3 bracci di 25, 35 e 45 ml/kg/h di ultrafiltrazione; egli rilevü un significativo incremento della sopravvivenza del 57% e 58% nei bracci a dose intermedia e maggiore, nel braccio inferiore la sopravvivenza fu del 41%. Per quanto riguarda il Kt/V dell urea esso É stato sviluppato e validato nei pazienti in emodialisi intermittente (IHD) cronica, ma viene correntemente usato anche nei pazienti critici in IHD. Nelle terapie continue (CRRT), invece, la dose di dialisi viene comunemente espressa da un altro indice: il flusso effluente pro Kg (ml/kg/h). Tale indice, stabilito da Ronco et al (Lancet, 2000) in pazienti in CVVH, É una forma grossolana di Kt/V: infatti, l effluente É equivalente alla clearance (K), mentre il volume (V) dell urea puü essere espresso come frazione del peso. Sulla base dello studio di Ronco fu stabilita la necessitä di una ultrafiltrazione almeno pari a 35 ml/min, nei pazienti in CVVH con post-diluizione. In seguito, perü, il criterio É stato trasformato in termini di effluente, che comprende dialisato (Qd) + ultrafiltrato (UF), e la dose di 35/ml/kg É stata estesa alla CRRT in generale. Brause ed al. Dimostrarono che, per controllare l azotemia del paziente critico in CRRT, É necessaria una ultrafiltrazione come minimo di 1,5 l/h che corrisponde a KT/V di 5,6, simile al valore raggiunto con la dialisi quotidiana. Di conseguenza una ultrafiltrazione di 35 ml/kg/h corrisponderebbe a un valore di KT/V pari a 9.2. Pertanto attualmente sembrerebbe che il paziente critico potrebbe richiedere piå alte dosi di terapia renale sostitutiva indipendentemente dalla modalitä (per esempio > 35/ml/kg/h per la CRRT e KT/V>=5.8 per IHD). Paganini, in uno studio retrospettivo (Blood Purification, 2001), aveva trovato che una elevata dose di dialisi (espressa dal Kt/V dell urea) riduceva la mortalitä solo nei pazienti

6 con severitä clinica di grado intermedio, mentre non aveva alcun effetto nei pazienti con una lieve compromissione clinica. Questi ultimi, infatti, sopravvivevano quasi tutti, a prescindere dalla dose di dialisi. Analogamente, i pazienti molto gravi morivano quasi tutti, a prescindere dalla dose di dialisi. Franco Casino recentemente ha fatto rilevare Alcuni altri studi (The VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network (N Engl J Med 2008; 359) perü non confermavano i dati di Ronco. L aumento della dose dialitica non si associava ad una riduzione della mortalitä nei pazienti critici con AKI. Figura 10 Conferme ulteriori dei risultati del VA/MIH trial sono state ottenute da altri ampi studi, come l Hannover study e il DoReMi, e dal recentissimo RENAL trial. Le conclusioni di quest ultimo trial sono inequivocabili: "... i nostri risultati non indicano che l'intensitä della terapia renale sostitutiva non É importante, ma piuttosto che aumentare il livello di intensitä al di sopra di un certo livello non fornisce alcun beneficio aggiuntivo ai pazienti critici...". Nei pazienti non settici, in condizioni normali, cominciamo con 35 ml/kg/h invece nei pazienti settici saliamo 45, 50 ml/kg/h. Il grafico (Fig.10) illustra la distribuzione dalla prescrizione dei volumi di scambio sia in rianimazione (in blu) che in cardiochirurgia (in rosso). In Rianimazione il picco dei volumi di scambio presenta valori piå alti rispetto a quello della Terapia Intensiva Cardiochirurgia a causa probabilmente dello stato ipercatabolico di tali pazienti. Il grafico rappresenta le dosi prescritte e non quelle realmente somministrate. Per tener conto in anticipo di inevitabili differenze tra dose prescritta e dose effettivamente fornita (delivered) É necessario prescrivere un effluente che tenga conto dei tempi morti. Il dott. Casino ha espresso tale problematica con i seguenti consigli da noi pienamente condivisi: 1. Per tener conto dei tempi morti durante la seduta (es. cambio sacca, o interruzioni temporanee senza stacco) basta dividere i litri totali (UF+QS+QD), letti sul monitor a fine seduta, per l intervallo di tempo compreso tra inizio e fine della seduta): si ottiene l effluente (o K) medio della seduta. 2. Per tener conto dei tempi interdialitici si possono sommare i litri totali di tutte le sedute e dividere per il tempo totale compreso tra inizio della prima seduta e fine dell ultima: si ottiene l effluente (o K) medio dell intero periodo di trattamento. Per quanto riguarda l uso della Prediluizione il dott. Casino afferma: Innanzitutto, assumiamo che la clearance dell urea (K) =effluente,( in assenza di prediluizione). Infatti, come da tempo avevano evidenziato Sigler e Teehan (K.Int., 1987), la concentrazione dell urea nel dialisato si equilibra rapidamente con quella ematica (saturazione del dialisato), per cui la clearance dell urea (K) diventa pari al flusso del dialisato (Qd). Gli stessi autori osservarono che ogni ml/min di ultrafiltrazione (Qf) aumentava la K diffusiva di una pari quantitä. Queste relazioni tra Qd, Qf e K furono stabilite per valori di dialisato intorno a 1 L/h, ma sono abbastanza valide fino a 2 L/h. Per prudenza, in caso di flussi del dialisato superiori a 1,0-1,5 L/h, É utile misurare la concentrazione dell urea all ingresso ematico (Cpwi) e nel dialisato in uscita (Cdo) e calcolare K = Qdo x

7 Cdo/Cpwi. In corso di prediluizione, Cpwi viene diluita in proporzione al rapporto tra il flusso dell acqua ematica (Qbw) prima della diluizione e quello dopo la diluizione (Qbw + Qs pre ). Di solito, per valori di flusso di prediluizione (Qs pre ) intorno ad 1L/h e con Qbw pari a ml/min si verifica una riduzione dell efficienza dialitica intorno al 10-15%. La riduzione É molto piå marcata per Qs pre >2 L/h, soprattutto se non aumenta proporzionalmente anche Qbw. In conclusione si possono ottenere riduzioni dell efficienza dialitica anche nell ordine del 35% per non aver previsto bene i tempi di dialisi o l uso di prediluizione. Tipologia di Trattamento 1. Standard CVVHDF con 1000 cc/ora di cui pre 10-15% e postdiluizione 85-90% 1000 cc dialisato/h 35 ml/kg/h 2. Se miglioramento clinico alla ripresa diuresi Sled durata 12 ore 3. Paziente a rischio emoragico: Filtro ST150, alta prediluizione, sostituzione frequente del filtro 6-8 ore (In attesa dell utilizzo del Citrato) 4. Paziente emodializzato con complicanze HF giornaliera litri di scambio in post diluizione o pre e post se a rischio emorragico 5. Paziente settico Scambio ml/kg/h 6-8 ore 6. Toraymixin 7. CPFA Il Qb É intorno a 150 ml /m. Effettuiamo una eparinizzazione continua con monitoraggio ACT in Cardiochirurgia e con infusione di circa 3-5 UnitÄ/Kg/ora di eparina sodica. Spesso aumentando la prediluizione (ma anche proporzionalmente gli scambi), lavoriamo in pazienti a rischio, senza eparina. Quando invece, fuori dalle terapie intensive, dobbiamo eseguire il trattamento al letto degli ammalati utilizziamo in maniera intermittente ma giornaliera, la emofiltrazione in post-diluizione con uno scambio di circa l in quattro ore. In caso di pazienti settici non usiamo la high volume ma aumentiamo gli scambi a 45 ml/kg/h. Valutiamo in base ai segni clinici e laboratoristici, lo stadio della sepsi, indirizzandoci verso il Toraymixin in caso di Endotossinemia elevata o la CPFA in caso contrario anche se attualmente abbiamo l apparecchiatura ma difficoltä a reperire i Kit. (Fig.11) Per quanto riguarda i pazienti settici, una meta-analisi del 2007 ha analizzato i dati riportati in letteratura circa la mortalitä dei pazienti trattati con Polimixina B PMX, rispetto ai pazienti non trattati, evidenziando un dimezzamento della mortalitä. Uno studio del 2008, eseguito in collaborazione fra gli ospedali S. Giovanni Battista di Torino e Niguarda di Milano, ha dimostrato che l eccesso di endotossine nel paziente settico contribuisce notevolmente all insorgenza dell insufficienza renale acuta poichà attiva i processi pro-apoptotici delle cellule tubulari renali. Lo studio MEDIC conferma la sostanziale indipendenza tra infezioni da batteri Gram Negativi e l endotossinemia. A fronte del 30% di pazienti, su un campione di 857, risultati avere un EAA>0.6, solo il 18% del campione totale mostrava una cultura positiva ai batteri Gram-.

8 Figura 11 Lo studio EUPHAS fornisce un dato fondamentale circa l efficacia del Toraymyxin nei pazienti con shock settico a partenza addominale, anche in mancanza del test EAA (non disponibile in Italia durante il periodo di arruolamento). Il test EAA, ora disponibile, permette di risolvere i casi di shock settico in cui sussista un dubbio sul coinvolgimento delle endotossine (ad es. shock settico a partenza polmonare o dopo chirurgia cardiaca). Un risultato EAA>0.6 fornisce, assieme ai criteri clinici di identificazione di uno stato di shock, l indicazione al trattamento di rimozione delle endotossine; viceversa un risultato EAA<0.4 esclude il coinvolgimento delle endotossine nel caso clinico in esame. Presso il nostro Centro tale test É preliminare per l uso di tale tecnica anche se in alcuni casi la evidenza clinica ne ha imposto l utilizzo. Trattamenti Speciali Theralite Protocollo da noi applicato. HCO-HD quotidiana di 6-8 ore nei primi cinque giorni e induzione della chemioterapia; HCO-HD di 6-8 ore a giorni alterni dal 6ägiorno fino al 21ä o finchà il paziente diventa indipendente dalla dialisi. Occorre monitorizzare ed eventualmente compensare variazioni della concentrazione di: albumina, magnesio, potassio e calcio. Flussi del sangue e del dialisato a valori dialitici standard (es., 250 ml/min e 500 ml/min rispettivamente). Anticoagulazione secondo i protocolli locali previsti per i pazienti con insufficienza renale acuta. Il monitoraggio della concentrazione delle Catene leggere libere (pre e post-dialisi) puü costituire una guida al successo o meno del trattamento e costituire una base per aggiustamenti del trattamento, particolarmente del tempo di trattamento. Nella nostra paziente non vi sono stati problemi durante i trattamenti e la diuresi che all inizio era assente, É ripresa in maniera consistente consentendo un buon bilancio idroelettrolitico. Purtroppo si É stati costretti a sospendere la chemioterapia (velcade) per effetti collaterali del farmaco e ciü non ha consentito l auspicato miglioramento clinico. Cause di Interruzione del Trattamento Vediamo ora le cause di interruzione del trattamento in CRRT. (Fig.12) Al primo posto vi sono le coagulazioni del circuito. Se manca il pronto intervento infermieristico dell infermiere di Nefrologia la coagulazione del circuito É la causa piå frequente poiché gli allarmi della macchina sono valutati con minore perizia dal personale della terapia intensiva. Figura 12 Utile un telemonitoraggio a distanza (SMS su alcuni allarmi ecc.) delle macchine di dialisi. Altro problema a volte sottostimato É costituito dai cateteri femorali: uno strozzamento anche transitorio del catetere ne condiziona pesantemente il suo

9 funzionamento. Outcome Dai nostri dati del 2007 (Fig.13) su 356 ricoveri in Rianimazione solo 24 pazienti hanno avuto una RRT. Figura 13 1 paziente aveva IRC. Su 24 pazienti trattati 17 sono deceduti e 7 dimessi vivi. Le difficoltä incontrate sono state: Problemi di Coagulazione dei circuiti. Stimo cercando di utilizzare l anticoagulazione regionale. Non sempre il trattamento dura quanto programmato Spesso si verifica un malfunzionamento dei cateteri Infezione del catetere Paziente in coma con danno multiorgano ed instabilitä vascolare Diagnosi principale (SDO) Al primo posto É la Insufficienza Respiratoria Acuta o Riacutizzata seguita dalle patologie esposte nel grafico. Le altre patologie si possono evincere dal grafico (Fig.14) Figura 14 In Cardiochirurgia, (Fig.15) su 442 ricoveri solo 36 pazienti hanno avuto una RRT. 1 paziente era affetto da IRC. Su 36 pazienti 16 sono deceduti e 20 dimessi vivi. La mortalitä É piå alta in pazienti operati di valvola rispetto a quelli con rivascolarizzazione coronarica. Le difficoltä incontrate sono state: Bassa incidenza di coagulazione dei circuiti PER BUON MONITORAGGIO CON ACT Il trattamento mediamente dura piå di 24 ore Scarsa infezione del catetere (Maggiore durata dei circuiti con minori manipolazioni degli stessi) Figura 15 Paziente in coma farmacologico con almeno danno di cuore e rene ed instabilitä vascolare. Utilizzo di contropulsatore. L inizio del trattamento É determinato (RIFLE) piå dalla presenza di una contrazione della diuresi oraria che dall aumento della creatinina. L Insufficienza renale acuta colpisce dal 5 al 20% dei pazienti con una mortalitä compresa tra il 28 ed il 90%. Nella nostra casistica la mortalitä É piå alta in pazienti operati di valvola (Deceduti 8 Pazienti; Dimessi vivi 5) rispetto a quelli con

10 rivascolarizzazione coronarica (Deceduti 8; Dimessi vivi 15). In Nefrologia (Fig.16) su 498 ricoveri 111 pazienti hanno avuto un trattamento sostitutivo (RRT); 69 pazienti avevano IRC e 42 IRA o Sovrapposta. 9 pazienti sono stati avviati al trattamento dialitico. Su 111 pazienti 15 sono deceduti e 95 dimessi vivi. Le difficoltä incontrate sono state: Frequente mancanza dei Marker virali al momento dell inizio del trattamento spesso impone un rene dedicato Problemi di coagulazione del circuito con riduzione del tempo effettivo di dialisi Figura 16 Cateteri malfunzionanti perché utilizzati a volte per prelievi o nutrizione o infusioni in pazienti con difficoltä nel reperimento di accessi vascolari. DifficoltÄ nella valutazione del peso secco in pazienti che non si alimentano e non possono essere pesati Diagnosi principale (SDO) Al primo posto É la Insufficienza Renale Cronica o Riacutizzata seguita dalle patologie Cardio-Renali e successivamente dai trattamenti dialitici in pazienti incidenti per primo accesso (FAV) ed immessi in trattamento dialitico periodico (spesso inviati nei centri dialitici del territorio) esposte nel grafico. (Fig.17) Figura 17 Nei rimanenti Reparti (Fig.18) su 7433 Ricoveri abbiamo trattato 66 pazienti di cui 31 con IRC. MortalitÄ: su 66 pazienti 19 sono deceduti e 47 dimessi vivi. Le difficoltä incontrate sono state: Problemi di bilancio idroelettrolitico in pazienti seguiti in un altro reparto a volte non intensivo Problemi di coagulazione per cui si É costretti ad utilizzare in HF la Pre-diluizione con scambio superiore ai 35 litri Figura 18 Mancanza di poter monitorare il peso poichà i pazienti operati nei primi giorni non vengono spostati dal proprio letto. Spesso i pazienti fanno NPT per cui devono essere dializzati con ritmi piå frequenti per evitare sovraccarichi. Massima accortezza nel manipolare i cateteri (chiusi con citrato e taurocolato Na). DifficoltÄ a correggere con l emofiltrazione (da noi utilizzata fuori reparto) iperpotassiemia o acidosi. In area Medica

11 Diagnosi principale (SDO) Al primo posto É la Sindrome Cardio Renale seguita dalle Emorragie digestive e successivamente dalle Neoplasie. (Fig.19) Figura 19 In Area Chirurgica Diagnosi principale (SDO) Al primo posto sono le emorragie cerebrali e quelle del tratto gastroenterico. Importanti le fratture di femore in emodializzati o in anziani. Numerose le patologie urologiche renali e vescicali. (Fig.20) Figura 20 In conclusione possiamo trarre le nostre conclusioni affermando che il modello organizzativo da noi proposto ha dato ottimi risultati sia sul piano assistenziale che su quello relativo alla implementazione di nuove tecnologie dialitiche, consentendo agli operatori sanitari di poter contare in maniera continuativa su di una equipe affiatata e preparata. Ci sentiamo di poter affermare che affidare i trattamenti depurativi a personale esperto di tecniche extracorporee, costituisca oggi il golden standard. Anche se in molte realtä intensive si É raggiunta una certa autonomia nei trattamenti, spesso É difficile trovare realtä in cui la presenza di un nefrologo e di un infermiere esperto di tecniche dialitiche non sia importante nel rilevare e risolvere problematiche tecniche, apportando quella innovazione che proviene anche dall esperienza maturata nella dialisi dei pazienti cronici. Bibliografia: Rucker, D, Thadhani, R, Tonelli, M. Trace element status in hemodialysis patients. Semin Dial 2010; 23:389. Jun, M, Heerspink, HJ, Ninomiya, T, et al. Intensities of renal replacement therapy in acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5:956. Van Wert, R, Friedrich, JO, Scales, DC, et al. High-dose renal replacement therapy for acute kidney injury: Systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2010; 38:1360. RENAL Replacement Therapy Study Investigators, Bellomo, R, Cass, A, et al. Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2009; 361:1627. Vesconi, S, Cruz, DN, Fumagalli, R, et al. Delivered dose of renal replacement therapy and mortality in critically ill patients with acute kidney injury. Crit Care 2009; 13:R57. Wu, VC, Wang, CH, Wang, WJ, et al. Sustained low-efficiency dialysis versus continuous venovenous hemofiltration for postsurgical acute renal failure. Am J Surg; Apr [Epub ahead of print]. RENAL Replacement Therapy Study Investigators, Bellomo, R, Cass, A, et al. Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2009; 361:1627. Lonnemann, G, Floege, J, Kliem, V, et al. Extended daily veno-venous high-flux haemodialysis Wu, VC, Wang, CH, Wang, WJ, et al. Sustained low-efficiency dialysis versus continuous veno-

12 venous hemofiltration for postsurgical acute renal failure. Am J Surg; Apr [Epub ahead of print]. Lins, RL, Elseviers, MM, Van der Niepen, P, et al. Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute kidney injury patients admitted to the intensive care unit: results of a randomized clinical trial. Nephrol Dial Transplant 2009; 24:512. Bouchard, J, Soroko, SB, Chertow, GM, et al. Fluid accumulation, survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney injury. Kidney Int 2009; 76:422. Faulhaber-Walter, R, Hafer, C, Jahr, N, et al. The Hannover Dialysis Outcome study: comparison of standard versus intensified extended dialysis for treatment of patients with acute kidney injury in the intensive care unit. Nephrol Dial Transplant 2009; 24:2179. Gabriel, DP, Caramori, JT, Martim, LC, et al. High volume peritoneal dialysis vs daily hemodialysis: a randomized, controlled trial in patients with acute kidney injury. Kidney Int Suppl 2008; :S87. VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network, Palevsky, PM, Zhang, JH, et al. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med 2008; 359:7. Schneider, M, Liefeldt, L, Slowinski, T, et al. Citrate anticoagulation protocol for slow extended hemodialysis with the Genius dialysis system in acute renal failure. Int J Artif Organs 2008; 31:43. Morath, C, Miftari, N, Dikow, R, et al. Sodium citrate anticoagulation during sustained low efficiency dialysis (SLED) in patients with acute renal failure and severely impaired liver function. Nephrol Dial Transplant 2008; 23:421. Hsu, CY, Ordoåez, JD, Chertow, GM, et al. The risk of acute renal failure in patients with chronic kidney disease. Kidney Int 2008; 74:101. Boussekey, N, Chiche, A, Faure, K, et al. A pilot randomized study comparing high and low volume hemofiltration on vasopressor use in septic shock. Intensive Care Med 2008; 34:1646. Holt, BG, White, JJ, Kuthiala, A, et al. Sustained low-efficiency daily dialysis with hemofiltration for acute kidney injury in the presence of sepsis. Clin Nephrol 2008; 69:40. Bagshaw, SM, Berthiaume, LR, Delaney, A, Bellomo, R. Continuous versus intermittent renal replacement therapy for critically ill patients with acute kidney injury: a meta-analysis. Crit Care Med 2008; 36:610. Pannu, N, Klarenbach, S, Wiebe, N, et al. Renal replacement therapy in patients with acute renal failure: a systematic review. JAMA 2008; 299:793. Fiaccadori, E, Maggiore, U, Parenti, E, et al. Sustained low-efficiency dialysis (SLED) for acute lithium intoxication. NDT Plus 2008; 5:329. Tolwani, AJ, Campbell, RC, Stofan, BS, et al. Standard versus high-dose CVVHDF for ICUrelated acute renal failure. J Am Soc Nephrol 2008; 19:1233.Gashti, CN, Salcedo, S, Robinson, V, Rodby, RA. Accelerated venovenous hemofiltration: early technical and clinical experience. Am J Kidney Dis 2008; 51:804. Rabindranath, K, Adams, J, Macleod, AM, Muirhead, N. Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in adults. Cochrane Database Syst Rev 2007; :CD Bell, M, SWING, Granath, F, Schçn, et al. Continuous renal replacement therapy is associated with less chronic renal failure than intermittent haemodialysis after acute renal failure. Intensive Care Med 2007; 33:773. Cho, KC, Himmelfarb, J, Paganini, E, et al. Survival by dialysis modality in critically ill patients with acute kidney injury. J Am Soc Nephrol 2006; 17:3132. Palevsky, PM. Dialysis modality and dosing strategy in acute renal failure. Semin Dial 2006; 19:165. Piccinni, P, Dan, M, Barbacini, S, et al. Early isovolaemic haemofiltration in oliguric patients with septic shock. Intensive Care Med 2006; 32:80. Ricci, Z, Ronco, C, D'Amico, G, et al. Practice patterns in the management of acute renal failure in the critically ill patient: an international survey. Nephrol Dial Transplant 2006; 21:690. Vinsonneau, C, Camus, C, Combes, A, et al. Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome: a multicentre randomised trial. Lancet 2006; 368:379.

13 Linee Guida sulla Dialisi. Il trattamento sostitutivo della Insufficienza Renale Acuta nel paziente critico. Coordinamento Generale linee guida SIN: G. Fuiano. Giornale Italiano di Nefrologia/ Anno 21, S Casino, FG, Marshall, MR. Simple and accurate quantification of dialysis in acute renal failure patients during either urea non-steady state or treatment with irregular or continuous schedules. Nephrol Dial Transplant 2004; 19:1454. Kellum, JA, Angus, DC, Johnson, JP, et al. Continuous versus intermittent renal replacement therapy: a meta-analysis. Intensive Care Med 2002; 28:29. Tonelli, M, Manns, B, Feller-Kopman, D. Acute renal failure in the intensive care unit: a systematic review of the impact of dialytic modality on mortality and renal recovery. Am J Kidney Dis 2002; 40:875. Cole, L, Bellomo, R, Journois, D, et al. High-volume haemofiltration in human septic shock. Intensive Care Med 2001; 27:978. Aspetti tecnico-clinici dei sistemi CRRT, ANTE IX Corso Nazionale di Aggiornamento Tecnici Emodialisi, Conversano(Bari), Importance of increased ultrafiltration volume and impact on mortality: sepsis and cytokine story and a role of continuous veno-venous hemofiltration, Ronco, Ricci, Bellomo. Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2001 November. Marshall, MR, Golper, TA, Shaver, MJ, et al. Sustained low-efficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy. Kidney Int 2001; 60:777. Ronco, C, Bellomo, R, Homel, P, et al. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomised trial. Lancet 2000; 356:26. Honore, PM, Jamez, J, Wauthier, M, et al. Prospective evaluation of short-term, high-volume isovolemic hemofiltration on the hemodynamic course and outcome in patients with intractable circulatory failure resulting from septic shock. Crit Care Med 2000; 28:3581. Electrolyte disorders and substitution fluid in continuous renal replacement therapy, Locatelli F, Pontoriero G, Di Filippo S. Kidney Int Suppl 1998 May. Renal replacement therapy in the ICU: the Australian experience, Bellomo R, Cole L, Reeves J, Silvester W. Am J kidney Dis Acute dialysis and continuous renal replacement: the emergence of new technology involving the nephrologist in the intensive care setting, Yagi N, Paganini EP. Semin Nephrol Casino, FG, Lopez, T. The equivalent renal urea clearance: a new parameter to assess dialysis dose. Nephrol Dial Transplant 1996; 11:1574. Blood purification foe prevention and treatment of multiple organ failure, Hirasawa H,Sugai T, Ohtake Y, Oda S, Matsuda K, Kitamura N. World J Surg Hoffmann, JN, Hartl, WH, Deppisch, R, et al. Hemofiltration in human sepsis: evidence for elimination of immunomodulatory substances. Kidney Int 1995; 48:1563. Clark, WR, Mueller, BA, Alaka, KJ, Macias, WL. A comparison of metabolic control by continuous and intermittent therapies in acute renal failure. J Am Soc Nephrol 1994; 4:1413. Ronco, C. Continuous renal replacement therapies for the treatment of acute renal failure in intensive care patients. Clin Nephrol 1993; 40:187. Golper, TA. Indications, technical considerations, and strategies for renal replacement therapy in the intensive care unit. J Intensive Care Med 1992; 7:310. Continuous versus intermittent renal replacement therapy: a meta-analysis, Kellum JA, Angus DC, Johnson JP, Griffin M, Leblanc M, Ramakrishnan N, Linde-Zwirble WT. Intensive Care Medicine. Guida alla terapia dialitica, P.A. Conz, II Ed Piccin. Kaplan, AA. Predilution versus postdilution for continuous arteriovenous hemofiltration. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1985; 31:28.

14 Figura 1 Figura 2 Figura 3

15 Figura 4 Figura 5 Figura 6

16 Polmone: NecessitÄ di ventilazione meccanica, Frequenza Respiratoria, Rapporto PaO2/FiO2, EGA, Cuore e Circolo: Pressione Arteriosa, Frequenza Cardiaca, Numero e dosaggio degli Inotopi utilizzati. Rene: R.I.F.L.E (Diuresi e Creatinina; Na/K Sangue ed Urine). Fegato: Valutazione della citolisi e colostasi epatica (Bilirubina, Transaminasi, Pt, Ptt, Firinogeno, Albuminemia) Sangue Sepsi: Temperatura Corporea, alterazioni quantitative leucociti e piastrine Stato Coscienza: Grado del coma Fgura 7-8 Figura 9 Figura 10

17 Figura 11 Figura 12 Figura 13

18 Figura 14 Figura 15 Figura 16

19 Figura 17 Figura 18 Figura 19

20 Figura 20