COMUNICAZIONE ESECUZIONE PIERCING PADIGLIONE AURICOLARE, LOBO DELL ORECCHIO E/O MARGINI DELL ELICE

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1 COMUNICAZIONE ESECUZIONE PIERCING PADIGLIONE AURICOLARE, LOBO DELL ORECCHIO E/O MARGINI DELL ELICE (art. 9 L.R , n 28 ) comunicazione non soggetta ad imposta di bollo SUAP/COMUNE (3 copie in carta semplice 4 copie in carta semplice in caso di presentazione a SUAP Associato) DATI RELATIVI AL SOGGETTO Il sottoscritto Cognome Nome Codice Fiscale Data di nascita Cittadinanza Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune In via/p.zza n. C.A.P. Tel. Cell Fax In qualità di: [ ] Titolare della impresa individuale [ ] Legale rappresentante della Società [ ] Proprietario/comproprietario [ ] Affittuario [ ] Presidente [ ]

2 SEDE LEGALE Denominazione o ragione sociale C.Fisc P.IVA con sede legale nel Comune di Provincia In via/p.zza n. C.A.P. Tel. Cell. Fax. e.mail N. d iscrizione al Registro Imprese CCIAA di Iscrizione al Tribunale di al n. (se previsto) Attività sita in (prov. ) via/p.zza n. Descrizione dell attività consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l uso di atti falsi o l esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (articolo 76 del D.P. R. n. 445 del 28 dicembre 2000) COMUNICA ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 9 della L.R. Toscana , n 28 e successive modifiche ed integrazioni e del relativo Regolamento di attuazione di cui al D.P.G.R.T , n 47/R, di iniziare l attività di effettuazione del [ ] PIERCING AL PADIGLIONE AURICOLARE [ ] PIERCING AL LOBO DELL ORECCHIO E/O AI MARGINI DELL ELICE nel locale aperto al pubblico posto in, via/p.zza/loc. n, già adibito/da adibire ad attività di

3 , decorsi 30 giorni dalla data di ricezione della presente comunicazione da parte di Codesta Amministrazione. Ai fini di cui sopra, il sottoscritto D I C H I A R A [ ] che, data la effettuazione del piercing al lobo auricolare, l esercizio dispone di: a) un locale per l esercizio delle prestazioni con le caratteristiche descritte all art. 48 del Reg.to Reg.le n 47/R, b) uno spazio per la pulizia e la sterilizzazione dello strumentario con le caratteristiche descritte all art. 49 del Reg.to Reg.le n 47/R, c) un servizio igienico ubicato all interno dell immobile ed accessibile alla clientela, con un lavabo con le caratteristiche di cui all art. 46, comma 5, del Reg.to Reg.le n 47/R, [ ] che il piercing al padiglione auricolare sarà eseguito dall operatore esclusivamente mediante ago cannula o dispositivo meccanico di foratura per piercing di cui rispettivamente agli artt. 69 e 72 del Reg.to Reg.le n 47/R, osservando le relative m odalità di utilizzo ed utilizzando guanti monouso [ ] che le operazioni effettuate sono esclusivamente quelle riferite al solo piercing al lobo dell orecchio e/o ai margini dell elice e, pertanto: a) l esercizio è esonerato dall osservanza dei requisiti relativi agli spazi ed ai locali di cui al comma 3, art. 76 Reg.to Reg.le n 47/R; b) che sarà utilizzato un dispositivo meccanico di foratura conforme a quanto stabilito dall art. 72 del Regolamento di attuazione di cui al Reg.to Reg.le n 47/R o altra attrezzatura equivalente monouso in ogni sua parte, acquistata in confezione sterile sulla quale sono riportate le indicazioni di cui all art. 69, comma 2, del predetto Regolamento DICHIARA, infine, - che le operazioni di cui trattasi sono effettuate in locali in regola con le vigenti disposizioni previste per i luoghi di lavoro; - che è consapevole che l attività esercitata è comunque assoggettata all attività di vigilanza e controllo da parte degli organi competenti; - che [ ] è in possesso della qualifica professionale di tecnico qualificato in piercing

4 [ ] non è in possesso della qualifica professionale di tecnico qualificato in piercing in quanto non richiesta per l esecuzione esclusivamente di tale/i tipo/i di operazione/i. - che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui Li In fede Si ricorda che tale dichiarazione è valida soltanto se presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore oppure se sottoscritta dall interessato (munito di documento di riconoscimento) in presenza del dipendente addetto) (Informativa ai sensi dell art.13 del D. Lgs.196/03: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo) DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998

5 (Si ricorda che tale dichiarazione è valida soltanto se presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un (Si ricorda che tale dichiarazione è valida soltanto se presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un (Si ricorda che tale dichiarazione è valida soltanto se presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un