Alla Provincia di Forlì-Cesena Ufficio Mobilità e Trasporti Piazza Morgagni Forlì. marca da bollo 16,00

Dimensione: px

Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "Alla Provincia di Forlì-Cesena Ufficio Mobilità e Trasporti Piazza Morgagni Forlì. marca da bollo 16,00"

Saverio Grilli
7 anni fa
Visualizzazioni

1 2014/ /2 marca da bollo 16,00 Alla Provincia di Forlì-Cesena Ufficio Mobilità e Trasporti Piazza Morgagni Forlì Oggetto: Richiesta di partecipazione all esame per il conferimento della abilitazione alla professione di Insegnante di teoria e/o Istruttore di guida e di Rilascio attestato di abilitazione. Il/La sottoscritto/a (cognome nome) nato/a a Prov.( ) il residente in Prov.( ) CAP Via/C.so/P.zza n. Codice Fiscale tel. e mail INDIRIZZO CUI INVIARE LE COMUNICAZIONI (solo se diverso dalla residenza) Presso città Prov.( ) in Via n. CHIEDE di essere ammesso a partecipare agli esami per il conferimento della: (barrare la voce o le voci che interessano): Abilitazione di insegnante di teoria Abilitazione di istruttore di guida Completo Parziale Amministrativa Estensione dell abilitazione di istruttore di guida parziale a istruttore di guida completa Estensione dell abilitazione di istruttore di guida ad insegnante di teoria Estensione dell abilitazione di insegnante di teoria ad istruttore di guida Completo Parziale Amministrativa A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali e amministrative previste dagli artt. 75 e 76 del medesimo in caso di dichiarazioni false, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità, consapevole di rendere i dati sotto la propria responsabilità e che l'amministrazione provinciale procederà ai controlli previsti dall'art. 71 del DPR n. 445/2000 DICHIARA di aver preso visione dell Avviso pubblico per la presentazione delle domande di ammissione all esame per il conferimento delle abilitazioni sopra indicate e di accettarne le condizioni; di essere cittadino

2 di essere regolarmente soggiornante in Italia ai sensi del D.P.R. n. 223 del 1989 e del D.Lgs. 25 luglio 1998, n. 256 (T.U. sulla disciplina dell immigrazione), con titolo di soggiorno rilasciato dalla Questura di n. in data scadenza ; di aver compiuto anni 18 (solo per insegnate di teoria); di aver compiuto anni 21 (solo per istruttore di guida); di non essere dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza e non essere stato sottoposto a misure amministrative di sicurezza personale o alle misure di prevenzione previste dall art. 120, c. 1, del Decreto Legislativo 30 Aprile 1992, n. 285 Codice della Strada e ss. mm. ed ii; di essere in possesso della patente di guida n. emessa il rilasciata da valida fino al, della seguente categoria: - per Insegnante di teoria: B B speciale - per Istruttore di guida: A, B, C+E, D, ad esclusione delle categorie speciali (per abilitazione ad istruttore completa); B, C+E, D, ad esclusione delle categorie speciali (per abilitazione ad istruttore parziale); B speciale, C speciale, D speciale (per abilitazione ad istruttore amministrativa, ai soli fini della presentazione della dichiarazione di inizio attività di autoscuola) che in relazione alla patente di guida sopra indicata non sono in corso provvedimenti di sospensione o revoca; che si presenterà a sostenere le prove pratiche di capacità all istruzione alla guida con i veicoli necessari per l effettuazione delle stesse (compatibilmente con la tipologia d esame richiesta) con le modalità di disponibilità e copertura assicurativa previste dall art. 6 dell Avviso Pubblico e producendo in tal fine il Modulo di consenso all uso allegato, debitamente compilato per ciascun mezzo, a pena di esclusione dalla procedura d esame; di essere in possesso del seguente titolo di studio: 1) per gli Insegnanti di Teoria: diploma di istruzione di secondo grado, conseguito, a seguito di un corso di studi di almeno 5 anni, presso l istituto avente sede a Via n Prov ( ), nell anno scolastico ; 2) per gli Istruttori di Guida: diploma di istruzione di secondo grado, anche triennale, conseguito presso l istituto avente sede a Via n Prov ( ), nell anno scolastico ;

3 ATTENZIONE: I titoli di studio conseguiti all estero devono essere prodotti dall interessato in copia autenticata, unitamente alla traduzione giurata e alla autocertificazione di valore in loco dello stesso. di aver frequentato il corso di formazione iniziale per Insegnante di Teoria autorizzato da con atto n. del, svolto presso dal al e di essere in possesso dell attestato di frequenza rilasciato in data ; di aver frequentato il corso di formazione iniziale per Istruttore di Guida, autorizzato da con atto n. del, svolto presso dal al e di essere in possesso dell attestato di frequenza rilasciato in data ; di essere già in possesso del certificato d idoneità quale : Insegnante di Teoria Certificato n. / rilasciato in data da ; Istruttore di Guida Certificato n. / rilasciato in data da ; Per i portatori di handicap: di avere diritto al seguente ausilio, necessario per l espletamento delle prove d esame: di avere diritto (eventuale) a tempi aggiuntivi per l espletamento delle prove d esame, valutati necessari in (h) (min). A tal scopo si allega certificazione medica, attestante l handicap, rilasciata dalla struttura medica competente dell Azienda U.S.L. in data. La conformità agli originali delle copie di documenti prodotti in allegato di seguito elencati: N. 1 marca da bollo da 16,00 da apporre alla domanda di partecipazione. N. 1 marca da bollo da 16,00, da apporre in ogni titolo abilitativo che si intende conseguire. In caso di esito negativo dell esame, e quindi mancato rilascio dell attestato, si provvederà alla restituzione. Attestazione di versamento di 60,00 per diritti di segreteria. Qualora l interessato presenti domanda di ammissione all esame per il conseguimento di entrambe le abilitazioni, insegnante di teoria e istruttore di guida, dovrà versare 60,00 per ciascuna delle abilitazioni richieste (Tot. 120,00). Copia fotostatica fronte-retro della patente di guida posseduta ovvero dichiarazione sostitutiva di certificazione attestante il possesso ai sensi dell art. 46 del DPR n. 445/2000. Copia autenticata del titolo di studio conseguito all estero, unitamente alla traduzione giurata e alla autocertificazione di valore in loco dello stesso. Copia dell attestato di frequenza rilasciato dal soggetto attuatore del corso di formazione iniziale per il tipo di esame che si vuole sostenere ovvero dichiarazione sostitutiva di certificazione attestante il possesso ai sensi dell art. 46 del DPR n. 445/2000.

4 Copia conforme all originale del documento di soggiorno (solo per cittadini extracomunitari). Dichiara, inoltre, di ESSERE INFORMATO, ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003, che i dati contenuti nella presente domanda sono raccolti, trattati e conservati secondo quanto indicato nell Informativa di cui all art. 13 dell Avviso Pubblico. CHIEDE INOLTRE il rilascio dell attestato di abilitazione, in caso di esito positivo dell esame, e che lo stesso sia consegnato al/alla sottoscritto/a: mediante spedizione postale all indirizzo su indicato; ritiro a mano personale o mediante persona appositamente delegata., lì (Luogo) (Data) FIRMA (per esteso e leggibile) N.B.: Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. n. 445/2000, la presente dichiarazione deve essere resa e sottoscritta alla presenza del funzionario incaricato a riceverla, se consegnata di persona, oppure, può essere inviata all Amministrazione unitamente alla copia fotostatica di un documento di identità, avvalendosi della possibilità di invio per posta, o tramite terza persona. Per i portatori di handicap Specificare l ausilio necessario per l espletamento delle prove di esame ed eventuale necessità di tempi aggiuntivi: Delega a persona incaricata Il sottoscritto dichiara di aver dato incarico al sig. di consegnare la presente istanza alla Provincia di Forlì-Cesena. luogo e data firma delegante Spazio riservato all Ufficio Istanza pervenuta il Delegato identificato mediante: documento d identità conoscenza personale l addetto alla ricezione Forlì,

5 ISTRUTTORE DI GUIDA MODULO DI CONSENSO ALL'USO per l'utilizzo dei veicoli durante le prove pratiche di capacità di istruzione alla guida (da redigersi a macchina o in stampatello per ciascun veicolo da utilizzare ) - DA CONSEGNARE IL GIORNO DELLE PROVE. Dichiarazione rilasciata ai sensi del DPR n. 445/2000, art. 47, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76, nonché delle conseguenze nel caso di dichiarazioni mendaci di cui all art. 75 del medesimo DPR. CANDIDATO ALL ESAME Cognome. Nome... nato a... il... residente a Via.. n VEICOLO DI CAT. SULLA QUALE SARÀ EFFETTUATA LA PROVA DI GUIDA Fabbrica e tipo Targa.... di proprietà di residente a Via..... n.... società assicuratrice polizza.. Scadenza... revisione effettuata il.... avente caratteristiche tecniche prescritte dal DM n. 17/2011, art. 7; avente caratteristiche tecniche in deroga alla norma (Vedi Ministero Trasporti prot /08.03 del 22/10/2010 (punto 6.1.5). DICHIARAZIONE DI CONSENSO ALL USO DEL PROPRIETARIO DEL VEICOLO E DI ESTENSIONE POLIZZA L autoscuola/centro di Istruzione. con sede in... Via/C.so/P.zza... n..... cod. M.C.T.C.. proprietaria/o del veicolo targato DICHIARA, sotto la propria responsabilità, di consentire l uso del veicolo specificato al commissario individuato per l effettuazione della prova del candidato sopra indicato; di allegare copia della copertura assicurativa per il giorno previsto per la prova, a tutela dei membri della commissione, anche posti alla guida del veicolo. Forlì,... Firma NB: ALLEGARE LA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO DEL PROPRIETARIO

Documenti analoghi

_l_ Sottoscritt nat_ a prov/stato estero il / / e residente a via n. prov. C.A.P. Codice Fiscale Tel.

_l_ Sottoscritt nat_ a prov/stato estero il / / e residente a via n. prov. C.A.P. Codice Fiscale Tel. PROTOCOLLO GENERALE NUMERO.. DATA. CLASSIFICAZIONE. Servizio Pianificazione Territoriale Trasporti Stradone Martiri della Libertà, 15/A 43123 Parma Dirigente Servizio: Dott.Urb. Sergio Peri Responsabile