LIVELLI DI EVIDENZA E GRADO DELLE RACCOMANDAZIONI.

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1 LIVELLI DI EVIDENZA E GRADO DELLE RACCOMANDAZIONI. LIVELLO DI EVIDENZA 1 ++ Metanalisi e revisioni sistematiche di studi randomizzati e controllati (RCTs) di elevata qualità, o RCTs a minimo rischio di bias. + Metanalisi e revisioni sistematiche di studi randomizzati e controllati (RCTs) 1 ben condotti, o RCTs a basso ischio di bias. 1 - Metanalisi e revisioni sistematiche di RCTs, o RCTs ad alto rischio di bias Revisioni sistematiche di alta qualità relative a studi di coorte o caso-controllo. Studi di coorte o caso controllo di elevata qualità con minimo rischio di confondimento o bias e con alta probabilità di rapporto di causalità. + Studi di coorte o caso controllo ben condotti con basso rischio di 2 confondimento o bias e con discreta probabilità di rapporto di causalità. - Studi di coorte o caso controllo con alto rischio di confondimento o bias e con 2 significativo rischio di assenza di rapporto di causalità. 3 Studi non analitici, per esempio relazioni su singolo caso o serie di casi. 4 Opinione degli esperti. GRADO DELLE RACCOMANDAZIONI GESTIONE DELL'OSTEOPOROSI Nota: il grado delle raccomandazioni riflette la forza dell'evidenza su cui la raccomandazione è basata e non la sua rilevanza clinica. A Almeno una metanalisi o revisione sistematica di RCTs, o un RCTs valutati 1++ e direttamente applicabili alla popolazione target, oppure Un insieme di evidenze consistenti principalmente in studi valutati 1 +, direttamente applicabili alla popolazione target ed in grado di dimostrare complessivamente la consistenza dei risultati. B Un insieme di evidenze che includa studi valutati 2++, direttamente applicabili alla popolazione target ed in grado di dimostrare complessivamente la consistenza dei risultati. oppure Evidenze estrapolate da studi valutati 1 ++ o 1 +. C Un insieme di evidenze che includa studi valutati 2+, direttamente applicabili alla popolazione target ed in grado di dimostrare complessivamente la consistenza dei risultati. oppure Evidenze estrapolate da studi valutati D Evidenze di grado 3 o 4 oppure Evidenze estrapolate da studi valutati 2 +. ELEMENTI DI BUONA PRATICA CLINICA Consigli basati sulla migliore pratica derivante dall esperienza clinica degli elaboratori della linea guida 1

2 INTRODUZIONE 1 Introduzione 1.1 LA NECESSITÀ DI UNA LINEA GUIDA. L'osteoporosi affligge sia gli uomini che le donne. La sua prevalenza cresce con l'età ed è particolarmente frequente nelle donne in post- menopausa. Una donna su tre e un uomo su dodici sopra i 50 aa. soffriranno di una frattura osteoporotica, il che vuol dire circa donne e uomini in Scozia. A causa dell aumentato stile di vita sedentario di molte persone in particolare bambini e di un aumento dell età media della popolazione, il numero di donne e uomini affetti da fratture osteoporotiche è in crescita. Il significato dell osteoporosi è nell aumento del rischio di frattura man mano che la patologia riduce progressivamente la BMD. In Scozia ci sono oltre casi di frattura osteoporotica ogni anno. Più del 20% delle degenze ortopediche sono dovute a fratture dell anca. C è un costo personale per ogni paziente in aggiunta agli 1,7 miliardi di sterline annue che costa all UK il trattamento delle fratture osteoporotiche. Il 50% di pz. con frattura di anca non sono più capaci di vita autonoma e il 20% muore entro sei mesi. Inoltre ci sono il dolore, le deformità e le disabilità associate con le fratture vertebrali. E difficile distinguere i fattori di rischio per osteoporosi, cadute e fratture. L osteoporosi è essa stessa un fattore di rischio per le fratture, mentre per esempio una vita sedentaria contribuisce al rischio di osteoporosi e al rischio di cadute. Tutte e tre sono strettamente legate e questo complica la revisione delle evidenze. Abbiamo a disposizione un ampia gamma di procedure diagnostiche e di monitoraggio per identificare i pz a rischio o già affetti da osteoporosi, ed è importante identificare le più importanti tra queste. In Scozia c è una distribuzione molto disomogenea di medici esperti di osteoporosi, di disponibilità di procedure diagnostiche e di trattamenti. E quindi necessaria per minimizzare questa disomogeneità una linea guida che informi il pubblico, i medici e coloro che distribuiscono fondi sanitari al fine anche di fornire una base di evidenza per programmare i servizi. 1.2 COMPETENZA DELLA LINEA GUIDA. Questa linea guida studia come selezionare i pz da inviare ai centri di riferimento o da studiare e monitorare e le opzioni terapeutiche. L obiettivo è di assicurare una tempestiva identificazione dei pz a più alto rischio di osteoporosi o di quelli già affetti. I pz che hanno già avuto una frattura non traumatica, compresi quelli appena ospedalizzati per tale motivo sono a più alto rischio. Uomini e donne sopra i 50 aa. che abbiano fratture in assenza di un trauma maggiore come un incidente automobilistico, hanno un alta prevalenza di osteoporosi che può essere prontamente identificata e trattata o in ambito ortopedico o congiuntamente con altri servizi. Il NHS ha stabilito un monitoraggio sui modelli di cura esistenti per la prevenzione secondaria di fratture osteoporotiche. I dati saranno disponibili nel 2004 e ciò potrà dare informazioni utili per i futuri sviluppi di questi servizi. Questa linea guida esamina in particolare le opzioni terapeutiche per questi pz che riducano il loro rischio di ulteriori fratture con lo scopo quindi di raggiungere una prevenzione secondarie delle fratture. Ulteriori informazioni sul trattamento specifico della frattura dell anca si può trovare su SIGN LG 56. E escluso da questa competenza lo screening sulla popolazione, la prevenzione primaria dell osteoporosi e l osteoporosi in infanzia e adolescenza. 2

3 INTRODUZIONE 1.3 DEFINIZIONI. Il gruppo di lavoro del WHO e la consensus conference hanno definito la osteoporosi come una patologia caratterizzata da ridotta massa ossea e alterazioni nella microarchitettura ossea, che porti ad aumentata fragilità ossea e quindi ad un aumentato rischio di frattura. L osteoporosi è una patologia scheletrica sistemica e le fratture possono avvenire in ogni sede. Tuttavia quelle più tipiche sono quelle della colonna dorsale e lombare, del radio distale e prossimale del femore. La definizione non implica che ogni frattura in uno di questi distretti sia dovuta all osteoporosi. Sono infatti importanti i fattori causali della frattura la interazione tra la geometria ossea e le dinamiche della caduta o del trauma. Tutto ciò può avvenire indipendentemente o in associazione con una bassa densità ossea DENSITÀ MINERALE OSSEA: BMD. Il rischio di cadute e il conseguente trauma sono difficili da valutare e prevedere. La definizione del WHO per l osteoporosi quindi comprende solo la stima osso,specifica del rischio di frattura. Questa è resa meglio dalla BMD. Il gruppo di lavoro del WHO ha definito il rischio come segue: Normale: Osteopenia: BMD meno di una deviazione standard sotto la media dell età giovanile (T> -1) BMD compreso tra 1 e 2,5 ds sotto la media dell età giovanile (-2,5 < T < -1) Osteoporosi: BMD più di 2,5 ds sotto la media per l età giovanile (T <-2,5). Questa definizione riguarda solo le donne. Recenti revisioni suggeriscono che applicare la medesima definizione agli uomini basandosi su un range maschile avrebbe la stessa utilità, tuttavia ciò non è universalmente accettato T - SCORE E Z SCORE. La misura della BMD è spesso definita in termini di T score che è il numero di ds per cui la BMD del pz si discosta dal picco medio di BMD per soggetti sani e giovani dello stesso sesso. Un altra misura del BMD è il Z score che è il numero di ds per cui il BMD del pz si discosta dal BMD medio per soggetti della stessa età. 1.4 PREOCCUPAZIONI DEL PZ E COME ESSE INFLUENZANO LA LINEA GUIDA. Le preoccupazioni del pz circa l osteoporosi sono state studiate attraverso il contatto con gli stessi e la letteratura pubblicata. Una revisione della letteratura ha messo in luce i fattori che preoccupano coloro che soffrono di osteoporosi o che si considerano a rischio. Le stesse preoccupazioni furono riportate attraverso le chiamate ricevute da una help line della società nazionale di osteoporosi. I dubbi sollevati dai pazienti sono riassunti di seguito SONO A RISCHIO DI OSTEOPOROSI? La scarsa conoscenza dei fattori di rischio e la scarsa visibilità dell osteoporosi come un problema di salute significa che le donne possono non considerarsi a rischio di sviluppare questa patologia. I pz possono conoscere l importanza di alcuni fattori di rischio come la storia familiare e cercare quindi consigli e terapie. Gli uomini tendono a essere meno consapevoli del rischio e di cosa esso implichi per la loro salute e stile di vita. So di essere a rischio perché mia madre e mia zia la avevano..ma sto bene 3

4 INTRODUZIONE adesso con la mia terapia sostitutiva e facendo molto moto. I fattori di rischio sono discussi nella sessione HO BISOGNO DI INDAGINI SULLE OSSA? I pz sono preoccupati di non avere accesso ad accertamenti ossei. In Scozia l attuale disponibilità è variabile. Alcuni pz riferiscono ansia se non gli viene offerto un ulteriore accertamento osseo dopo il trattamento. Sarebbe utile avere una DEXA ogni tanto perché sento che sto facendo la giusta terapia, le mie ossa non sono peggiorate, non voglio finire come mia madre ha sofferto veramente tanto. La DEXA è discussa nelle sessioni 3 e COSA POSSO FARE PER MIGLIORARE LE COSE? La maggioranza dei pz con osteoporosi se forniti di informazioni corrette, sono molto volenterosi di fare ciò che possono per migliorare le loro ossa e proteggersi da ulteriori fratture. Ciò significa non solo assumere farmaci ma anche avere una dieta ricca di calcio ed essere capaci di fare regolare esercizio senza timore di cadute e fratture. Quanto calcio devo prendere? Devo prendere pillole o mi fido degli alimenti ricchi di calcio? Mi hanno detto di prender pochi grassi per i miei problemi cardiaci; cosa mangio quindi se non posso prendere latte formaggi? Negli ultimi tre mesi ho fatto ginnastica due volte a settimana e adesso seguo un mantenimento che trovo molto utile ero così spaventata prima di fare troppo se facevo da sola..continuavo a pensare che potevo farmi male. Fare esercizio mi ha aiutato a sentirmi più sicura. La dieta e gli esercizi sono discussi nella sessione CI SONO RISCHI ASSOCIATI CON LA TERAPIA? Molti pazienti riferiscono confusione e ansia circa la terapia che seguono. Le donne manifestano preoccupazione per la terapia ormonale sostitutiva e il timore per il tumore al seno è molto reale. Effetti indesiderati possono portare a una sospensione della terapia da parte dei pazienti. Alcuni segnalano disturbi gastrici che attribuiscono ai bifosfonati. La terapia farmacologica è discussa nella sessione COME POSSO GESTIRE QUESTO DOLORE? I pz riferiscono il dolore successivo ad una frattura vertebrale come atroce. Le attività quotidiane come andare dal parrucchiere, al teatro, al cinema possono essere molto dolorose e molte donne sono depresse per la difficoltà di trovare i vestiti comodi e gradevoli alla vista. Sarebbe di grande aiuto sapere che il personale sanitario capisce questi problemi e li prende in considerazione nel valutare gli effetti sui pz e i loro familiari. Ho dormito sulla sedia per tre mesi..o mi trascinavo sul pavimento..non mi potevo neanche lavare i capelli..il dolore non finiva mai gli analgesici non funzionavano.ero molto depressa mi sentivo insicura. 4

5 INTRODUZIONE Il trattamento del dolore è discusso nella sezione ALTRE PREOCCUPAZIONI. Le chiamate ricevute dalla help line indicano che molti pz con diagnosi di osteoporosi non ricevono sufficienti informazioni e appoggio da l personale che li ha in cura. I pz vengono informati di essere affetti da osteoporosi ma non viene adeguatamente spiegato il significato di questa diagnosi e le sue implicazioni e ciò li può spaventare e rendere ansiosi. Gli studi suggeriscono che è importante una buona comunicazione, appoggio e spiegazioni durante il percorso tra l essere identificati a rischio di osteoporosi fino ad arrivare alla diagnosi e alla terapia. Una buona comunicazione tra pz, famiglie e operatori sanitari riduce l ansia e le preoccupazioni e migliora la compliance per trattamenti a lungo termine. Informazioni pratiche su argomenti come la dieta, l esercizio fisico, i metodi alternativi per alleviare il dolore permettono al pz di contribuire alla gestione della patologia. Essere ospedalizzati per qualsiasi motivo può essere motivo di ansia per pz con osteoporosi, soprattutto se la condizione è severa e ci sono state esperienze precedenti di fratture. Avevo un terribile mal di denti un ascesso avevo bisogno di terapia e mi volevano mandare in ospedale per una anestesia generale ma non me la sentivo potevo fratturarmi nel sonno 1.5 DICHIARAZIONE DI INTENTI Questa linea guida non deve essere intesa o servire come standard di terapie mediche. Gli standard di terapia sono determinati sulla base dei dati clinici disponibili per il singolo caso e sono soggetti a modificarsi col progredire delle conoscenze scientifiche, della tecnologia e degli schemi terapeutici. Questi parametri di pratica medica dovrebbero essere considerati unicamente linee guida. Il seguirle non assicurerà un successo terapeutico in tutti i casi, né si deve intendere che includano tutti i metodi di cura appropriati o che escludano altri accettabili metodi di cura che abbiano lo stesso scopo. Il giudizio ultimo circa una particolare procedura clinica o terapeutica deve essere dato dal medico che conosce i dati clinici di quel pz e le opzioni diagnostiche e terapeutiche disponibili. Tuttavia si raccomanda che significative variazioni rispetto alle linee guida nazionali o locali siano accuratamente documentate nella cartella del pz al momento che una decisione significativa sia presa. 1.6 REVISIONE E AGGIORNAMENTI Questa linea guida è stata formulata nel 2003 e sarà aggiornabile nel 2007, o prima se nuovi dati saranno disponibili. Ogni aggiornamento della linea guida nel periodo intermedio sarà annotata sul sito del SIGN: 5

6 2 Fattori di rischio per osteoporosi 2.1 INTRODUZIONE Questo capitolo riassume le evidenze per i maggiori fattori di rischio predittivi di osteoporosi. Numerosi altri fattori sono stati proposti come favorenti il rischio di osteoporosi ma non esistono evidenze significative per nessun altro fattore oltre a quelli che discuteremo qui di seguito. 2.2 CADUTE Non tutte le fratture sono associate con osteoporosi. I fattori di rischio clinici correlati alle capacità fisiche non sono un fattore di rischio per l osteoporosi per se, ma sono potenti predittivi del rischio di frattura. Questa linea guida tuttavia non si rivolge alle cadute e alla loro prevenzione. SIGN 56 sulla frattura dell anca esamina brevemente i fattori di rischio per le cadute e il NHS Scozzese ha condotto una ricerca qualitativa sulle modalità e sulle attitudini professionali sulle cadute e come ciò possa influenzare i programmi di prevenzione sulle cadute. Una revisione più approfondita di questo argomento si può trovare sulle LG sviluppare dalle società di geriatria americane e inglesi. 2.3 STORIA DI PREGRESSE FRATTURE FATTORI DI RISC HIO PER OSTEOPOROSI Donne che abbiano sofferto di una precedente frattura non traumatica (definita come una frattura che avviene da una altezza pari alla stazione eretta o minore) sono ad aumentato rischio di ulteriori fratture, indipendentemente dal BMD. Donne che presentano una frattura vertebrale hanno un rischio del 19,2% (95% CI ,8%) di ulteriori fratture entro un anno. Uomini e donne di 65 aa o più con una frattura vertebrale hanno rispettivamente un rischio di 6,7% e 13,3% di frattura del femore o dell anca entro cinque anni. Nelle donne la presenza di una o due fratture vertebrali aumenta il rischio di ulteriori fratture di 7,4 volte. Sono considerati a maggior rischio di frattura coloro che si siano già fratturati compresi quelli con perdita di peso o cifosi che possono essere indicativi di fratture vertebrali (passate inosservate) B Pazienti che hanno presentato una o più fratture non traumatiche dovrebbero costituire l'obiettivo primario per indagini e trattamento dell'osteoporosi. 2.4 FATTORI DI RISCHIO NON MODIFICABILI ETÀ. Il BMD decresce con l età e di conseguenza il fattore di rischio per osteoporosi aumenta. Un significativo incremento nella prevalenza per ogni decade dopo i 60 è stato dimostrato. Il NHANAS (United States National Healt and Nutrition Survey) esaminando le donne in postmenopausa ha dimostrato che la prevalenza dell osteoporosi nelle donne americane bianche non ispaniche era del 27% (50-59 aa), 32% (60-69), 41% (oltre i 70). Una precedente stima basate sui dati di Rochester, Minnesota, indicava un prevalenza minore ma ancora alta: 14,8% (50-59 anni) 21,6% (60-69aa) 38,5% (70-79 anni) e 70% (sopra gli 80). Uno studio effettuato nello Yorkshire mostrava una prevalenza del 24% nelle donne tra 60 e 69 anni. 6

7 FATTORI DI RISC HIO PER OSTEOPOROSI SESSO ETNIA. Le donne sono a maggior rischio di osteoporosi perché hanno ossa più piccole e quindi una massa totale ossea minore. Inoltre le donne perdono massa ossea più rapidamente dopo la menopausa e in genere vivono di più. L osteoporosi è più rara negli uomini ma ugualmente un problema rilevante. La perdita di massa ossea negli uomini è minore che nelle donne. Nello studio dell osteoporosi di Framingham la percentuale di perdita ossea annuale per le donne variava da 0.86% a 1,21% nelle differenti regioni e per gli uomini da 0.04% a 0,9%. Le cause di osteoporosi secondaria sono tuttavia più frequenti negli uomini interessando circa il 40% dei casi Escludendo i fattori riproduttivi e tenendo conto della maggiore importanza dei fattori secondari negli uomini, i fattori di rischio delle donne sono applicabili anche agli uomini. Le donne Afro-Caraibiche hanno un BMD maggiore delle donne bianche in tutte le età a causa di un maggiore picco di massa ossea e di un tasso di perdita più lento. Le donne bianche hanno un rischio 2,5 volte più grande di presentare osteoporosi FATTORI RIPRODUTTIVI. Una menopausa tardiva o un intervallo breve tra la menopausa e la misurazione del BMD, sono associati ad un BMD maggiore. Esiste una evidenza significativa che un BMD più basso è associato con una menopausa precoce. Di conseguenza, le donne con menopausa precoce dovrebbero essere considerate a maggior rischio per osteoporosi rispetto ad altre della stessa età. Il BMD decresce con maggiore velocità nei primi anni dopo la menopausa. Non c è evidenza significativa che la legatura delle tube, il numero di parti, il numero di aborti o l allattamento al seno influenzino il BMD. L uso corrente di terapia sostitutiva a base di estrogeni è associato con un maggiore BMD. Le donne che assumano terapia estrogenica dovrebbero quindi essere considerate a minor rischio di osteoporosi rispetto ad altre donne della stessa età, a meno che la terapia non sia stata prescritta per l osteoporosi STORIA FAMILIARE DI OSTEOPOROSI. Uomini e donne con familiarità per osteoporosi presentano un ridotto BMD; si definisce familiarità una storia di osteoporosi o ossa fragili, cifosi o fratture non traumatiche dopo i 50 anni riferiti nei familiari. Il BMD individuale decresce con l aumentare del numero di familiari affetti da osteoporosi. Una storia familiare allargata è un fattore predittivo più significativo che una familiarità unicamente paterna o materna. La prevalenza di una storia positiva nelle sorelle è simile alla prevalenza riscontrata nelle madri. In uno studio epidemiologico il maggior fattore di rischio assoluto per osteoporosi era nei pz il cui padre aveva una storia di osteoporosi (RR 2.16, CI = 1,38-3,37). 2 + C C La valutazione del rischio di osteoporosi attraverso la familiarità deve includere un'anamnesi paterna, materna e delle sorelle.. La storia familiare non dovrebbe includere solo una diagnosi certa di osteoporosi, ma anche cifosi e fratture non traumatiche dopo i 50 anni. 7

8 FATTORI DI RISC HIO PER OSTEOPOROSI 2.5 FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI PESO FUMO. La perdita di peso o un basso indice di massa corporea ( BMI) è indicativo di ridotto BMD. Inoltre coloro che si trovino nel più basso percentile di BMI hanno una perdita di massa ossea entro due anni, due volte maggiore di quelli nel più alto percentile. Le donne in menopausa con basso BMI dovrebbero essere considerate ad aumentato rischio di osteoporosi. Una metanalisi degli studi sugli effetti del fumo ha evidenziato che il BMD nei fumatori è del 2% ridotto rispetto ai non fumatori per ogni decade progressivamente, con una differenza del 6% a 80 anni. I maschi fumatori hanno una maggiore perdita di massa ossea al trocantere. Le donne fumatrici sono a maggior rischio per le fratture dell anca rispetto alle non fumatrici, con un aumento del rischio proporzionale al consumo di sigarette. Il livello di rischio si riduce eliminando il fumo ma non in misura significativa se non 10 anni dopo la sospensione. 2 + B I fumatori devono essere considerati a maggior rischio per osteoporosi rispetto ai non fumatori e dovrebbe essere loro consigliato di smettere, per questa ed altre ragioni ALCOL. Non esistono evidenze significative per l alcol come un fattore di rischio per ridotto BMD poiché la maggior parte degli studi non includono soggetti che assumano alcol in maniera eccessiva ESERCIZIO DIETA. Nelle giovani donne Canadesi (18-35 aa) e nelle donne Italiane di mezza età è stata dimostrata una relazione positiva tra attività fisica attuale, attività fisica nell adolescenza e BMD. Un esercizio fisico continuato è stato associato con una maggiore densità ossea nelle donne inglesi postmenopausa e nelle donne norvegesi di aa con fratture. Tuttavia uno studio sulla popolazione australiana ha mostrato che l esercizio fisico era associato positivamente al BMD ma che, dopo un aggiustamento per età, BMI apporto di calcio e tono muscolare, tale relazione non rimaneva statisticamente significativa. Di conseguenza individui con uno stile di vita sedentario durante l adolescenza sono da considerare a maggior rischio di osteoporosi. Anche coloro che mantengono durante la vita adulta uno stile di vita sedentario potrebbero essere a più alto rischio. Una storia di dieta ricca di latte è stata associata positivamente con il BMD in donne in pre-menopausa (45-49 aa). E invece poco significativa l associazione tra attuale assunzione di calcio e BMD. In uno studi svolto a Stoccolma i livelli di vitamina D sono stati positivamente correlati al BMD in uomini e donne capaci di vita autonoma di oltre 80 aa.. Non sono state trovate altre associazioni positive tra fattori dietetici e BMD. 2.6 CAUSE SECONDARIE DI OSTEOPOROSI Numerose condizioni cliniche e alcune categorie di farmaci sono state associate ad osteoporosi nell adulto. Le più comuni sono: 8

9 FATTORI DI RISC HIO PER OSTEOPOROSI anoressia nervosa, epatopatie croniche, malattia celiaca, iperparatiroidismo, malattie infiammatorie croniche dell intestino, ipogonadismo maschile, nefropatie, artrite reumatoide, terapie corticosteroidee protratte, deficit di vitamina D. la possibilità di osteoporosi deve essere considerata nei pazienti affetti dalle precedenti condizioni. L osteoporosi è anche associata al contraccettivo DEPO Provera. Attualmente non c è una risposta EBM alle preoccupazioni circa gli effetti collaterali di questo farmaco sulla densità ossea perché i dati disponibili sono contrastanti. 2.7 VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI OSTEOPOROSI SCALE DI RISCHIO. I tentativi di elaborare delle scale del rischio osteoporotico sono stati non soddisfacenti e non sono quindi stati validati. Un metodo fu testato in 1013 donne americane bianche e aveva una sensibilità del 98% e una specificità del 12%. Il valore predittivo positivo era 69% e quello negativo 75%. Altre scale per valutare il rischio hanno studiato il rischio di frattura. La migliore aveva una curva ROC di 0,88 (valori > a 0,8 sono in genere indicativi di efficacia del test) ma non è stata validata in una popolazione specifica. Lo sviluppo di un valido strumento di questo tipo sarebbe un utile contributo alla diagnosi di osteoporosi CHI È A MAGGIOR RISCHIO? Dobbiamo chiarire quale rischio stiamo considerando: il rischio di osteoporosi, quello di cadere o di fratturarsi. Ognuno di essi è correlato e l osteoporosi è solo uno dei fattori di rischio per fratture. La priorità dovrebbe essere identificare trattare pz a maggior rischio di cadute o già fratturati. Coloro che hanno già avuto una frattura sono a maggior rischio per ulteriori. I pz con pregressa frattura sono il principale gruppo bersaglio. L altro gruppo da selezionare è composto da pz affetti da osteoporosi ma che non abbiano ancora avuto fratture. I fattori di rischio più significativi nell aumentare il rischio in questi pz sono illustrati nella tabella 1. Malgrado molti di questi fattori non siano modificabili essi contribuiscono a definire la soglia per indagini diagnostiche e quindi ad identificare quali pz debbano avere la priorità per una DEXA. Tabella 1: fattori di rischio per l'osteoporosi (senza storia di pregresse fratture) Fattori di rischio maggiori sesso femminile età maggiore di 60 anni storia familiare di osteoporosi Altri significativi fattori di rischio origine caucasica menopausa precoce basso BMI fumo stile di vita sedentario uso di corticosteroidi per oltre 3 mesi 9

10 MISURAZIONI, DIAGNOSI E MONITORAGGIO E difficile dare consigli EBM su particolari combinazioni di fattori di rischio che giustifichino ulteriori indagini poiché non ci sono evidenze, ma sembra ci sia un effetto additivo dei fattori di rischio- più fattori maggior rischio. Dovrebbe essere sviluppato un approccio sistematico ad offrire valutazioni per osteoporosi a tutti questi pz, mentre le risorse più scarse dovrebbero essere riservate a quelli a più alto rischio per assicurare l uso più efficace possibile delle risorse stesse. 3 MISURAZIONI, DIAGNOSI E MONITORAGGIO 3.1 INTRODUZIONE La densità minerale ossea (BMD) è il principale criterio per diagnosi e monitoraggio dell'osteoporosi ed è differente tra le varie zone del corpo ed esiste solo una modesta correlazione tra le BMD nei diversi siti. La BMD di una specifica parte è il miglior fattore predittivo di fratture in quel sito particolare. Le tecniche disponibili per la misurazione sono disponibili nella tabella 2: Tabella 2: tecniche per la misurazione del BMD Tecnica DEXA (raggi X a Doppio Assorbimento di Energia) QCT (Tomografia Computerizzata Quantitativa) pdexa (raggi X a Doppio Assorbimento di Energia periferici) pqct (Tomografia Computerizzata Quantitativa periferica) SPA (Singolo Assorbimento di Fotoni) SEXA (raggi X a Singolo Assorbimento di Energia) RA (Assorbimento Radiografico) Siti appropriati Rachide antero-posteriore, rachide laterale, femore prossimale, corpo intero, avambraccio, calcagno rachide avambraccio avambraccio avambraccio avambraccio falangi Sono disponibili altre tecniche per misurare le caratteristiche correlata alla densità ossea. L'Ultrasonografia Quantitativa (QUS) può essere utilizzata per misurare le caratteristiche di qualità ossea e struttura correlate al calcagno, anche se non può essere usata per la diagnosi di osteoporosi e per definire il trattamento. Markers biochimici come quelli relativi al riassorbimento possono essere usati per valutare il turnover osseo. Questa sezione si occupa delle tecniche DEXA, QCT e QUS e dei markers biochimici per la diagnosi ed il monitoraggio dell'osteoporosi. 10

11 MISURAZIONI, DIAGNOSI E MONITORAGGIO 3.2 RADIOLOGIA CONVENZIONALE Un valutazione della densità ossea con radiografie convenzionali non è appropriata in quanto aperta a considerevoli variazioni osservatore-dipendenti ed una densità apparentemente normale non esclude realmente una osteoporosi. Peraltro una severa osteopenia in esami radiografici correla ragionevolmente con una bassa BMD misurata con la DEXA e questa è un'evidente concordanza. Non si dovrebbe istituire una terapia in base ai reperti della radiologia convenzionale in quanto ciò potrebbe portare ad un trattamento non necessario per molti pazienti. Allo stesso modo potrebbero venire persi molti pazienti con osteoporosi. L'uso della radiografia digitale, che mostra immagini manipolate elettronicamente, ha introdotto in grado di incertezza che rende allo stesso modo difficile valutare la densità ossea in modo affidabile. 1 + B B La radiologia convenzionale non dovrebbe essere utilizzata per la diagnosi o l'esclusione dell'osteoporosi. Quando un Rx tradizionale riporta severa osteopenia è appropriato proporre una DEXA. La severità delle fratture vertebrali ed il loro numero avrà influenza sulla gestione. Una standardizzazione dei referti su fratture vertebrali identificate con Rx semplici potrebbe essere do aiuto. Esiste un metodo stabilito su come refertare. La presenza di fratture vertebrali dovrebbe essere inclusa nei referti delle radiografia assieme a raccomandazioni per ulteriori interventi (vedi sez. 6.2) 3.3 TECNICHE PERIFERICHE La DEXA è l'attuale tecnica standard per la diagnosi dell'osteoporosi grazie alla sua capacità di misurare la BMD ed alla varietà dei siti (dove può essere effettuata). Tecniche di imaging periferiche dome la pqct, la pdexa, la SXA, la RA, gli ultrasuoni falangei e l'analisi frattale di Rx periferici sono spesso usati come metodi di screening con successiva DEXA per la diagnosi dell'osteoporosi o il monitoraggio della terapia. I loro principali vantaggi rispetto alla DEXA sono i costi relativamente modesti e la portabilità dell'equipaggiamento. Pochi studi sono stati condotti per paragonare queste tecniche con l'attuale DEXA standard. E' stato consigliato che pazienti con T-score agli avambracci inferiore a 2,5 alla DEXA dovrebbero cominciare una terapia, mentre quelli con un T-score maggiore di -1 dovrebbero semplicemente essere rassicurati sul fatto che il rischio fratturativo è basso. Questo, però, si applica solo alla diagnosi di rischio fratturativo per donne in post-menopausa. Una significativa quantità di donne con T-score compreso tra -1 e -2,5 potrebbero essere sottoposte ancora ad una successiva DEXA assiale. Va anche evidenziato che esiste solo una modesta correlazione tra BMD degli avambracci o del calcagno e BMD assiale: quindi la BMD di avambraccio e calcagno non è appropriata per impostare una decisione terapeutica. Per di più l'avambraccio non è un sito adatto per monitorare la risposta al trattamento L'esame di calcagno ed avambraccio non serve per la diagnosi di osteoporosi o per individuare una terapia per ridurre il rischio fratturativo. In aree rurali disagiate l'attuazione di un servizio con una DEXA mobile può essere un'alternativa praticabile. 11

12 MISURAZIONI, DIAGNOSI E MONITORAGGIO ULTRASONOGRAFIA QUANTITATIVA. Un equipaggiamento di ultrasonografia quantitativa è disponibile per misurare un gruppo di parametri utilizzando diversi metodi differenti. La maggior parte dei sistemi misura la velocità del suono (SOS) e l'attenuazione di ultrasuoni a banda larga (BUA) nel calcagno. Differenti sistemi producono differenti valori sia in termini assoluti sia in relazione all'età dei soggetti. Non è possibile estrapolare quanto trovato con uno strumento od un metodo ed applicarlo ad un altro e questo limita l'insieme delle evidenze applicabili in generale. Tale complessità si riflette nella letteratura, dove esiste una considerabile variabilità nei disegni di studio e nella presentazione delle conclusioni. Alcuni studi sono basati su popolazioni di pazienti anziani in alloggio protetto o con supervisione. Le conclusioni di questi studi non possono essere generalizzabili alla popolazione che vive da sola, in particolare quando prendono in considerazione lo sviluppo di nuove fratture dove la protezione dalle cadute può avere influenza sulla incidenza di fratture. Ci sono evidenze che la QUS al calcagno può essere predittiva del rischio fratturativo al rachide o all'anca indipendentemente dalla misura della BMD. Ci sono anche alcune evidenze che la QUS in aggiunta alla valutazione della BMD con DEXA può fornire una stima migliore del rischio fratturativo rispetto alla sola DEXA. La precisione della QUS è generalmente modesta e variazioni della QUS al calcagno possono non corrispondere in variazioni della BMD spinale o femorale. La conclusione definitiva può essere che, sebbene la QUS possa avere un ruolo nel migliorare la stima del rischio fratturativo, è al massimo un modo approssimativo di valutazione della densità ossea. La QUS al calcagno, tuttavia, non può essere raccomandata per studiare o monitorare i pazienti sospetti o a rischio di osteoporosi ovvero per giustificare l'inizio di una terapia. Non ci sono evidenze sufficienti per supportare l'uso di queste tecniche per screening sulla popolazione o per pre-screening prima di una DEXA. 3.4 TOMOGRAFIA QUANTITATIVA COMPUTERIZZATA La QCT è stata largamente utilizzata per misurare la BMD, in particolare al rachide. Può essere effettuata con apparecchi tradizionali, acquistando un SW speciale. Un suo vantaggio consiste nel fatto che misura separatamente osso midollare ed osso corticale. Gli svantaggi sono costituiti dalla relativamente alta dose di radiazioni erogate e dagli alti costi degli apparecchi. Data la limitata disponibilità di apparecchi CT in Scozia e le richieste pertinenti per il loro utilizzo, può non essere appropriato l'impiego della QCT per diagnosi e monitoraggio di routine dell'osteoporosi dal Sistema Sanitario Scozzese. 3.5 RAGGI X A DOPPIO ASSORBIMENTO DI ENERGIA La DEXA può misurare la BMD al rachide, anca, avambraccio, calcagno ed in tutto il corpo. La diagnosi di osteoporosi varia grandemente in relazione alla zona misurata e al numero di zone misurate. Non è possibile escludere una diagnosi di osteoporosi sulla base di un esame DEXA eseguito in una sola zona. La misurazione della densità minerale dell osso all anca fornisce il miglior indice predittivo del rischio di frattura dell anca, ma non esclude la possibilità di osteoporosi del rachide. Siccome le scansioni non sono analizzate mentre il paziente è ancora nello scanner, è normale acquisire entrambe le scansioni dell anca e del rachide in una unica visita. Il rachide è il sito preferito per monitorare la risposta al trattamento. Si richiede una attenta valutazione delle immagini del rachide e del confronto con i T-scores di ogni vertebra, in quanto la misura della BMD può essere influenzata da fattori come una frattura vertebrale o alterazioni degenerative 12

13 MISURAZIONI, DIAGNOSI E MONITORAGGIO Una revisione sistematica ben condotta sulla diagnosi e monitoraggio dell osteoporosi in donne in post-menopausa ha dimostrato l efficacia e l utilità della DEXA A La BMD dovrebbe normalmente essere misurata dalla DEXA eseguendo scansioni su due zone, preferibilmente il rachide anteroposteriore e l anca MONITORAGGIO. La accuratezza (precisione) della DEXA varia con la BMD e la misurazione del zona. In questo contesto l accuratezza (precisione) è una misura di come la BMD è riproducibile se è misurata molte volte durante la visita dello stesso paziente, con il paziente riposizionato nello scanner tra le misurazioni. Questo chiarisce come ci deve essere un sostanziale cambiamento della BMD tra visite successive del paziente, prima di interpretarlo con sicurezza come vero cambiamento. L accuratezza nel rachide può essere influenzata da artefatti associati con alterazioni degenerative. Quando questi vengono rimossi, si raggiunge una accuratezza a lungo termine rispettivamente di 1.1, 2.2 e 1.3% per il rachide lombare, collo femorale ed tutta l anca. Per scoprire i cambiamenti al 95% dell intervallo di confidenza, questi devono essere almeno 2,8 volte l errore di precisione. I cambiamenti nella BMD del rachide, collo femorale e di tutto il femore non possono pertanto essere ricercati con l intervallo di confidenza a meno che non siano rispettivamente intorno a 3.6-4%. E' necessaria una attenta valutazione delle immagini DEXA del rachide per affermare con sicurezza, che i cambiamenti che appaiono nella BMD non sono dovuti ad artefatti. Cambiamenti ingannevoli sono stati riportati nel monitoraggio della terapia dell osteoporosi, dove è stato mostrato che donne che riducono la BMD durante il primo anno di trattamento, possono aumentare la BMD se lo stesso trattamento è continuato per un secondo anno. Non dovrebbero normalmente essere cambiati trattamenti efficaci per l osteoporosi per la riduzione della BMD nel primo anno di terapia. Non ci sono evidenze sufficienti per stabilire se sia utile ripetere le misurazioni della BMD due anni dopo l inizio del trattamento 1 ++ B Misurazioni ripetute dovrebbero essere eseguite solo se influenzano il trattamento RISCHI. La dose di radiazione delle scansioni DEXA varia in relazione a tipo di scanner e alla zona misurata. L effettiva dose complessiva delle scansioni del rachide AP e laterale e dell anca, è normalmente meno di 30µSv, che corrisponde a soli pochi giorni di radiazioni naturali ambientali o ad un singolo volo transatlantico. I pazienti dovrebbero essere rassicurati che le dosi di radiazione della DEXA sono estremamente basse. Non ci sono differenze significative in accuratezza o precisione degli scanners DEXA tra le più vecchie generazioni a raggio lineare o le più giovani a raggio a ventaglio. I sistemi con raggio a ventaglio offrono tempi di scansione più brevi portando ad un maggior numero di pazienti esaminati. Alcuni modelli di apparecchi DEXA con raggio a ventaglio offrono anche un alta risoluzione delle immagini del rachide. La malattia degenerativa del rachide è prevalente tra gli anziani e può risultare in un aumento artificioso nella BMD del rachide misurata nella proiezione AP

14 MISURAZIONI, DIAGNOSI E MONITORAGGIO La DEXA in proiezione laterale misura selettivamente la ricca zona trabecolare dei corpi vertebrali ed è meno influenzata dalla malattia degenerativa del rachide. La DEXA in proiezione laterale identifica più pazienti osteoporotici ed è molto più sensibile alla perdita della massa ossea relativa all età, rispetto alla proiezione antero-posteriore. La DEXA in proiezione laterale è, comunque, meno precisa e un maggiore effetto del trattamento per la DEXA del rachide in proiezione laterale rispetto alla AP può essere controbilanciato dal maggior errore di precisione. La visione laterale del rachide non è possibile in molti sistemi DEXA 3 C Se le indagini DEXA vengono ripetute, dovrebbero essere usate le misurazioni del rachide in AP e di tutta l anca per la successiva risposta al trattamento. Sebbene l effetto maggiore del trattamento è spesso osservato nel rachide, è spesso anche utile monitorare i cambiamenti della BMD dell anca perché le immagini del rachide possono essere influenzate da artefatti. Un modello di referto DEXA è riportato nell appendice PREDITTIVITÀ FRATTURATIVA Il rischio annuale di frattura all anca può essere stimato con l età, sesso e BMD del collo femorale. Nella figura 2 viene mostrato un esempio del rischio annuale di frattura dell anca in donne, in funzione dell età e dello Z-score. Per estendere il rischio annuale di frattura a 10 anni necessita il presupposto che lo Z-score rimanga costante C Se le indagini DEXA vengono ripetute, dovrebbero essere usate le misurazioni del rachide in AP e di tutta l anca per la successiva risposta al trattamento. 14

15 MISURAZIONI, DIAGNOSI E MONITORAGGIO La presenza di fratture vertebrali aumenta di 4 volte il rischio di una successiva frattura vertebrale e di 2 volte il rischio di una successiva frattura dell anca. L identificazione di fratture vertebrali è, conseguentemente, un importante fattore nella valutazione di rischio di future fratture. L esame DEXA del rachide in proiezione laterale può identificare deformità vertebrali. Un valutazione visiva delle immagini laterali del rachide attraverso l esame DEXA ad alta risoluzione a ventaglio, ha una buona concordanza con la radiografia laterale, cosi come le radiografie interpretate da differenti radiologi. La DEXA a ventaglio risulta fornire 4 solo l 1% in dose di radiazioni, rispetto alla dose della radiografia laterale. Inoltre, per il suo ruolo di identificare le fratture presenti, la DEXA laterale può identificare gli artefatti come le calcificazioni aortiche e le mutazioni degenerative che influenzano la BMD misurata in proiezione AP C B Dove sono disponibili le scansioni laterali del rachide acquisite con DEXA con raggi a ventaglio, dovrebbe essere usata una valutazione visiva per individuare le comuni fratture vertebrali. La presenza di fratture vertebrali evidenti dovrebbe essere usata per modificare il rischio di frattura dell anca stimata con l età, sesso e BMD. 3.7 COSTI DELLA DEXA L a disponibilità e l accesso agli apparecchi DEXA in Scozia sono variabili. Quindi non tutti pazienti sospettati di avere l osteoporosi sono analizzati con questo esame. Senza le scansioni i pazienti possono essere trattati in modo inappropriato o non esserlo affatto. L appendice 3 propone un esempio dei costi di un servizio DEXA. Una volta che il servizio è stato istituito il costo per l esame è relativamente basso. Una volta che alcuni costi sono fissati, è chiaro che l incremento dell uso dello scanner riduce il costo unitario. Noi, comunque, non abbiamo sufficienti evidenze per trarre conclusioni sull impatto della DEXA sui costi relativi al trattamento, o l effetto sulla spesa sanitaria che può risultare dalla riduzione nell incidenza delle fratture. Un esame completo DEXA, che comprende la preparazione del paziente, l acquisizione delle immagini, analisi, stampa e formulazione del referto, è eseguita solitamente in minuti, facendo sì che ogni sistema DEXA sia capace di soddisfare le richieste di circa 4000 pazienti l anno. Assumendo come riferimento un incidenza annuale nella popolazione dell 1%, necessiterebbero un minimo di 13 apparecchi DEXA per la popolazione scozzese. Tenendo conto dei fattori demografici e della distribuzione della densità della popolazione, bisognerebbe comunque richiederne un numero più grande, se tutte le comunità volessero dare un uguale accesso. La DEXA dovrebbe essere disponibile in tutte le aree di Health Board. Quando nuovi strumenti DEXA vengono acquistati, questi dovrebbero essere sistemi ad alta risoluzione con rapidi tempi di acquisizione Dovrebbe essere preso in considerazione l acquisto di un sistema capace di fornire immagini laterali del rachide. Dove questo è disponibile, un semplice studio consisterebbe nelle misurazioni quantitative della colonna lombare in AP e dell anca e la valutazione visiva del rachide in laterale. 15

16 MISURAZIONI, DIAGNOSI E MONITORAGGIO 3.8 MARCATORI BIOCHIMICI I markers biochimici del turnover dell osso hanno il potenziale di avere il maggior impatto clinico per lo studio e la gestione dell osteoporosi in Scozia. Le analisi di markers specifici sono semplici, non costose da eseguire e la tecnologia del laboratorio moderno ha la capacità di far fronte al massimo carico di lavoro possibile. Per definizione, la diagnosi di osteoporosi è direttamente legata alla misura della densità ossea (BMD). Alcuni studi hanno cercato di usare i markers biochimici per selezionare i pazienti a rischio di una rapida perdita di massa ossea da inviare alla successiva misurazione della BMD, ma hanno fallito nel dimostrare una consistente relazione tra i risultati dei markers e la perdita della massa ossea. La sensibilità e la specificità dell analisi dei markers ossei è troppo bassa per essere utilizzata A I markers biochimici del turnover osseo non dovrebbero avere alcun ruolo nella diagnosi dell osteoporosi o nella selezione dei pazienti da inviare alla misurazione della BMD. Ci sono evidenze da recenti studi che i markers del riassorbimento osseo misurati nelle urine o più recentemente nel siero, possono predire un aumento del rischio di frattura (OR~2) indipendentemente dalla BMD. Comunque, non ci sono evidenze conclusive che abbiano dimostrato il valore di uno o di più markers specifici, sia da soli che in associazione con altri fattori, nel predire il rischio di frattura in un particolare paziente. Al momento non si hanno prove che i markers biochimici del turnover osseo abbiano un valore clinico nel predire il rischio di frattura in uno specifico soggetto. Con la terapia mutano le variazioni nelle concentrazioni del marker biochimico e questi cambiamenti possono essere usati per predire successive modifiche nella BMD. E stato suggerito che il regolare monitoraggio dei markers biochimici può aumentare la compliance terapeutica del paziente e/o aiutare alle modifiche terapeutiche per raggiungere l effetto ottimale per migliorare la BMD. Sebbene alcuni studi originali supportano questa punto di vista (ipotesi) l aver usato markers diversi e protocolli di studio differenti ha condotto a risultati variabili. Una meta-analisi recente mostra che maggiore è l incremento nella BMD al rachide e all anca, o il decremento nei markers ossei in un anno, maggiore è la riduzione nel rischio di fratture non vertebrali. Attualmente, non c è accordo sulla scelta dei markers per questa applicazione o sulla strategia preferita per il loro miglior uso. Attualmente non c è evidenza sufficiente a supportare una raccomandazione per l uso di routine di uno specifico pannello di markers biochimici del turnover osseo per monitorare e aggiustare il trattamento prescritto al paziente con osteoporosi. Comunque, è prevedibile che questa posizione cambierà in un futuro e con ogni probabilità emergerà una qualche evidenza per stabilire un ruolo definitivo per i markers biochimici in questa applicazione. 16

17 4 Interventi non farmacologici. 4.1 INTRODUZIONE Un certo numero di fattori non farmacologici è stato implicato nella prevenzione delle fratture in pazienti con osteoporosi ciascuno indipendentemente da (o in combinazione con) effetti positivi sulla densità ossea. Molte opinioni aneddotiche o non verificate tra pari suggeriscono che svariati fattori dietetici possono avere un effetto positivo sulla densità ossea. La LG evidenzia che l'esercizio fisico, il calcio, la fluorizzazione dell'acqua e l'ipriflavone non derivato dalla soia sono settori dove esistono prove di efficacia. 4.2 ESERCIZIO. INTERVENTI NON F ARMAC OLOGIC I Tutti gli affetti da osteoporosi trarrebbero beneficio da una buona assunzione di calcio ed esercizio posturale. Esiste una grande quantità di evidenze che indica come l'esercizio fisco riduca il rischio di cadute negli anziani. L'educazione alla postura, l'uso appropriato di strumenti di supporto ed un programma di esercizi con un allenamento equilibrato sono emersi come elementi chiave di un programma di attività per anziani residenti in comunità. Un buon numero di revisioni sistematiche e metanalisi hanno suggerito che un programma di attività combinato con esercizio di carico attivo ad impatto leggero ed un esercizio di rinforzo intensivo mantengono la densità ossea negli uomini e nelle donne in post-menopausa. 1 + B B Un esercizio di rinforzo intensivo è raccomandato come elemento della strategia di gestione dell'osteoporosi. Un esercizio di carico attivo ad impatto leggero è raccomandato come elemento della strategia di gestione dell'osteoporosi. L'esercizio di resistenza riguarda l'allenamento quando è applicata una controresistenza (al movimento). La resistenza può essere bassa, di solito riferita all'allenamento con contrazione muscolare prolungata, o moderatamente alta, chiamato esercizio di rinforzo. L'esercizio di rinforzo deve essere ad alta intensità per produrre vantaggi in robustezza e BMD. Qualsiasi forma di esercizio di rinforzo dovrebbe essere zona- specifica, per esempio mirata ai muscoli dell'anca, al quadricipite, ai flessori dorso/plantari, al romboide, agli antero e retro estensori. L'esercizio da carico attivo è condotto in posizione eretta: Quello ad impatto leggero è caratterizzato dal fatto che un piede è sempre appoggiato al pavimento. Saltare (entrambi i piedi staccati dal pavimento) è chiamato esercizio ad impatto pesante: non è mai consigliabile in pazienti con osteoporosi. Gli esercizi da carico attivo dovrebbero essere concentrati sui siti di carico osseo affetti da osteoporosi in modo preponderante, come anca e rachide. Per essere efficaci tutti i programmi di esercizi devono essere progressivi in termini di impatto ed intensità man mano che migliorano benessere e forza. Tali programmi dovrebbero iniziare ad un basso livello che sia confortevole per il paziente. Pazienti e assistenti professionali possono riferirsi alle LG prodotte dalla Chartered Society of Physiotherapists per indicazioni sul tipo di esercizio raccomandabile nei diversi gruppi di pazienti. Gli assistenti professionali dovrebbero incoraggiare un esercizio regolare, tipo camminare, per favorire un osso sano e la salute generale. 17

18 INTERVENTI NON F ARMAC OLOGIC I 4.3 CALCIO CALCIO ALIMENTARE. Due revisioni sistematiche indicano che il calcio derivato dalla dieta è altrettanto efficace di quello derivato da farmaci per mantenere un adeguato bilancio calcico nelle donne caucasiche in post-menopausa. Una metanalisi ben condotta indica che mg di calcio alimentare al giorno inducono una riduzione fino al 24% le fratture dell'anca A Le donne in post-menopausa dovrebbero tendere ad assumere con la dieta mg.1000 di calcio al giorno. Come trattamento per l'osteoporosi, questo è più elevato rispetto i mg.700 raccomandati come consumo nutritivo secondo la COMA (Commitee on Medical Aspects of Food and Nutrition Policy) per mantenere una buona salute dell'osso. Il latte compreso quello scremato o semiscremato, si presenta come un grande risorsa primaria di calcio senza rischi associati per la maggioranza della popolazione. Un'assunzione di calcio oltre i mg.2500 al giorno non favorisce l'ipercalciuria o la formazione di calcoli in assenza di disfunzioni renali. Pazienti con funzione renale compromesse dovrebbero evitare un'assunzione eccessiva di calcio (>2500 mg/die) e consultarsi col proprio medico. Un'assunzione media giornaliera di mg.1000 di calcio può essere più facilmente ottenuta con ml.600 di latte insieme a g.50 di formaggio secco, o un bicchiere di yogurt, o mg.50 di sardine. Esempi di sorgenti di calcio alimentare e del loro contenuto calcico sono riportate nell'appendice SUPPLEMENTO DI CALCIO E VITAMINA D Un supplemento di calcio in compresse è il mezzo per assicurare un adeguato apporto di calcio in chi non gradisce o non è in grado di utilizzare la sola dieta. Un consumo di calcio di mg.1000 o più assunto sotto forma di compresse è probabile che riduca il rischio di frattura in modo simile a quello che è stato osservato con alimenti fornitori di calcio. Non ci sono evidenze che un supplemento di vitamina D sia necessario per la popolazione attiva sotto i 65 anni di età. Invece tutti gli ultra-sessantacinquenni dovrebbero cercare di assumere 10 microgrammi (400 UI) al giorno di vitamina D. Per la maggioranza della popolazione questo può essere ottenuto solo con un supplemento di vitamina D. Nel caso il deficit di vitamina D sia stato confermato o sia probabile, come nel caso delle casalinghe, la dose raccomandata di vitamina D è di 20 microgrammi (800 UI). Il ruolo di un supplemento di calcio e vitamina D congiuntamente alla terapia farmacologica è affrontato nella sezione FLUORIZZAZIONE DELL'ACQUA Studi che mettono in relazione la fluorizzazione dell'acqua potabile con il rischio di fratture in donne con una bassa BMD non mostrano sostanzialmente alcun effetto in pazienti con bassa densità ossea od osteoporosi, anche se la loro durata potrebbe essere troppo corta per dimostrare un qualche effetto. Sussiste qualche evidenza che supporta un effetto modesto della fluorizzazione dell'acqua nell'accrescere la BMD. Tuttavia, una metanalisi ben strutturata ha concluso che la fluorizzazione dell'acqua non ha un effetto evidente sul rischio di fratture. Anche se questi studi non giustificano la fluorizzazione per la prevenzione dell'osteoporosi, non indicano nemmeno un effetto dannoso circa il rischio fratturativo. 18

19 INTERVENTI NON F ARMAC OLOGIC I 4.5 ALTRI INTERVENTI DIETETICI. Sono stati proposti come trattamento per l'osteoporosi il progesterone naturale, il magnesio, il boro e rimedi omeopatici. Tuttavia non è stata identificata alcuna evidenza riguardo al ruolo che essi possono avere nella gestione dell'osteoporosi e nella prevenzione delle fratture IPRIFLAVONE L'ipriflavone è un flavonoide trovato in grande quantità negli alimenti ricchi di soia. E' stato suggerito che potrebbe prevenire le fratture in pazienti con osteoporosi. Non ci sono evidenze consistenti di un affetto benefico dell'ipriflavone su BMD o rischio di fratture in pazienti con bassa densità ossea o osteoporosi. Due RCTs riportano un leggero effetto benefico nella BMD radiale e vertebrale dopo due anni, mentre un recente RCT ben condotto ha dimostrato l'assenza di efficacia sulla BMD in tre zone o nei markers bioumorali di riassorbimento osseo. 1 + B L'ipriflavone non dovrebbe essere utilizzato come unica terapia per la riduzione del rischio di fratture in pazienti con osteoporosi. Gli effetti degli alimenti ricchi di soia contenenti ipriflavone o altri flavonoidi non sono stati testati in modo sufficientemente rigoroso per permettere ulteriori considerazioni: allo stesso modo non esistono dati che indichino il ruolo dei flavonoidi in aggiunta ad altri agenti farmacologici nel trattare dell'osteoporosi CAFFEINA. E' stato spesso ipotizzato che bevande gassate o alcolici o caffeina fossero dannosi per la salute dell'osso. Le evidenze disponibili riguardo la loro assunzione da parte di pazienti con bassa densità ossea od osteoporosi sono, invece, inconsistenti e non confermano qualsiasi raccomandazione in relazione alla prevenzione di frattura. 5 HRT (Terapia Ormonale Sostitutiva) e osteoporosi. La maggioranza delle donne del Regno Unito usa la HRT per il sollievo dalla sintomatologia menopausale che può essere molto sgradevole e coinvolgere qualità di vita e benessere. E' generalmente prescritta a donne in un'età in cui il rischio di frattura è basso. 5.1 UTILIZZO DELLA HRT NELLA GESTIONE DELL'OSTEOPOROSI. La prevenzione primaria dell'osteoporosi è oltre gli obiettivi di questa Linea Guida, ma lo studio WHI ha aumentato grandemente le conoscenze sull'argomento. E' semplicemente ignoto se i dati provenienti da studi di prevenzione primaria possano essere estrapolati per il trattamento dell'osteoporosi. Lo studio WHI ha esaminato donne normali e sane di età tra i 50 e 79 anni che assumevano una combinazione tra mg.0,625 estrogeni equini coniugati e mg.2,5 di medrossiprogesterone acetato. Un end point secondario dello studio ha preso in considerazione l'incidenza di fratture ed ha confermato che l'assunzione protratta di HRT previene le fratture osteoporotiche. (Tabella 3) 19

20 TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA ( HRT) Tabella 3: riduzione di fratture osteoporotiche con Terapia Ormonale Sostitutiva (HRT):dati WHI Sedi frattura HRT (8506) Placebo (8102) Rischio Relativo 95% CI Anca ,66 0,45-0,98 Rachide ,66 0,44-0,98 Altre osteoporotiche ,77 0,69-0,86 Totale ,76 0,69-0,85 Ci sono pochi dati disponibili da altri RCTs in cui risulti che la HRT prevenga le fratture. Le recenti metanalisi sono state influenzate principalmente da due grandi studi, uno dei quali (HERS) ha prodotto risultati negativi Quando si valuta il ruolo della HRT nel trattamento dell'osteoporosi, c'è solo un piccolo RCT (75 pazienti) che esamina l'efficacia delle HRT (estrogeni e progesterone transdermici) nella prevenzione secondaria delle fratture (vertebrali). Quando viene esaminato in base al numero di fratture vertebrali che si verificano nei due gruppi, il gruppo trattato con estrogeni presenta una significativa riduzione d'incidenza di fratture vertebrali. Tuttavia, un'analisi basata sul numero di donne con nuove fratture vertebrali (il normale end point degli studi più recenti) non ha mostrato a riduzione statisticamente significativa. E' stato condotto un gruppo di RCTs relativamente piccoli che stabiliscono l'efficacia della HRT nel trattare un bassa BMD. Uno studio ha confrontato i benefici per la BMD della HRT nei confronti di alendronato e placebo e mostra che con un uso della HRT per due o tre anni si ottiene un significativo guadagno di BMD al rachide ed al femore e che questo è almeno tanto quanto quello osservato con i bifosfonati. Questi studi non sono stati di potenza tale da fornire un'idea chiara sull'efficacia antifratturativa della HCT. Alla luce dei dati WHI in donne normali, dove la densità ossea non era conosciuta ma la HRT ha dimostrato comunque una riduzione di fratture, sembra altamente probabile che un uso costante della HRT possa anche ridurre il rischio di fratture in donne con BMD nota. 5.2 RAPPORTO RISCHI/BENEFICI DELLA HRT. Il rapporto rischi/benefici della HRT è complesso e richiede una valutazione individuale per ogni donna che assuma tale terapia, soprattutto se per più di cinque anni. L'incremento del rischio di cancro mammario associato a HRT è modesto, ma correlato alla durata e costituisce il motivo principale per cui la maggior parte delle donne decide di non continuare la HRT per lunghi periodi. Una grande re-analisi da parte di Beral e colleghi di abbondanti dati mondiali riguardo la HRT ed il cancro mammario ha stimato che 45 donne su mille che non usano la HRT avrà un cancro mammario diagnosticato tra i 50 e 70 anni. Per le donne che iniziano ad utilizzare la HRT a 50 anni, il numero eccedente di cancri mammari diagnosticato è stato stimato come nella seguente: Tabella 4: incidenza del cancro al seno in donne che iniziano HRT a 50 anni Periodo di tempo in HRT 5 anni 10 anni 15 anni Cancri del seno extra trovati a 70 anni (per 1000 donne) in più rispetto ai 45 che si sarebbero verificati in donne non sottoposte a HRT