Andrea Stampini. Natal, maio 2010

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1 COMO ATENUAR OU EVITAR A OSTEOPOROSE NA MENOPAUSA Andrea Stampini Natal, maio 2010

2 DEFINIZIONI MENOPAUSA arresto definitivo ed irreversibile del fenomeno mestruale, quale espressione clinica dell esaurimento funzionale dell ovaio (età media di insorgenza: aa) CLIMATERIO dalla parola di origine greca "klimactèr, passaggio un periodo che comprende premenopausa, menopausa e postmenopausa, tutto l arco di tempo da quando iniziano a quando si completano le modificazioni involutive legate al progressivo decadimento della funzione ovarica

3 PROFILO ENDOCRINO Alterazione della funzione ovarica Estrogeni (E1 E2) e Progesterone Alterazione della funzione ipofisaria Gonadotropine (FSH LH)

4 VARIAZIONI ORMONALI pmol/l µg/l MENOPAUSA

5 I SINTOMI LEGATI ALLA MENOPAUSA Insonnia Vampate di calore e sudorazione Atrofia delle mucose e della cute Palpitazioni Cefalea Astenia Instabilità di umore - depressione Vertigini Tendenza all aumento ponderale Disturbi urinari Artralgie

6 PATOLOGIE LEGATE ALLA MENOPAUSA MALATTIE CARDIOVASCOLARI OSTEOPOROSI CA MAMMARIO CA ENDOMETRIALE

7 LA DIAGNOSI DI MENOPAUSA La diagnosi è clinica 12 mesi di amenorrea Presenza di sintomi climaterici Dosaggi ormonali (valore relativo per le rapide modificazioni, soprattutto in perimenopausa) FSH > mui/ml Estriolo < 20 pg/ml

8 Controlli in Menopausa - anamnesi - visita ginecologica + pap test + ecografia pelvica -valutazione parametri clinici (pressione arteriosa, peso, ) - esame senologico + mammografia - esami di laboratorio - densitometria ossea IMPORTANTE: identificare per ogni donna un preciso rischio: 1).cardiologico 2).oncologico 3).fratturativo

9 LA PATOLOGIA LEGATA ALLA MENOPAUSA: L OSTEOPOROSI DEFINIZIONE Malattia scheletrica sistemica, caratterizzata dalla presenza di una ridotta massa ossea e dall alterazione della normale microarchitettura ossea; cio determina un aumento della fragilita ossea, con conseguente aumento del rischio di fratture.

10 Il tessuto osseo Osteoblasta (produce la matrice dell osso) Cellule Osteoclasta (riassorbe la matrice dell osso) Osteocita (cellula matura, deriva dall osteoblasta) TURNOVER OSSEO Processo ciclico in cui il tessuto osseo più vecchio viene rimosso per essere sostituito con altro tessuto più giovane

11 Il tessuto osseo Proteoglicani Matrice Collagene Glicoproteine Caratteristica che differenzia la matrice ossea dagli altri connettivi è l importante componente minerale costituita da Calcio, Ossigeno, Fosforo ed Idrogeno (Idrossiapatite) Le concentrazioni circolanti del calcio sono rigidamente controllate da un sistema omeostatico che agisce: - sull assorbimento intestinale (Vit D) - sulla ripartizione nell organismo (PTH) - sull escrezione renale (PTH)

12 Estrogeni e turnover osseo Quando i livelli di estrogeni si abbassano vi è un aumento dell attività di rimodellamento nella quale prevale l attività di riassorbimento osseo rispetto a quella della formazione E2 Formazione Riassorbimento

13 Età e Massa Ossea Picco di massa ossea M perdita età dipendente F g/cm 3 perdita in menopausa 50 anni

14 Conseguenze dell Osteoporosi Fratture Vertebrale ->50% delle fratture osteop. -dopo 50 età -2/3 rimane indiagnosticato Femore - 1/6 delle fratture -importante effetto sulla mortalità Polso -1/5 delle fratture osteop. -frattura + frequente < 70aa

15 Manifestazioni cliniche I soggetti affetti da osteoporosi, in assenza di fratture, sono generalmente asintomatici Le fratture vertebrali possono essere asintomatiche o determinare dolore e alterazioni funzionali (riduzione di statura,deformità scheletriche come la cifosi a grande arco). Le microfratture vertebrali non radiologicamente evidenziabili,possono provocare dolore per l'indebolimento della struttura trabecolare dell'osso.

16 Manifestazioni cliniche CIFOSI Dolore, dovuto a: - modifica della statica vertebrale - compressione dischi intervertebrali - contratture muscoli vertebrali - infiammazione capsula articolare interapofisaria

17 Osteoporosi: Diagnosi strumentale Tecniche densitometriche Assorbimetria a raggi X a doppia energia Tomografia computerizzata quantitativa Ultrasonometria ossea DEXA QCT QUS Morfometria vertebrale

18 DEXA La misura della DENSITA MINERALE OSSEA (BMD) secondo tecnica DXA (collo del femore-colonna vertebrale) è oggi il test diagnostico di riferimento sia nei giovani che negli anziani secondo l O.M.S. Il valore di BMD è espresso come numero di deviazioni standard sopra o sotto la media dei giovani adulti (30 anni) sani T- score Sopra o sotto viene indicato con un + o un -

19 L Organizzazione Mondiale della Sanità definisce: - NORMALE una densità ossea fino al 10% inferiore alla norma T-score compreso tra +1 DS e -1DS - OSTEOPENIA una riduzione della densità ossea tra il 10% ed il 25% T-score compreso tra -1 e -2,5 DS - OSTEOPOROSI una densità ossea ridotta di oltre il 25% (rispetto ai valori medi della persona giovane, cioè rispetto al picco di massa osseo teorico) T-score < -2,5 DS

20 DEXA

21 Indicazioni alla Densitometria Ossea in Menopausa donne > 65 anni forte familiarità per fratture menopausa precoce < 45 anni donne in post menopausa con ridotto peso corporeo < 57 kg o con indice di massa corporea < 19 kg/m2 anamnesi di precedenti fratture per traumi di lieve entità riscontro radiologico di osteopenia e/o osteoporosi terapia prolungata con glucocorticoidi (>5mg/die per > 3 mesi) Immobilizzazione prolungata fumo artrite reumatoide abuso alcolico presenza di altre patologie causa di osteoporosi secondaria monitoraggio di risposta terapeutica

22 QUS Densitometria ad Ultrasuoni non può essere usata per la diagnosi di osteoporosi secondo i criteri WHO (ma la buona accuratezza delle misurazioni al calcagno e alle falangi e i suoi bassi costi ne consigliano l'uso in sceening)

23 Osteoporosi: strategie di intervento Prevenzione in gioventu Prevenzione primaria Trattamento Massimizzare il Picco di Massa Ossea Esercizio Fisico Calcio Evitare i fattori di rischio Corretto Stato Vitaminico D Bloccare la perdita Ossea al momento della Menopausa Terapia (Ca, Vit D, HRT, SERMs, Bisfosfonati, PTH, ) Esercizio fisico 1) Bloccare la Perdita Ossea 2) Aumentare la Massa Ossea 3)Prevenire ulteriori fratture Terapia (Ca, Vit D, HRT, SERMs, Bisfosfonati, PTH, )

24 National Osteoporosis Foundation 2008 Linee Guida di Gestione dell Osteoporosi 1) Assumere la dose giornaliera raccomandata di vitamina D ( UI Vit D3/die) e 1200 mg Calcio/die 2)impegno regolare nel controllo del peso e nel rafforzamento muscolare 3)evitare fumo e consumo eccessivo di alcol 4)informare i pz sui rischi dell osteoporosi e sulle fratture secondarie 5)effettuare test di densità ossea ed assumere i medicinali se necessario

25 Calcio+Vitamina D -Dieta: latte, formaggi stagionati (pecorino, parmigiano), ortaggi (cavolo), pesce (sardine), frutta secca (mandorle, nocciole),... -L apporto di calcio e il principale fattore di picco di massa ossea -Adeguati livelli di vit D sono necessari per l assorbimento del Calcio -Viene considerata terapia di supporto (es a Bifosfonati) -E consigliata una terapia di supporto dalla Nota 79 del Ministero della Salute

26 Vitamina D Regola il metabolismo osseo permettendo l assorbimento del calcio a livello intestinale; Diminuisce la replicazione degli osteoclasti ed aumenta il numero degli osteoblasti; Viene sintetizzata nella cute per azione dei raggi ultravioletti ed introdotta con la dieta metabolita attivo è il calcitriolo prodotto a livello renale; controllando la sintesi degli altri ormoni calciotropi (paratormone e calcitonina) interviene nella regolazione del metabolismo osseo

27 National Osteoporosis Foundation 2008 Linee Guida di Gestione dell Osteoporosi Farmaci approvati dalla Federal Drug Administration per prevenzione e trattamento dell osteoporosi: - BIFOSFONATI - TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA - CALCITONINA - RALOXIFENE - PTH

28 Terapia Ormonale Sostitutiva Somministrazione di estrogeni da soli (ERT-TES) o in associazione a progestinici (HRT-TOS) in donne in postmenopausa per compensare la carenza estrogenica conseguente alla cessazione della produzione ovarica. Principi attivi : Estrogeni, Progestinici, Tibolone - vie di somministrazione: orale, transdermica (cerotti, gel, spray), vaginale - schemi terapeutici: ciclico, continuo, combinato o sequenziale) Indicazione: solo se importanti sintomi menopausali (sintomi vasomotori, disturbi del sonno o dell umore)

29 Terapia Ormonale Sostitutiva BENEFICI prevenzione osteoporosi e diminuzione fratture miglioramento sintomi vasomotori milioramento disturbi del sonno, del tono dell umore, del trofismo dei tessuti e della secchezza vaginale diminuzione carcinoma del colon retto

30 Terapia Ormonale Sostitutiva Possibili effetti collaterali gonfiore e dolore mammario aumento di peso, cefalea ricomparsa di flusso mestruale sanguinamenti anomali nausea, ritenzione idrica irritabilità, depressione

31 Terapia Ormonale Sostitutiva RISCHI eventi tromboembolici ictus, cardiopatia ischemica (studio WHI)* aumento rischio tumore al seno (studio MWS)** demenza senile (studio WHI) calcolosi colecisti carcinoma dell endometrio (se non si associa terapia progestinica) * se si inizia tp dopo molti anni dalla menopausa ** se si prolunga la terapia > 5 anni

32 Terapia Ormonale Sostitutiva CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE - perdite ematiche atipiche dai genitali - adenocarcinoma dell endometrio - neoplasia della mammella - flebiti e tromboflebiti - severe epatopatie in atto - sospetto di patologia annessiale - cardiopatia coronarica

33 SCHEMI DI TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA 1 Sequenziale ciclico: Estrogeni 1-21 gg + Progestinico ultimi gg+settimana di pausa (può esserci ciclo) 2 Sequenziale continuo: Estrogeni tutti i giorni+ Progesterone gg ogni 28 gg (no pausa, può esserci ciclo) 3 Combinato continuo: Estrogeni+ Progesterone tutti i giorni (no pausa, no ciclo) 4 Estrogenico continuo : Estrogeni tutti i giorni (solo in donne isterectomizzate)

34 Bifosfonati - Si legano all idrossiapatite nell osso - Sopprimono il riassorbimento osseo interferendo con l attivita degli osteoclasti -Scarsamente assorbiti dall apparato GI (<5%, risedronato 0.67%). Necessitano di ingestione a digiuno. Generalmente gastrolesivi - Non danno interazioni I scelta per os Alendronato 10 mg/die, 70 mg/settimana Risendronato 5 mg/die, 35 mg/settimana (per fratture vertebrali e non vertebrali) Ibandronato 150 mg/mese (Per fratture vertebrali) II scelta acido zoledronico (endovena)

35 Controindicazioni x os: patologie dell esofago che ritardano lo svuotamento esofageo (stenosi e acalasia) impossibilità di stare in piedi o seduti con il busto eretto per almeno 30 ipersensibilità gravidanza gravi patologie renali Controindicazioni per e.v. ipocalcemia gravidanza ipersensibilità gravi patologie renali Bifosfonati

36 SERM - RALOXIFENE -Nascono come prodotti di sintesi che mimano gli effetti positivi degli estrogeni evitandone gli effetti negativi. -Attivita pro-estrogenica su alcuni siti (ossei e cardiovascolari) e antiestrogenica su altri (seno e utero) -Usati anche per prevenire le recidive di neoplasie mammarie -Possono aumentare sintomi vaso motori e secchezza vaginale -Si lega ai recettori degli Estrogeni in sede ossea e previene la perdita di BMD soprattutto su ossa spugnose (vertebrali) (non ci sono dati significativi su altri siti)

37 SERM - RALOXIFENE Favorevole in donne in menopausa osteoporotiche e a rischio di neoplasia mammaria Controindicazioni : - ipersensibilità - donne in età fertile - insuff epatica -TVE pregressi o in atto - insuff renale grave - sanguinamento uterino di natura imprecisata - K endometrio - gravidanza

38 CALCITONINA -Inibizione diretta degli osteoclasti -Somministrato per via nasale -Rischio di resistenze e quindi inefficacia del farmaco (Calcitonine da salmone sviluppo anticorpi) -Effetti solo sulle vertebre

39 PTH Costituisce l unica vera terapia anabolizzante per l osteoporosi. - PTH a dosi cicliche (iniezione sottocutanea giornaliera) stimola gli osteoblasti con conseguente formazione di nuovo osso -Aumenta in maniera importante la massa ossea - Riduce il rischio di fratture vertebrali a 18 mesi -Non in pz a rischio di osteosarcoma -in osteoporosi post menopausale severa non responsiva a farmaci antiriassorbibili -elevato costo

40 Limiti PTH 1-34 Rimborsabilità SSN Nota 79 e 79 bis: solo per farmaci in prevenzione secondaria a pz con pregresse fratture osteoporotiche vertebrali (riduzione 4 mm o più dell altezza globale del corpo vertebrale) o del femore e profilassi primaria in pz in trattamento da almeno 3 mesi con dosi > 5 mg/die corticosteroidi. (raccomandata sempre associazione con calcio e vit D) Tollerabilità Compliance (lunga durata dei trattamenti)

41 National Osteoporosis Foundation 2008 Linee Guida di Gestione dell Osteoporosi Raccomandata Densitometria Ossea ogni 2 anni dall inizio della terapia Le terapie fisiche e riabilitative possono ridurre la disabilità e limitano il rischio di cadute nei soggetti con osteoporosi

42 Il corretto inquadramento diagnostico e la gestione terapeutica della paziente osteoporotica e osteopenica si dovrebbe avvalere di equipe multispecialistica comprendente: - ginecologo - radiologo - reumatologo - fisiatra - ortopedico - endocrinologo - medico di medicina generale

43 TERAPIE ALTERNATIVE Per alleviare vampate, insonnia, irritabilità Fitoestrogeni: sostanze naturali con funzione simil estrogenica - isoflavoni di soia - trifoglio rosso - cimicifuga racemosa (non se epatopatie) - Le terapie alternative non hanno dimostrato alcun effetto positivo sul metabolismo osseo

44 grazie