28 Convegno annuale del Prolamin Working Group

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1 28 Convegno annuale del Prolamin Working Group A Nantes, dal 25 al 27 Settembre 2014, si sono incontrati ancora una volta esperti da tutto il mondo per fare il punto su glutine e celiachia, sulle normative e per presentare gli ultimi studi clinici shutterstock NELLA FOTO: La piazza principale di Nantes in Francia dove si è tenuto il 28 Convegno del Gruppo di Lavoro sulle Prolamine PWG Di Luisa Novellino Responsabile Ufficio Scientifico AIC A Nantes, in Francia, si è tenuto il 28 Convegno del PWG, Prolamin Working Group, ossia il Gruppo di Lavoro sull Analisi e la Tossicità delle Prolamine, i componenti dei cereali tossici per i celiaci. Il Convegno si tiene annualmente e costituisce un fondamentale punto di incontro e aggiornamento di diversi studiosi europei e non, medici, ricercatori da istituti pubblici e dai laboratori di sviluppo di diverse aziende, che fanno il punto sugli aspetti analitici e clinici relativi a glutine, malattia celiaca e altre patologie correlate al glutine, come pure sulla normativa concernente i livelli di glutine ammessi negli alimenti destinati ai celiaci e sui controlli di sicurezza dei cibi. Il Convegno è aperto anche ai rappresentanti delle Associazioni Pazienti che siano interessati a mantenersi aggiornati direttamente alla fonte in materia di novità sulla ricerca scientifica e sulla normativa europea. Ospiti di questa edizione sono stati i ricercatori dell INRA (Istituto Nazionale Francese per la Ricerca sull Agricoltura) di Nantes. Come per tradizione, il Convegno si divide in una parte dedicata ai problemi di analisi e manipolazione del glutine, mentre la seconda parte verte sugli studi clinici. Analisi e manipolazione del glutine Il Convegno si è aperto con una sessione dedicata agli ultimi sviluppi sulla ricerca dell Allergia al Grano (S. Denery, O. Tranquet, INRA, Francia), una condizione patologica completamente diversa dalla celiachia, che coinvolge meccanismi immunitari diversi, è scatenata da un complesso di molecole del grano non del tutto sovrapponibile a quello della celiachia, e comporta tempi di risposta e reazioni ben differenziate da quelle della celiachia, inclusi l eruzione cutanea e lo shock anafilattico. Si tratta tuttavia di una condizione che interessa circa il 16% delle persone con allergie alimentari, di cui il 6% tende ad avere shock anafilattico. In genere la reattività nei bambini tende ad essere diversa da quella degli adulti sia come livello di intolleranza alla farina di

2 grano, sia come risposta immunitaria. La ricerca clinica si pone diversi interrogativi, non tutti ancora risolti e in fase quindi di studio. Ad esempio, un quesito importante riguarda i livelli minimi consentiti di glutine che una persona allergica al grano può tollerare, limite che secondo la normativa europea è imposto pari a 20 ppm per i celiaci. Si è trovato che circa il 96% degli allergici al grano può tollerare la soglia dei 20 ppm di glutine, ma a differenza della celiachia il quadro è molto più complesso perché pare che oltre al glutine ci siano altre molecole responsabili della risposta allergica. Per cui si tende ad una totale esclusione dei cereali. Infatti, è dimostrato che le differenti frazioni proteiche del grano diano luogo a forme allergiche diverse fra loro: le proteine solubili (tipo le albumine) possono portare alle forme asmatiche di allergia, mentre le proteine insolubili (come il glutine) allo shock anafilattico. Quest ultima forma sembra essere la più diffusa (90% degli allergici), e si è trovato che le alfagliadine siano le responsabili della risposta allergica. Di conseguenza, la ricerca sta ora cercando di identificare quelle porzioni di alfa-gliadina (epitopi) che negli allergici scatenano la risposta immunitaria. Inoltre alcuni pazienti sono allergici al glutine deamidato, dando luogo ad una condizione ulteriore, che è diversa dall allergia al grano, per cui diversi studi stanno identificando anche gli epitopi del glutine deamidato. Lo scopo di queste ricerche è di capire se e come le proteine del grano possano essere modificate per evitare la risposta dannosa nei pazienti con allergia. Diversi metodi sono attualmente disponibili per misurare la quantità di glutine negli alimenti e per certificare che un alimento sia gluten-free. Di questi test, il Codex Alimentarius ha per ora approvato il metodo R5 ELISA della R-Biopharm come sistema standard di misurazione del glutine. Come è noto, questo test si basa sul riconoscimento da parte di un anticorpo (R5) di una sequenza di 5 aminoacidi (mattoni costituenti le proteine e quindi anche il glutine) che sono abbondantemente presenti nelle proteine della farina. Un altro metodo di misurazione che è in fase di validazione (G12 ELISA della Romer Labs) si basa su un anticorpo (G12) che riconosce una sequenza specifica di 6 aminoacidi del glutine. Entrambi i metodi sono in grado di valutare la quantità totale di glutine presente in un prodotto a base di o contenente farina. Diverse industrie stanno studiando e sviluppando ulteriori sistemi di rilevamento del glutine nelle diverse matrici alimentari, tra cui metodi veloci basati sull uso di strisce (strips) già imbevute dei reagenti necessari per l analisi. È importante sottolineare che, data la loro natura approssimativa, queste metodologie veloci sono idonee solo per le aziende alimentari che per ovviare agli ingenti costi di esternaliz- percentuali Il 16% delle persone con allergie alimentari presenta allergia al grano, e di questi il 6% tende ad avere shock anafilattico Sperimentazione Come ti manipolo il glutine Oltre ai grani alternativi che nel futuro potrebbero dare luogo a farine non tossiche, un altro approccio al problema è costituito dalla modificazione delle proteine tossiche del grano. Come si sa, queste sono resistenti alla digestione enzimatica nell uomo grazie alla loro particolare natura ricca in unità strutturali dette proline. Tuttavia, da diversi anni sono in sperimentazione alcuni enzimi non umani (derivati da alcune specie batteriche o da funghi) che invece hanno la capacità di distruggere (idrolizzare) il glutine. Uno degli studi presentati (T. Sontag-Strohm, Università di Helsinki, Finlandia) si basa su un metodo alternativo di distruzione del glutine, mediante cioè ossidazione chimica con ferro (ioni ferro trivalente) e perossido d idrogeno (acqua ossigenata), la cosiddetta chimica ossidativa di Fenton. Gli esperimenti mostrano che in circa 4 ore si ottiene una distruzione di circa il 60% del peptide-33 (un modello strutturale di glutine per gli esperimenti in vitro), e attualmente gli stessi esperimenti sono in atto sulle farine di grano e di orzo. Nel caso di successo degli studi tuttora in corso, il metodo potrebbe avere il vantaggio di aggiungere ioni ferro e acqua ossigenata agli ingredienti del preparato alimentare durante il suo processamento per arrivare a detossificare il glutine presente

3 L importanza del monitoraggio: Domande e misure Il monitoraggio di una rigorosa dieta gluten-free è al momento l unica possibilità per il paziente celiaco di evitare i danni dovuti all esposizione cronica di glutine e quindi all attivazione del sistema immunitario. Inoltre, nei pazienti con persistenza della sintomatologia, il monitoraggio della rigorosa assenza di contaminazioni è fondamentale. Ad oggi sono stati introdotti e sperimentati diversi metodi di monitoraggio, tra cui: il diario quotidiano dei pazienti, i questionari, i dati clinici (sintomatologia), la sierologia e l istopatologia (biopsia). Un gruppo italiano (C. Catassi, S. Gatti, Università Politecnica delle Marche, Ancona) ha presentato i risultati di uno studio in cui è stato valutato l impiego della metodologia di misurazione del glutine mediante anticorpo G12 (di cui parliamo anche in un altra parte dell articolo) nelle feci di pazienti pediatrici e controlli (soggetti sani). I risultati sono stati confrontati con le risposte date dai soggetti in un questionario apposito. Il metodo si è dimostrato sensibile e con il chiaro vantaggio di non essere invasivo, inoltre presenta una buona correlazione con i risultati ottenuti mediante sierologia e con il quadro sintomatologico dei pazienti. I risultati ottenuti daranno luogo ad uno studio multicentrico al fine di validare definitivamente la metodologia le ricerche mirano a grani alternativi non tossici con cui produrre farinacei per i celiaci zazione delle analisi potranno (limitatamente ad alcuni passaggi della produzione) adoperare questi test, ma in nessun caso secondo la normativa attuale i test veloci possono sostituire i metodi ufficiali per la certificazione di un alimento come glutenfree, né devono essere usati dai pazienti per verificare contaminazioni o simili. Anche quest anno sono stati presentati alcuni studi sullo sviluppo di grani alternativi che nel futuro potrebbero essere impiegati per la produzione di farinacei non tossici per i celiaci perché non contenenti quelle proteine che scatenano la risposta immunitaria (Jan Schaart, Università di Wageningen, Olanda). Si sa, infatti, che il grado di presenza e la composizione degli epitopi tossici per i celiaci (quelle porzioni di proteine del glutine che innescano la reazione immunitaria nel celiaco) variano molto tra le diverse varietà di uno stesso cereale, e tra grano, orzo, segale e farro. Per la stessa avena sembrano esserci varietà con maggiori quantità di epitopi tossici e varietà con minori livelli di epitopi tossici. Siccome queste variazioni sono dovute a differenze genetiche tra le varietà e le specie di cereali, diversi studi stanno affrontando l analisi genomica e proteomica (cioè lo studio della composizione di geni e di proteine, rispettivamente) allo scopo di individuare il profilo di tossicità di ogni varietà di cereale. La specie maggiormente studiata è l Aegilops Tauschii, coltivata vicino al Mar Caspio. Nel 2013 è stato pubblicato uno studio che mostra la complessità genetica di questa pianta che a differenza del grano comune (Triticum Aestivum) generalmente non contiene (nel 96% dei casi) una particolare frazione proteica dell alfa gliadina (proteina tossica per i celiaci). Gli studi in corso evidenziano che l Aegilops Tauschii non è sicuro per i celiaci, ma contiene meno proteine tossiche rispetto al Triticum, quindi potrebbe essere utilizzato come punto di partenza per la selezione di grani geneticamente diversi che nel futuro potrebbero essere compatibili con la malattia celiaca. Studi clinici La diagnosi della malattia celiaca può essere in diversi casi un percorso lungo. In genere, infiammazioni gastrointestinali portano all aumento di certi anticorpi nel sangue. In tal caso, lo specialista procede con l esecuzione della bioscopia gastroduodenale per valutare il danno della mucosa intestinale. In particolare, l atrofia dei villi intestinali rappresenta una forte evidenza di malattia celiaca in atto. In certi casi può essere necessaria la valutazione del repertorio genetico del paziente (analisi degli alleli HLA) per rinforzare la diagnosi di celiachia. In ogni caso, la rigorosa aderenza alla dieta gluten-free porta generalmente al miglioramento del paziente e alla remissione del quadro clinico. Generalmente, il dosaggio anticorpale nel sangue non ha un valore diagnostico di per sé, ma è indicativo di uno stato clinico che deve essere avvalorato

4 dalla biopsia. Secondo le nuove linee guida ESPGHAN (la Società Europea di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica, si veda CN2/2014 pag. 62), la celiachia è una patologia complessa, una combinazione variabile da individuo a individuo di manifestazioni cliniche correlate al glutine, di concentrazioni di determinati anticorpi nel sangue, enteropatia (danno intestinale) e presenza di geni HLA-DQ2 o HLA-DQ8. Di conseguenza, sta crescendo l importanza diagnostica attribuita agli anticorpi. Gli anticorpi IgA anti-endomisio (IgA-EmA), gli IgA-anti-transglutaminasi e gli IgG anti- Gliadina deamidata hanno più o meno la stessa efficienza diagnostica. Le nuove linee guida ESPGHAN si chiedono se nell età pediatrica e adolescenziale sia possibile arrivare ad una diagnosi certa senza biopsia, quindi valorizzando al massimo l uso dei test anticorpali. In particolare, una concentrazione molto elevata di IgA-antitransglutaminasi (al di sopra di 10 volte il valore limite) è stata proposta come conditio sine qua non per avere diagnosi pediatrica senza biopsia. Due anni fa, è stato iniziato uno studio multicentrico (che cioè interessa diversi gruppi di ricerca in diverse città europee) per valutare un corretto approccio diagnostico alla celiachia nell età pediatrica e adolescenziale adoperando esclusivamente i titoli anticorpali (T. Mothes, Università di Lipsia, Germania). Si tratta di uno studio retrospettivo, cioè dai dati clinici di pazienti in cui la malattia celiaca è stata accertata o esclusa secondo il metodo standard (analisi del sangue e biopsia intestinale) si cerca di ricavare a ritroso (mediante quantificazione degli anticorpi nei campioni di sangue e analisi statistiche) quei profili di concentrazioni anticorpali che in maniera non equivoca possano descrivere la Le nuove linee guida ESPGHAN si chiedono se nell età pediatrica e adolescenziale sia possibile arrivare ad una diagnosi certa senza biopsia, quindi valorizzando al massimo l uso dei test anticorpali shutterstock Leader nell'assortimento e nella qualità EFFICIENZA PUNTI VENDITA: Piemonte: TORINO SEDE - P.zza Sofia 28/B TORINO SUD - Via Somalia 30 GRUGLIASCO- Via Spanna 3/8 Lombardia: BRESCIA - Via Chiusure 103 DESIO - Via Vercesi 14 GARBAGNATE - Via U. Foscolo 6 MILANO SUD - Via F. Brioschi 33 PAVIA - P.le Castiglioni 5 Toscana: AGLIANA (PT) - P.zza IV Novembre 15 Calabria: NUOVA APERTURA CASTROVILLARI (CS)- C.so Garibaldi 257/277 Sicilia: PALERMO - Via Pagano 9/11 PALERMO - P.le Del Fante ASSISTENZA CORTESIA NOVITA

5 in 3 minuti cosa A Nantes, in Francia, si è tenuto il 28 Convegno del PWG, Prolamin Working Group, ossia il Gruppo di Lavoro sull Analisi e la Tossicità delle Prolamine. CHI Il Convegno è un punto di incontro e aggiornamento di diversi studiosi europei e non, medici, ricercatori da istituti pubblici e dai laboratori di sviluppo di diverse aziende. COME Il Convegno si divide in una parte dedicata ai problemi di analisi e manipolazione del glutine, mentre la seconda parte verte sugli studi clinici. malattia celiaca senza falsi positivi o negativi. In 11 centri di 5 paesi europei sono stati arruolati circa 900 giovani pazienti. È molto probabile che lo studio porti alla definizione di quella o quelle combinazioni di valori anticorpali per cui la biopsia potrebbe non essere necessaria solo nei casi eclatanti o comunque chiari di celiachia pediatrica. Il minisimposio sui recettori per l antigene nella malattia celiaca ha visto gli interventi di Frits Koning (Università di Leiden, Olanda) e di Knut Lundin (Università di Oslo, Norvegia). Il primo ha discusso le basi molecolari del riconoscimento dei peptidi della gliadina (i componenti tossici del glutine per i celiaci) da parte delle molecole (recettori) presenti sui linfociti T (le cellule del sistema immunitario coinvolte anch esse nella risposta infiammatoria al glutine nei celiaci). Grazie a metodologie molto sofisticate, il Prof. Koning è riuscito a caratterizzare questi recettori dimostrando caratteristiche molto sorprendenti che hanno un significato importante per la comprensione dello sviluppo della malattia celiaca. Questi studi hanno mostrato anche una potenziale utilità diagnostica e prognostica, dal momento che l espressione di tali recettori sulle cellule T dipende dalla fase della malattia in cui si trova il paziente (precoce, conclamata, complicata). Il Prof. Koning ha anche accennato a importanti progressi metodologici nella caratterizzazione dei linfociti del sangue periferico grazie a sofisticate indagini citofluorimetriche che permettono di studiare sulla stessa cellula fino a 36 marcatori diversi. Anche questo tipo di analisi si presta ad applicazioni diagnostiche, oltre a consentire di esplorare il ruolo che le differenti sottopopolazioni di linfociti T hanno nella patogenesi della malattia celiaca. Il Prof. Lundin ha riportato i risultati delle sue ricerche aventi per oggetto la misurazione del numero di linfociti T specifici per la gliadina nel sangue periferico. Il metodo con cui questi vengono svelati è basato sull uso di tetrameri; si tratta di molecole costituite da recettori HLA (molto semplificando, le proteine complesse espresse dai linfociti T per rilevare e distinguere molecole estranee come ad esempio il glutine) e peptidi (cioè porzioni) della gliadina che vanno a marcare le cellule T specifiche. È una metodica molto sensibile capace di svelare una cellula gliadina-specifica su cellule circolanti. Queste cellule sono presenti solo nei pazienti celiaci; quindi ne discende il possibile valore diagnostico futuro di questa tecnica. Il gruppo del Prof. Lundin ha infatti già applicato questo metodo in uno studio sperimentale per discriminare i pazienti celiaci da quelli sensibili al glutine. Infine la Professoressa Nadine Cerf Bensussan (Istituto delle Malattie Genetiche di Parigi, Francia) ha presentato i meccanismi che portano alla perdita della tolleranza nei confronti del glutine. Ha presentato i suoi dati sul modello animale da lei creato. Si tratta di topi transgenici capaci anche di esprimere grandi quantità di IL15 una molecola chiave per lo sviluppo della malattia celiaca. In questo modello ha potuto esplorare i meccanismi che nella mucosa intestinale trasformano i linfociti T in killer delle cellule epiteliali e responsabili quindi del danno mucosale indotto dal glutine (atrofia dei villi intestinali). Perché quale sia il meccanismo per cui nel celiaco, a differenza del soggetto sano, si produca in maniera incontrollata la IL15 non è ancora chiaro, ma oltre al glutine stesso è probabile che infezioni virali giochino un ruolo importante. u Una vacanza speciale in un ambiente familiare S tel