Infiltrazioni Articolari Ecoguidate

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1 Infiltrazioni Articolari Ecoguidate Artrocentesi L'artrocentesi è l'operazione di svuotamento di raccolte patologiche di liquidi a livello di cavità articolari. E' una pratica di comune svolgimento in ambito reumatologico ed ortopedico, ed assume un significato sia diagnostico (biopsia)che terapeutico, riducendo il disconforto causato dalla pressione esercitata dal gonfiore intra-articolare. L'esistenza di un'artrite può richiedere la realizzazione di un'artrocentesi, specialmente nei casi di sospetta artrite infettiva. L'aspirazione intra-articolare ecoguidata è particolarmente utile nei casi di ridotto accumulo di liquidi. L'ingresso dell'ago viene diretto verso l'accumulo di liquido aiutandosi con una leggera compressione manuale in modo da evacuare alcuni recessi articolari permettendo di svolgere l'intera proceduta in un punti più accessibile. Infiltrazioni Intra-Articolari Le terapie intra-articolari sono estesamente utilizzate. Uno dei vantaggi principali di tali tecniche è rappresentato dalla possibilità di introdurrei preparati farmacologici direttamente nel sito d'azione richiesto. Numerosi dati in letteratura riportano, per le iniezioni di corticosteroidi intra-articolari, risultati positivi nei soggetti affetti da osteoartrosi o artriti infiammatorie. Negli ultimi 10 anni, dati derivati da trial riguardanti l'uso di derivati dell'acido ialuronico per via intraarticolare nei casi di osteoartrosi, hanno suggerito effetti positivi anche per questo tipo di trattamento. Questo glicosamminglicano è infatti un farmaco strutturale che aumenta le proprietà visco-elastiche dei fluidi sinoviali, oltre ad avere un effetto anti-infiammatorio. L'obiettivo della terapia di viscosupplementazione a livello articolare è quello di alleviare il dolore e l'infiammazione, ripristinando le normali capacità funzionali del paziente. Articolazione del ginocchio Indicazioni e descrizione delle procedure ecoguidate a livello del ginocchio A livello dell'articolazione del ginocchio, l'artrocentesi può essere praticata per alleviare il dolore ed ifastidi provocati dall'accumulo di liquidi intraarticolari e/o per diagnosticare patologie presenti nei liquidi stessi. L'iniezione intra-articolare ecoguidata può essere praticata nella tecnica di viscosupplementazionee nelle infiltrazioni di farmaci antidolorifici e corticosteroidi. Le indicazioni per le iniezioni di corticosteroidi includono l'osteoartrite avanzata o altre infiammazioni artritiche, come le gotta o le patologie da deposito di fosfato di calcio. Prima di ciascun intervento di aspirazione o iniezione, viene effettuata l'anestesia locale con lidocaina. L'articolazione del ginocchio si compone di due articolazioni funzionali, la femoro tibiale e la femoro patellare. I principali stabilizzatori del ginocchio sono i legamenti crociati anteriori e posteriori, i legamenti mediale e latero collaterale ed i legamenti capsulari.

2 Esistono numerose tecniche per l'aspirazione ed iniezione dell'articolazione de ginocchio. Queste includono approcci mediali, laterali, ed anteriori ciascuno dei quali risulta pratico e dipende dalla preferenza del medico. L'approccio laterale è il più comune e prevede l'inserimento dell'ago nel tessuto molle fra la patella ed il femore e diretto con un angolo di 45 nel centro della parte mediale dell'articolazione. L'approccio mediale prevede l'inserimento dell'agonella parte mediale dell'articolazione sotto la metà della patella ed è diretto verso il polo patellare opposto. Nell'approccio anteriore il ginocchio è flesso di e l'ago viene inserito medialmente o lateralmente rispetto al tendine patellare e parallelamente al plateau tibiale. Quest'ultima tecnica è preferita dai medici per la maggiore facilità di ingresso nell'articolazione nelle situazioni di osteoartrite avanzata. Tuttavia, l'approccio anteriore comporta un maggiore rischio di danno al menisco da parte dell'ago. Articolazione dell'anca Indicazioni e descrizione delle procedure ecoguidate a livello dell'anca Le operazioni di artrocentesi ed infiltrazione a livello dell'articolazione coxo-femorale dell'anca vengono praticate rispettivamente a scopo diagnostico e terapeutico. Le infiltrazioni prevedono l'utilizzo di farmaci corticosteroidianti-infiammatori e derivati dell'acido ialuronico.

3 A causa della profonda posizione anatomica dell'articolazione, della mancanza di punti di riferimento ossei per guidare l'iniezione e della presenza di fasci vasculo-nervosi intimamente associati, le operazioni di infiltrazione ed artrocentesi dell'articolazione dell'anca richiedono un supporto di guida visiva durante la procedura. L'osteoartrosi costituisce la causa più comune di dolore a carico della regione coxo-femorale nell'adulto, particolarmente fra gli anziani. L'osteoartrosi è una patologia cronica, caratterizzata dalla perdita di cartilagine articolare, sclerosi sub-condrale, deterioramento articolare ed alterazioni biochimiche e biomeccaniche della matrice extracellulare. La gestione dell'artrosi dell'anca è simile a quella del ginocchio sebbene l'uso di terapie intra-articolari sia più difficile, principalmente a causa delle caratteristiche anatomiche dell'articolazione e della prossimità di strutture sensibili come l'arteria femorale e nervi; inoltre la percentuale di fallimento, quando l'iniezione è effettuata in cieco è significativa. Recentemente, è stato stabilito un protocollo metodologico (Alberto Migliore e Sandro Tormenta dell'ospedale San Pietro Fate bene fratelli di Roma) per la tecnica di viscosupplementazione ecoguidata dell'anca, la quale si è dimostrata efficace e preferibile rispetto alla stessa condotta sotto guida fluoroscopica. Tecnica di iniezione Il paziente viene esaminato in posizione supina, con l'anca in intra-rotazione di Un trasduttore lineare convesso di 7,5 o 3,5 MHz (Astro256, Hitachi-Esaote, Genova, Italia) è utilizzato con una guida bioptica sterile collegata. L'articolazione coxo-femoraleviene analizzata attraverso un accesso parasagittale anteriore, lateralmente ai vasi femorali. Il transduttore è allineato all'asse lungo del collo femorale, includendo l'acetabolo e la testa femorale. L'iniezione intra-articolare (IA) viene effettuata inserendo un agospinale G20 (9 cm), attraverso la guida bioptica, usando un approccio anterosuperiore. Con il software di guida bioptica in tempo reale, l'ago è successivamente introdotto all'interno della capsula articolare fino a livello della testa femorale. La preparazione di acido ialuronico iniettata ed il suo posizionamento intraarticolare è verificato mediante la visualizzazione diretta del fluido che appare iperecogeno.

4 L'approccio antero-superiore parasagitale permette di eseguire l'iniezione sopra la testa femorale, così che il farmaco venga equamente distribuito sulla cartilagine della testa femorale e dell'acetabolo. È tuttavia possibile anche un approccio laterale, iniettando la preparazione nelle vicinanze della grande tuberosità trocanterica. Utilizzando la guida ecografica real time, il posizionamento dell'ago risulta più veloce, semplice e maggiormente accurato. Il corretto posizionamento dell'ago viene confermato visivamente dall'introduzione di un anestetico locale o soluzione salina ed in seguito dalla diretta visualizzazione del fluido viscoso di acido ialuronico iniettato. Quando l'iniezione viene praticata antero-inferiormente, è possibile iniettare la preparazione di acido ialuronico alla base del collo femorale ed è altrettanto possibile una completa evacuazione del fluido intraarticolare. Articolazione della Spalla Indicazione e descrizione delle procedure ecoguidate nella regione della spalla La spalla è un sito soggetto a numerosi insulti meccanici e condizioni infiammatorie che richiedono prelievi di tessuto a significato diagnostico ed iniezioni terapeutiche. L'iniezione intra-articolare della spalla deve tuttavia essere presa in considerazione dopo il fallimento altri tentativi terapeutici come la fisioterapia o i FANS. Le condizioni patologiche più frequenti che richiedono un iniezione nell'articolazione gleno-omerale sono l'osteoartrite, la capsulite adesiva e l'artrite reumatoide. Per l'articolazione acromio-clavicolare, le procedure di aspirazione ed iniezione devono essere praticate per la diagnosi ed il trattamento dell'osteoartrite e dell'osteolisi clavicolare distale. Le iniezioni scapulotoraciche sono riservate per l'infiammazione delle bursa. Articolazione Gleno-Omerale L'Articolazione gleno-omerale rappresenta l'articolazione tra l'omero e la fossa glenoide ed è l'articolazione più mobile di tutto il corpo. Questa articolazione non è una vera e propria enartrosi. È stabilizzata da un elevato numero di muscoli e legamenti, fra cui in quattro muscoli della cuffia del rotatore (sopraspinato, infraspinato, piccolo rotondo e sub-scapolare) che servono da stabilizzatori dinamici dell'articolazione. Stabilizzatori statici sono la capsula articolare, il labbro glenoide ed il legamento gleno-umerale. Le tre indicazioni principali per le iniezioni nell'articolazione gleno-omerale sono: l'osteoartrosi, la capsulite adesiva l'artrite reumatoide

5 L'articolazione gleno-umerale può essere infiltrata con un approccio anteriore, posteriore, e superiore. Quello anteriore e posteriore sono i più utilizzati. I principali riferimenti anatomici per l'infiltrazione in questo sito sono la testa dell'omero, il processo coracoide e l'acromion. L'iniezione ecoguidata in questa articolazione viene effettuata su un paziente in decubito laterale opposto alla spalla da trattare e la sonda ecografica è posizionata in modo da ottenere una sezione assiale posteriore dell'articolazione identificata attraverso la glene, il labbro, la faccia posteriore della testa omerale e la capsula articolare gleno umerale posteriore coperta dal tendine sovraspinoso. L'ago segue tangenzialmente la curvatura della testa omerale. Una rotazione esterna permette di accumulare il liquido all'interno del recesso posteriore. Se fosse necessario, l'iniezione può essere praticata per via anteriore infiltrando il recesso bicipitale. Articolazione Acromio-Clavicolare L'articolazione acromio clavicolare è una diartrosi che connette l'acromion alla clavicola distale. Il legamento acromio-clavicolare è debole e garantisce poca stabilità articolare. Il legamento coracoclavicolare, al contrario, garantisce un supporto strutturale maggiore all'articolazione ed è il principale legamento danneggiato durante una distorsione acromio-clavicolare (lussazione acromioclavicolare). Le indicazioni per le infiltrazioni in questa articolazione includono l'osteolisi clavicolare distale, e l'osteoartrosi. L'articolazione acromio-clavicolare è di facile acceso. L'approccio può essere postero superiore sul paziente seduto di schiena rispetto all'operatore. Articolazione stereo clavicolare L'articolazione sterno-clavicolare è formata dall'incontro fra l'estremità sternale della clavicola, la faccia articolare del manubrio dello sterno e la prima cartilagine costale. Questa articolazione viene infiltrata con un approccio anteriore che permette di intentificare facilmente l'interlinea articolare (superficie articolare) e di controllare visivamente la progressione dell'ago in profondità.