Unità di Chirurgia della Mano Sanatorio Triestino dr Diego Collarini MD

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1 Unità di Chirurgia della Mano Sanatorio Triestino dr Diego Collarini MD Corso teorico-pratico sulle tecniche infiltrative di spalla, gomito, ginocchio, caviglia

2 Unità di Chirurgia della Mano Sanatorio Triestino dr Diego Collarini MD LA SPALLA Corso teorico-pratico sulle tecniche infiltrative di spalla, gomito, ginocchio, caviglia

3 Spalla Anatomia 1 Acromion 2 Articolazione acromionclavicolare 3 Legamento capsulare 4 Membrana sinoviale 5 Cercine glenoideo 6 Cavità glenoidea della scapola 7 Recesso ascellare della cavità sinoviale 8 Muscolo deltoide 9 Borsa subacromiondeltoidea 10 Tendine sopraspinato Corso teorico-pratico sulle tecniche infiltrative di spalla, gomito, ginocchio, caviglia

4 Anatomia Tendini e legamenti 1 Capsula articolare acromionclavicolare 2 Clavicola 3 Legamento trapezoide 4 Legamento conoide 5 Legamento scapolare sup. trasverso 6 Processo coracoideo 7 Legamenti gleno-omerali (sup-med-inf) 8 Tendine del sottoscapolare 9 Guaina del capo lungo del bicipite brachiale 10 Tendine del sopraspinato 11 Acromion 12 Legamento coraco-acromiale 13 Capo lungo del bicipite brachiale Corso teorico-pratico sulle tecniche infiltrative di spalla, gomito, ginocchio, caviglia

5 Anatomia 1 Muscolo sopraspinato 2 Muscolo sottoscapolare 3 Borsa subacromiondeltoidea (SAD) 4 Legamento gleno-omerale inferiore 5 Capo lungo del bicipite brachiale 6 Muscolo deltoide Corso teorico-pratico sulle tecniche infiltrative di spalla, gomito, ginocchio, caviglia

6 Anatomia dello spazio sub-acromion-deltoideo (SSAD) SSAD 1 Acromion 2 Legamenti coraco-acromiali 3 Processo coracoideo 4 Legamento scapolare superiore trasverso 5 Muscolo sottoscapolare 6 Capo lungo del bicipite brachiale 7 Tendine del sopraspinato Corso teorico-pratico sulle tecniche infiltrative di spalla, gomito, ginocchio, caviglia

7 Tendinopatia della cuffia dei rotatori

8 Tendinopatia della cuffia dei rotatori La causa più frequente di lesioni della cuffia dei rotatori è il graduale deterioramento del tendine conseguente a microtraumi ripetuti, associati al progressivo logoramento dovuto all età.

9 Rotture della cuffia dei rotatori Lesioni parziali dei tendini della cuffia provocano dolore continuo all articolazione della spalla. Lesioni ampie, con completa rottura di uno o più tendini, causano anche una graduale diminuzione della mobilità dell articolazione. Il sintomo principale è il dolore notturno alla spalla e al braccio e la progressiva impotenza funzionale con comparsa del fenomeno del compenso scapolare.

10 Borsiti Le borse sinoviali sono piccole sacche ripiene di liquido interposte dove un muscolo o un tendine passa sopra una sporgenza ossea, vicina ad una articolazione. Si trovano in corrispondenza di punti strategici e vulnerabili come l'articolazione del ginocchio, della spalla, dei gomiti e dell'anca.

11 Borsiti BORSITE

12 Borsiti La funzione delle borse è quella di facilitare i movimenti e di ridurre gli attriti durante i movimenti evitando che un muscolo o un tendine si lesioni sfregando contro l'osso. Quando una borsa si infetta oppure subisce un trauma acuto o cronico da uso ripetuto dell articolazione si produce una infiammazione: la borsite. I sintomi sono il dolore nella zona interessata e la limitazione del movimento articolare. Borsite cronica nella SAD

13 Instabilità gleno-omerale L instabilità gleno-omerale è una patologia caratterizzata dall incapacità della testa omerale a rimanere centrata all interno della cavità glenoidea (biomeccanicamente e intrinsecamente instabile) durante alcuni specifici movimenti della spalla. Clinicamente si manifesta con episodi di lussazione o con episodi di sublussazione. Corso teorico-pratico sulle tecniche infiltrative di spalla, gomito, ginocchio, caviglia

14 Instabilità gleno-omerale In base alla struttura colpita si distinguono: Lesioni da avulsione del labbro antero-inferiore della glenoide (lesione di Bankart) Lesioni da avulsione del labbro antero-inferiore della glenoide con distacco periostale (lesione di Perthes) Lesioni da avulsione del labbro glenoideo antero-inferiore con distacco di un frammento osseo del bordo glenoideo (lesione di Bankart ossea o Bony Bankart) Lesioni del cercine postero-inferiore nell instabilità posteriore e bidirezionale (lesione di Bankart inversa o lesione di Kim) La frattura da impatto posteriore della testa omerale nella lussazione anteriore (lesione di Hill-Sachs) La frattura da impatto anteriore della testa omerale nella lussazione posteriore (lesione di McLaughlin) Corso teorico-pratico sulle tecniche infiltrative di spalla, gomito, ginocchio, caviglia

15 Lesione di Bankart Nel suo movimento antero-inferiore la testa omerale distacca il cercine glenoideo e il legamento gleno-omerale medio e inferiore dalla glenoide.

16 Lesione di Hill-Sachs Quando la testa omerale si lussa in direzione antero-inferiore può presentare una frattura posteriore in seguito al contatto con la regione antero-inferiore della glena

17 Lesione di Hill-Sachs immagine artroscopica

18 Artrosi scapolo-omerale L artrosi scapolo-omerale è una patologia dovuta al consumo precoce dei capi articolari che non permette una normale funzione dell arto superiore, con notevole dolore. L artrosi della spalla colpisce per lo più la popolazione anziana (> 65 anni).

19 Artrosi scapolo-omerale La sintomatologia soggettiva consiste essenzialmente nel dolore dell'articolazione interessata o della muscolatura regionale, che è più intenso al mattino, si attenua con il movimento, si può riacutizzare dopo sforzo e generalmente si attenua durante il riposo notturno. Successivamente la funzionalità articolare diventa limitata prima dal dolore, poi dagli ostacoli di natura meccanica che possono impedire lo svolgimento delle normali attività o rendere difficili anche le abituali funzioni della vita di relazione. La spalla perde progressivamente la mobilità sino a non permettere al braccio di spostarsi dal corpo.

20 Artrosi scapolo-omerale La diminuzione della rima articolare è il primo segno di danno cartilagineo e può consentire di fare diagnosi di artrosi iniziale. Successivamente si osservano gli altri sintomi radiologici non sempre evidenti. La presenza degli osteofiti e le deformità dell articolazione sono segno di artrosi di vecchia data che si conclude con l'anchilosi dell articolazione radiologicamente evidenziabile.

21 Artrosi scapolo-omerale Artrosi scapolo-omerale La terapia di questa patologia è chirurgica. In particolare ci si avvale di moderni impianti protesici che permettono la parziale o totale sostituzione dell'articolazione.

22 Unità di Chirurgia della Mano Sanatorio Triestino dr Diego Collarini MD IL GOMITO Corso teorico-pratico sulle tecniche infiltrative di spalla, gomito, ginocchio, caviglia

23 Anatomia L articolazione del gomito consente l'estensione, la flessione e la rotazione del braccio. Il raggio di movimento dipende dalla corretta funzionalità articolare. OMERO ULNA RADIO Articolazione del gomito sano

24 Anatomia massima estensione.massima flessione

25 Anatomia pronazione neutralità supinazione

26 Anatomia Il gomito comprende in un unica capsula articolare tre articolazioni: omero radiale, omero ulnare e radio ulnare prossimale. Il radio partecipa alla articolazione con la sua parte più prossimale, capitello radiale, il cui bordo mediale si raffronta con l incisura radiale dell ulna, mentre la superficie superiore prende contatto con il condilo omerale.

27 anatomia scheletrica del gomito dx anteriormente posteriormente

28 anatomia scheletrica del gomito dx lateralmente medialmente

29 Anatomia

30 Patologia Il gomito è un articolazione molto complessa e difficile da trattare. L'immobilizzazione prolungata del gomito può rapidamente condurre ad una rigidità articolare: ciò comporta grandi difficoltà anche solo per i più semplici gesti della vita quotidiana (allacciarsi le scarpe, telefonare, toilette...)

31 Patologia Molte sono le patologie che possono interessare il gomito o lussazione o frattura o rigidità o artrosi o epicondilite (ad es. nel tennis) o epitrocleite (ad es. nel golf) o instabilità legamentosa e lesione dei legamenti o postumi di lussazioni o corpi mobili articolari liberi, borsite

32 Lussazione L articolazione del gomito pur essendo molto congruente, può lussarsi. Spesso avviene in seguito ad un incidente sportivo. La lussazione di gomito rappresenta il 10% della traumatologia del gomito. Esistono due tipi di lussazione: 2. lussazione posteriore (90% dei casi) 2. lussazione anteriore (10%dei casi) che può associarsi ad una frattura dell olecrano e necessitare un trattamento chirurgico.

33 Lussazione La lussazione di gomito si verifica di solito per una caduta sulla mano con gomito esteso, che determina una lussazione posteriore. La deformità del gomito è evidente e qualsiasi tentativo di mobilizzazione evoca vivo dolore.

34 Lussazione La riduzione, effettuata da uno specialista, si ottiene trazionando l arto e flettendolo successivamente. Il tutto deve esser seguito da controllo radiografico e clinico (grado di instabilità residua) e immobilizzazione in apparecchio gessato per giorni.

35 Sublussazione della testa del radio A livello del gomito è frequente, nei bambini piccoli, la sublussazione della testa del radio che prende il nome di pronazione dolorosa. Per ridurre la sublussazione è necessaria una manovra di supinazione dell avambraccio e flessione del gomito, che deve essere effettuata dallo specialista ortopedico.

36 Rigidità articolare La rigidità del gomito può essere dovuta ad un problema: intra-articolare (ritrazione capsulare e legamentosa) extra-articolare (postumi di frattura con blocco meccanico)

37 Rigidità articolare L articolazione tra omero e ulna è un articolazione a cerniera che consente movimenti di flessione ed estensione. Flessione ed estensione Supinazione e pronazione

38 Rigidità articolare E' importante valutare la mobilità del gomito sia per quanto riguarda la flessioneestensione, che la prono-supinazione. L esame radiografico è indispensabile per identificare una rigidità di origine ossea. In casi in cui la rigidità è post-traumatica la risonanza magnetica nucleare può dare utili informazioni complementari (presenza di corpi estranei, sinoviti proliferative, tumori, fatti aderenziali). Il trattamento si esegue, principalmente, in artroscopia

39 Rigidità articolare: trattamento artroscopico Video rigidità gomito dr Diego Collarini

40 Tendinopatie Nell ambito delle patologie da sovraccarico funzionale al gomito sono da segnalare le tendinopatie degli estensori e dei flessori del polso e della mano che prendono il nome di: epicondilite omerale o gomito del tennista epitrocleite omerale o gomito del golfista Le strutture interessate da tale patologia sono i tendini degli estensori e dei flessori di polso e mano all inserzione, rispettivamente, su epicondilo ed epitroclea omerale.

41 Tendinopatie Flessori del polso e delle dita Estensori del polso e delle dita

42 Tendinopatie L irritazione tendinea sembrerebbe originata dalle vibrazioni trasmesse lungo l avambraccio dopo il colpo inferto all attrezzo sportivo (racchetta da tennis, mazza da golf, giavellotto ecc ) ed è più frequente nello sportivo amatoriale od a basso livello agonistico che non nell atleta ad alto livello.

43 Tendinopatie Il dolore è il sintomo principale che all inizio si manifesta solo con taluni movimenti. In seguito il dolore diviene continuo disturbando il riposo notturno e limitando la vita quotidiana.

44 Tendinopatie Il trattamento prevede le seguenti fasi: o Riposo o FANS o Terapia fisica (laser - TECAR onde d urto ) o Fisiochinesiterapia (stretching e rinforzo della muscolatura interessata) o Terapia infiltrativa steroidea o Intervento chirurgico (se non remissione in circa sei mesi) epicondilite

45 Borsiti La borsite del gomito (borsite olecranica) è una infiammazione che si manifesta come una tumefazione dolorosa nella parte posteriore del gomito. Può essere causata da un trauma diretto o da stress ripetuti (da qui il nome di gomito del minatore o dello studente ). Può manifestarsi in presenza di processi infiammatori (gotta, artrite reumatoide, emodialisi...).

46 Borsiti Il classico sintomo è la tumefazione della parte posteriore del gomito, talvolta dolente alla flessione oltre i 90. Tuttavia il dolore, in particolare nella borsiti asettiche, non è presente. Nelle borsiti settiche (borsite infetta) la cute può essere calda e arrossata.

47 Borsiti Il trattamento può essere sintomatico: spesso una borsite acuta può risolversi attraverso l adozione dimisure locali che evitino ulteriori traumi (tutore di posizione e compressione). Se il dolore è presente e impedisce le normali funzioni quotidiane, l aspirazione del liquido nella borsa può essere effettuato (per diminuire la tensione nella borsa e per un esame colturale dell agoaspirato).

48 Borsiti Nelle borsiti croniche e ribelli al trattamento medico, l'intervento chirurgico può risolvere definitivamente la sintomatologia. E' utile mantenere il gomito in flessione o una medicazione compressiva nel post-operatorio per diminuire i rischi di una recidiva.

49 Unità di Chirurgia della Mano Sanatorio Triestino dr Diego Collarini MD TECNICHE INFILTRATIVE Corso teorico-pratico sulle tecniche infiltrative di spalla, gomito, ginocchio, caviglia

50 ASPETTI GENERALI Corso teorico-pratico sulle tecniche infiltrative di spalla, gomito, ginocchio, caviglia

51 L obiettivo della terapia infiltrativa è quello di ottenere la soppressione o la riduzione dell attività infiammatoria di una struttura periarticolare, di una guaina tendinea o di una borsa sierosa Il trattamento infiltrativo deve essere valutato considerando i vantaggi e gli svantaggi e tenendo presente la possibile presenza di malattie concomitanti

52 I prodotti che possono essere utilizzati per i trattamenti infiltrativi sono rappresentati da - anestetici locali (es. lidocaina) - cortisonici (idrosolubili o retard ) - acido ialuronico

53 Obbiettivi Riduzione del dolore Miglioramento della funzione articolare Ripresa funzionale Ripristino viscoelasticità articolare Miglioramento struttura e funzionalità tissutale Miglioramento della Qualità di Vita

54 Indicazioni patologie articolari infiammatorie (non infette) e degenerative caratterizzate da dolore Patologie Articolari Artrosi Artrite Patologie poliarticolari e tessuti molli Capsuliti, tendiniti, tenosinoviti, borsiti, fasciti, sindromi radicolari, fibrositi, entesopatie, ecc.

55 Controindicazioni Infezione articolare o periarticolare (controindicazione assoluta) Emartro Eritema nella zona da infiltrare Chiazze psoriasiche nella zona da infiltrare L articolazione infiltrata deve rimanere a riposo per almeno 24 ore

56 Effetti collaterali Atrofia cutanea, ipopigmentazione Aumento transitorio dei segni di flogosi Necrosi asettica Possibile azione sistemica del prodotto infiltrato

57 Principali tipi di infiltrazioni periarticolare intra-articolare endoartroscopica

58 Infiltrazione periarticolare Prevede l'iniezione di farmaci in zone adiacenti a una specifica articolazione Utilizzata prevalentemente per processi patologici a carico delle strutture tendinee, legamentose, meniscali o interessanti le borse sierose

59 Infiltrazione intra-articolare Prevede l iniezione di farmaci direttamente all interno della capsula articolare. Utilizzata per processi patologici infiammatori e degenerativi a carico delle articolazioni. Poiché questa tecnica consiste nel penetrare in una articolazione per iniettare il farmaco, la regola fondamentale da applicare è l assoluta asepsi personale e del luogo in cui viene effettuata l infiltrazione.

60 Infiltrazione endo-artroscopica Prevede l iniezione di farmaci con l ausilio di un artroscopio (gesto complementare all artroscopia diagnostica e/o terapeutica) Utilizzata prevalentemente per processi patologici a carico delle strutture tendinee, legamentose in articolazioni particolarmente complesse (es. spalla, anca)

61 Informazioni al paziente Natura della malattia e opzioni terapeutiche Spiegazione sulla modalità di esecuzione dell infiltrazione e dei risultati attesi CONSENSO INFORMATO Eventuale anestesia locale Dolore indotto dall ago Dolore indotto dal farmaco Vantaggi/svantaggi del farmaco utilizzato

62 Strumentario Guanti e teli sterili monouso Aghi e siringhe sterili monouso per iniezione e per eventuale artrocentesi Pinza, disinfettante e garze sterili per disinfezione Eventuali prodotti per anestesia locale Farmaco da introdurre nell articolazione

63 Strumentario Kit di emergenza in caso di reazioni allergiche o shock anafilattico pronti all uso e a portata di mano Provetta eparinata e provetta sterile per analisi e/o coltura del liquido sinoviale Garze e cerotti sterili per medicazione

64 Strumentario Aghi Rosa 18 G Blue 23 G Bianco 19 G Arancio 24 G Verde 20 G Giallo 25 G Grigio 21 G

65 Procedura Rasatura, se necessaria, della cute sovrastante la sede da infiltrare Interposizione di un telo sterile tra la parte da infiltrare e il piano di appoggio (lettino) Accurata disinfezione cutanea, possibilmente con preparato iodato Identificazione dei punti di repere ossei e del punto di inserzione dell ago e marcatura con matita dermografica

66 Procedura Eventuale anestesia con ghiaccio spray o anestetico locale Inserzione dell ago, rabboccato ad una siringa, onde estrarre l eventuale liquido sinoviale Aspirazione del liquido sinoviale, se presente ed estraibile

67 Unità di Chirurgia della Mano Sanatorio Triestino dr Diego Collarini MD TECNICHE INFILTRATIVE DI SPALLA Corso teorico-pratico sulle tecniche infiltrative di spalla, gomito, ginocchio, caviglia

68 Tecnica infiltrativa di spalla: Articolazione gleno-omerale Posizione del paziente Paziente seduto con gli avambracci flessi e una mano sopra l altra in modo che la spalla sia in leggera rotazione interna. Sito di iniezione Il medico si pone di fronte al paziente, con il pollice palpa l apofisi coracoide e localizza l interlinea articolare; con l altra mano si imprimono al braccio dei movimenti ripetuti di abduzione e adduzione. Si localizza nuovamente l apofisi coracoide e si segna il punto di entrata 1 cm al di sotto di essa. Direzione dell ago L ago va diretto verso l interlinea gleno-omerale

69 Tecnica infiltrativa di spalla: Spazio subacromiondeltoideo (SSAD) VIA POSTERIORE Posizione del paziente Paziente seduto con gli avambracci flessi. Sito di iniezione Il medico si pone dietro al paziente. Si cerca il bordo esterno della spina posteriore della scapola e si marca il punto di iniezione 1 cm al di sotto di esso, mantenendo la mano appoggiata sopra la spalla e con il dito indice appoggiato sopra l apofisi coracoide. Direzione dell ago La traiettoria dell ago è in direzione dell apofisi coracoide.

70 Tecnica infiltrativa di spalla: Spazio subacromiondeltoideo (SSAD) Posizione del paziente VIA LATERALE Paziente seduto sul bordo del lettino con gli avambracci flessi. Sito di iniezione Il medico si pone di fronte alla faccia laterale della spalla. Si cerca il solco acromio-omerale con il pollice. Si imprimono al braccio dei movimenti leggeri di abduzione e si marca il punto di entrata 1 cm sotto l acromion. Direzione dell ago Per infiltrare la borsa sotto acromiale introduciamo l ago per 3 cm, mentre per infiltrare il tendine sopraspinoso occorrono 6 cm.

71 Tecnica infiltrativa di spalla: Articolazione acromio-clavicolare Posizione del paziente Paziente seduto con il medico in posizione frontale. Sito di iniezione Si localizza l interlinea articolare nella parte superiore della spalla e nel bordo esterno clavicolare. Direzione dell ago Si introduce l ago verticalmente e perpendicolarmente al piano cutaneo per una profondità di circa 1 cm.

72 Unità di Chirurgia della Mano Sanatorio Triestino dr Diego Collarini MD TECNICHE INFILTRATIVE DI GOMITO Corso teorico-pratico sulle tecniche infiltrative di spalla, gomito, ginocchio, caviglia

73 Posizione del paziente Tecnica infiltrativa di gomito: articolazione omero-radiale VIA LATERALE Paziente seduto con il gomito in flessione e l avambraccio sopra un supporto con il Medico posizionato lateralmente. Sito di iniezione Si localizza la testa del radio nella faccia esterna del gomito e si delimita l interlinea omero-radiale attraverso un movimento di prono-supinazione della mano. Direzione dell ago La traiettoria dell ago è tangenziale all articolazione. La mancata resistenza nell iniettare il prodotto conferma che si è dentro la cavità articolare.

74 Tecnica infiltrativa di gomito: articolazione omero-radiale VIA POSTERIORE Posizione del paziente Paziente seduto con il gomito in flessione e l avambraccio sopra un supporto con il Medico posizionato posteriormente. Sito di iniezione Si cerca la fossa sub-oleocranica nella parte posteriore del gomito. La sua localizzazione si realizza facendo fare al gomito dei leggeri movimenti di flesso-estensione e si marca il punto di iniezione. Direzione dell ago La traiettoria dell ago è perpendicolare al piano cutaneo.

75 Unità di Chirurgia della Mano Sanatorio Triestino dr Diego Collarini MD Il nervo mediano al tunnel carpale Corso teorico-pratico sulle tecniche infiltrative di spalla, gomito, ginocchio, caviglia

76 Il nervo mediano al tunnel carpale ramo motore

77 Accesso intertenare nella STC Video STC dr Giulio Pezzella

78 SINDROME DEL TUNNEL CARPALE miniopen pre-tenare (tecnica personale) Incisione sulla piega volare del polso

79 SINDROME DEL TUNNEL CARPALE miniopen pre-tenare (tecnica personale)

87 SINDROME DEL TUNNEL CARPALE miniopen pre-tenare (tecnica personale) a 60 gg.

88 Unità di Chirurgia della Mano Sanatorio Triestino dr Diego Collarini MD TECNICHE INFILTRATIVE DI POLSO Corso teorico-pratico sulle tecniche infiltrative di spalla, gomito, ginocchio, caviglia

89 TRAPEZIO-METACARPALE Indicazioni limitate all artrosinovite RMN documentata

90 RADIO-CARPICA Indicazioni o Artrosinovite RMN documentata o Ganglion occulto (la patologia più frequente in caso di polso doloroso con esami radio e pararadiologici negativi) Il sito di iniezione corrisponde al portale artroscopico 3-4

91 ARUD prossimale Indicazione limitata all instabilità post-traumatica ARUD

92 ULNO-CARPICA (ARUD distale) Indicazione limitata all artrosinovite (anche postchirurgia artroscopica, nelle revisioni TFCC) Il sito di iniezione corrisponde al portale artroscopico 6-R

93 Trattamento artroscopico lesione TFCC Video TFCC dr Diego Collarini

94 M di DeQuervain Utilizzare cortisonici idrosolubili per l elevato rischio di liponecrosi e atrofia cutanea

95 PISO-UNCINATA Indicazioni limitate all artrosi piso-uncinata o alle cisti sinoviali della piso-uncinata

96 Aspirazione eco-guidata di ematoma all avambraccio ematoma ematoma

97 Unità di Chirurgia della Mano Sanatorio Triestino dr Diego Collarini MD GRAZIE PER L ATTENZIONE Corso teorico-pratico sulle tecniche infiltrative di spalla, gomito, ginocchio, caviglia