LA GONALGIA NELL'ANZIANO

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1 LA GONALGIA IN ETA' GIOVANILE E NELLA POPOLAZIONE ADULTA. ALGORITMI DIAGNOSTICOTERAPEUTICI Fiumicino, 21 febbraio 2009 Via F. Brandileone, 17 - Aranova Parte 3a. LA GONALGIA NELL'ANZIANO Dr. Gianluca Cinotti

2 LA GONALGIA NELL ANZIANO: TRATTAMENTI CONSERVATIVI E CHIRURGICI DELLA GONARTROSI

3 Rilevanza clinica della gonartrosi

4 - Progressivo innalzamento dell età media Aumento della % di anziani in buone condizioni generali aumento della % di anziani potenzialmente in grado di svolgere una vita di relazione soddisfacente

5 Incidenza artrosi Segni rdx di artrosi: - < 60 anni : 18%M e 37%F - 60 anni : 58%M e 65% F - >75 anni : 85%

6 INCIDENZA coxartrosi: > 55aa 20% > 85aa 35% gonartrosi : < 70aa 27% > 80 aa 44%

7 Spesa sanitaria -ricoveri -farmaci -visite specialistiche -indagini radiologiche -indennità -fisioterapia -chirurgia

8 TRATTAMENTI GONARTROSI

9 EBM

10 EBM IN ORTOPEDIA problemi : - protrarre un trattamento conservativo dopo il suo fallimento - sottoporre il pz ad un trattamento di cui il medico non ha fiducia o familiarità (se chirurgico) - lasciare il pz senza trattamento (placebo)

11 ELULAR (European League Against Rheaumatism Osteorthritis) evidence based recommendations for management of hip osteoarthritis (Ann Rheum Dis 2005) 18 reumatologi 4 ortopedici 1 epidemiologo Revisione letteratura Opinione di esperti

12 1) Il trattamento ottimale della coxa-gonartrosi si basa sull utilizzo di trattamenti farmacologici e non-farmacologici 2) Il trattamento dovrebbe considerare: -fattori di rischio locali (obesità, deformità, attività fisica) -fattori di rischio generali (età, comorbidità) -intensità dolore e limitazioni funzionali -gravità del quadro anatomopatologico -desideri e aspettattive del paziente

13 3) Trattamento conservativo non-farmacologico: - informazione - ginnastica - calo ponderale negli obesi 4) Trattamento farmacologico con paracetamolo nelle forme lievi-moderate 5) FANS nelle forme moderate-gravi o resistenti al paracetamolo 6) Analgesici oppioidi nei pz in cui i FANS sono controindicati o inefficaci

14 7) Farmaci sintomatici (Glucosamina solfato, condroitin solfato, acido ialuronico) effetti limitati, bassa tossicità, indicazioni non chiare, costi-benefici non noti 8) Infiltrazioni endoarticolari: possono essere considerate nei pz refrattari al trattamento farmacologico (ma efficacia ridotta rispetto ai pz con gonartrosi) 9) Osteotomia: pz giovani soprattutto se associata deformità 10) Artroprotesi: pz refrattari al trattamento conservativo con dolore e/o funzionalità compromessa

15 Trattamenti conservativi -FARMACOLOGICI -NON FARMACOLOGICI

16 TRATTAMENTO FARMACOLOGICO indicazioni 1) Sintomatologia acuta e subacuta 2) Sintomatologia cronica: -refrattaria ad altri trattamenti conservativi -controindicazioni al trattamento chirurgico

17 TRATTAMENTO FARMACOLOGICO -Paracetamolo -FANS -OPPIOIDI -ALTRI (sintomatici)

18 EFFICACIA Patient preference for placebo, paracetamolo, or celecoxib efficacy studies: two randomized, double blind, placebo controlled, crossover clinical trial in patients with knee or hip osteoarthritis (Pincus et al Ann Rheum Dis 2004) FANS > PARACETAMOLO > PLACEBO

19 FARMACI SINTOMATICI A LENTA AZIONE Glucosammina (G): amminoacido precursore dei gicoamminoglicani (GAG) azione (teorica): 1) stimolare la produzione di pg e collagene da parte dei condrociti 2) stimolare le cellule sinoviali 3) antiinfiammatoria 1 studio animale (industry-founded study) GAG (in 8 su 10 ) attività di sintesi condrocitaria incorporazione di G radioattiva

20 Studi clinici Glucosamina solfato(g) vs ipobrufene (40 pz) (1982) RISULTATI -Dopo 2 settimane: meglio ipobrufene -Dopo 8 settimane: meglio G

21 Glucosamina solfato vs placebo (80 pz) Studio 1 RISULTATI eccellenti o buoni - 69% con G - 41 % con placebo Studio 2 G = placebo dopo 1 mese G > placebo dopo 3 e 6 mesi Studio 3 G = placebo dopo 3 mesi Studio 4 G + CS miglioramento nel 52% placebo miglioramento nel 28%

22 Ripristino dello spazio articolare dopo trattamento con CS. 2 studi in entrambi metodologia inadeguata!

23 TRATTAMENTI CONSERVATIVI non-farmacologici -FISIOTERAPIA -GINNASTICA efficacia? - costo-beneficio?? -

24 3 studi randomizzati Il potenziamento del quadricipite migliora il dolore e la funzionalità rispetto al gruppo controllo - Ettinger: Physical disability from knee osteoarthritis. the role of exercises as an intervention. Med Sci Sport Exerc Ettinger: A randomized trial comparing aerobic exercises and resistance exercises with a health educational program in older adults with knee osteoartritis. Jama, 24, Jan MH. The effects of physioteraphy on opsteoarthritic knees of females. J Formos Med Assoc, 1993

25 non evidenze scientifiche sull efficacia degli altri trattamenti fisioterapici

26 INFILTRAZIONI ENDOARTICOLARI Acido ialuronico effetti teorici -Ripristino della viscosità del liquido sinoviale migliora: trasmissione del carico nutrimento cartilagineo lubrificazione dell articolazione -Stimolazione dei condrociti -Azione antiifiammatoria

27 Therapeutic Effects of Hyaluronic Acid on Osteoarthritis of the Knee A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials Chen-Ti Wang et al. JBJS Am studi randomizzati comparativi: acido ialuronico VS placebo

28 - risultati migliori con l acido ialuronico rispetto al placebo - ac. ialuronico meno efficace nei pz > 65 aa ed in quelli con artrosi più marcata

29 Corticosteroid Compared with Hyaluronic Acid Injections for the Treatment of Osteoarthritis of the Knee A Prospective, Randomized Trial Seth S Leopold et al. JBJS Am 2003 Follow up a 6 mesi -Knee Society rating system -Womac

30 - Non differenza significativa tra i 2 trattamenti - Miglioramento rispetto al pretrattamento con la valutazione WOMAC ma non con il Knee Society rating system

31 TRATTAMENTO CHIRURGICO

32 Trattamenti chirurgici -Artroscopia -Osteotomia -Protesi : - monocompartimentale - totale

33 Debridment artroscopico alterazioni degenerative dei menischi visibili alla RM 100% dei pz con età > 50 anni Indicazioni?

34 Debridment artroscopico Indicazioni Osteoartrosi associata a segni clinici di impedimento meccanico (per rottura menisco, corpo libero)

35 Debridment artroscopico Risultati Spesso non prevedibili e non superiori al placebo (Mosley et al. AJSM 1996; AAOS 2001)

36 Moseley, J. B. Jr. Am. J. Sports Med., 24: 28-34, pz con gonartrosi - 3 pz lavaggio + debridment - 2 pz solo lavaggio - 5 pz solo incisione cutanea (placebo)

37 Moseley, J. B. Jr. Am. J. Sports Med., 24: 28-34, pz lavaggio + debridment : - 2 pz solo lavaggio : soddisaftti soddisfatti - 5 pz solo incisione cutanea (placebo): - dolore ridotto, - consiglierebbero l intervento ad amici o parenti

38 Effect of Arthroscopic Débridement for Osteoarthritis of the Knee o Health-Related Quality of Life* Geoffrey F. Dervin JBJS 2003, Miglioramento clinico (Womac) nel 44%

39 A Controlled Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Kne J. Bruce Moseley et al. New Eng J Med pz sottoposti a: - debridment - lavaggio - placebo RISULTATI Debridment = lavaggio = placebo

40 Arthroscopic Débridement for Osteoarthritis of the Knee Roy K. Aaron et al JBJS 2006 Pz con artrosi lieve, non deformità, interlinea articolare > 3 mm miglioramento nel 90% dei casi (Knee Society Scoring system) Pz con artrosi marcata, deformità, interlinea articolare < 2 mm Miglioramento nel 25% dei casi

41 Factors affecting the outcome of arthroscopy in medial-compartment osteoarthritis of the knee. Spahn et al. Arthroscopy 2006 Risultati cattivi: 71.7% Cattivi risultati associati a: -history of OA for more than 2 years -obesity -smoking -tibial osteophytes -joint space narrowing < 5 mm

42 Arthroscopic treatment of osteoarthritis of the knee: are there any evidence-based indications? Siparsky et al. Clin Orthop Rel Res 2007 evidence-based review of the current literature on the arthroscopic treatment of osteoarthritis of the knee a

43 1) limited evidence-based research to support the use of arthroscopy as a treatment method for osteoarthritis of the knee. 2) Arthroscopic debridement of meniscus tears and knees with low-grade osteoarthritis may have some utility, but it should not be used as a routine treatment for all patients with knee osteoarthritis.

44 OSTEOTOMIE -COXARTROSI: - indicazioni molto limitate - interventi complessi - risultati imprevedibili GONARTROSI: - indicazioni oggi più precise - nuove tecniche chirurgiche più accurate - risultati spesso soddisfacenti

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48 Le osteotomie hanno indicazioni molto limitate: -pz con deformità in varismo o valgismo del ginocchio -alterazioni degenerative limitate al al compartimento mediale o laterale e di lieve-moderata entità -età: anni

49 ARTROPROTESI DI GINOCCHIO

50 ARTROPROTESI DI GINOCCHIO Scopi dell intervento 1) Eliminare o ridurre il dolore 3) Recuperare la mobilità articolare 5) Avere un ginocchio stabile in tutto l arco del movimento 4) Migliorare l autonomia e la funzionalità (generale e del ginocchio)

51 INDICAZIONI 1) gonartrosi 2) sintomatica 3) refrattaria al trattamento conservativo

52 INDICAZIONI 1) gonartrosi quanto deve essere grave la gonartrosi?

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56 INDICAZIONI I II III IV

57 INDICAZIONI Spesso non correlazione tra sintomi e quadro rdx

58 L ETA PUO ESSERE UNA CONTROINDICAZIONE? Quanto dura una protesi di ginocchio?

59 circa l 85%-90% delle protesi ben impiantate durano almeno anni fattori che riducono la longevità delle protesi: posizionamento non ottimale obesità attività sportiva

60 FATTORE ETA Nei pazienti di età 60 anni buone possibilità che l impianto sia definitivo Nei pazienti tra i 40 e i 50 anni buone possibilità che l impianto non sia definitivo Solo un grave quadro clinico-radiografico giustifica la protesi in questa fascia di età

61 INDICAZIONI 2) dolore la gonartrosi causa quadri clinici molto variabili la sintomatologia soggettiva del paziente e le sue esigenze sono criteri primari nel porre l indicazione chirurgica

62 3) INSUCCESSO DEL TRATTAMENTO CONSERVATIVO molte gonartrosi rispondono al trattamento conservativo -pz anziani riescono ad evitare l intervento -pz più giovani riescono a procrastinarlo

63 se sono presenti i primi 2 requisiti (artrosi + dolore) ed il trattamento conservativo fallisce NON PROCRASTINARE A LUNGO L INTERVENTO

64 ARTROPROTESI DI GINOCCHIO -monocompartimentale -totale

65 ARTROPROTESI DI GINOCCHIO monocompartimentale (circa il 5% di tutte le artroprotesi) INDICAZIONI -artrosi limitata al compartimento mediale o laterale del ginocchio -non artrosi marcata della rotula -non deformità significative in varo o in valgo -integrità del leg.crociato anteriore

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70 ARTROPROTESI DI GINOCCHIO totale

71 ARTROPROTESI DI GINOCCHIO totale

72 PROTESI TOTALE In tutti i casi di artrosi tricompartimentale (mediale,laterale,femororotulea)

73 Sempre indicata in presenza di gravi deformità (è l unico trattamento che può risolvere sia la deformità che l artrosi)

74 Artroprotesi di ginocchio ultime frontiere -Chirurgia computer assistita -Chirurgia mininvasiva

75 Chirurgia computer assistita vantaggi -Miglior posizionamento dell impianto SI -Miglior bilancio legamentoso SI -Ridotta perdita ematica? -Rischio ridotto di complicanze tromboemboliche?

76 CHIRURGIA COMPUTER ASSISTITA

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79 CONCLUSIONI

80 - L artroprotesi di ginocchio è un trattamento potenzialmente in grado di risolvere la sintomatologia dolorosa e di ripristinare una buona funzionalità del ginocchio - L elevata incidenza nella popolazione generale di pz con gonartrosi fa sì che l indicazione chirurgica deve essere posta in modo appropriato, secondo un preciso iter di trattamento

81 Evitare gli estremismi!! - Non porre l indicazione all intervento senza aver prima tentato dei cicli di trattamento conservativo - Non procrastinare un trattamento conservativo inefficace, poco efficace,o con elevati effetti collaterali - Con le giuste indicazioni l intervento di artroprotesi rimane il trattamento che offre le maggiori possibilità al paziente con grave gonartrosi, di riprendere una qualità di vita soddisfacente