MANUALE DELLA CARTELLA CLINICA E DEL REGISTRO OPERATORIO. Dott. Garofoli Rosamaria

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1 MANUALE DELLA CARTELLA CLINICA E DEL REGISTRO OPERATORIO Dott. Garofoli Rosamaria

2 Compilazione documenti La corretta compilazione della documentazione clinica è fondamentale ad assicurare trasparenza e chiarezza rispetto alle motivazioni ed alle modalità con cui sono state attuate le pratiche diagnostico terapeutiche a favore dell assistito. inoltre fornisce elementi epidemiologici agli organi deputati alla vigilanza, verifica e controllo circa efficienza, efficacia e qualità delle prestazioni erogate in regime di ricovero ospedaliero

3 Procedura identificare il paziente; supportare la diagnosi; giustificare il trattamento; documentare il decorso e i risultati del trattamento; promuovere la continuità dell assistenza tra i vari fornitori di prestazioni sanitarie

4 Correzione degli errori Non deve mai essere usato il correttore (bianchetto) e non sono consentite cancellazioni con gomma. Per errori commessi all atto della stesura, è necessario tracciare una riga con inchiostro indelebile sulla scritta in modo tale che essa risulti comunque leggibile; per errori rilevati in epoca successiva è necessario porre un annotazione che dia esplicitamente atto del pregresso errore e l annotazione di rettifica deve essere fatta da chi ha la responsabilità della nota originale (chi ha firmato). Se la persona non fosse rintracciabile, l annotazione deve essere fatta dal responsabile sovraordinato.

5 Completezza: La cartella clinica viene aperta al momento della accettazione della persona assistita e va chiusa alla sua dimissione, e comunque non oltre 15 giorni, quando ogni documento successivo a tale data (es. esiti esami diagnostici, riscontro autoptico, etc.) e ad essa attinente è stato prodotto ed allegato. Eventuali adattamenti o completamenti tardivi debbono essere evidenziati come tali

6 Tempestività: Il ritardo nella compilazione o la mancata compilazione possono costituire l'elemento materiale del reato di omissione di atti d'ufficio, sanzionato dall' art.328 cp. In particolare, l'annotazione postuma di un fatto clinico rilevante violerebbe l'obbligo di contestualità della compilazione (Cassazione 9623/1983 e Cassazione 227/1990). Ogni scrittura, configurandosi come atto autonomo, deve recare data e firma leggibile di chi ha la responsabilità di quanto scritto: se la responsabilità è condivisa tra più operatori, ognuno deve apporre la propria firma; inoltre, dove risulti fondamentale documentare la sequenza cronologica dei fatti deve essere indicata anche l ora.

7 Ci deve essere la possibilità di poter risalire a tutte le attività, agli esecutori, ai materiali e ai documenti che costituiscono le componenti dell'episodio di ricovero. In pratica, la cartella clinica va compilata tenendo presente i seguenti requisiti: la sinteticità l alleviamento dell attività mnemonica per i sanitari la facilità di consultazione la funzione di incanalare l attività diagnostica e terapeutica del medico, senza tuttavia condizionarla l ulteriore funzione di strumento per una eventuale raccolta di dati.

8 Intervento chirurgico I requisiti formali del verbale operatorio sono: l indicazione della data, dell ora di inizio e dell ora della fine dell atto operatorio l indicazione dei nomi dei chirurghi operatori la diagnosi preoperatoria e la diagnosi di riscontro dopo l intervento

9 Verbale operatorio tipo di anestesia praticata e i nominativi dei medici anestesisti il nominativo dello strumentista o del personale di sala la descrizione chiara e particolareggiata della procedura attuata e dei materiali usati la sottoscrizione del verbale da parte del primo operatore

10 L anestesista che effettua la visita prea nestesiologica, deve segnalare sulla cartella i farmaci da somministrare, nonché i modi e i tempi di somministrazione. La scheda anestesiologica, coi dati identificativi del paziente, deve riportare: il tipo di anestesia utilizzato e le eventuali modificazioni resesi necessarie il tipo di supporto respiratorio, i parametri utilizzati e la segnalazione di eventuali modifiche successive la registrazione delle procedure invasive la puntuale registrazione dei parametri vitali monitorati, dalla fase della preinduzione alla fase di risveglio, fino all uscita del paziente dal blocco operatorio l indicazione di nome, dose, vie e ora di somministrazione di tutti i farmaci utilizzati la segnalazione delle eventuali complicanze.

11 La valutazione postoperatoria deve indicare: le condizioni respiratorie, cardiocircolatorie e neurologiche del paziente il tipo di sorveglianza necessaria la segnalazione degli accessi vascolari e altri mezzi invasivi presenti e il loro stato le terapie in corso e quelle programmate gli esami di controllo necessari l ora del trasferimento in reparto di degenza e la firma dell'anestesista responsabile della dimissione;

12 Il registro operatorio è la raccolta dei verbali dell intervento o degli interventi o delle procedure invasive eseguite in regime di ricovero ordinario, day surgery o day hospital, sul singolo paziente, nella stessa seduta operatoria; ogni verbale è in duplice copia. Il verbale costituisce parte integrante e rilevante della cartella clinica; quest ultimo deve essere compilato obbligatoriamente in ogni suo campo e deve essere inserito in originale nella cartella clinica.

13 Compilazione La compilazione del verbale operatorio deve garantire i seguenti requisiti: 1) N progressivo da inizio anno; 2) Unità Operativa e/o disciplina Chirurgica; 3) Data intervento; 4) Elementi identificativi del paziente (nome e cognome, numero di cartella clinica), oppure etichetta adesiva da accettazione; 5) Regime di ricovero (ordinario - day surgery day hospital)

14 Tipologia di intervento: urgente emergenza. programmato Identificazione sala operatoria; Eventuale esame istologico richiesto, ordinario e/o estemporaneo; Indicazione ora di inizio e ora fine dell atto operatorio, intendendo il momento chirurgico che inizia con l incisione e termina con la sutura; Indicazione del nome del primo operatore e registrazione firma;

15 Indicazione del nome e registrazione firma di quanti hanno partecipato direttamente all intervento (chirurghi, infermieri); Tipo di anestesia utilizzata, nome e registrazione firma del medico che l ha condotta; Ora di inizio e fine dell atto anestesiologico; Ora di ingresso e ora di uscita del paziente dalla sala operatoria; Etichetta di materiale protesico e/o impiantabile, nel caso utilizzato; Etichette identificative dei containers e/o sterilbuste; Attestazione dell esecuzione del conteggio garze/tamponi/strumenti

16 Custodia e Conservazione La custodia del registro operatorio è obbligatoria. Il registro, agli effetti delle norme sul falso documentale, è atto pubblico. Le modalità di custodia del registro operatorio devono garantire la massima tutela nei riguardi di eventuali manomissioni e nel rispetto della privacy, in armadi chiusi accessibili solo da personale autorizzato. Per conservazione si intende la tenuta dei registri operatori presso le Sale/Blocco operatorio prima della consegna all archivio centrale

17 Tale archiviazione temporanea è responsabilità della Direzione Medica Ospedaliera comunque non supera l anno corrente. Dal 1 gennaio di ogni anno si utilizzano nuovi registri operatori al fine di facilitare l archiviazione. Materiali o documenti necessari: registro approvato dalla Direzione Sanitaria, Ufficio di Medicina Legale.