Chi può farlo: L'interessato, il delegato, il Tutore, il genitore o il Procuratore.

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1 Domanda contrassegno speciale di circolazione. Descrizione: Il contrassegno speciale consente il parcheggio gratuito nei posti riservati segnalati da apposito cartello e delimitati da strisce gialle, la circolazione e la sosta in zona a traffico limitato, la circolazione su corsie preferenziali. Nelle zone con parcheggio a pagamento, nei casi in cui il parcheggio riservato sia occupato, è possibile sostare anche nei parcheggi delimitati dalle strisce blu senza limite di tempo e gratuitamente, in base alla D.D. n del 19/06/2000 del Dipartimento VII Politiche della Mobilità. Il contrassegno viene rilasciato o per auto guidate da una persona con disabilità o per auto in cui è presente una persona con disabilità. ACCESSO NELLA ZONA A TRAFFICO LIMITATO Agli invalidi in possesso di contrassegno è consentito entrare nelle zone a traffico limitato (ZTL) previa comunicazione all'atac, dei numeri di targa utilizzati (massimo 3), le targhe rilevate al passaggio dei varchi, se autorizzate, vengono escluse automaticamente dal processo sanzionatirio. Chi può farlo: L'interessato, il delegato, il Tutore, il genitore o il Procuratore. Quando farlo: Il Martedì dalle ore alle ore e il Giovedì dalle ore alle ore e dalle alle ore Dove farlo nel Municipio: XIII Municipio - Uffici e Servizi : Ufficio Relazioni con il Pubblico - Ostia Cosa fare: Compilare i moduli - allegare certificato medico uso contrassegno, rilasciato dalla ASL (settore medico legale) della propria zona di residenza. Costo (contanti): Per coloro che presentano un certificato medico legale uso contrassegno la cui validità è inferiore ai 5 anni, l'utente deve portare marca da bollo (da acquistare dal tabaccaio) di e pagare (con reversale rilasciata dall'urp) di istruttoria presso la cassa municipale in via Claudio 1. Per coloro che presentano certificato medico legale la cui validità è di 5 anni, l'utente deve pagare 5.16 (con reversale rilasciata dall'urp) alla cassa municipale di Via Claudio, 1. Tempistica: Il contrassegno provvisorio viene rilasciato a vista. Entro 30 giorni l'atac provvederà ad inviare il contrassegno definitivo presso il domicilio del cittadino.

2 Duplicato contrassegno speciale di circolazione Descrizione: Si può richiedere per smarrimento, furto, deterioramento o cambio di abitazione. Quando farlo: Martedì dalle ore alle ore e Giovedì dalle ore alle e dalle alle ore Dove farlo nel Municipio: XIII Municipio - Uffici e Servizi : Ufficio Relazioni con il Pubblico - URP Ostia Cosa fare: Per cambio di abitazione bisogna restituire il vecchio contrassegno e compilare il modulo di domanda da ritirare presso l'urp, o scaricarlo nei documenti correlati (modulo Unico Contrassegno). Per smarrimento o furto è necessario allegare la denuncia resa alle autorità di Pubblica Sicurezza, compilare il modulo di domanda da ritirare presso l'urp, o scaricarlo nei documenti correlati (modulo Unico Contrassegno). In tutti i casi portare il documento d'identità. Costo (contanti): Se il precedente contrassegno aveva validità di 5 anni, l'utente deve pagare 5.16 (con reversale rilasciata dall'urp) alla cassa municipale di Via Claudio, 1. Se il precedente contrassegno aveva validità inferiore a 5 anni, l'utente deve portare marca da bollo (da acquistare dal tabaccaio) di e pagare (con reversale rilasciata dall'urp) di istruttoria presso la cassa municipale in via Claudio 1.

3 Rinnovo contrassegno speciale di circolazione Chi può farlo: Coloro che hanno ottenuto il contrassegno con certificato la cui validità è di 5 anni o inferiore a 5 anni Quando farlo: Martedì dalle ore alle ore e Giovedì dalle ore alle e dalle alle ore Dove farlo nel Municipio: XIII Municipio - Uffici e Servizi : Ufficio Relazioni con il Pubblico - Ostia Cosa fare: Se il precedente contrassegno aveva una validità di 5 anni per rinnovarlo è sufficiente il certificato del medico di base che affermi ancora l'invalidità. Se il precedente contrassegno aveva una validità inferiore a 5 anni per rinnovarlo bisogna recarsi di nuovo dal medico legale della ASL per farsi rilasciare certificato ad uso contrassegno. Costo (contanti): Rinnovo di un permesso con validità 5 anni, pagare (con reversale rilasciata dall'urp) 5.16 di istruttoria presso la cassa municipale in via Claudio 1. Per il rinnovo di un contrassegno di validità inferiore a 5 anni, l'utente deve pagare (con reversale rilasciata dall'urp) di istruttoria presso la cassa municipale in via Claudio 1. Tempistica: Il contrassegno provvisorio viene rilasciato a vista. Entro 30 giorni la A.T.A.C. provvederà ad inviare il contrassegno definitivo presso il domicilio del cittadino. Validità: Cinque anni se permanente

4 Contrassegno speciale di circolazione Modulo unificato per la richiesta Art. 381 del D.P.R. 495/92 aggiornato dal D.P.R. 610/96 e dal D.P.R. 503/96 - O.S. n. 482 del 1/6/1995 Marca da bollo l sottoscritt consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la sua personale responsabilità (art. 76 D.P.R , n. 445), dichiara di essere: (se il richiedente è maggiorenne) (se la richiesta riguarda i minori) GENITORE DI NATO/A A PROV. NATO/A A PROV. DATA DATA RESIDENTE IN RESIDENTE IN VIA/P.ZZA VIA/P.ZZA N. N. TELEFONO TELEFONO C.A.P. ASL/RM C.A.P. ASL/RM MUNICIPIO MUNICIPIO CHIEDE (barrare solo il proprio tipo di richiesta) RILASCIO (del contrassegno speciale) RINNOVO DUPLICATO per smarrimento furto errata trascrizione DUPLICATO per cambio domicilio deterioramento del contrassegno n. che autorizza la circolazione e la sosta ove vige il divieto, ai sensi della normativa vigente Allegati n. Roma, lì L'operatore dell'ufficio In fede Firma dell interessato Firma del delegato Documento del delegante (Allegando delega su carta semplice con fotocopia di un documento d identità del delegante) In relazione al documento dell'informativa ricevuto, che dichiaro di aver esaminato, esprimo, conformemente a quanto previsto dagli articoli 23 e 26 del Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003, il consenso al trattamento da parte della Soc. Atac S.p.A. Agenzia per la Mobilità del Comune di Roma, con sede legale in Roma, Via Ostiense 131/L, con le modalità descritte nella citata informativa, dei dati personali sensibili che mi riguardano. Esprimo il consenso al trattamento dei dati sensibili di cui all art. 26 del Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003, per il rilascio del permesso speciale di circolazione per persone con disabilità. Firma Roma, lì Firma AVVERTENZA: IL DICHIARANTE DECADE DAI BENEFICI EVENTUALMENTE CONSEGUENTI AL PROVVEDIMENTO EMANATO IN CASO DI DICHIARAZIONI NON VERITIERE. Documenti da allegare: 1. certificato medico legale A.S.L. di appartenenza / medico curante in caso di rinnovo permesso quinquennale. 2. ricevuta di versamento di Euro 5,16 ed esenzione della marca da bollo, per coloro che presentano un certificato medico legale la cui validità è di 5 anni, ricevuta versamento di Euro 19,78 e apposizione della marca da bollo, per coloro che presentano un certificato medico legale con validità inferiore a 5 anni. 3. solo in caso di rinnovo o duplicato, permesso originale scaduto oppure: - in caso di smarrimento, dichiarazione sostitutiva, in carta semplice, in cui risulti il numero di contrassegno smarrito; - in caso di furto, denuncia di furto in originale o copia, in cui risulti il numero di contrassegno rubato.

5 COSA PREVEDE LA NORMATIVA SUL RILASCIO DEL CONTRASSEGNO SPECIALE DI CIRCOLAZIONE Cosa occorre per ottenere il contrassegno Per ottenere il rilascio del contrassegno di invalidità l'interessato, oltre a dichiarare sotto la propria responsabilità i dati personali, deve presentare la certificazione medica rilasciata dal medico legale della ASL di appartenenza. Dal certificato dovrà risultare che "...è stato espressamente accertato che la persona per la quale viene richiesta l'autorizzazione ha effettiva capacità di deambulazione sensibilmente ridotta". L'autorizzazione ha validità cinque anni. Il rinnovo avviene con la presentazione del certificato del medico curante che confermi il persistere delle condizioni sanitarie per cui era stato richiesto il contrassegno (D.P.R. 495/92, D.P.R. 610/96 art. 381). FAC-SIMILE certificato medico per rinnovo contrassegno invalidi (validità anni 5) A richiesta del Sig., paziente da me in cura, nat a il e residente a Roma in n. si certifica il persistere delle condizioni sanitarie che hanno dato luogo al rilascio del contrassegno invalidi. Si rilascia, ai sensi del D.P.R. 495/92 agg. con D.P.R. 610/96 art. 381, per gli usi consentiti dalla legge. Data Timbro e firma del medico curante INVALIDITÀ TEMPORANEA Alle persone invalide a tempo determinato, per infortuni o per altre cause patologiche, l'autorizzazione per il permesso di invalidità può essere rilasciata a tempo determinato. La relativa certificazione medica dovrà specificare la durata presumibile dell'invalidità (D.P.R. 495/92, D.P.R. 610/96 art. 381). È prevista l esenzione dell imposta di bollo per i contrassegni rilasciati alle persone con disabilità la cui invalidità comporta ridotte o impedite capacità motorie permanenti. La disposizione è estesa anche alla marca da bollo (Legge , n. 388). ALTRE INFORMAZIONI la MARCA DA BOLLO non è necessaria in caso di: rinnovo o duplicato causa smarrimento, furto o errata trascrizione; le domande di rilascio permessi per le persone con disabilità possono essere presentate presso gli uffici preposti dei Municipi di appartenenza, oppure direttamente presso lo Sportello al Pubblico Atac S.p.A.; in caso di presentazione della domanda presso Atac S.p.A., il pagamento dei diritti d istruttoria e dell imposta di bollo può essere effettuato direttamente allo Sportello al Pubblico con le seguenti modalità: - tramite tessera Bancomat - tramite versamento su conto corrente postale n intestato a COMUNE DI ROMA Dipartimento VII Diritti Istruttoria Varie Via Capitan Bavastro, Roma. Per ulteriori chiarimenti rivolgersi ad Atac S.p.A. - Area Servizi, Permessi e Informazioni, Sportello al Pubblico - Via Ostiense, 131/L Roma - Contact Center: dal lunedì al sabato dalle 08:00 alle 20:00, oppure consultare il sito internet: Versione aggiornata al 27/11/2007

6 Signor Signora COGNOME NATO/A PROV DATA DI NASCITA RESIDENTE A PROV NOME CODICE FISCALE INDIRIZZO N C.A.P. TELEFONO TITOLARE DEL CONTRASSEGNO SPECIALE N. RILASCIATO DAL COMUNE DI DATA DI RILASCIO DATA DI SCADENZA NUMERO DI TARGHE VALIDE DATA DI DECORRENZA 1ª lettera 2ª lettera 1 numero 2 numero 3 numero 3ª lettera 4ª lettera 1ª lettera 2ª lettera 1 numero 2 numero 3 numero 3ª lettera 4ª lettera 1ª lettera 2ª lettera 1 numero 2 numero 3 numero 3ª lettera 4ª lettera chiede l'autorizzazione all'accesso nella Zona a traffico Limitato di Roma per i veicoli con le seguenti targhe: ATTENZIONE: Le targhe precedentemente autorizzate verranno sostituite con quelle - uniche valide - indicate su questo modulo. TARGA 1 TARGA 2 TARGA 3 In caso di veicoli con formato della targa del tipo RM9A9999, si prega di utilizzare la griglia sottostante: TARGA 1 TARGA 2 TARGA 3 Il/La sottoscritto/a, consapevole delle responsabilità civili e penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e dagli artt. 496 e 496 c.p. In caso di attestazioni o dichiarazioni false o mendaci, conferma che tutto quanto sopra dichiarato corrisponde a verità. Il/La sottoscritto/a si impegna altresì a comunicare immediatamente ad ATAC S.p.A. ogni variazione del contenuto di quanto dichiarato. Roma, lì Il/La sottoscritto/a, ai sensi del d. lgs. n. 196/2003, presta consenso al trattamento dei dati personali esclusivamente per lo svolgimento dei servizi di competenza di ATAC S.p.A Roma, lì Mod. MPD_CT_04_07 Firma Firma

7 Nota per una corretta compilazione del modulo - inserire tutti i dati richiesti (nome, cognome, ecc.) - per numero di targhe valide si intende il totale delle targhe indicate sul presente modulo - per data di decorrenza si intende il giorno da cui l inserimento o la variazione della/e targa/ghe deve essere autorizzata (importante per non incorrere in sanzioni) - barrare le caselle corrispondenti alle lettere/cifre delle targhe con una X o con un pallino Versione aggiornata al 27/11/2007 Barrare le caselle corrispondenti alle lettere/cifre delle targhe con una o con un pallino. Si informa che le targhe precedentemente inserite verranno sostituite con quelle comunicate su questo modulo ESEMPIO: targa veicolo AB123CD TARGA 1 A B C D E F G H I J K L M N P R S T V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N P R S T V W X Y Z Nel caso si abbia la necessità di indicare veicoli con formato della targa a otto lettere/cifre, compilare gli appositi campi in stampatello come nell'esempio seguente. ESEMPIO: targa veicolo RM9A9999 TARGA 1 il modulo - compilato in ogni sua parte e firmato - può essere inviato ad Atac SpA - Via Ostiense 131/L Roma; oppure trasmesso via fax al numero Collegandosi al sito è possibile compilare il modulo direttamente a video. Stampato e firmato, il modulo va trasmesso via fax al numero Per ulteriori informazioni: - Atac SpA - Area Servizi, Permessi e Informazioni, Via Ostiense, 131/L Roma - Sportello al Pubblico Atac - Via Ostiense, 131/L - I piano corpo C - dal lunedì al venerdì dalle 08:30 alle 16:30 - Contact Center: , dal lunedì al venerdì 08:00 alle 20:00 -