Manuale per i Pazienti

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1 Manuale per i Pazienti Una pubblicazione dell International Myeloma Foundation Dedicato a migliorare la qualità della vita dei pazienti affetti da mieloma e nel contempo ad approfondire la ricerca sulla prevenzione e la cura. Mieloma Multiplo Tumore del Midollo Osseo International Myeloma Foundation Riverside Drive, Suite 206 North Hollywood, CA USA Telefono: CURE (2873) (Stati Uniti e Canada) TheIMF@ 2013, International Myeloma Foundation, North Hollywood, California Fax: (phb_i1_ital_12) (tutto il mondo) A cura di Brian G.M. Durie, M.D. Edizione 2012/2013 Migliorare la Vita Trovare la Cura

2 Informazioni sulla International Myeloma Foundation La International Myeloma Foundation (IMF), fondata nel 1990, è l organizzazione di beneficenza più vecchia e più grande del mondo che si occupa specificamente del mieloma. L IMF annovera oltre membri in 120 paesi e si rivolge ai pazienti affetti da mieloma, ai loro familiari e alla comunità medica. L IMF fornisce una vasta gamma di programmi nelle aree della Ricerca, Educazione, Supporto e Sensibilizzazione: RICERCA L IMF è leader globale nella ricerca collaborativa internazionale sul mieloma. L IMF sostiene la ricerca effettuata in laboratorio e, fin dal 1995, ha conferito oltre 100 sovvenzioni ai ricercatori principali junior e senior. Inoltre, attraverso l International Myeloma Working Group (IMWG), un organizzazione che pubblica attualmente in prestigiose riviste mediche, che si sforza di tracciare la rotta verso una terapia, che è alla guida della prossima generazione di sperimentatori innovativi e che migliora le vite grazie all ottimizzazione delle cure, l IMF riunisce gli esperti leader, a livello internazionale, in maniera esclusiva e affermata. EDUCAZIONE Vengono organizzati, a livello internazionale, seminari educativi per i pazienti e i loro familiari, workshop nei centri medici e, workshop nelle comunità regionali dell IMF. Questi incontri mettono direttamente a disposizione dei pazienti e dei loro familiari informazioni aggiornate presentate da specialisti e ricercatori leader del mieloma. La nostra biblioteca, che contiene oltre 100 pubblicazioni per i pazienti e i loro assistenti e per i professionisti della sanità, viene aggiornata ogni anno ed è consultabile gratuitamente. Le pubblicazioni sono stampate in oltre 20 lingue. SUPPORTO I coordinatori della nostra linea diretta (numero telefonico: ) rispondono alle domande e forniscono supporto e informazioni telefonicamente e via a migliaia di famiglie ogni anno. L IMF sostiene una rete di oltre 150 gruppi di supporto e si occupa della formazione di centinaia di pazienti, assistenti e infermieri dedicati che svolgono attività di volontariato alla guida di questi gruppi nelle loro comunità. SENSIBILIZZAZIONE Il programma di Sensibilizzazione IMF gestisce la formazione e il supporto degli individui interessati, al fine di sensibilizzare il pubblico in merito ai problemi di salute che influiscono sulla comunità del mieloma. Lavorando sia a livello statale che federale, l IMF è alla guida di due coalizioni che si occupano della sensibilizzazione per l equità nella copertura assicurativa. Migliaia di sostenitori addestrati dall IMF hanno un impatto positivo ogni anno per quanto riguarda i problemi critici della comunità del mieloma. Ottenete maggiori informazioni su come l IMF stia attualmente facilitando il miglioramento della qualità della vita dei pazienti affetti da mieloma, sforzandosi, nel contempo, di prevenire e di giungere ad una cura. Contattateci al numero telefonico USA o visitate il sito web. Lista dei Contenuti Introduzione 4 Passo 1: Sapere con cosa hai a che fare. Ricevere la diagnosi corretta. 4 Che Cos è il Mieloma? 4 Aspetti di Base Sul Mieloma 5 Perchè il Mieloma Deve Essere Trattato 5 Cosa Può Causare Problemi di Carattere Medico Con il Mieloma 6 Passo 2: Esami che dovete eseguire. 7 Diversi Tipi di Mieloma 7 Stadiazione del Mieloma 8 Esami alal Diagnosi 11 Passo 3: Opzioni di trattamento iniziale. 11 Terapia Iniziale o di Prima Linea 11 Passo 4: Terapia di Supporto. 11 Se la Terapia di Prima Linea Non Funziona 12 Cosa Chiedere al Tuo Medico 13 Termini e Definizioni 17 Migliorare la Vita Trovare la Cura

3 Introduzione Uno degli aspetti più scoraggianti, per i pazienti a cui viene diagnosticato un mieloma multiplo (MM), è imparare e comprendere una malattia rara e abbastanza complicata. I pazienti e i loro familiari spesso si sentono catapultati in un mondo sconosciuto in cui il loro vecchio vocabolario non serve più. L International Myeloma Foundation (IMF), con questo Manuale per i Pazienti, vuole offrirvi una guida per questo nuovo mondo e fornirvi i mezzi per meglio comprendere e gestire il vostro mieloma. Il manuale dell IMF è incentrato su cosa fare quando vi viene comunicata la diagnosi per la prima volta e quindi affronta i primi quattro dei 10 Steps to Better Care (10 scalini per la miglior cura). Ulteriori dettagli su altri argomenti, quali il trapianto, la terapia di supporto, farmaci individuali, recidiva e studi clinici sono disponibili in altri opuscoli sul sito internet. Per qualunque domanda o dubbio, la linea diretta dell IMF è disponibile via (TheIMF@) o telefonicamente al numero verde CURE (2873) da Stati Uniti e Canada, o al dagli altri paesi del mondo. Dai, chiama! L IMF è qui per aiutarti. Passo 1: Sapere con cosa hai a che fare. Ricevere la diagnosi corretta. Il Mieloma multiplo è una tumore del midollo osseo. Nonostante l attenzione periodica dei media, la conoscenza pubblica del mieloma è scarsa. L intento di questo manuale è fornire informazioni di base e alcuni suggerimenti su come affrontare questa malattia. L International Myeloma Foundation (IMF) è impegnata a fornire educazione e supporto ai pazienti e ai loro familiari. Questo manuale fornisce le informazioni di base per comprendere il mieloma, in modo da consentire al paziente di prendere decisioni consapevoli circa le opzioni di trattamento. Il manuale è un supplemento alle informazioni fornite dal medico. Anche chi si prende cura dei pazienti, famigliari e amici possono trovare informazioni utili. Anche se non c è una cura definitiva per il mieloma, si tratta di una malattia trattabile. Molti pazienti riescono a condurre una vita piena e produttiva per anni, persino decadi dopo la diagnosi. Con l incremento della ricerca, le prospettive per i pazienti stanno migliorando progressivamente. Saperne di più sulla malattia e capire cosa può essere fatto per aiutare riduce l ansia e rende più facile fare i conti con la diagnosi. Il mieloma è una malattia individuale. Il mieloma spesso progredisce lentamente, ma talvolta può essere molto più aggressivo. Uno specialista qualificato è in grado di riconoscere il migliore approccio alla vostra situazione specifica, e può collaborare con il suo medico di base nel caso non possedeste uno esperto in mielomi vicino a voi. Mentre il medico valuta ogni specifica situazione e propone l approccio migliore, il paziente gioca un ruolo fondamentale nell aiutare a prendere queste decisioni personali sul trattamento. E importante che i pazienti e le famiglie siano bene informati, rivolgano domande e prendano in considerazione le diverse opzioni e strategie. Un messaggio chiave dell IMF è: La conoscenza è potere. Conoscere la sua malattia la aiuta a prendere le decisioni migliori. Che Cos è il Mieloma? Letteralmente il mieloma è un oma, o tumore, che coinvolge il mielo, le cellule del sangue presenti nel midollo osseo. Le cellule affette sono le plasmacellule (un tipo di globuli bianchi), che sono le cellule che producono i nostri anticorpi (immunoglobuline). Una plasmacellula maligna o cancerosa viene definita cellula mielomatosa. Il mieloma viene definito multiplo perchè spesso ci sono aree diverse in cui cresce nel midollo. Il mieloma può presentarsi sia come tumore, sia come area di perdita di osso. In entrambi i casi, il tumore o il buco nell osso sono definiti lesioni. Per le aree di perdita di osso si parla di lesion litiche. L unico caso in cui il mieloma non è multiplo è il raro plasmocitoma solitario, un singolo tumore che può comparire sia nel midollo osseo che in area extramidollare. Il mieloma colpisce le aree in cui il midollo è normalmente attivo nell adulto. Questo midollo si trova nelle cavità all interno delle ossa della colonna vertebrale, del cranio, della pelvi, della gabbia toracica e delle aree intorno alle spalle e alle anche. Normalmente non vengono interessate le estremità: le mani, i piedi e le zone basse di braccia e gambe. Questo è molto importante perché la funzionalità di queste aree critiche è normalmente completamente conservata. Il mieloma può essere scoperto in uno stadio precanceroso (vedere tabella 1). In alcuni casi le cellule mielomatose crescono molto lentamente nel midollo osseo. Lo stadio in assoluto più precoce è detto MGUS. Non si tratta in questo caso di un tumore, ma una condizione definita gammopatia monoclonale di incerto significato. Nell MGUS, le cellule mielomatose rappresentano meno del 10% delle cellule midollari. Il rischio di trasformazione da una condizione di MGUS a mieloma attivo è molto basso: solo l 1% di possibilità a ogni anno di follow up. Anche se le cellule mielomatose sono presenti in percentuali superiori al 10-30% del midollo osseo totale, la crescita può essere molto lenta e si parla in questo caso di mieloma indolente/smoldering o asintomatico. Sia l MGUS (Gammopatia Monoclonale di Incerto Significato) che il mieloma indolente possono trasformarsi molto lentamente. nell arco di tempo, di anni, e non richiedono un trattamento attivo. E molto importante stabilire una corretta diagnosi distinguendo l MGUS e il mieloma indolente dal mieloma attivo o sintomatico, che richiede invece un trattamento. Aspetti di Base Sul Mieloma Molti fattori sono in grado di causare mieloma o di creare nel midollo osseo una popolazione di cellule pre-mielomatose anomale o danneggiate. In generale, tre fattori possono causare o innescare il mieloma: l esposizione a sostanze chimiche tossiche, radiazioni o infezioni da virus che possono causare cancro. Sostanze chimiche che sono state identificate sono benzene, diossina e un ampio spettro di sostanze chimiche utilizzate in agricoltura, solventi contenenti diossina (come la diossina contenuta in un erbicida americano chiamato Agente Arancio), carburanti, fumi e detersivi. L esposizione intensa a radiazioni è un evento abbastanza raro, ma si è verificato per esempio in Giappone a seguito di test atomici o nelle sedi dei reattori nucleari. Diversi virus sono stati identificati: l HIV (virus dell AIDS), il virus dell epatite e numerosi Herpes virus. Alcuni retrovirus, come il SV40 (Simian Virus 40), un contaminante nelle preparazioni per il vaccino della polio, sono coinvolti nella patogenesi TABELLA 1: Definizione di MGUS e di Mieloma NOME DEFINIZIONE Gammopatia Monoclonale di Incerto Significato (MGUS) Mieloma Multiplo Asintomatico o Smoldering (SMM) Mieloma Attivo o Sintomatico del mieloma. C è una certa tendenza famigliare allo sviluppo del mieloma: circa il 3-5% delle diagnosi di mieloma riguarda un soggetto con un parente stretto con diagnosi pregressa di MGUS o mieloma. Eventuali esami di screening precoci possono essere discussi con il vostro medico nel caso abbiate un membro della famiglia affetto da mieloma o da MGUS. Il mieloma è una patologia dell adulto. L età media di insorgenza del mieloma è tra i anni. Solo il 5-10% dei pazienti ha un età inferiore ai 40 anni. Il mieloma è inoltre più frequente nel sesso maschile e in alcune razze, come negli Africani o Americani. Ci sono circa nuovi casi di mieloma ogni anno negli USA. L incidenza varia da circa 0,5 1/ negli Asiatici fino a 10 12/ tra gli uomini Africani e Americani. Sembra che l incidenza di mieloma sia in aumento in molte parti del mondo, soprattutto in Asia. Negli USA, ci sono più di pazienti affetti da mieloma sottoposti a terapia. Perchè il Mieloma Deve Essere Trattato Il mieloma, se non viene trattato, può causare diversi problemi, tra cui: danno osseo, alti livelli di calcio nel sangue, bassi livelli di cellule nel sangue (soprattutto anemia), predisposizione alle infezioni e danno renale. Siccome spesso vengono interessate le ossa della colonna vertebrale e siccome le proteine prodotte dal mieloma possono Proteina monoclonale presente, ma in genere <3.0 g/dl Assenza di CRAB o di altri indicatori di mieloma attivo Plasmacellule monoclonali presenti nel midollo osseo in percentuale <10% Grado di malattia più elevato rispetto all MGUS: la componente monoclonale sierica può essere >3.0 g/dl e/o le plasmacellule nel midollo osseo >10%, ma Assenza di CRAB o di altri indicatori di mieloma attivo Proteina monoclonale presente e Uno o più segni di CRAB e/o indicatori di danno d organo* * Danno d organo classificato come CRAB o qualunque altro problema clinico correlate alla progressione del mieloma come infezioni ricorrenti o neuropatia non riconducibile al trattamento C aumento dei valori del calcio (>10 mg/dl) R disfunzionalità renale (creatinina >2 mg/dl) A anemia (emoglobina <10 g/dl o riduzione >2 g/dl rispetto ai valori normali del paziente) B danno osseo (lesioni litiche o osteoporosi) Uno o piu segni di CRAB o altri problemi significativi richiesti per una diagnosi di Mieloma Sintomatico CURE (2873) Stati Uniti e Canada 5

4 danneggiare i nervi, è frequente avere problemi alla colonna e neuropatie, che potrebbero richiedere attenzione immediate. Inizio del trattamento per il mieloma. E importante distinguere i problemi urgenti, come il danno osseo, le infezioni, il danno renale, la compressione dei nervi, che richiedono attenzione immediate, dalla pianificazione della terapia generale per trattare la malattia. A volte le cure urgenti non possono e non devono essere rimandate. In ogni caso, noi consigliamo una consulenza immediata con un ematologo/oncologo esperto di mieloma. Per esempio, le opportunità di una chirurgia d urgenza o di una radioterapia possono essere discusse. Inoltre, è importante tenere in considerazione che tutte le opzioni terapeutiche rimangono disponibili anche per il futuro. Una volta che sono stati risolti i problem urgenti, la strategia terapeutica può essere discussa più nel dettaglio. Molto spesso c è il tempo per richiedere una seconda consulenza con un esparto, per essere sicuri che tutte le opzioni siano state correttamente prese in considerazione. Anche se i piani sembrano essere chiari, se ci sono considerazioni, dubbi o domande, è meglio risolverli subito. E estremamente importante avere una pianificazione comune e consensuale con il vostro medico circa la strategia terapeutica da adottare. Cosa Può Causare Problemi di Carattere Medico Con il Mieloma Le plasmacellule sane producono immunoglobuline, che sono delle proteine complesse che noi chiamiamo TABELLA 2: Problemi Correlati al Mieloma Effetti delle cellule mielomatose sul midollo osseo Criteri CRAB Causa C Aumento dei valori Rilascio di calcio nel circolo ematico da parte dell osso danneggiato. del calcio R Problemi renali danno renale A Anemia Effetto sul paziente Le proteine che costituiscono la componente monoclonale Circolazione rallentata prodotta dalle cellule mielomatose vengono rilasciate nel circolo Astenia ematico e possono passare nelle urine dando un danno renale. Confusione Alti livelli di calcio, infezioni e altri fattori possono inoltre incrementare la gravità del danno renale. Riduzione del numero e dell attività delle cellule adibite alla produzione dei globuli rossi nel midollo osseo. B Danno osseo Le cellule mielomatose attivano gli osteoclasti, che distruggono Osteoporosi o l osso e bloccano gli osteoblasti, che normalmente riparano Aree di danno maggiore l osso danneggiato. (chiamate lesioni litiche), fratture o crolli vertebrali 6 Confusione Disidratazione Costipazione Astenia Debolezza Danno renale (R*) Astenia Debolezza Dolore osseo Tumefazione ossea Fratture o crolli ossei Danno ai nervi Altri tipi di disfunzione d organo Effetti del mieloma locali o sistemici, diversi da CRAB. Neuropatia Infezioni ricorrenti Sanguinamenti Altri problemi individuali Alterazione dell attività immunitaria Le cellule mielomatose riducono il numero e l attività delle normali plasmacellule in grado di produrre anticorpi contro le infezioni. Suscettibilità alle infezioni. Guarigione dale infezioni più lenta CURE (2873) Stati Uniti e Canada anticorpi. Le cellule mielomatose non producono anticorpi che funzionano normalmente, ma al contrario producono immunoglobuline anomale, che complessivamente costituiscono la component monoclonale. Questa alterazione del sistema immunitario esita in una ridotta produzione degli anticorpi necessari per combattere le infezioni. Molti dei problemi correlati al mieloma dipendono da ciò che le cellule mielomatose producono (vedi tabella 2). Diversamente da altri tipi di tumori, il mieloma può dare alcune complicanze strane, in quanto le cellule mielomatose non solo costituiscono un tumore, ma rilasciano anche immunoglobuline e altre sostanze nel micro-ambiente midollare e anche direttamente nel circolo ematico. Effetti sul midollo osseo. Gli effetti sul midollo osseo includono una riduzione della produzione di cellule del sangue e un danno all osso circostante. Gli effetti di ciò sono gli aspetti più caratteristici del mieloma, come l anemia, la predisposizione alle infezioni, dolore osseo, fratture e elevati livelli sierici di calcio. Effetti fuori dal midollo osseo. Gli effetti in sede extra midollare sono dovuti soprattutto alla componente monoclonale prodotta dalle cellule mielomatose. Quando le cellule mielomatose producono le immunoglobuline specifiche del mieloma nel midollo osseo, queste vengono rilasciate nel circolo ematico. Queste immunoglobuline specifiche prodotte dale cellule mielomatose possono causare danno tissutale anche a distanza; per esempio, il danno renale è abbastanza frequente. La proteina può interferire con la coagulazione e/o con la circolazione e potenzialmente può causare altri danni d organo o tissutali. Il trattamento per il mieloma può ridurre le fratture ossee e la crescita tumorale, cosi come questi altri effetti della malattia. Passo 2: Esami che dovete eseguire. Diversi Tipi di Mieloma Ci sono diversi tipi e sottotipi di mieloma. Questi dipendono dal tipo di immunoglobulina (proteina) prodotta dalle cellule mielomatose. Normalmente, le diverse immunoglobuline hanno funzioni diverse nel nostro corpo. Ogni immunoglobulina è costituita da due catene pesanti e due catene leggere (vedi Figura 1). Ci sono cinque tipi di catene pesanti: G, A, D, E e M. Ci sono due tipi di catene leggere: kappa (k) e lambda (λ o L). La tipizzazione del mieloma (eseguita con un esame chiamato immunofissazione (IFE)) identifica entrambe le catene, sia la pesante che la leggera. La maggior parte dei pazienti, circa il 65%, ha il mieloma da IgG con catene leggere k o λ. Gli altri tipi più comuni sono il mieloma a IgA, anche questo a catene leggere k o λ. (Vedi tabella 3). Mielomi IgM, IgD e IgE sono abbastanza rari. Circa il 30% dei pazienti produce catene leggere libere (separate dalle catene pesanti) insieme con le molecole intere costituite dalla combinazione di catene leggere più catene pesanti. Circa il 10% dei pazienti produce solo le catene leggere e non le catene pesanti. In questo caso, si parla di mieloma a catene leggere o di Bence Jones. Raramente, (in circa l 1 2% dei Figura 1: Struttura dell Immunoglobulina Catena Leggera (κ o λ) Catena Pesante (G, A, D, o E) pazienti), le cellule mielomatose producono proteine molto piccole o non monoclonali, di qualunque tipo; in questo caso il mieloma è definito non secernente. In ogni caso, il test delle catene leggere libere nel siero è in grado di determinare la conta al minuto delle catene leggere nel sangue di circa il 70% di questi pazienti. (Freelite test) Ci sono alcune differenze nel comportamento delle diverse forme di mieloma. Il mieloma IgG presenta gli aspetti tipici del mieloma. Il tipo IgA può a volte essere caratterizzato dalla presenza di masse al di fuori dell osso. Il tipo IgD può essere accompagnato da una leucemia plasma cellulare e più frequentemente causa danni ai reni. Il mieloma a catene leggere, o forma di Bence Jones, è quello che più probabilmente causa danno al rene, al sistema nervoso o in altri organi. A seconda delle caratteristiche dei depositi di catene leggere, questa condizione viene definita o amiloidosi, o malattie da depositi di catene leggere (LDD). Altre due malattie delle immunoglobuline sono la macroglobulinemia di Waldenstrom, associate alla proteina IgM monoclonale, e la sindrome di POEMS, un acronimo di una malattia rara associata a proteina monclonale, neuropatia, ingrossamento degli organi, disordini endocrini e alterazioni della cute. 7

5 Stadiazione del Mieloma Quando viene fatta diagnosi di mieloma, la presenza di malattia nel corpo varia molto da paziente a paziente. Si parla quindi di stadio del mieloma. Il sistema di stadiazione più comunemente usato, il sistema Durie/Salmon (DSS), è descritto in Tabella 4 e dimostra la correlazione tra l estensione del mieloma e il danno causato, come il danno osseo o l anemia. La massa di cellule mieloma tose misurata in questo sistema di stadiazione è stata calcolata a partire da studi in cui la conta delle proteina (picco monoclonale) veniva misurata; questa viene definita tasso di componente monoclonale. Sono stati condotti studi sul TABELLA 3: Tipi di Mieloma e Disturbi Associati TIPO DI MALATTIA* Mieloma: IgG κ o λ IgA κ o λ Sottotipi più rari: IgD, E, o M Solo catene leggere o mieloma di Bence Jones (BJ): Tipo κ o λ Mieloma non secernente: Tipo κ o λ IgM myeloma: Sottotipo κ o λ Amiloidosi: AL o catene leggere delle immunoglobuline Sottotipo κ o λ Malattia da deposito di catene leggere (LCDD): Sottotipo κ o λ Sindrome di POEMS: Di solito IgG o IgA λ (raro il sottotipo k) metabolismo della proteina M che hanno permesso di determinare l esatto numero di cellule mielomatose nel corpo. Questo ha permesso di comprendere che in alcuni pazienti che producono numerose proteine, il numero di cellule mielomatose può essere inaspettatamente piuttosto basso. Al contrario, in pazienti con una bassa produzione di proteine, il numero di cellule mielomatose può essere alto. Questa relazione può essere determinata confrontando la percentuale di cellule mielomatose nel midollo osseo con i livelli di proteine monoclonali presenti nel sangue e/o nelle urine. Il sistema di stadiazione basato su fattori prognostici più comunemente usato (Il sistema di stadiazione DESCRIZIONE Tipico mieloma: maggior parte dei pazienti Seguito misurando la proteina monoclonale nel siero mediante SPEP* (IgG) e/o mediante la misurazione quantitativa delle immunoglobuline (IgA/D/E). Mieloma: circa il 15-20% dei pazienti. Seguito misurando le catene leggere monoclonali nelle urine mediante UPEP** e/o mediante la misurazione delle catene leggere libere nel siero (Freelite ). Mieloma meno comune: 1-2% dei pazienti. Siccome sia SPEP che UPEP sono negative (non c è un picco monoclonale nel siero e nelle urine) la malattia viene seguita con il test Freelite. Mieloma IgM è un sottotipo molto raro. Tipicamente, la produzione di IgM si verifica in una malattia chiamata Macroglobulinemia di Waldenstrom, che è più simile ad un linfoma (tumore di un linfonodo) rispetto al mieloma, che è un cancro del midollo osseo. Nell amiloidosi, le catene leggere si depositano nei tessuti in maniera lineare piuttosto che depositate e poi escrete nelle urine. (β-ripiegato) Ci sono diverse varianti di amiloidosi, depositi di diversi tipi di proteina. Per esempio, l Alzheimer è caratterizzato da depositi di proteina nel cervello. Nell amiloidosi associate a mieloma le catene leggere possono depositarsi in diversi tessuti, come la pelle, la lingua, il cuore, i reni, il fegato, il sistema nervoso, polmoni, fegato e intestino. I tessuti colpiti risultano positivi ad un test che prevede la colorazione rosso congo, che è un esame diagnostico. Nella LCDD, le catene leggere si depositano in forme più disordinate (random cross links). I tessuti risultano positive all immunoistochimica diretta per le catene κ o λ. La colorazione rosso congo è di solito negative. Ci sono diversi tipi di depositi a livello dei tessuti, che di solito coinvolgono il rivestimento dei polmoni (pleura) o il peritoneo, che si trova intorno all intestino, o a livello degli occhi. La sindrome di POEMS è un disordine complesso che comprende la polineuropatia, l organomegalia, endocrinopatie, gammopatia monoclonale e alterazioni della cute. La diagnosi e il trattamento sono diversi da quelli previsti per il mieloma. Vedete il testo per avere dettagli maggiori. internazionale, o ISS) è descritto in Tabella 5 ed è il risultato della collaborazione di più di venti centri di ricerca nel mondo. La prognosi (dal greco sapere aldilà ) per i pazienti affetti da mieloma è migliore quando il trattamento viene cominciato precocemente e la malattia ossea o altre complicanze possono essere prevenute. TABELLA 4: Sistema di Stadiazione di Durie/Salmon Diversi esami possono essere usati per valutare l aggressività del mieloma in un dato paziente. In generale, i risultati di esami più elevati o anomali sono indicativi di un mieloma più attivo e, forse, con meno probabilità di avere una risposta duratura al trattamento (Tabella 6). La beta 2 microglobulina sierica STADIO CRITERI MASSA DI MIELOMA MISURABILE (cellule mielomatose in milliardo/m 2 )* STADIO I (massa con poche cellule) STADIO II (massa intermedia) STADIO III (massa con molte cellule) SOTTOCLASSIFICAZIONE (o A o B) TABELLA 5: Sistema di Stadiazione Internazionale (ISS) per il Mieloma Multiplo STADIO VALORI STADIO 1 β2m <3.5 ALB 3.5 STADIO 2 β2m <3.5 ALB <3.5 o β2m STADIO 3 β2m >5.5 Note: β2m = β2 microglobulina sierica in mg/l ALB = Albumina sierica in g/dl Tuttii seguenti: Valore di emoglobina >10 g/dl Valore di calcio sierico normale o <10.5 mg/dl Radiografia dello scheletro con normale struttura ossea (scala 0), o con un singolo plasmocitoma solitario. Basso tasso di produzione di componente monoclonale, valori di IgG <5 g/dl; valori di IgA <3 g/dl Catene leggere della compinente M nelle urine all elettroforesi <4 g/24h Criteri che non rientrano nello stadio I nè nello stadio II Uno o più dei seguenti: Valori di emoglobina <8.5 g/dl Valori di calico sierico >12 mg/dl Lesioni osteolitiche evidenti (più di 3) Alto tasso di produzione di componente monoclonale, valori di IgG >7 g/dl; valori di IgA >5 g/dl Proteina di Bence Jones >12 g/24h A: funzionalità renale relativamente nella norma, (creatinina nel siero <2.0 mg/dl) B: funzionalità renale alterata (creatinina nel siero >2.0 mg/dl) Esempi: Stadio IA (massa con poche cellule con funzionalità renale normale); Stadio IIIB (massa con molte cellule con alterata funzionalità renale). TABELLA 6: Fattori Prognostici TEST β2 microglobulina sierica (S β2m) Albumina sierica (S Alb) Proteina C reattiva (CRP) LDH sierica (lattato deidrogenasi) Alterazioni cromosomiche alla citogenetica e alla FISH (Fluorescent In Situ Hybridization) su midollo osseo SIGNIFICATO 600 milliardi* Da 600 a 1,200 milliardi* >1,200 millardi* * cellule mielomatose in tutto il corpo Più il valore è elevato, più lo stadio è avanzato Più il valore è basso, più lo stadio è avanzato Aumentato con la malattia attiva Aumentato con la malattia attiva Diverse delezioni o traslocazioni cromosomiche possono associarsi con una durata più breve della remissione CURE (2873) Stati Uniti e Canada 9

6 TABELLA 7: Esami di Base ESAME Biopsia osteo midollare Esame eseguito per valutare la prognosi (es. alterazioni cromosomiche, immunoistochimica, colorazioni per l amiloide) Esami del sangue Conta cellulare completa (CBC) Esami chimici Test proteici specifici Elettroforesi delle protein sieriche (SPEP) Immunofissazione Freelite test Esame delle urine Esami sulle proteine simili a quelli sierici descritti sopra: Elettroforesi delle protein urinarie (UPEP) Immunofissazione Esami sullo scheletro Rx Risonanza Magnetica TC Scan Scintigrafia FDG/PET Scan o PET/CT Scanning Esame di densità ossea SCOPO Questo è l esame più importante per determinare sia la presenza che la percentuale di cellule mielomatose nel midollo osseo. Nello stadio I della malattia o in caso di plasmocitoma solitario, potrebbe essere necessaria la biopsia diretta della massa tumorale. Le analisi sui cromosomi (test citogenetici) danno un indicazione sulle caratteristiche dei cromosomi utilizzando metodi diretti (colorazione Giemsa) e/o la FISH. Per questo tipo di esami è necessario un campione di sangue fresco (colorazione Giemsa). Per valutare la presenza e la gravità dell anemia (bassi livelli di emoglobina) Per valutare il numero di globuli bianchi Per valutare il numero di piastrine Usati per valutare la fuzionalità renale (creatinina e urea), la funzionalità epatica, albumina, calcio e LDH Mostrano la presenza delle proteine monoclonali del mieloma (picco monoclonale) Per conoscere il valore delle catene pesanti delle protein anomale Mostra il tipo di proteina coinvolta nel mieloma [i.e., catena pesante (G, A, D o E), catena leggera (kappa (κ), lambda (λ)] Può essere usato per misurare I livelli delle catene leggere kappa o lambda libere se la SPEP o l UPEP non hanno riscontrato anomalie Mostra la presenza, il livello e il tipo di proteina anomala presente nelle urine. Per indagare la presenza, la gravità e la localizzazione del danno osseo: I raggi x sono ancora l esame migliore per ricercare il danno osseo da mieloma. Nella maggior parte dei pazienti i raggi x mostrano il tipico quadro di danno osseo da mieloma (lesioni litiche, buchi nelle ossa). La radiografia tuttavia può essere negativa nel 25% dei pazienti con un mieloma attivo e nel caso sono necessari altri esami per ricercare l eventuale coinvolgimento osseo. Una valutazione dell intero scheletro è necessaria per vedere l assottigliamento osseo (osteoporosi o osteopenia causate dalla distruzione dell osso da parte del mieloma), lesioni litiche, e/o qualunque tipo di frattura o cedimento osseo. Usata quando l Rx risulta negativa e/o per indagare più nel dettaglio alcune aree come la colonna vertebrale e/o il cervello. Può descrivere la presenza e la distribuzione della malattia nel midollo osseo quando l Rx non riscontra alcun danno osseo. Può anche identificare la presenza di malattia fuori dall osso, che potrebbe comprimere nervi o il midollo. Usata quando l Rx è negativo e/o per avere maggiori dettagli su alcune aree particolari. Utile soprattutto per la valutazione ottimale di piccolo aree di danno osseo o di compressione dei nervi. Esami dell osso usati di routine in altri tumori. Non utile nel mieloma, non deve essere eseguito se non nel sospetto di altre diagnosi. Tecnica molto più sensibile per indagare il corpo intero. Utile per monitorare la malattia, soprattutto nella forma non secretoria. La TC viene usata per valutare le aree risultate positive alla PET. Utile per valutare la perdita ossea diffusa nel mieloma e per misurare il progressivo miglioramento in corso di terapia con bifosfonati. (β2m), l albumina nel siero (S Alb), la proteina C reattiva (CRP) e i livelli di lattato deidrogenasi sierici (LDH) vengono valutati insieme con gli esami del sangue. La citogenetica e la FISH (Ibridizzazione In Situ con Fluorescenza) sul midollo osseo sono esami specifici eseguiti su un campione di aspirato midollare. Citogenetica e FISH sono studi delle alterazioni cromosomiche che possono verificarsi nelle cellule mielomatose durante la divisione cellulare. A seconda della presenza, assenza e del tipo di alterazioni che si presentano, può essere valutato il rischio di ciascun paziente. Alterazioni identificate tramite FISH e considerate ad alto rischio includono la delezione del braccio corto del cromosoma 17 (del 17p); una traslocazione del materiale genetico tra i cromosomi 14 e 16 (t[14;16]); e infine la traslocazione tra il cromosoma 14 e il cromosoma 20 (t[14;20]). Un mieloma a rischio intermedio in base all indagine FISH è quello correlato con la traslocazione di materiale genetico tra il cromosoma 4 e 14 (t[4;14]); inoltre il rischio intermedio può essere indicato da studi di citogenetica che indicano la perdita del cromosoma 13 e/o la presenza di meno di una copia di ciascun cromosoma. Un rischio standard o basso è caratterizato da cambiamenti come la presenza di più di una copia di ciascun cromosoma, la traslocazione t(11;14) e la traslocazione t(6;14). Vista la lunga esperienza con le nuove combinazioni di farmaci con o senza autotrapianto, è probabile che presto saranno disponibili fattori predittivi più precisi. E importante tenere in considerazione che le correlazioni sono state riscontrate tra gruppi di pazienti nella loro globalità, ma che potrebbero non riflettere l andamento dei singoli pazienti. Esami alal Diagnosi La tabella 7 sintetizza gli esami che tipicamente vengono rischiesti al momento della diagnosi (esami di base). Passo 3: Opzioni di trattamento iniziale. Decidere la terapia iniziale è la prima importante decisione da prendere. Come già sottolineato, sono essenziali gli esami di base, la stadiazione e la classificazione prognostica. Il trattamento è raccomandato nel caso di mieloma attivo o sintomatico. L urgenza del trattamento dipende dai problemi che ciascun paziente presenta personalmente. Terapia Iniziale o di Prima Linea E importante per i pazienti riservarsi il tempo sufficiente per discutere le varie possibilità con il proprio ematologo o ematologo/oncologo. Oltre ai risultati degli esami di base, ogni paziente deve considerare: Domande Importanti Abilità giornaliere: il trattamento porterà ad una riduzione della capacità di svolgere le attività quotidiane? Lavoro: sarà necessario cambiare o interrompere la propria professione? Età: è questo un fattore che condiziona la scelta del trattamento e le attese di risposta? Effetti collaterali: quanto saranno gravi? Altri farmaci assunti: possono influenzare le scelte di trattamento o la tolleranza al trattamento? Trapianto: è raccomandato un alta dose di chemioterapia seguita da trapianto? Velocità di risposta: quanto velocemente il trattamento avrà effetto e come verrà valutata la risposta alla terapia? Decisioni precoci e tardive: cosa dev essere deciso subito, al giorno 1? E preferibile mantenersi aperta la possibilità di eseguire un trapianto di cellule staminali, se credete che possa essere in futuro un opzione terapeutica. In generale, i pazienti con un età inferiore ai 65 anni sono considerati candidabili al trapianto di cellule staminali. Negli USA, l assistenza medica garantisce un singolo trapianto autologo per i pazienti candidabili fino all età di 77 anni. L eleggibiità per il trapianto di cellule staminali va valutato individualmente, tenendo conto dello stato di salute, di eventuali comorbilità o delle terapie utilizzate precedentemente. Sono disponibili protocolli sperimentali per le terapie di prima linea (cioè la prima eseguita dopo la diagnosi); tuttavia, dovete essere consapevoli di poter essere assegnati ad un trattamento o ad un altro in modo del tutto casuale. Potrete inoltre rimanere bloccati nei confronti di altre randomizzazioni o trattamenti. Fate in modo di aver compreso completamente lo scopo del protocollo. Se un trattamento non funziona, non vuol dire che un altro approccio terapeutico non possa funzionare molto bene e garantire una remissione completa. Passo 4: Terapia di Supporto. Sono disponibili alcuni trattamenti per alleviare gli effetti fisici ed emotivi che la malattia può avere sul paziente. Il precoce utilizzo di terapie di supporto è tanto importante quanto l inizio di una terapia di prima linea CURE (2873) Stati Uniti e Canada 11

7 Oltre la gestione dei sintomi specifici, è estremamente importante tenere in considerazione un ampio spettro di misure di supporto: Attività fisica I pazienti dovrebbero verificare con il proprio medico se sia adeguata la pratica di un attività fisica intensa o se sia invece necessario apportare delle modifiche a causa di problemi a livello osseo e/o danni particolari in alcune aree ossee. Normalmente, un po di attività fisica, come camminare o nuotare, esercizi per aumentare la flessibilità e per rinforzare la muscolatura e/o un programma di joga personalizzato è consentita. Dieta Non c è una dieta specifica per i pazienti affetti da mieloma. E una questione su cui si sta facendo ricerca. In generale, si può utilizzare il modello di una dieta sana raccomandata per altri disturbi, come per le malattie cardiache e i tumori in generale (cancro al seno). Bisogna prestare attenzione a due aspetti: Vitamina C Alte dosi (>1000 mg/giorno) possono essere dannose nei pazienti affetti da mieloma e possono aumentare il rischio di danno ai reni. Tisane e supplementi di vitamine E importante parlare con il vostro medico o oncologo se volete assumere integratori mentre siete sottoposti a trattamento chemioterapico. L interazione tra farmaci può causare problemi di carattere medico. La maggior parte delle farmacie sono in grado di identificare le eventuali interazioni tra gli integratori e gli altri tipi di farmaci. TABELLA 8: Obiettivi del Trattamento per il Mieloma TIPO DI TRATTAMENTO Stabilizzante Palliativo Per Indurre Remissione Stato psicologico La vostra condizione psicologica è messa alla prova nel corso della vostra terapia. Dovete essere certi di sentirvi a vostro agio con la terapia pianificata. Programmate un appuntamento con uno psicologo o uno psichiatra se vi sentite depressi o se i vostri parenti o amici sono preoccupati che possiate sentirvi depressi. Sonno regolare Questo è molto importante per il vostro sistema immunitario. Altre accortezze Cercate di ridurre il più possibile o di eliminare lo stress nella vostra professione, in famiglia e in altri contesti. Evitate contatti con bambini in età scolare, evitate luoghi affollati il più possibile e lavatevi frequentemente le mani; il vostro sistema immunitario è compromesso sia a causa della malattia che a causa delle terapie. La gestione del mieloma è la priorità fondamentale fino a quando non si è ottenuta una remissione della malattia e/o fino a quando la situazione non si è stabilizzata. Se la Terapia di Prima Linea Non Funziona Esistono numerose opzioni terapeutiche che vanno oltre lo scopo di questo manuale introduttivo. Nuove terapie emergenti sono sempre più disponibili e possono offrire benefici maggiori. Per maggiori informazioni e regolari aggiornamenti visitare il sito web dell IMF mieloma.org o chiamare all CURE (2873) OBIETTIVO ESEMPI TEMPO PER DECIDERE Contrastare i disturbi che mettono in pericolo l equilibrio chimico-fisico del corpo e il sistema immunitario Alleviare i sintomi e aumentare l abilità e la funzionalità del paziente Miglioramento dei sintomi, rallentamento o arresto del corso della malattia Plasmaferesi per fluidificare il sangue ed evitar stroke Emodialisi quando la funzionalità renale è compromessa Farmaci per ridurre l ipercalcemia (potrebbe comprendere chemioterapia) Radiazioni per interrompere la distruzione dell osso Trasfusioni di sangue o eritropoietina per migliorare l anemia Intervento ortopedico per trattare e/o rinforzare l osso Terapia per uccidere le cellule maligne nel corpo Radioterapia per uccidere le cellule maligne nell area del tumore Curativo Remissione permanente* Trapianto di midollo osseo per poter somministrare al paziente alte dosi di chemioterapia Da ore a giorni Da giorni a mesi Da settimane a mesi Da settimane a mesi * Cura significa eradicazione permanente del mieloma, situazione che si verifica raramente. Il termine cura funzionale viene utilizzata per descrivere una remissione completa che dura per più di quattro anni. La risposta completa (anche a livello molecolare) può essere seguita da una recidiva, per cui è richiesto un follow uo duraturo. Cosa Chiedere al Tuo Medico Le decisioni terapeutiche sono di fondamentale importanza per la sopravvivenza e la qualità di vita di un paziente con mieloma. Per poter prendere una decisione consapevole, il paziente ha bisogno di conoscere i vantaggi e i possibili effetti collaterali del trattamento proposto. Alcuni pazienti desiderano discutere ogni aspetto della loro condizione, trattamento, prognosi. Altri vogliono solo sapere cosa fare dopo. Molti dottori sono sensibili a questo e varieranno il loro approccio sulla base di quelli che si accorgono essere i desideri del paziente. Noi incoraggiamo i pazienti ad esprimere chiaramente con quale profondità di dettagli vogliono essere informati sulla decisione terapeutica. E, indipendentemente da quanto il paziente si senta a suo agio con il medico, consideriamo buona pratica chiedere un secondo parere ad uno specialista di mieloma prima di procedere con il trattamento. 1. Fornire una descrizione completa del programma di trattamento: In che cosa consiste esattamente il trattamento? Quali sono gli obiettivi del trattamento? Per quanto tempo il trattamento dovrà essere somministrato? Cosa comporta? Con quale frequenza il paziente deve recarsi in una struttura medica? L ospedalizzazzione è necessaria oppure è una possibilità? Qual è l impatto più probabile sulle capacità funzionali del paziente (es. lavoro e svago)? Come si sentono le persone prima, durante e dopo il trattamento? Quale aspetto hanno? Qual è tipicamente il tempo di recupero? Quali follow-up o programmi di mantenimento sono necessari? Quale sarà il costo del programma di trattamento? Sarà coperto dall assicurazione sanitaria? 2. Quanto ha funzionato questo trattamento in altri pazienti in situazioni simili? L efficacia viene misurata in molti modi diversi: Quanta esperienza si ha con il trattamento? Quanti pazienti l hanno ricevuto? Per quanto tempo questi pazienti sono stati seguiti dopo il trattamento? Quali sono le probabilità di raggiungere una completa o parziale remissione? Quali fattori suggeriscono probabilità migliori o peggiori? Quanto durano le remissioni dei pazienti? Quali fattori correlano con lunghe o brevi remissioni? Quali dovrebbero essere le opzioni in caso di recidiva? (Queste opzioni possono, nel frattempo, cambiare) Quanto ci si può ragionevolmente aspettare di alleviare sintomi come dolore osseo, fratture patologiche, anemia, stanchezza ed ipercalcemia? Quali sono i fattori che predicono quanto il trattamento avrà effetto sui sintomi? Quanto a lungo sono sopravvissuti coloro che hanno ricevuto il trattamento? Per i nuovi trattamenti, quanti pazienti del gruppo originario sono ancora vivi? 3. Come la maggior parte dei trattamenti per i tumori, il trattamento del mieloma generalmente si basa sull utilizzo di farmaci aggressivi e altre misure allo scopo di distruggere le cellule maligne e/o riequilibrare la chimica corporea. In genere si manifestano effetti collaterali. Alcun si presentano durante il trattamento. Altri possono comparire anche dopo che il trattamento è stato completato. Quali effetti collaterali sono stati osservati nei pazienti che hanno ricevuto il trattamento? In genere quando si manifestano? In quale percentuale di pazienti si manifestano? Quanto sono gravi gli effetti collaterali? Espongono a pericolo di vita? Sono dolorosi? Sono permanenti? Quanto durano? Esistono dei trattamenti per gli effetti collaterali? I trattamenti degli effetti collaterali hanno, a loro volta, effetti collaterali? 4. Esistono sempre delle alternative. E importante che, per ogni alternativa, vengano poste tutte queste domande: Quali sono le alternative al trattamento raccomandato? Quali sono i relativi pro e contro delle alternative? Quali sono i pro e i contro dei trattamenti alternativi rispetto al non trattamento? Poichè la patologia è rara, vi è un numero limitato di medici e centri specializzati nel trattamento del mieloma. E molto comune, per un paziente affetto da mieloma, richiedere un secondo parere ad uno specialista di un centro di ricerca, mentre continua a fare affidamento sul medico di riferimento locale per ciò che concerne la gestione ed il monitoraggio del trattamento. Prendere giuste decisioni riguardo ad un trattamento necessita intraprendenza, un anamnesi accurata, una seria riflessione e coraggio. Ma, soprattutto, richiede che il paziente e coloro che lo aiutano supportandolo, si facciano carico del processo. Poiché non vi è una cura conosciuta, poiché non vi sono garanzie, poiché ogni individuo è diverso, la decisione ultima dipende dalle preferenze e dalle priorità del paziente CURE (2873) Stati Uniti e Canada 13

8 TABELLA 9A: Opzioni di Terapia di Prima Linea Pazienti Eleggibili al Trapianto TERAPIA DI PRIMA LINEA COMMENTI VANTAGGI SVANTAGGI Velcade Velcade con desametasone VTD (Velcade /talidomide/ desametasone) Combinazioni di Velcade più complesse (con Revlimid, Doxil, ciclofosfamide, altri agenti) Desametasone più Talidomide* R or Rd (RevloDex)* (Revlimid da solo o Revlimid con basse dosi di desametasone) Desametasone* da solo VAD (Vincristina/Adriamicina/ Desametasone) Ottimo farmaco approvato in prima linea Di solito utilizzato in associazione al desametasone Opzione contenente il Velcade più semplice da utilizzare in prima linea Combinazione molto efficace Efficacia ed effetti collaterali devono essere discussi con il medico Combinazioni molto efficaci E importante discutere nel dettaglio se assumere i farmaci in combinazione o in sequenza Valore ed effetti collaterali paragonati a quelli di Rd (vedi sotto) Alternativa molto efficace alla combinazione Tal/Dex Spesso preferita sia dal medico che dal paziente Opzione semplice per la gestione della malattia in stadio iniziale Prima dei nuovi farmaci era la strategia di induzione di scelta Ora utilizzata come alternativa Benefici evidenti Molte combinazioni disponibili Preferibile in caso di compromissione renale genetica e non Ottimo tasso di risposta Nuovo gold standard in terapia di prima linea Tassi di risposta molto alti in studi di fase III Ottimi risultati dopo il trapianto Ottimo tasso di risposta Alcune combinazioni sono prive di steroide Somministrazione orale con remissione nel 70% dei pazienti Ottimo tasso di risposta Per bocca Generalmente ben tollerato e da meno neuropatia rispetto alla talidomide Desametasone pulsato da solo induce la stessa percentuale di risposte del VAD Da remissione nel 70% dei pazenti Non danneggia le cellule staminali sane Può essere la base per un trapianto di cellule staminali * Può essere usato sia che si preveda la raccolta e il trapianto, sia che non si preveda. Altri dettagli sul trattamento sono disponibili nelle nostre pubblicazioni IMF. Per ordinarli, prego contattare l IMF al o visitate il nostro sito internet al Da neuropatia parzialmente o completamente reversibile Con la somministrazione sottocutanea, la probabilità di neuropatia si reduce significativamente Somministrazione endovena o sottocute Possibile effetto collaterale: neuropatia periferica Combinazione da somministrare endovena Possibile effetto collaterale: neuropatia periferica Combinazione da somministrare endovena Possibile incremento delle tossicità Possibili neuropatia e trombosi venosa profonda Revlimid da solo può essere meno efficacie Rischio di trombi con la combinazione Rev/ Desametasone; richiede l utilizzo di aspirina o di un altro anticoagulante Possibile riduzione della raccolta di cellule staminali Desametasone ad alte dosi e somministrato in modo intenso può essere scarsamente tollerato Richiede il catetere centrale per la somministrazione endovenosa in infusione continua. Il catetere può essere fonte di infezioni e complicanze di tipo trombotico Vincristina può dare problemi al sistema nervoso Esistono opzioni più efficaci e meno tossiche TABELLA 9B: Altre Opzioni di Prima Linea Pazienti Non Eleggibili al Trapianto TERAPIA DI PRIMA LINEA VANTAGGI SVANTAGGI MP (melphalan/ prednisone) Desametasone più Melphalan MPT (MP + talidomide) VMP (Velcade + MP) MPR (MP + Revlimid ) Altre terapie vengono usate saltuariamente come il Citoxan (ciclofosfamide) e l etoposide (VP-16). Possibili combinazioni sono: VBMCP (protocollo M2) VMCP/VBAP (protocollo SWOG) ABCM (protocollo UK MRC) Preso per bocca Ben tollerato Ottima remissione in circa il 60% dei pazienti I medici conoscono molto bene il protocollo Benefici più rapidi che con la combinazione MP Preso per bocca Ben tollerato Più alto tasso di remissione che con la combinazione MP In genere ben tollerato Non rischio di trombi Più alto tasso di remissione che con la combinazione MP Preso per bocca Ben tollerato Più alto tasso di remissione che con la combinazione MP Si tratta di combinazioni che hanno un approccio più aggressivo quando strettamente necessario I sintomi della malattia potrebbero essere controllati più rapidamente e la qualità della remissione potrebbe risultare migliore Altri dettagli sul trattamento sono disponibili nelle nostre pubblicazioni IMF. Per ordinarli, prego contattare l IMF al o visitate il nostro website al Può danneggiare il midollo osseo e di conseguenza ridurre le possibilità di un trapianto di cellule staminali ottimale Il beneficio si ottiene molto lentamente, nel giro di mesi Non è l ideale se è necessaria una risposta immediata e/o se è in programma un trapianto di cellule staminali L utilizzo di melphalan danneggia le cellule staminali Il desametasone può essere poco sopportabile per i pazienti più anziani. Se usato, meglio una somministrazione settimanale. Come per la combinazione MP La talidomide è associate a rischio di neuropatia e/o di trombi (DVT) Come per la combinazione MP Il Velcade si somministra endovena (IV) o sottocute (SQ) Elevato rischio di neuropatia Rischio di formazioni di trombi con il Revlimid. E richiesto l utilizzo di Aspirina o di un altro anticoagulante. Aumentato rischio di secondi tumori (SPM). Più effetti collaterali rispetto ai regimi più semplici Non da altri benefici a lungo termine Gli effetti collaterali potrebbero sia ridurre la qualità di vita, che compromettere l eleggibilità per nuovi protocolli CURE (2873) Stati Uniti e Canada 15

9 TABELLA 10: Terapia di Supporto SINTOMO TRATTAMENTO COMMENTI Astenia e debolezza dovute all anemia Dolore osseo Febbre e/o infezioni Effetti collaterali a livello gastrointestinale Disturbi della coagulazione ed episodi trombo-embolici Neuropatia periferica Effetti collaterali degli steroidi Trasfusioni di sangue (emazie concentrate prive di leucociti, filtrate e irradiate) in caso di anemia severa Eritropoietina se l anemia è lieve o moderata e indotta dalla terapia Bifosfonati (Aredia 90 mg IV over 2-4 hrs al mese; Zometa 4 mg IV over minuti al mese) Antidolorifici al bisogno (Tylenol, derivati della morfina per bocca, cerotto di Fentanyl ) Antibiotici Neupogen se necessario incrementare la conta dei globuli bianchi Gammaglobuline endovena per infezioni severe Sarebbe utile eseguire esami specifici per conoscere il tipo esatto di infezione in atto (escluse biopsie o colture pericolose) Farmaci adeguati per contrastare la nausea, il vomito, la costipazione e la diarrea Importante mantenere adeguata l assunzione di liquidi e l alimentazione Eventi trombotici sono delle vere e proprie emergenze mediche; il trattamento dipende dal tipo di evento e dai fattori di rischio del paziente Aspirina o altri anticoagulanti possono essere prescritti Antidolorifici Aggiustamenti della dose, dello schema di terapia o della via di somministrazione Fisioterapia, vitamine e altri integratori Assumere durante i pasti al mattino Tenere sotto controllo segni e sintomi di infezione e alterazione della glicemia Profilassi per l Herpes Zoster e per le infezioni fungine Le terapie sono semplici, danno un ottimo beneficio e migliorano il benessere del paziente. Alleviare il dolore osseo è importante anche perchè migliora l attività fisica, che di conseguenza aumenta la forza ossea e migliora lo stato emotivo. L utilizzo cronico di bifosfonati può danneggiare i reni e la mandibola. La consapevolezza di questo è la chiave della prevenzione. Anche se la terapia antibiotica va selezionata con cura, è di primaria importanza tenere prontamente sotto controllo le infezioni. Si raccomanda di tenere a portata di mano un antibiotico per le emergenze, soprattutto durante i viaggi. Discutere i sintomi con i medici; sintomi gravi possono richiedere l ospedalizzazione Il rischio si reduce con l esercizio fisico, la perdita di peso e non fumando Discutere i sintomi con il proprio medico. Un intervento precoce può prevenire i danni permanenti e consente di non interrompere il trattamento. Non cambiate la dose per conto vostro. Non assumete integratori senza consultare il medico. Riportate gli effetti collaterali e i sintomi al vostro medico. Non interrompete e non modificate il dosaggio per conto vostro. L opuscolo per il paziente su come prevenire gli eventi trombo embolici, come controllare gli effetti collaterali dello steroide, come gestire la mielosoppressione, come prevenire la neuropatia periferica e come contrastare gli effetti collaterali è disponibile dall IMF. Per ordinarli, prego contattare l IMF al o visitate il nostro website al www. Termini e Definizioni Acuto: A insorgenza improvvisa (per esempio di sintomi o di malattia). Agente alchilante: Agente chemioterapico, come ad esempio melphalan o ciclofosfamide. Il termine Alchilante si riferisce al modo in cui questi agenti si legano al DNA delle cellule di mieloma e bloccano la divisione cellulare. Agente antiemetico: Farmaco che previene o controlla nausea e vomito. Agente antifungino: Farmaco utilizzato per trattare le infezioni fungine. Agente antineoplastico: Farmaco che previene, uccide, o blocca la crescita e la diffusione di cellule cancerose. Albumina: Proteina solubile che si trova nel sangue e in molti altri tessuti animali. Allogenico: Vedi Trapianto Amiloidosi: Condizione in cui le catene leggere del mieloma (proteine di Bence Jones) vengono depositate in tessuti e organi dell organismo. Questo accade più comunemente con le proteine lambda piuttosto che con le proteine kappa di Bence Jones. Nei pazienti affetti da amiloidosi, le catene leggere si legano a determinati tessuti come cuore, nervi e rene piuttosto che essere espulse all esterno attraverso i reni. Analgesico: Ogni farmaco che allevia il dolore. Aspirina e paracetamolo sono degli analgesici leggeri. Analogo: Composto chimico strutturalmente simile ad un altro ma leggermente diverso per la composizione. Anemia: Diminuzione del numero normale di globuli rossi e valori di emoglobina inferiori a 10 g/dl (valori normali: g/dl). Il mieloma nel midollo osseo blocca la produzione di globuli rossi: di conseguenza, si possono avere insufficienza respiratoria, debolezza e astenia. Anestesia: Perdita di sensibilità o di coscienza. Un anestesia locale provoca una perdita di sensibilità in una parte del corpo. Angiogenesi: Formazione del vaso sanguigno, che solitamente accompagna la crescita di tessuti maligni, incluso il mieloma. Antibiotico: Farmaco utilizzato per trattare un infezione batterica. Anticorpo: Proteina prodotta da alcuni globuli bianchi (plasmacellule) per combattere le infezioni da batteri e virus. Ogni anticorpo può legarsi unicamente ad uno specifico antigene. Gli anticorpi possono agire in molteplici modi. Lo scopo di questo legame è aiutare a distruggere l antigene. Anticorpo monoclonale: Anticorpo artificiale designato per trovare e legare le cellule tumorali per la diagnosi e per la scelta del trattamento Può essere utilizzato da solo oppure per trasportare farmaci, tossine o materiali radioattivi direttamente nelle cellule tumorali. Antigene: Ogni sostanza estranea (come ad esempio batteri, virus o tossine) che, una volta introdotte nel corpo, inducono il sistema immunitario a produrre anticorpi naturali. Apoptosi: Normale processo cellulare che coinvolge una serie geneticamente programmata di eventi che conducono alla morte delle cellule. Arruolamento: Processo di inclusione in uno studio di ricerca clinica (trial). Aspirato midollare: Rimozione, attraverso un ago, di un campione di midollo osseo da sottoporre all esame microscopico. Aspirazione: Processo con il quale si preleva fluido o un tessuto, o entrambi, da un area specifica. Basofilo: Tipo di globulo bianco. I basofili sono granulociti. Bence Jones: Proteina del mieloma presente nelle urine. Il valore della proteinura di Bence Jones è espresso in grammi per 24 ore. Normalmente un valore molto basso di proteinura (< 0.1g/24h) può essere presente nelle urine, ma in questo caso si tratterà di albumina anzichè di proteinura di Bence Jones. La presenza di qualsiasi proteina di Bence Jones nelle urine è anormale. Benigno: Non cancerogeno, non invade il tessuto vicino e non si diffonde in altre parti del corpo. L MGUS è una tipica condizione benigna. Beta 2 Microglobulina (β2m): Piccola proteina che si trova nel sangue. Alti livelli si manifestano in pazienti in cui il mieloma è attivo. Livelli bassi o normali si hanno in pazienti in fase iniziale e/o con malattia inattiva. Circa il 10% dei pazienti affetti da mieloma non produce β2m. Per questi pazienti, il test per la β2m non può essere usato per monitorare la malattia CURE (2873) Stati Uniti e Canada 17

10 In recidiva, la β2m può aumentare prima che si manifesti qualsiasi altro cambiamento nei livelli di proteine. Perciò, il 90% delle volte la β2m è utile per determinare l attività della malattia. Bifosfonato: Tipo di farmaco che si lega alla superficie dell osso: protegge il corpo dall attività osteoclastica. Biopsia: Prelievo di una parte di tessuto per eseguire l esame microscopico come supporto alla diagnosi. Biopsia midollare: Prelievo, attraverso un ago, di una parte di tessuto dall osso. Le cellule vengono controllate per vedere se sono cancerogene. BUN (Blood Urea Nitrogen): Misura del livello delle urine nel sangue. L urea è purificata dal rene. La BUN è un test di laboratorio eseguito su siero per capire come sta funzionando il rene. Le malattie, come ad esempio il mieloma, che compromettono la funzione del rene, portano spesso ad un aumento del livello della BUN. Calcio: Minerale che si trova principalmente nella parte più dura della matrice dell osso. Cancro: Termine usato per malattie nelle quali le cellule maligne si dividono senza controllo. Le cellule cancerogene invadono i tessuti vicini e si diffondono attraverso il flusso sanguigno e linfatico ad altre parti del corpo. Cancerogeno: Qualsiasi sostanza o agente che produce o stimola la crescita di un tumore. Catene leggere libere: Porzione di proteina monoclonale di basso perso molecolare che può essere misurata attraverso un analisi sensitiva chiamata Freelite test. Catetere: Tubo situato nel vaso sanguigno per fornire un accesso venoso per l introduzione di farmaci o sostanze nutritive. Un catetere venoso centrale è un tubo speciale inserito in una larga vena vicino al cuore che fuoriesce dal torace o dall addome. Il catetere permette di eseguire medicazioni, trasfusioni e prelievi di sangue. Cellula: Unità base di ogni organismo vivente. Cellule B: Globuli bianchi che si sviluppano nel midollo osseo e rappresentano la fonte degli anticorpi Cellule sanguigne: Strutture minuscole prodotte nel midollo osseo; globuli rossi, globuli bianchi e piastrine. Cellule staminali: Cellule immature da cui tutte le cellule del sangue si sviluppano. Le cellule staminali si trovano normalmente nel midollo osseo e possono essere raccolte per il trapianto. Chemioterapia: Trattamento per la cura dei tumori che prevede l utilizzo di farmaci che uccidono tutte le cellule che si dividono rapidamente. Chemioterapia combinata L uso di più di un farmaco somministrato in un regime di chemioterapia durante il trattamento della malattia. Ciste: Accumulo di fluido o materiale semisolido all interno di una sacca. Citochina: Sostanza secreta da cellule del sistema immunitario che stimolano la crescita di un particolare tipo di cellule. Le citochine sono prodotte localmente (come ad esempio nel midollo osseo) e circolano nel flusso sanguigno. Clinico: Coinvolgimento dell osservazione diretta di un paziente. Consenso Informato: Processo mediante il quale il medico fornisce al paziente informazioni sufficienti circa una procedura proposta per far sì che i pazienti prendano una decisione consapevole riguardante la procedura stessa. Il medico deve, in aggiunta alla spiegazione delle procedure, illustrare i rischi, i benefici, le alternative terapeutiche e i costi. Conta sanguigna: Numero di globuli rossi, globuli bianchi e piastrine in un campione di sangue. Creatinina: Piccolo composto chimico normalmente espulso dai reni. Se i reni sono danneggiati, il livello sierico della creatinina si accumula, con conseguente aumento dei livelli sierici di creatinina. Il test sulla creatinina sierica è usato per misurare la funzione del rene. Cromosoma: Intreccio di DNA e proteine nel nucleo di una cellula. I cromosomi trasportano i geni e hanno la funzione di trasmettere le informazioni genetiche. Normalmente, le cellule umane contengono 46 cromosomi. Cronico: Persistente per un lungo periodo di tempo. Desametasone: Potente corticosteroide impiegato da solo o in associazione ad altri farmaci. DEXA Studio (Dual Photon X-ray Absorptionmetry): Misura la quantità di perdita della sostanza ossea. Diagnosi: Processo di identificazione di una malattia attraverso segni, sintomi e altri esami. Dialisi: Tecnica utilizzata quando i reni di un paziente sono incapaci di filtrare il sangue; esso è purificato passando attraverso una macchina di dialisi. Differenziazione cellulare: Processo durante il quale cellule giovani, immature (non specifiche) acquisiscono caratteristiche individuali, la loro forma matura (specializzata) e la loro funzione. DLT (Dose Minima di Tossicità): Effetti collaterali che risultano abbastanza severi da impedire un ulteriore terapia. DNA: Grande molecola che porta le informazioni genetiche di cui necessitano le cellule per replicarsi e per produrre proteine. Edema: Gonfiore, accumulo anormale di liquido in una parte del corpo. Effetti collaterali: Problemi che si verificano a causa dei farmaci oggetto del trattamento. Comuni effetti collaterali del trattamento per il cancro sono stanchezza, nausea, vomito, diminuzione delle cellule del sangue, perdita di capelli, e ferite alla bocca. Efficacia: Potenza nel produrre un effetto; l efficacia in una ricerca contro il tumore è determinata dall efficacia del trattamento. Elettroforesi: Test di laboratorio nel quale il siero del paziente (sangue) o le molecole presenti nell urina vengono separate secondo la loro taglia e la carica elettrica. Per pazienti affetti da mieloma, l elettroforesi del siero o delle urine permette sia di quantificare le proteine del mieloma (Proteina-M), sia di caratterizzare il tipico picco monoclonale caratteristico di ogni paziente. L elettroforesi è usata come mezzo sia per la diagnosi che per il monitoraggio. Ematocrito (Hct): Percentuale di globuli rossi nel sangue. Un basso livello di ematocrito indica anemia. Ematologico: Originato nel sangue o disseminato nella circolazione o attraverso il flusso sanguigno. Ematologo: Medico specializzato nei problemi del sangue e del midollo osseo. Enzima: Sostanza che influenza la velocità con cui avvengono le reazioni chimiche nel corpo. Eritrociti: Globuli rossi (RBC). Essi portano ossigeno alle cellule del corpo e rimuovono il diossido di carbonio prodotto dalle cellule. Eritropoietina: Ormone prodotto dai reni. I pazienti affetti da mieloma con i reni danneggiati non producono abbastanza eritropoietina e possono diventare anemici. Iniezioni di eritropoietina sintetica possono essere utili. Le trasfusioni di sangue possono essere un alternativa, specialmente in situazioni di emergenza. L eritropoietina sintetica è usata come profilassi prima della chemioterapia e come terapia di supporto dopo la chemioterapia per evitare l anemia. Esame dello scheletro (Esame metastatico): Serie di raggi X per l esame del cranio, della colonna vertebrale, delle costole, del bacino, delle ossa lunghe che mostrano eventuali lesioni litiche e/o osteoporosi. Frattura patologica: Rottura dell osso solitamente causata da alcune condizioni della malattia. Esse si manifestano in pazienti con ossa fragili e affetti da mieloma che non possono sopportare pesi normali. Fuoco di S. Antonio: Vedi Herpes zoster. Gene: Specifica sequenza di DNA o RNA; l unità biologica di eredità situata in una specifica area di un cromosoma che si trova in tutte le cellule del corpo. Quando i geni sono mancanti o danneggiati, potrebbe manifestarsi il tumore. Genetico: Ereditario, che ha a che fare con informazioni che sono passate dai genitori al figlio attraverso il DNA. Globuli bianchi (WBC): Termine generale per indicare la varietà di cellule che combattono germi, infezioni e agenti che causano allergie. Queste cellule si sviluppano nel midollo osseo e si espandono in tutte le altre parti del corpo. I globuli bianchi includono i neutrofili (i granulociti), i linfociti, i monociti, gli eosinofili e i basofili. Globuli rossi (Eritrociti): Cellule del sangue che contengono emoglobina e liberano ossigeno nei tessuti del corpo. La produzione dei globuli rossi è stimolata da un ormone (eritropoietina) prodotta da reni. I pazienti affetti da mieloma con danno renale non producono abbastanza eritropoietina e possono divenire anemici. Iniezioni di eritropoietina sintetica possono essere utili. Le trasfusioni di sangue sono un altra alternativa, soprattutto in condizioni di emergenza. L eritropoietina sintetica è utilizzata come profilassi prima della chemioterapia e come terapia di supporto dopo chemioterapia per evitare anemia. Graft-versus-host disease (GVHD): Reazione del midollo osseo del donatore verso il tessuto del paziente CURE (2873) Stati Uniti e Canada 19

11 Granulocita: Tipo di globulo bianco che uccide il batterio. Neutrofili, eosinofoli e basofili sono granulociti.. Herpes simplex: Uno dei virus più comuni; causa infiammazione spesso visibile intorno alla bocca, comunemente chiamata febbre. Herpes zoster: Virus che si stabilisce intorno ai nervi del paziente precedentemente colpito da varicella. Caratterizzato da comparsa di bolle, gonfiore e dolore. IgD, IgE: Due tipi di mieloma che si manifestano meno frequentemente. IgG, IgA: I due tipi di mieloma più comuni. La G e la A si riferiscono al tipo di proteina prodotta dalle cellule di mieloma. La proteina del mieloma, che è un immunoglobulina, è composta da due catene pesanti (per esempio di tipo G) associato a due catene leggere, entrambe di tipo kappa o lambda. Tuttavia, i due sottotipi più comuni di mieloma hanno catene pesanti identiche (per es. IgG kappa e IgG lambda). I termini pesante e leggero si riferiscono alla taglia e al peso molecolare della proteina; le catene pesanti sono più grosse di quelle leggere. Poiché le catene leggere sono più piccole, riescono ad attraversare il filtro renale passando nelle urine come proteina di Bence Jones. IgM: Solitamente associato alla macroglobulinemia di Waldestrom. In rari casi può risultare un tipo di mieloma. Immunodeficienza: Riduzione della capacità dell organismo di combattere le infezioni. Immunofissazione: Test immunologico del siero o delle urine eseguito per identificare le proteine. Per i pazienti affetti da mieloma multiplo, il medico deve avere la capacità di identificare il tipo di proteina-m (IgG, IgA, kappa, o lambda). La tecnica di routine di immunostadiazione più sensibile identifica il peso e la leggerezza esatta del tipo di catene di proteina-m. Immunoglobulina (Ig): Proteina prodotta dalle plasmacellule; parte essenziale del sistema immunitario dell organismo. Le immunoglobuline si legano alle sostanze esterne (antigeni) e collaborano alla loro distruzione. Le classi di immunoglobuline sono IgA, IgG, IgM, IgD, e IgE. Immunosoppressione: Indebolimento del sistema immunitario che causa una riduzione della capacità di combattere le infezioni e le malattie. L immunosoppressione può essere farmacologica, come ad esempio nella preparazione al trapianto di midollo osseo per prevenire il rigetto dei tessuti del ricevente, o un effetto collaterale della chemioterapia per il trattamento contro il cancro. Immunoterapia: Trattamento che stimola la naturale difesa del corpo nel combattere il cancro. Viene anche definita terapia biologica. Incidenza: Numero di nuovi casi di diagnosi effettuati ogni anno. Infusione: Somministrazione di fluidi o medicazioni nel flusso sanguigno. Inibire: Fermare qualcosa o mantenere sottocontrollo. Inibitore dell angiogenesi: Composto che tenta di ridurre l apporto di sangue al tumore. Iniezione: Pratica con cui si instilla una medicazione all interno del corpo utilizzando una siringa e un ago. Interferone: Ormone naturale (citochina) rilasciata dal corpo per combattere le infezioni o la malattia; stimola la crescita di alcune cellule che combattano la malattia. Esso può essere prodotto artificialmente ed essere utilizzato come una forma di immunoterapia per bloccare la crescita del mieloma. Interleuchina: Sostanza prodotta naturalmente dal corpo o sostanza utilizzata nella terapia biologica. Le Interleuchine stimolano la crescita è l attività di alcune specie di globuli bianchi. L Interleuchina-2 (IL-2) è una sostanza che modifica e stimola la crescita di alcune cellule del sangue nel sistema immunitario che possono combattere alcuni tipi di cancro. L Interleuchina-6 (IL-6) è una citochina che stimola molto l attività degli osteoblasti e delle plasmacellule. Ipercalcemia: Livello di calcio nel sangue più alto del normale. Questa condizione può causare diversi sintomi, inclusi perdita di appetito, nausea, secchezza delle fauci, stanchezza, affaticamento muscolare, agitazione e confusione. Comunemente nei pazienti affetti da mieloma i sintomi sono causati dalla distruzione ossea con rilascio di calcio nel flusso sanguigno. Fenomeno spesso associato alla riduzione della funzionalità renale dal momento che il calcio può essere tossico per i reni. Per questa ragione, l ipercalcemia èsolitamente trattata in caso di emergenza con farmaci endovena per ridurre la distruzione ossea durante il trattamento diretto contro il mieloma. LDH: Lattico deidrogenasi; enzima che può essere utilizzato per il monitoraggio dell attività del mieloma. Lesione: Cambiamento anomalo dell area tessutale; protuberanza o ascesso che può essere causato da una malattia, come il cancro. Nel mieloma, la lesione può essere attribuita al plasmocitoma o a un buco nell osso. Lesioni litiche: Zona danneggiata di un osso mostrata alla radiografia come punto scuro. È come se parte dell osso venisse mangiato. Le lesioni litiche assomigliano a fori nell osso e sono conseguenza dell indebolimento dell osso. Leucociti: Cellule che aiutano il corpo a combattere le infezioni e altre malattie. Anche chiamati globuli bianchi (WBC). Leucopenia: Basso numero di globuli bianchi. Linfociti: Globuli bianchi che combattono le infezioni e le malattie. Macroglobulinemia di Waldenstrom: Raro tipo di linfoma indolente che colpisce le plasmacellule. Viene prodotto un eccessivo livello di proteine IgM. Non è un mieloma. Malattia in progressione: Malattia che sta peggiorando Maligno: Cancerogeno; capace di invadere il tessuto vicino e espandersi ad altre parti del corpo. Marker tumorale: Sostanza nel sangue o in altri liquidi del corpo che può suggerire la diagnosi di cancro in una persona. MDR (Resistenza a diversi farmaci): Resistenza al trattamento standard, tipicamente associato con resistenza ad adriamicina e vincristina, entrambi farmaci chemioterapici. La resistenza è causata dal legame della p-glicoproteina sulla membrana esterna della cellula del mieloma. Questo determina una repulsione del farmaco daparte delle cellule del mieloma, senza possibilità di aggressione. Melanoma: Cancro che forma pigmenti nelle cellule della pelle o nella retina dell occhio. Non associato al mieloma nonostante la similitudine del nome. Metastasi: Diffusione del tumore da una parte del corpo ad altre. Quando le cellule cancerogene metastatizzano e formano un secondo tumore, le cellule del secondo tumore sono simili a quelle del tumore originario (primario). Questo termine è comunemente utilizzato per descrivere il processo della malattia dei tumori solidi (es., seno, prostata) e non nel mieloma che è un cancro delle cellule del sangue. MGUS (Gammopatia Monoclonale di Incerto Significato): Condizione benigna in cui la proteina M è presente ma non c è ancora sintomo di malattia. Midollo osseo: Tessuto soffice e spugnoso situato all interno delle ossa che produce globuli bianchi, globuli rossi e piastrine. Mieloide: Riferito ai mielociti, un tipo di globuli bianchi. Il mieloma multiplo non è un cancro mieloide. Mieloma asintomatico: Mieloma che non presenta segni o sintomi di malattia. Anche chiamato indolente, smoldering o MGUS in fase iniziale. Mielosoppressione: Diminuzione nella produzione di globuli rossi, piastrine, e globuli bianchi del midollo osseo. Molecola: Più piccola particella di una sostanza che possiede tutte le proprietà di una sostanza ed è composta da uno o più atomi. Monociti: Particolare tipo di globuli bianchi. Monoclonale: Clone o duplicato di una singola cellula. Il mieloma deriva dallo sviluppo di una singola plasmacellula maligna (monoclone). Il tipo di proteina prodotta dal mieloma è detta monoclonale; importante aspetto pratico della proteina monoclonale è il tipico picco che mostra all elettroforesi sierica. MRI (Risonanza Magnetica): Test diagnostico che utilizza energia magnetica, per produrre immagini a due o tre dimensioni degli organi e della struttura interna del corpo. Questo esame da una buona risoluzione del tessuto molle, specialmente delle alterazioni nella colonna vertebrale, ma è meno accurata nelle lesioni dell osso. MTD (Dose massima tollerata): Dose più alta di trattamento che può essere sopportata dalla maggior parte dei pazienti. Neoplasia: Crescita anormale di cellule. Neoplasma: Nuova crescita del tessuto o di cellule; tumore che può essere benigno o maligno. Neutrofili: Globuli bianchi necessari per combattere infezioni batteriche. Neutropenia: Livello ridotti di neutrofili. La chemioterapia citotossica tende a dare neutropenia CURE (2873) Stati Uniti e Canada 21

12 Al contrario, i linfociti che svolgono un ruolo molto importante nelle infezioni, tendono a non essere influenzati dal trattamento citotossico. La neutropenia può essere prevenuta o ridotta utilizzando un fattore di crescita sintetico chiamato G-CSF (es. Neupogen ). Oncogene: Gene che normalmente regola la crescita delle cellule, ma che, se mutato per esposizione a carcinogeni ambientali o se danneggiata o mancante a causa di un difetto genetico, può anche promuovere o permettere un incontrollata crescita del cancro. Ha la capacità di trasformare una cellula normale in una cellula cancerogena. Oncologo: Medico specializzato nel trattamento del cancro. Alcuni oncologi sono specializzati in un particolare tipo di cancro. Ormoni: Sostanze chimiche prodotte da varie ghiandole del corpo che regolano le azioni di alcune cellule o organi. Osteoblasti: Cellule che producono steroidi, che si mineralizzano con il calcio per formare nuovo tessuto osseo. Osteocalcina Sierica: Proteina prodotta e secreta dagli osteoblasti quando essi producono sostanza osteoide. Un basso livello è sintomo di mieloma attivo. Un livello più alto del normale è sintomo di mieloma stabile. Osteoclasti: Cellule che distruggono l osso vecchio. Nel mieloma, gli osteoclasti sono sovrastimolati mentre l attività degli osteoblasti è bloccata. La combinazione accelera l assorbimento dell osso e blocca la formazione di nuovo tessuto osseo: si formano, come conseguenza, lesioni litiche. Osteoide: Proteina che si mineralizza con il calcio per formare delle ossa resistenti. Osteonecrosi della mandibola: Condizione nella quale le ossa della mandibola non guariscono correttamente, causando dolore continuo o saltuario. Osteoporosi: Riduzione della densità dell osso associata tipicamente all età avanzata. Nel mieloma, il diffuso coinvolgimento delle ossa produce quello che viene definito osteoporosi ai Raggi-X e alla densitometria. Patologia: Studio della malattia attraverso esami su tessuti e fluidi del corpo analizzati al microscopio. Un medico che si specializza in una determinata patologia è denominato patologo. PET (Tomografia ad emissione di positromi): Test diagnostico che utilizza una sofisticata telecamera e un computer per riprodurre immagini del corpo. L esame della PET analizza la differenza tra tessuto sano e malato. Piastrine: Una delle tre principali cellule del sangue, insieme ai globuli rossi e ai globuli bianchi. Le piastrine partecipano direttamente al processo di formazione del coagulo di sangue. Le piastrine sono le maggiori difese contro i sanguinamenti. Sono anche chiamate trombociti. Placebo: Sostanza inerte (inattiva) spesso utilizzata negli studi clinici per la comparazione con un farmaco sperimentale. Plasma: Parte liquida del sangue in cui i globuli rossi, i globuli bianchi e le piastrine sono sospesi. Plasmacellule: Pparticolari globuli bianchi che producono anticorpi. Le plasmacellule sane producono anticorpi per combattere le infezioni. Nel mieloma, le plasmacellule maligne producono un largo numero di anticorpi anomali che non sono in grado di combattere le infezioni. Gli anticorpi anormali sono le proteine monoclonali o proteina M. Le plasmacellule producono anche altri prodotti chimici che possono causare danno d organo o di tessuto (anemia, danno renale, e danneggiamento del nervo). Plasmaferesi: Processo di eliminazione di alcune proteine dal sangue. La plasmaferesi è utilizzata per eliminare l eccesso di anticorpi nel sangue dei pazienti con mieloma multiplo Plasmocitoma: Gruppo di plasmacellule localizzate in una singola area piuttosto che diffuse nel midollo osseo, nel tessuto molle e nell osso. Pompa di infusione: Congegno che stabilisce la quantità di liquido o di medicazioni infuse nel flusso sanguigno per un periodo di tempo. Port-a-Cath: Catetere connesso con un disco che viene chirurgicamente inserito sotto cute nel torace o nell addome. Il catetere viene inserito in grosse vene o in un arteria direttamente nel flusso sanguigno. Liquidi, farmaci, o cellule del sangue possono essere infusi, e il sangue può essere prelevato attraverso un ago che viene inserito nel disco. Precancro: Termine utilizzato per descrivere una condizione che può, o sta per diventare un cancro. Prognosi: Risultato o corso di una malattia; probabilità di recupero; speranza di vita. Proliferazione cellulare: Crescita nel numero di cellule come conseguenza di sviluppo o divisione cellulare. Proteina M (picco M): Anticorpi o parte di anticorpi che si trovano in gran numero nel sangue o nelle urine in pazienti con mieloma multiplo. Il picco M si riferisce al tipico tracciato elettroforetico che si ottiene quando è presente una proteina monoclonale. Sinonimo di proteina monoclonale e di proteina del mieloma. Protocollo: Dettagliato piano di trattamento che include la dose e la programmazione dei farmaci utilizzati. Radiologo: Medico specializzato nella creazione e nell interpretazione di immagini delle aree interne del corpo. Le immagini sono prodotte con raggi X, onde sonore, campi magnetici, o altri tipi di energia. Radioterapia: Trattamento con raggi X, raggi gamma, o elettroni per danneggiare o uccidere le cellule maligne. Le radiazioni possono giungere dall esterno del corpo (radiazioni esterne) o da materiale radioattive posizionato direttamente nel tumore (radiazioni impiantate). Raggi-X: Radiazioni elettromagnetiche ad alta energia usate a basse dosi per diagnosticare le malattie e in alte dosi per trattare il cancro. Recidiva: Ricomparsa di segni e sintomi della malattia dopo un periodo di miglioramento. Refrattaria: Malattia che non risponde ai trattamenti standard. Regressione: Remissione del cancro. Remissione o Risposta: Completa o parziale scomparsa dei segni o sintomi del cancro. Remissione e risposta sono utilizzate indistintamente. Remissione Completa (CR) Assenza della proteina dal sangue e/o urine negli esami standard; l assenza delle cellule del mieloma nel midollo osseo e/o in altre aree coinvolte dal mieloma ; la remissione clinica e normalizzazione di altri parametri di laboratorio non sono sinonimi di cura. Remissione Parziale (PR) Livello di risposta inferiore rispetto a quello della CR. Negli studi SWOG, PR significa risposta >50% e <75% risposta. In altri studi significa >50% risposta. Resistenza al farmaco: Deriva dall abilità cellulare nel resistere agli effetti di uno specifico farmaco. Ricorrenza: Ricomparsa della malattia dopo un periodo di remissione. Rimodellamento osseo: Normale coordinamento tra osteoclasti e osteoblasti per mantenere bilanciata la produzione e la distruzione delle ossa. RNA (acido ribodesossinucleico): Uno dei due acidi nucleici che si trovano in tutte le cellule. L altro acido nucleico è il DNA (acido deoxyribonucleico). L RNA trasferisce informazioni genetiche dal DNA alle proteine prodotte dalle cellule. Scheletro assiale: Cranio, spina e regioni del bacino dello scheletro. Sindrome mielodisplastica: Condizione in cui il midollo osseo non funziona normalmente e non produce sufficienti cellule del sangue. Questa condizione può progredire e divenire leucemia. Sistema immunitario: Gruppo complesso di organi e cellule che producono anticorpi per difendere l organismo contro le sostanze esterne come batteri, virus, tossine e tumori. Sopravvivenza libera da malattia: Periodo durante il quale i pazienti sopravvivono senza progressione di malattia. L aumento della sopravvivenza del paziente può essere direttamente attribuita al trattamento somministrato per il mieloma. Questo termine identifica quei pazienti che sono in remissione completa rispetto coloro che hanno avuto una recidiva o una progressione. Stadiazione: Esecuzione di esami e test per individuare l estensione del tumore nel corpo. Stadio: Diffusione del cancro nel corpo. Steroidi: Particolare tipo di ormoni. Gli steroidi sono speso somministrati a pazienti insieme a farmaci antitumorali e sembra che aiutino a controllare gli effetti della malattia nel corpo. TAC (Tomografia Assiale Computerizzata): Test che utilizza i Raggi-X computerizzati per creare immagini tridimensionali di organi e strutture all interno del corpo, usato per individuare piccole aree di ossa danneggiate o l implicazione dei tessuti molli. Terapia genica: Trattamento che modifica i geni. In studi di terapia del gene per tumori, i ricercatori hanno tentato di migliorare l abilità naturale del corpo nel combattere la malattia sensibilizzando il tumore ad CURE (2873) Stati Uniti e Canada 23

13 altri tipi di terapia. Il trattamento si basa sul rimpiazzo di geni danneggiati o mancanti con copie sane. Terapia di Induzione: Trattamento iniziale utilizzato con lo scopo di migliorare la remissione in pazienti con nuova diagnosi di mieloma. Terapia di Mantenimento: Farmaci somministrati ai pazienti in remissione per ritardare o prevenire la recidiva. Terapia di supporto: Trattamento somministrato per prevenire, controllare o alleviare complicazioni e effetti collaterali e per migliorare la qualità della vita. Terapia sistemica: Trattamento che utilizza sostanze che, attraverso il flusso sanguigno, raggiungono ed aggrediscono le cellule cancerogene in tutto il corpo. Test di antigene leucocitario umano (HLA): Test sanguigno utilizzato per trovare un siero o midollo osseo compatibile per trasfusioni o trapianti. TNF: Agente modificatore della risposta biologica che può migliorare la naturale risposta del fisico alla malattia. Tossine: Veleni prodotti da alcuni animali, piante, o batteri. Trapianto: Cellule staminali utilizzate per il recupero dell ematopoiesi dei pazienti in seguito alla chemioterapia ad alte dosi o radioterapia. Il trapianto non è un trattamento ma un metodo di supporto per poter somministrare la dose maggiore possibile di chemioterapico. Allogenico L infusione di midollo osseo o di cellule staminali da un individuo (donatore) a un altro (ricevente). Un paziente può riceve midollo osseo o cellule staminali da un donatore compatibile, sebbene non geneticamente identico. Autologo Una procedura con cui le cellule staminali vengono prelevate dal sangue del paziente e reinfuse nel paziente stesso in seguito a trattamento intensivo. Singenico L infusione di midollo osseo o cellule staminali da gemelli. Trapianti da donatore non consanguigno (MUD) Fa riferimento alle procedure di trapianto di cellule staminali in cui le cellule staminali del paziente e del donatore sono geneticamente identiche ma il donatore non è familiare del ricevente. Questa procedura non è consigliata per pazienti con mieloma perché comporta un inaccettabile tasso di mortalità. Trapianto del midollo osseo Questo termine si riferisce al processo di raccolta delle cellule staminali dal midollo osseo e all infusione delle stesse nei pazienti. Questo termine è utilizzato oggi meno frequentemente nel mieloma poiché le cellule staminali vengono ora raccolte dal sangue periferico. Trapianto di cellule staminali da sangue periferico I medici prelevano le cellule staminali sane dal sistema sanguigno del paziente (non dal midollo osseo) e le conservano sino a quando i pazienti ricevono chemioterapia ad alte dosi al fine di distruggere le cellule tumorali. Trasfusione: Trasferimento di sangue o prodotti del sangue. Trattamento palliativo: Trattamento mirato a migliorare la qualità della vita alleviando il dolore ed i sintomi della malattia ma senza alterare il corso di quest ultima. Trial clinico: Studio di ricerca di un nuovo trattamento che coinvolge i pazienti. Ogni studio è designato per trovare vie migliori per prevenire, scoprire, diagnosticare, o trattare il cancro e per rispondere a questioni scientifiche. Gruppo di controllo Il braccio di un trial clinico randomizzato che riceve il trattamento standard. Gruppo sperimentale Il braccio di un trial randomizzato che riceve un nuovo trattamento. Obiettivo finale Ciò che un trial clinico cerca di misurare o scoprire; l obiettivo dello studio. Un tipico obiettivo finale include la valutazione delle tossicità, dei tassi di risposta e della sopravvivenza. Studio clinico randomizzato Uno studio di ricerca nel quale i soggetti sono assegnati, tramite randomizzazione, a ricevere un particolare trattamento. Studio di Fase I Un trial designato per determinare la MTD (massima dose tollerata) di un nuovo farmaco o una nuova combinazione di farmaci che non sono mai stati provati negli umani. È solitamente il primo test umano di un nuovo trattamento. I pazienti in trial di fase I devono avere un tumore avanzato refrattario ad ogni trattamento standard. In un tipico trial di fase I, gruppi successivi (coorti) di 3 6 pazienti vengono sottoposti al trattamento. Tutti i pazienti in una coorte ricevono la stessa dose. La prima coorte solitamente riceve una bassa dose, e la dose viene aumentata in ogni successiva coorte fino ad ottenere la DLT (dose minima di tossicità). La dose utilizzata per la precedente coorte è considerata come la Massima Dose Tollerata. Questa dose è allora usata in un trial di fase II. Studio di Fase II Un trial designato per determinare il tasso di risposta di una nuova terapia che è già stata testata in un trial di fase I. Tipicamente vengono trattati dai 14 a 50 pazienti con un certo tipo di tumore, per vedere la risposta. I pazienti solitamente, devono avere un tumore avanzato refrattario ad ogni trattamento standard, e in più, devono avere una malattia quantificabile. Se i risultati di un trial di Fase II sono abbastanza promettenti, il trattamento può allora essere testato in un trial di Fase III. Se i risultati sono obiettivamente migliori di un trattamento standard, allora non possono essere testati in un trial di Fase III, e il trattamento può diventare standard sulla base dei risultati nel trial di fase II. Studio di Fase III Un trial designato per comparare due o più trattamenti per un tipo o stadio di tumore. L obiettivo finale in un trial di fase III è di solito la Sopravvivenza o la Sopravvivenza libera da malattia. I trial di fase III sono solitamente randomizzati, così i pazienti non scelgono quale trattamento ricevere. Un tipico trial di fase III ha da 50 a 1000 pazienti. Alcuni trial di fase III comparano un nuovo trattamento che ha dato dei buoni risultati nel trial di fase II con uno più vecchio, ben conosciuto, trattamento standard. Altri trial di fase III comparano trattamenti che sono già usati comunemente. Alcuni trattamenti nei trial di fase III possono essere disponibili all esterno della regolazione del trial clinico. Trombociti: Vedi Piastrine. Trombocitopenia: Basso numero di piastrine nel sangue. Il livello normale è di Se le piastrine sono meno di , potrebbero verificarsi problemi emorragici. La maggior parte delle emorragie sono solitamente associate ad un livello di piastrine inferiore a Tumore: Massa anormale di tessuto; risultato di un eccessiva divisione delle cellule. I tumori non svolgono una funzione utile all interno del corpo. Essi possono essere sia benigni sia maligni. Vaccino: Preparato di micro organismi uccisi o organismi virulenti vivi che viene somministrato per produrre o incrementare artificialmente l immunità verso una particolare malattia. Virus: Piccola particella vivente che può infettare le cellule e cambiare la funzionalità della cellula stessa. L infezione con un virus può indurre sintomi in una persona. La malattia ed i sintomi dipendono dal tipo di virus e dal tipo di cellule infettate CURE (2873) Stati Uniti e Canada 25

14 Note 10 Steps to Better Care A Unique Tool for Diagnostic and Treatment Information One of the most daunting aspects of being diagnosed with multiple myeloma (MM) is learning about and understanding an unfamiliar disease that is quite complicated. From diagnosis to long-term survival, the 10 Steps to Better Care will guide you through the MM journey: 1. Know what you re dealing with. Get the correct diagnosis. 2. Tests you really need. 3. Initial treatment options. 4. Supportive care and how to get it. 5. Transplant: Do you need one? 6. Response Assessment: Is treatment working? 7. Consolidation and/or maintenance. 8. Keeping Track of the Myeloma: Monitoring without mystery. 9. Relapse: Do you need a change in treatment? 10. New Trials: How to find them. Visit 10steps. to gain a better understanding of the disease and diagnosis, and proceed through the steps to learn the best tests, treatments, supportive care, and clinical trials currently available. As always, the International Myeloma Foundation (IMF) urges you to discuss all medical issues thoroughly with your doctor. The IMF is here to equip you with the tools to understand and better manage your MM. Visit the IMF website or call the IMF Hotline at CURE (2873), which is staffed by trained information specialists, with your questions or concerns. The IMF is here to help CURE (2873) Stati Uniti e Canada