La genetica delle epilessie e le epilessie genetiche

Transcript

1 Ottobre-Dicembre 2014 Vol. 44 N. 176 Pp La genetica delle epilessie e le epilessie genetiche neurologia pediatrica Giuseppe Gobbi, Jasenka Sarajlija, Sara Leonardi, Elena Di Pietro, Federico Zara *, Pasquale Striano ** Unità Operativa Complessa di Neuropsichiatria Infantile IRCCS, Istituto delle Scienze Neurologiche di Bologna, Bologna * Laboratorio di Neurogenetica, Dipartimento di Neuroscienze, Riabilitazione, Oftalmologia, Genetica, Salute Maternità e Infanzia Università di Genova e Istituto G. Gaslini, Genova ** Unità Operativa di Neurologia Pediatrica e Malattie Muscolari, Dipartimento di Neuroscienze, Riabilitazione, Oftalmologia, Genetica, Salute Maternità e Infanzia Università di Genova e Istituto G. Gaslini, Genova Riassunto Le epilessie sono patologie neurologiche croniche caratterizzate dalla ricorrenza di crisi convulsive e classificate in base alla tipologia di questi eventi, a determinati criteri elettroencefalografici e alle cause sottostanti o anche ai sintomi associati. È nota, da tempo, la predisposizione familiare per queste patologie, così come la compresenza di sindromi epilettiche diverse all interno di uno stesso nucleo familiare. Le moderne tecniche d indagine genetica hanno permesso di individuare mutazioni in geni specifici. Nel caso delle encefalopatie epilettiche alcuni geni in particolare (e le proteine da essi codificate) possono essere comuni a più sindromi che nel tempo possono evolvere una nell altra (es., FOXG1, CDKL5, STXBP1, ARX), essere associati a disturbi psichiatrici oltre al ritardo mentale (es., CDKL5, MECP2, PNKP, PCDH19) oppure combinarsi con vari tipi di disordini del movimento (es., STXBP1, ARX, FOXG1, KCNQ2). È importante inoltre notare che alcuni di questi geni si sovrappongono come agenti causali anche per forme di epilessia benigna (es., KCNQ2, SCN1A, SCN2A, TBC1D24). Le sindromi epilettiche benigne possono dipendere da difetti dei canali ionici (es., SCN1A, SCN2A, KCNQ2, KCNQ3), di alcuni recettori per i neurotrasmettitori (es., GABRA1, GABRB3, GABRD, GABRG2) oppure da alterazioni che coinvolgono altri tipi di proteine. Le epilessie benigne, per definizione, non sono associate ad anomalie evidenti al neuroimaging, ma possono associarsi a disturbi del movimento (es., PRRT2) o altri disturbi parossistici (es., EFHC1, CACNA1A, CACNB4). Le diverse sovrapposizioni fenotipiche tra le varie sindromi epilettiche ed i vari tipi di epilessia spesso non sono sottese da correlazioni genotipo-fenotipo univoche e quindi resta come caposaldo irrinunciabile il rigore clinico e la rivisitazione continua delle varie forme di epilessia considerate come patologie di sistema. Summary Epilepsies are chronic neurological disorders characterised by the occurrence of more than two seizures. The classification lays on the ictal features, the electroencephalographic criteria, the underlying causes and the associated signs/symptoms. Familiar predisposition and clustering of the different epileptic syndromes within the same family are well known phenomena. More advanced techniques for genetic analysis helped in recent years the search for specific gene mutations. We now know that, among the epileptic encephalopathies, for example, some genes are shared by a number of different epileptic syndromes, which in turn can evolve one into the other (e.g., FOXG1, CDKL5, STXBP1, ARX), can be associated to other-than-cognitive delay psychiatric disorders (e.g., CDKL5, MECP2, PNKP, PCDH19) or can be combined to movement disorders (e.g., STXBP1, ARX, FOXG1, KCNQ2). In addition, it is of note that some of these genes are involved both in epileptic encephalopathies and benign epilepsies (e.g., KCNQ2, SCN1A, SCN2A, TBC1D24). The benign epileptic syndromes are usually caused by mutations in the ion channel genes (e.g., SCN1A, SCN2A, KCNQ2, KCNQ3), in the neurotransmitter receptor genes (e.g., GABRA1, GABRB3, GABRD, GA- BRG2) or in other genes encoding for membrane or cellular structural proteins. By definition, brain imaging, in benign epilepsies does not reveal abnormalities: however, these forms can be associated to movement (e.g., PRRT2) or other paroxysmal disorders (e.g., EFHC1, CACNA1A, CACNB4). The various phenotypic overlaps between the different forms of epilepsy are often unassociated to overt genotype-phenotype correlations, thus it is still of outmost importance to keep a rigorous clinical work-up and to constantly review epilepsy definitions, which should be regarded as system disorders. Metodologia della ricerca bibliografica La ricerca degli articoli più rilevanti degli ultimi anni utili ai fini di questa review è stata effettuata sulla banca bibliografica Medline, utilizzando come motore di ricerca PubMed e come parole chiave Genetic Testing and Epilepsy, Genetic and Idiopathic Generalized and Partial Epilepsy, Genetic and Benign Generalized and Partial Epilepsy, Genetic and Epileptic Encephalopathy. Introduzione L importanza di una predisposizione familiare nel determinare l insorgenza del cosiddetto morbo sacro è nota fin dai tempi di Ippocrate (400 a.c.). Ora noi sappiamo che le epilessie costituiscono un eterogeneo gruppo di patologie multifattoriali, in gran parte determinate dall interazione di fattori genetici e ambientali. Oltre alle epilessie dovute a una lesione cerebrale acquisita (epilessie sintomatiche), vi sono epilessie in cui l insorgenza delle crisi è riconducibile a un danno cerebrale strutturale geneticamente determinato (malformativo o metabolico) e altre in cui le crisi si manifestano in seguito a difetti funzionali dell attività cerebrale, di solito geneticamente determinati (epilessie idiopatiche). Nelle ultime due decadi, la cosiddetta rivoluzione molecolare in medicina ha avuto un importante impatto anche nella diagnosi e nel trattamento delle epilessie, in particolare quelle idiopatiche e la ricerca genetica nell epilessia rappresenta al momento una frontiera di studio altamente suggestiva e promettente. 226

2 La genetica delle epilessie e le epilessie genetiche Definizione e classificazione delle crisi epilettiche e delle epilessie L epilessia è una patologia neurologica cronica caratterizzata da crisi epilettiche ricorrenti, che si ripetono nel tempo in modo spontaneo e non sempre prevedibile, con frequenza e durata variabili. La diagnosi di epilessia è definita dall occorrenza di due o più crisi epilettiche ad almeno 24 ore di distanza o dalla presenza di un unica crisi nell ambito di un alterazione cerebrale persistente che renda elevata la probabilità di ulteriori crisi. Poiché le crisi epilettiche si verificano per un alterazione della funzionalità dei neuroni provocando una scarica eccessiva (o ipersincrona) e transitoria e poiché tale scarica può interessare una popolazione neuronale limitata ad alcune aree cerebrali o coinvolgere tutto l encefalo (Fisher et al., 2005), la semeiologia delle crisi epilettiche può essere molto variabile proprio a seconda delle popolazioni neuronali e dei circuiti cerebrali coinvolti (Tab. I per la classificazione delle crisi epilettiche). L International League Against Epilepsy (ILAE) (Berg et al., 2010) propone di classificare le epilessie in epilessie da causa genetica, epilessie da causa strutturale/metabolica e epilessie da causa sconosciuta. Inoltre, in base al contesto clinico in cui si manifesta un epilessia, la ILAE suggerisce di differenziare diversi quadri sindromici con lo scopo di permettere di pianificare l iter diagnostico, indirizzare al meglio la scelta terapeutico-riabilitativa e, talvolta, anche prevedere la prognosi. Il concetto di sindrome epilettica è esclusivamente elettroclinico. La sindrome epilettica è costituita da una serie di sintomi e segni (età di esordio, tipo di crisi, eziologia, livello cognitivo e di sviluppo, quadro elettroencefalografico, fattori precipitanti le crisi e loro ricorrenza in veglia o in sonno, severità del quadro clinico e sua evoluzione, risposta alla Tabella I. Classificazione delle crisi epilettiche (modifica da Berg et al., 2010). Crisi generalizzate Tonico cloniche Assenze Tipiche Atipiche Assenze con caratteristiche peculiari Assenze miocloniche Mioclonie palpebrali Miocloniche Miocloniche Mioclonico-atoniche Mioclonico-toniche Cloniche Toniche Atoniche Crisi parziali/focali Semeiologia variabile a seconda dell area encefalica coinvolta: Sensitive Motorie Sensitivo-motorie Con automatismi motori Con mioclono focale negativo Gelastiche Emicloniche Non definibili se generalizzate o parziali Spasmi epilettici terapia antiepilettica) che si manifestano insieme a costituire una particolare condizione clinica (ILAE Classification, 1981) (Tab. II). Infine, da tempo l osservazione clinica suggerisce che alcune sindrome epilettiche possano rappresentare l evoluzione di altre, come per esempio si suppone possa accadere per la Sindrome di Ohtahara versus la Sindrome di West a sua volta versus la Sindrome di Lennox Gastaut (Nordli, 2012). Alla luce delle nuove acquisizioni in campo genetico questo assunto viene rafforzato dalla dimostrazione che più quadri epilettici possono avere un comune substrato genetico. Da ciò prende avvio il tentativo di superare la dicotomia tra epilessia focale ed epilessia generalizzata, messa in atto da alcuni studiosi che propongono la definizione di Epilessia di Sistema o SystE, secondo cui un quadro epilettologico può scaturire da una specifica sensibilità di un dato sistema neuronale per specifici fattori epilettogenici. Poiché alcune delle epilessie proposte come paradigma di SystE sono state identificate come geneticamente determinate, questo porterebbe a pensare al meccanismo genetico come sistema epilettogenico elettivo, sul quale ovviamente entrano in gioco altre variabili biologiche ed ambientali (Avanzini et al., 2012; Capovilla et al., 2013). La genetica nelle epilessie Le epilessie genetiche costituiscono circa il 30% di tutte le epilessie. Le epilessie genetiche possono verificarsi sia in assenza di un danno cerebrale dimostrabile (epilessie idiopatiche), che in presenza di lesione cerebrale (epilessie sintomatiche), che può essere essa stessa geneticamente determinata (malformazione cerebrale, malattia metabolica ecc.). Un epilessia genetica può presentarsi anche associata a una lesione cerebrale acquisita, potenzialmente epilettogena o no. In questi casi può essere molto difficile stabilire il vero rapporto causa-effetto. Nelle ultime due decadi, la cosiddetta rivoluzione molecolare in medicina ha avuto un importante impatto anche nel campo delle epilessie, in particolare quelle idiopatiche. Lo studio mirato all identificazione dei geni che possono determinare o anche solo influenzare il rischio di sviluppare epilessia è molto importante, non solo per migliorare le nostre conoscenze nell universo ancora molto ignoto della patogenesi dell epilettogenesi in generale, ma soprattutto per le implicazioni di rilievo nella diagnosi, nella gestione clinica e nella cura del paziente con epilessia. I meccanismi genetici alla base delle epilessie ad oggi noti includono riarrangiamenti genomici (cromosomi ad anello, traslocazioni, monosomie e trisomie), copy number variants (CNVs; riarrangiamenti submicroscopici, delezioni o duplicazioni che coinvolgono uno o più geni), ed alterazioni di singoli nucleotidi che risultano poi in mutazioni missenso, frameshift, o nonsenso. L epilessia è un modello di malattia preminentemente poligenico, tuttavia ad oggi sono stati identificati anche modelli di epilessie monogeniche. I dati genetici ottenuti su queste rare forme monogeniche di epilessie idiopatiche hanno permesso di chiarire il ruolo patogenetico di canali ionici voltaggio- o ligando-dipendente. Possono inoltre verificarsi difetti di metilazione o disomie uniparentali in determinate regioni del DNA (es. sindromi di Prader-Willi e Angelman) che provocano acquisizione o perdita di funzione in geni tipicamente espressi rispettivamente solo nella copia materna o paterna. La relazione genotipo-fenotipo La relazione tra genotipo e fenotipo epilettico non è sempre lineare. Ad esempio, mutazioni missenso del gene SCN1A si associano ad 227

3 G. Gobbi et al. Tabella II. Sindromi epilettiche (mod. da Berg et al, 2010). Esordio in epoca neonatale Crisi familiari neonatali benigne (BFNS) Encefalopatia mioclonica precoce (EME) Encefalopatia epilettica a esordio infantile precoce (Sindrome di Ohtahara) Esordio in età infantile Crisi familiari neonatali-infantili benigne (BFNIS) Crisi familiari infantili benigne (BFIS) Epilessia generalizzata con convulsioni febbrili plus (GEFS+) Epilessia mioclonica benigna dell infanzia (BMEI) Spasmi infantili (Sindrome di West) Epilessia con crisi focali migranti Epilessia mioclonica severa dell infanzia (SMEI o sindrome di Dravet) Epilessia con crisi mioclono-astatiche (EMAS o sindrome di Doose) Epilessie miocloniche progressive (PME) Convulsioni febbrili plus (FS+) Esordio in età scolare Epilessia assenze del bambino (CAE) Epilessia con assenze miocloniche (EMA) Epilessia assenze con mioclonie palpebrali (sindrome di Jeavons) Epilessia benigna con punte centro-temporali (BECTS o Epilessia rolandica) Epilessia con parossismi occipitali ad esordio precoce (sindrome di Panayiotopoulos) Epilessia con parossismi occipitali ad esordio tardivo (forma di Gastaut) Epilessia autosomica-dominante notturna del lobo frontale (NFLE) Sindrome di Lennox-Gastaut (LGS) Sindrome di Landau-Kleffner (LKS) Epilessia con punte-onde continue nel sonno o stato epilettico elettrico in sonno (CSWS, ESES) Esordio in adolescenza età adulta Epilessia con crisi tonico-cloniche generalizzate al risveglio Epilessia mioclonica giovanile (JME o sindrome di Janz) Epilessia assenze giovanile (JAE) Epilessia autosomica dominante con caratteristiche uditive (EAF) Altre epilessie familiari del lobo temporale Indipendenti dall età Epilessia familiare focale a foci variabili Epilessie riflesse Da lesioni specifiche o altre cause Epilessia del lobo temporale mesiale con sclerosi ippocampale Sindrome di Rasmussen Crisi gelastiche con amartoma ipotalamico Sindrome emiconvulsione-emiplegia-epilessia Strutturali/metaboliche Malformazioni dello sviluppo corticale (emimegalencefalia, eterotopie, etc.) Sindromi neuro cutanee (sclerosi tuberosa, Sturge-Weber, etc.) Tumori Infezioni Traumi Angiomi Insulti perinatali Stroke Epilessie da causa sconosciuta Condizioni con crisi epilettiche tradizionalmente non diagnosticate come forme di epilessia per se Crisi neonatali benigne (BNS) Convulsioni febbrili(fs) epilessia con convulsioni febbrili plus (GEFS+) e allo stesso tempo a quadri più gravi quali la sindrome di Dravet. Questa espressività variabile potrebbe essere dovuta a geni modificatori, cioè geni capaci di modificare l espressione di un altro gene principale, amplificandola oppure riducendola, così come a fattori ambientali non ancora conosciuti. Inoltre la mutazione può avere penetranza ridotta: due individui con la stessa mutazione genetica possono avere probabilità diversa di sviluppare epilessia. Infine è opportuno ricordare l eterogeneità genetica: la stessa sindrome epilettica monogenica può essere provocata da mutazioni su geni differenti, infatti spesso più geni codificano per differenti subunità di uno stesso canale ionico (Gardiner, 2006). Le tecniche di indagine genetica e loro indicazioni cliniche Per determinare la causa genetica di un epilessia sono oggi disponibili diverse tecniche d indagine, che è importante conoscere al fine di scegliere quella più appropriata ed efficace a seconda del caso. È importante sottolineare, anche con i pazienti e le loro famiglie, che ogni tecnica ha comunque dei limiti e nessuna è ad oggi in grado di esplorare l intero genoma in tutta la sua complessità. Ad esempio il sequenziamento degli esomi non identifica comunque le anomalie di metilazione o quelle delle regioni non codificanti (Tab. III). Tecniche citogenetiche L analisi cromosomica (citogenetica) è tuttora valida, seppur in un numero esiguo di pazienti, per rilevare in un soggetto con epilessia associata a ritardo mentale ed eventualmente altre caratteristiche aberrazioni cromosomiche non rilevabili con gli array-cgh. L ibridazione genomica comparativa su microarray (Array-Comparative GenomicHybridization o Array-CGH) è una tecnica sviluppata per identificare anomalie cromosomiche di tipo numerico o variazioni (variazioni del numero di copie CNV ) del contenuto di piccole porzioni cromosomiche, come duplicazioni/amplificazioni (presenza di copie in eccesso di segmenti di DNA), o delezioni (perdite di porzioni di genoma). Il potere risolutivo dell analisi è variabile: attualmente per scopi diagnostici vengono impiegati array tra 1 Mb e 100 kb, ovvero 100 volte più elevata rispetto alla citogenetica tradizionale. Inoltre, la tecnica Array-CGH è in grado anche di definire esattamente la regione genomica alterata e quindi anche i geni in essa contenuti, migliorando la comprensione delle relazioni esistenti tra variazioni del numero di copie e patologia. Quando l epilessia non è associata a ritardo mentale ed eventualmente altre caratteristiche, l impatto diagnostico di tale tecnica sembra essere inferiore. Tecniche di sequenziamento Il sequenziamento Sanger è un metodo rapido per la determinazione delle sequenze di DNA mediante sintesi innescata con DNA polimerasi (Fig. 1). Progressivamente sono stati messi a punto i cosiddetti sequenziamenti di nuova generazione (Next Generation Sequencing, NGS) che hanno permesso il sequenziamento ad una elevata velocità e con bassi costi. Il goal finale resta quello del Whole Genome Sequencing (WGS), ovvero il sequenziamento completo del DNA (sia nucleare sia mitocondriale) del genoma di un organismo in un unico esperimento. Tale opportunità rimane però estremamente dispendiosa per trovare applicazione nell attività clinica. Si è scelto pertanto di sviluppare metodi alternativi, definiti targhettati, che si concentrano solo su regioni specifiche del genoma umano, rappresentando approcci a 228

4 La genetica delle epilessie e le epilessie genetiche Tabella III. Metodiche di indagine genetica nelle epilessie (mod. da Olson 2014). Tipo di indagine Descrizione Quando utilizzarla Chromosomal microarray Sequenziamento di singolo gene Ricerca di duplicazioni/delezioni in un singolo gene Si basa sull ibridazione di DNA del paziente con quello di controllo su specifiche sonde Impiegati sia per individuare polimorfismi di un singolo nucleotide (SNP arrays) o per determinare riarrangiamenti cromosomici submicroscopici (Array-CGH) come le CNVs in diversi loci contemporaneamente. Individua alterazioni nella sequenza delle basi azotate e se esse provocano alterazioni aminoacidiche Valuta le CNV in un gene specifico Soprattutto quando l epilessia si associa a ritardo di sviluppo, autismo e/o dimorfismi. Quando si sospetta un anomalia in un gene specifico (es. SLC2A1 per deficit di trasporto del glucosio) Quando si sospetta un anomalia in un gene specifico ma il sequenziamento è negativo Ricerca di una mutazione specifica Sequenziamento per cercare una mutazione specifica Sui genitori per determinare il significato di una mutazione ancora sconosciuta Panel di geni associati ad una patologia Studi di metilazione Fluorescent in situ hybridization (FISH) Cariotipo Sequenziamento dell intero esoma o genoma Sequenziamento ± ricerca duplicazioni/delezioni per un panel di geni Valuta anomalie di metilazione in regioni cromosomiche specifiche Sonde che individuano specifiche regioni cromosomiche Rappresentazione di tutte le coppie cromosomiche di una cellula Valuta alterazioni di sequenza e CNVs per l intero esoma (solo sequenze codificanti) o genoma. In disturbi associati a molti geni, come le encefalopatie epilettiche Sospetto di anomalie di metilazione, come la sindrome di Prader-Willi e Angelman Conferma di una delezione/duplicazione in regioni specifiche, es. 22q11 In pazienti con dimorfismi o anomalie congenite multiple; sospetto di monosomie, trisomie o riarrangiamenti cromosomici Quando c è un forte sospetto di patologia genetica ma le indagini finora condotte non hanno portato risultati Primer per la replicazione Preparare quattro composti di reazione; includere in ciascun composto un diverso nucleotide di replicazione-arresto Primer Primer Primer Prodotti di replicazione della reazione C Filamento di DNA da sequenziare Figura 1. Schema del metodo Sanger per il sequenziamento del DNA. Primer di DNA Separare i prodotti mediante elettroforesi su gel Leggere la sequenza come complemento di bande che contengono filamenti marcati prezzi accessibili per individuare eventuali varianti geniche associate alla malattia. Il sequenziamento di tutte le regioni codificanti le proteine del genoma, indicato anche come exome sequencing, è il candidato promettente: l esoma costituisce circa l 1% del genoma umano richiedendo la sequenza di sole 30 Mb circa, il whole exome sequencing (WES) è solo 1/20 rispetto al WGS (Ng, Bigham et al., 2010), ma rappresenta un sottoinsieme altamente ricco del genoma in cui cercare le varianti con grande effetto sul fenotipo. L exome sequencing è più utile per i disturbi con una probabile eterogeneità genetica. Questa strategia può essere estesa anche alle malattie con una genetica più complessa, attraverso l analisi di campioni di dimensioni più grandi e lo studio dell impatto funzionale delle varianti non sinonime identificate. Inoltre, il whole exome sequencing (WES) rappresenta una base promettente per la medicina genomica personalizzata; infatti grazie all identificazione del gene causativo sarà possibile individuare il pathway proteico alterato che può fornire il target per una terapia mirata. Lo studio di linkage non è adatto per le estremamente rare malattie mendeliane a causa della difficoltà nella raccolta di un numero adeguato di individui affetti (di famiglie multigenerazionali) e famiglie per un studio statisticamente significativo e non è applicabile anche per i casi sporadici. L impatto della genetica sulle nuove acquisizioni in epilettologia Le recenti scoperte genetiche stanno avendo un impatto rilevante nelle conoscenze di base dell epilessia. Studi sperimentali da tempo avevano individuato nella presenza di scariche fasiche intense 229

5 G. Gobbi et al. di una popolazione di neuroni l evento cellulare, noto come paroxysmal depolarization shift (PDS), alla base dell epilettogenesi e il ruolo fondamentale delle correnti ioniche nel corso del suo sviluppo, in particolare le correnti del sodio, del potassio, del calcio e del cloro attraverso canali attivati da neurotrasmettitori o variazioni del potenziale di membrana. La recente individuazione di mutazioni nei geni codificanti subunità di canali voltaggio-dipendenti del sodio, del potassio e del cloro, di recettori per l acetilcolina e per il GABA in alcune forme di epilessia hanno confermato gli studi sperimentali e permettono di inserire oggi alcune forme di epilessia idiopatica tra le canalopatie. Tuttavia l implicazione dei canali ionici in forme molto rare e ad ereditarietà esclusivamente autosomica dominante impone cautela nell estendere il concetto di canalopatie a tutte le epilessie idiopatiche. Ad oggi infatti le basi genetiche delle forme comuni di epilessia idiopatica a ereditarietà complessa sono ignote. Un altro impatto importante è relativo proprio alla pratica clinica quotidiana. I dati epidemiologici rilevano che sindromi clinicamente diverse ricorrono nelle stesse famiglie, indicando l esistenza di fattori ereditari comuni. L identificazione di mutazioni ad esempio in SCN1A, SCN1B, GABRG2, associate a diversi fenotipi in famiglie caratterizzate da fenotipi diversi conferma le osservazioni epidemiologiche che le diverse sindromi si sviluppano dall azione concomitante di fattori ereditari e background individuale. Relativamente alle nostre conoscenze, la genetica ha, inoltre, posto l attenzione su specifici fenotipi familiari successivamente validati come nuove forme sindromiche, quali l epilessia mioclonica benigna familiare dell adulto, le crisi infantili benigne familiari e l epilessia autosomica dominante del lobo temporale mesiale e laterale. Le epilessie genetiche Un epilessia genetica può essere sospettata sulla base di specifiche caratteristiche cliniche, anamnestiche ed esami strumentali, quali: sintomi e segni tali da definire una specifica sindrome epilettica; dismorfismi facciali o somatici; anomalie congenite; arresto, regressione o ritardo di sviluppo psicomotorio; pattern EEG specifico; RM peculiare; resistenza al trattamento. Le epilessie genetiche sono state suddivise in encefalopatie epilettiche dell età evolutiva ed epilessie benigne dell età evolutiva Le encefalopatie epilettiche (EE) dell età evolutiva Le EE sono condizioni in cui l epilessia causa o concorre a causare o aggravare il deterioramento cognitivo e/o comportamentale del soggetto (Berg et al., 2010). Nelle EE più geni possono presentare un quadro epilettologico analogo, in associazione o meno a segni e sintomi distintivi sia a carico del sistema nervoso centrale che non (Mastrangelo e Leuzzi, 2012). Allo stesso modo diverse mutazioni nello stesso gene possono causare epilessie meno catastrofiche o non causare epilessia affatto, ma esprimersi con altri disturbi a carico del sistema nervoso centrale, quale il ritardo mentale, deficit di attenzione, disturbi comportamentali (Tavyev Asher e Scaglia, 2012; Olson et al., 2014) Nella Tabella IV sono state riportate le caratteristiche principali di alcune delle più frequenti encefalopatie epilettiche, ordinate secondo l età d esordio e non secondo raggruppamento sindromico. Si sono volutamente escluse le encefalopatie miocloniche precoci da causa metabolica (EME), per le quali si rimanda a OMIM (omim.org), perché la loro evoluzione non è dovuta al tipo di encefalopatia epilettica di per sé, ma alla malattia metabolica che le sottende. Sindrome di Ohtahara (SO) e l encefalopatia mioclonica precoce (EME) Le encefalopatie ad esordio neonatale o precoce si configurano in particolare in due sindromi, la sindrome di Ohtahara (SO) e l encefalopatia mioclonica precoce (EME), raggruppate sotto la sigla EIEE (Early Infantile Epileptic Encephalopathy). Sindrome di Ohtahara (SO) La SO è caratterizzata da crisi toniche ad esordio precocissimo (dai primi giorni di vita fino ai 3-4 mesi), accompagnate da burst-suppression (BS) all EEG (Nordli, 2012). Le crisi sono brevi, 10 secondi circa, e possono presentarsi isolate o in cluster, sia in sonno che in veglia. La sindrome si associa invariabilmente a deterioramento dello sviluppo psicomotorio, resistenza ai farmaci, cattiva prognosi, e anche evoluzione in sindrome di West (SW). ARX è un gene tipicamente associato alla SO e a vari altri segni. La gravità del quadro spesso ma non univocamente correla con il numero e la sede di polialanine espanse, causando quadri diversi (SW e crisi miocloniche) (Mastrangelo e Leuzzi, 2012). MECP2 quando mutato nei maschi (Kamien et al., 2012) e FOXG1 sono responsabili di quadri encefalopatici precoci con ritardo mentale, disturbi del movimento e alterazioni aspecifiche alla risonanza magnetica (Noh et al., 2012). Mutazioni in CDKL5 si manifestano precocemente (prima dei 3 mesi), sebbene raramente configurino un pattern BS vero e proprio all EEG, presentano crisi toniche corrispondenti a diffuso appiattimento del tracciato seguito da anomalie focali (Bahi-Buisson et al., 2008). Il gene stxbp1 causa circa 10-30% dei casi di SO (Kamien et al., 2012), si associa a ritardo mentale grave, neuroimaging normale o con ipomielinizzazione aspecifica e vari disturbi del movimento dall atassia alle discinesie (Mastrangelo e Leuzzi, 2012). PNKP codifica per una proteina coinvolta nella riparazione del DNA, si esprime attraverso mutazioni omozigoti o eterozigoti composte che portano a quadri di microcefalia, ritardo mentale e SO (Mastrangelo e Leuzzi, 2012; Olson et al., 2014). Altri tipi di mutazioni a carico di questo gene possono dare quadri più lievi o non presentare epilessia affatto (Tavyev Asher e Scaglia, 2012). SCN2A e KCNQ2, geni codificanti per canali ionici, presentano un overlap con sindromi benigne e sono coinvolti anche in quadri chiaramente encefalopatici associati o meno ad anomalie alla neuroimaging, ritardo mentale, disturbi comportamentali e del movimento (Tavyev Asher e Scaglia, 2012). Infine, una disregolazione dei geni ARHGEF9, SRGAP2 e MEFC2 si manifesta tramite quadri di encefalopatia epilettica ad inizio precoce e prognosi peggiore di quanto non succeda quando la mutazione non comporti disregolazione (Tavyev Asher e Scaglia, 2012). Con il sempre maggior impiego delle tecniche avanzate di sequenziamento dell esoma è stato inoltre possibile evidenziare il coinvolgimento di altri geni in singoli casi: KCNT1 e PIGQ1 (Martin et al., 2014), il gene CASK associato a ipoplasia pontocerebellare (Saitsu et al., 2012) e il gene BRAT1 che comporta anche microcefalia e dismorfismi (Saitsu et al., 2014) Encefalopatia mioclonica precoce (EME) L EME è caratterizzata da un esordio precoce (entro i tre mesi di età), mioclonie parcellari spesso associate a crisi parziali erratiche, raramente spasmi o mioclonie massive con pattern a BS all EEG. Questo aspetto è più evidente in sonno. La prognosi è grave o infausta, non tende ad evolvere in altre sindromi epilettiche definite e la presenza di BS persiste all EEG (Ohtahara e Yamatogi, 2006). Le 230

6 La genetica delle epilessie e le epilessie genetiche cause individuate si basano su vari deficit metabolici. Non vi sono anomalie strutturali specifiche alla neuroimaging. Riportare tutti i geni dei difetti biochimici meriterebbe una trattazione dedicata e ci limiteremo a citarne solo alcuni individuati recentemente. Tra questi si segnalano mutazioni del gene SCL25A22, che codifica per un trasportatore mitocondriale del GABA e che associa EME, microcefalia, retinite pigmentosa e ipotonia (Noh et al., 2012; Tavyev Asher e Scaglia, 2012), mutazioni del gene PNPO (17q21.32), codificante per la piridossamina ossidasi, che può dare quadri di EME e che rispondono alla supplementazione con piridossal-fosfato (Noh et al., 2012), mutazioni a carico di ALDH7A1 (5q23.2), che può dare ipotonia, ipoplasia cerebellare, atrofia cerebrale diffusa e corpo calloso assottigliato oltre a crisi precoci che rispondono a piridossina e folati (Noh et al., 2012) e, infine, mutazioni del gene TBC1D24, che codifica per una proteina coinvolta nel trasporto vescicolare e che possono dare quadri analoghi (Olson et al., 2014). Tabella IV. Encefalopatie epilettiche e relativi geni candidati. Neonatale o early infantile ovvero primi mesi da lattante (0-1/3-4 mese) Età media di esordiorange Tipo di crisi/ Sindrome < 4 mesi Crisi toniche, spasmi- Sindrome di Ohtahara < 6 mesi Encefalopatia precoce con crisi convulsive ricorrenti Primi mesi di vita Sindrome di Ohtahara crisi toniche Caratteristiche EEG Evoluzione Gene (nome) Localizzazione cromosomica Modalità di trasmissione Tipo di mutazioni Non specifiche burst suppression, attività disorganizzata, anomalie multifocali EEG intercritico normale Prognosi negativa ARX (aristaless-related homeobox ) Xp22.13 XR Mutazioni puntiformi, delezioni / duplicazioni di triplette. Negativa, cambiano le crisi, evolve in S. di West, permane un epilessia farmacoresistente e ritardo mentale CDKL5 (cyclin dependent kinase like5) Xp22.13 XD Mutazioni specifiche, delezioni / duplicazioni, copy number variant Burst suppression Negativa STXBP1 9q34.1 Mutazioni eterozigoti missense, troncanti, microdelezioni Crisi toniche Burst suppression PNKP 19q13.33 AR Mutazioni puntiformi, di clivaggio Crisi toniche Burst suppression atipica Evoluzione verso sindrome di West Crisi toniche + iperekplexia Negativa SRGAP2 Rottura del gene per traslocazione bilanciata ARHGEF9 Mutazioni missense, rottura del gene per traslocazioni bilanciate, microdelezioni Funzione della proteina Fattore di regolazione della trascrizioneespansione polya ruolo nella migrazione e differenziazione cellulare Non chiarita. Recentemente dimostrato che non agisce allo stesso modo del MecP2 Proteina coinvolta nel rilascio sinaptico di vescicole Enzima coinvolto nella riparazione del DNA Implicato nella migrazione neuronale Cofattore per lo scambio di guanine nella divisione cellulare; clustering di recettori inibitori post-sinaptici Note Gravità del quadro dipenderebbe dal numero e sede polialanine in sovranumero; mutazioni troncanti Quadri più gravi nelle mutazioni troncanti che coinvolgono il dominio catalitico Altre mutazioni danno quadri più lievi I casi con gain of function sembrano più gravi >3 mesi Toniche e tonicocloniche Negativa FOXG1 14q13 Mutazioni puntiformi, delezioni Fattore di trascrizione coinvolto nello sviluppo telencefalico Negativa, riportato exitus precoce MECP2 Xq28 XD-fenomeni di inattivazione alterata Mutazioni puntiformi, microdelezioni Regolatore della trascrizione, necessario alla maturazione cerebrale. Quadro precoce nei maschi e letale MEF2C 5q14.3 Rottura del gene per traslocazione Migrazione e differenziazione neuronale Alterazioni nella regolazione dell espressione genica di MEF2C Prima settimana di vita Crisi toniche associate o meno a componente clonica focale (arto, volto) e apnea Attività di fondo asincrona con burst suppression o attività epilettiforme multifocale Le crisi possono risolversi verso i tre anni ma il ritardo cognitivo permane KCNQ2 20q13.33 AR Mutazioni missense Canale potassio, proteina transmembrana Stesso gene coinvolte nell epilessia neonatale benigna segue Tab. IV 231

7 G. Gobbi et al. continua Tab. IV Lattante e Prima Infanzia (1 mese - 2 anni) Seconda Infanzia e oltre (2 anni-5 anni) Età media di esordiorange Tipo di crisi/ Sindrome < 6 mesi Epilessia parziale a crisi migranti < 6 Encefalopatie con Spasmi Infantili Encefalopatia precoce con crisi convulsive ricorrenti Spasmi infantili Crisi toniche e miocloniche resistenti alla terapia Crisi toniche spasmi infantili Crisi toniche e spasmi infantili Caratteristiche EEG Evoluzione Gene (nome) Localizzazione cromosomica Modalità di trasmissione Tipo di mutazioni KCNT1 Mutazioni puntiformi gain of function EEG intercritico normale Ipsaritmia Negativa CDKL5 (cyclin dependent kinase like5) Xp22.13 XD Mutazioni specifiche, delezioni/ duplicazioni, copy number variant Anomalie focali e multifocali, attività lenta ampio voltata, attività theta diffusa, ritmi pseudo periodici Ipsaritmia Negativa STXBP1 9q34.1 Mutazioni eterozigoti missense, troncanti, microdelezioni Negativa plcbeta1 20p12.3 AR Spasmi infantili Ipsartimia Negativa ARX (aristaless-related homeobox ) Xp22.13 XR Analisi di sequenza, mutazioni specifiche, delezioni/duplicazioni. Spasmi infantili Ipsartimia SPTAN1 9q33-34 Mutazioni puntiformi, delezioni, mutazioni disruption Spasmi infantili Sindrome di Dravet: Crisi polimorfe emicloniche, miocloniche, assenze atipiche, suscettibilità agli stati febbrili mesi EFMR: Diversi tipi di crisi febbrili e afebbrili Sindrome di Lennox Gastaut (crisi frontali notturne, atoniche assenze atipiche) ESES Sindrome di Landau-Kleffner Punte e polipunte onda generalizzata su progressivo rallentamento dell attività di fondo Attività di fondo lenta anomalie multifocali, scariche di punta onda lente, attività rapida generalizzata parossistica Punte-onda generalizzate continue nel sonno lento Anomalie continue sulle regioni temporo-parietali Variabile ma in maggioranza persistenza delle crisi e ritardo cognitivo Negativa Permane deficit cognitivo Permane deficit di linguaggio Abbreviazioni. : autosomica dominante; AR: autosomica recessiva; XD: X-linked dominante; XR: X-linked recessiva MAGI2 7q11.23-q21.1 scn1a 2q24.3 Mutazioni puntiformi, delezioni pcdh19 Xq22 GRIN2A 16p13.2 Mutazioni puntiformi, troncanti e di clivaggio GRIN2A 16p13.2 Funzione della proteina Sottofamiglia T dei canali del potassio Non chiarita. Recentemente dimostrato che non agisce allo stesso modo del MecP2 Proteina coinvolta nel rilascio sinaptico di vescicole Enzima coinvolto nei segnali cellulari Fattore di regolazione della trascrizioneespansione polya ruolo nella migrazione e differenziazione cellulare Proteina del citoscheletro coinvolta nella stabilità assonale Impalcatura cellulare per recettori pre e post sinaptici Subunità alfa del canale del sodio, varie mutazioni, diminuisce l attività inibitoria del GABA con conseguente aumento della suscettibilità neuronale Proteina di membrana che controlla l adesione cellulare Note Gain of function, gene coinvolto anche in NFLE Delezione omozigote nella regione promoter Gravità del quadro dipenderebbe dal numero e sede polialanine in sovranumero; mutazioni troncanti In alcuni casi l ipomielinizzazione migliora con il tempo. Possibili geni modulatori, (SCN8A), (CACNB4), (SCN9A) Gene mutato anche in pazienti epilettici senza ritardo mentale e in FIRES 232

8 La genetica delle epilessie e le epilessie genetiche Sindrome di West (SW) La SW insorge al 6 mese di vita (4-8 mesi) ed è caratterizzata dalla triade: spasmi tonici in flessione di solito in cluster, quadro EEG di ipsaritmia, regressione psicomotoria. Può essere l evoluzione di una SO o costituire una fase transitoria di una forma EME. Può evolvere in sindrome di Lennox-Gastaut (SLG). Il gene CDKL5 e il FOXG1dopo un esordio più precoce e aspecifico possono presentarsi con quadro tipico di SW nelle fasi successive di malattia (Bahi-Buisson et al., 2008; Noh et al., 2012). Il gene ARX sarebbe responsabile di circa 5% dei casi maschili di SW (Kamien et al., 2012), associando anche distonia e disturbi dello spettro autistico (Mastrangelo e Leuzzi, 2012). Analogamente, STXBP1 causa SO ma anche SW (Noh et al., 2012) senza peraltro mostrare anomalie specifiche alla neuroimaging (Mastrangelo e Leuzzi, 2012). Altri geni candidati per la SW sono SPTAN1, PNKP, St3gal3, MAGI1 e PLCβ1 (Mastrangelo e Leuzzi, 2012; Tavyev Asher e Scaglia, 2012; Edvardson et al 2013). Epilessia parziale maligna a crisi migranti (MMPSI) La MMPSI è caratterizzata da crisi focali polimorfe e arresto dello sviluppo psicomotorio nei primi sei mesi di vita. Le crisi sono tipicamente farmacoresistenti e le scariche epilettiformi si evidenziano in varie aree di entrambi gli emisferi, migrando da una regione all altra dell encefalo. Non sono evidenti anomalie strutturali alla neuroimaging all esordio e può mostrare successivamente assottigliamento del corpo calloso e ipomielinizzazione. Entrambi i sessi sono coinvolti in egual misura. Mutazioni che aumentano la funzione del gene KCNT1 sono state recentemente individuate in pazienti con questa sindrome (Barcia et al., 2012). Il gene codifica per un canale del potassio ed è stato già identificato in pazienti con epilessia del lobo frontale con crisi notturne autosomica dominante (NFLE). Altri autori riportano il possibile coinvolgimento di SCN8A ma non è chiaro se come agente eziologico o come gene modulatore in quanto il gene KCNT1 non è stato contemporaneamente saggiato (Ohba et al., 2014). Altro gene coinvolto è il TBC1D24 (Olson et al., 2014) e ulteriori report di casi aneddotici implicano mutazioni di SCN1A associati a dismorfismi (Carranza Rojo et al., 2011; Freilich et al., 2011), SCN2A (Dhamija et al., 2013) oppure SCL25A22 con un quadro decisamente severo e decesso precoce (Poduri et al., 2013). Sindrome di Dravet (SD) La SD si presenta tipicamente con crisi prolungate febbrili generalizzate o emicloniche nel primo anno di vita (6 mesi), e prosegue con crisi polimorfe, generalizzate (miocloniche e assenze atipiche) oppure parziali, mentre l EEG intercritico è poco significativo. I bambini, che solitamente hanno sviluppo psicomotorio regolare all esordio, vanno incontro ad arresto delle acquisizioni di varia entità (www. epilepsydiagnosis.org). Nella maggioranza dei casi, è associata a mutazioni nel gene SCN1A (2q24.3- ) codificante per il canale del sodio neuronale. Le mutazioni sono generalmente puntiformi ma possono esserci anche delezioni o duplicazioni. La maggioranza dei casi è data da mutazioni de novo. L indagine va condotta anche nei genitori al fine di stabilire il rischio di ricorrenza (Noh et al., 2012, Mastrangelo e Leuzzi, 2012). La gravità del quadro sembra essere più accentuata nelle mutazioni troncanti, ma una chiara correlazione genotipo fenotipo non è stabilita (Tavyev Asher e Scaglia, 2012). Inoltre, lo stesso gene può essere mutato anche in forme benigne di epilessia. La positività all indagine genetica in questo caso riveste anche un importanza terapeutica in quanto esiste una specifica indicazione terapeutica (stiripentolo, acido valproico, benzodiazepine, levetiracetam, topiramato e dieta chetogena) e una specifica controindicazione per farmaci con azione sui canali del sodio (lamotirigina, fenitoina, vigabatrin, oxcarbazepina e carbamazepina) (Noh et al., 2012). Anche i geni SCN2A, SCN8A, SCN9A e CACNA1A sono stati riscontrati mutati in alcuni casi di SD, ma con un ruolo verosimilmente di gene modificatore e in senso peggiorativo (Mastrangelo e Leuzzi, 2012; Ohmori et al., 2013, Mulley et al., 2013). Si sta profilando sempre di più il fenotipo legato al gene CHD2 caratterizzato dalla prevalenza di crisi miocloniche e che sembra non sovrapporsi alla SD (Suls et al 2013), quasi a indurre a ritenerla una forma a sé stante. SCN1B è stato identificato in alcuni casi casi di DS, ma uno studio multicentrico recente ha dimostrato che non si possa ritenere rilevante nella maggioranza dei casi (Kim et al., 2013). Altri geni coinvolti sono GABRA1 e STXBP1 (Carvill et al., 2014). Certamente l impiego sistematico delle nuove tecniche aiuterà a chiarire l evidente variabilità genetica e gli effetti delle mutazioni dei vari geni (ovvero l impatto di un meccanismo poligenico nelle varie forme di epilessia). Sindrome di Lennox-Gastaut (LGS) Vi sono altre forme di epilessia tipiche di questa fascia di età per le quali però non sono stati ritrovati dei geni specifici al momento. La LGS esordisce tra i 2 e i 5 anni, in un terzo dei soggetti preceduta da SW e si esprime con crisi toniche notturne, assenze atipiche, crisi di caduta e raramente crisi miocloniche, arresto e regressione dello sviluppo cognitivo, turbe comportamentali in età tardo infantile e adolescenziale ( Anche se non vi sono report di geni specifici, è da tener presente che molti pazienti manifestano prima la SW e ancor prima la SO e di conseguenza l eziologia genetica è responsabile anche della LGS (Nordli, 2012). Vi sono alcuni report di mutazione del gene CHD2 (Lund et al., 2014) di pazienti con SLG atipica. Sindrome di Doose o epilessia mioclono-astatica (PMMA) La PMMA si manifesta tra i 6 mesi e i 6 anni di età. Spesso le crisi febbrili e le crisi tonico-cloniche generalizzate precedono la comparsa di episodi mioclono-astatici e atonici. I maschi sono più colpiti e i soggetti non hanno deficit neurologici o cognitivi all esordio, mentre possono svilupparli successivamente. All EEG si osservano scariche generalizzate di punte e polipunte onda ( org). Nonostante numerosi studi e una certa ricorrenza familiare di sindromi epilettiche non è stato possibile individuare dei geni specifici della PMMA. Mutazioni dei geni SCN1A e GABRG2 o SCL2A1 sono state descritte, ma con ruolo da definire (Tang e Pal, 2012). Sindrome di Landau Kleffner (LKS) e encefalopatia epilettica con punte onda continue nel sonno (ESES/CSWS) La LKS, afasia acquisita dai 2 agli 8 anni con o senza crisi epilettiche ma con anomalie epilettiformi sulle regioni temporoparietali, e l ESES(CSWS), caratterizzata da regressione cognitiva e turbe comportamentali associate al tipico quadro EEG di POCS con o senza franche crisi epilettiche, sono risultate associate in alcuni casi a mutazioni del gene GRIN2A (Olson et al., 2014). Encefalopatia epilettica da mutazione del gene PCDH19 L encefalopatia epilettica da mutazione del gene PCDH19, codificante per la protocaderina, ha caratteristiche distintive. Le crisi polimorfe, febbrili e afebbrili, insorgono tra i 6 e i 36 mesi di età, associandosi a vari gradi di ritardo mentale e turbe del comportamento (Tavyev Asher e Scaglia, 2012). 233

9 G. Gobbi et al. Altre encefalopatie epilettiche in corso di definizione sindromica Progressivamente con la diffusione dell impiego delle moderne tecniche di sequenziamento del DNA, si aggiungono nuovi geni a questo elenco e si espandono i fenotipi correlati ai geni già noti. HCN1, che codifica per un canale a iperpolarizzazione attivata da nucleotidi ciclici, è stato allo stesso modo identificato come agente eziologico in soggetti con fenotipo simil-dravet, privi di mutazioni di SCN1A o PCDH19, che presentano crisi polimorfe febbrili o afebbrili precocemente e successivamente assenze atipiche con o senza mioclonie, crisi parziali, ritardo mentale a vario grado e disturbi comportamentali (Nava et al., 2014). Mutazioni nel gene SYNGAP1 portano ad un esordio di crisi compreso tra i 6 mesi e i 3 anni. Gli eventi critici sono polimorfi e i soggetti presentano regressione con outcome sfavorevole che sfocia in ritardo mentale moderato o severo (Carvill et al., 2013). Mutazioni a carico dello stesso gene erano state rinvenute in popolazioni con ritardo mentale ed epilessia controllata dalla terapia. In effetti SYN- GAP1 si candida come potenziale eziologia genetica per le epilessie generalizzate, in quanto i pazienti hanno mostrato epilessia con assenze miocloniche, crisi tonico cloniche generalizzate febbrili e afebbrili, crisi atoniche e assenze atipiche controllate o meno dalla terapia farmacologia, ma invariabilmente associate disturbi cognitivi, dell attenzione o dello spettro autistico. Le epilessie benigne dell età evolutiva Vengono definite epilessie benigne quelle epilessie che presentano un buon outcome in termini clinici, terapeutici (buona farmacoresponsività) e di sviluppo cognitivo. Anche nello studio genetico delle epilessie benigne non è possibile definire una relazione lineare tra fenotipo e genotipo, e viceversa (eterogeneità genetica) (Allen et al., 2014). Nella Tabella V sono riassunte le caratteristiche principali delle epilessie benigne per le quali sono noti geni candidati. Crisi neonatali benigne familiari BFNSs/neonatali-infantili benigne familiari BFNISs /infantili benigne familiari BFISs Costituiscono il paradigma delle epilessie benigne per eccellenza (Specchio e Vigevano, 2006). Differiscono tra loro per l età di esordio (pochi giorni di vita, entro i 6 mesi e dopo i 6 mesi rispettivamente). Le BFNSs sono caratterizzate da crisi focali di breve durata (1-2 minuti) che possono ricorrere anche con grande frequenza (fino a 30 al giorno). Molte crisi iniziano con un attività motoria di tipo clonico con apnea, cui fanno seguito vocalizzi, movimenti oculari, segni autonomici, automatismi motori e clonie focali o generalizzate. Le crisi si risolvono spontaneamente in genere entro 1-6 mesi dall esordio (comunque entro l anno di vita). Le BFNISs sono caratterizzate da crisi di brevissima durata (inferiore al minuto) che possono ricorrere anche con frequenza pluriquotidiana. Sono caratterizzate perlopiù da crisi tonicocloniche e recedono spontaneamente entro il primo anno di vita. Le BFISs presentano caratteristiche cliniche sovrapponibili. Talvolta può essere indicata la terapia farmacologica con ottima risposta clinica (Weckhuysen et al., 2013; Zara et al., 2013; Matalon et al., 2014). Epilessia notturna autosomica dominante del lobo frontale È stata la prima sindrome focale autosomica dominante, ereditata da singolo gene a essere descritta. Si manifesta nella tarda infanzia e in circa il 90% dei casi prima dei 20 anni, può persistere fino all età adulta. Le crisi si manifestano durante il sonno o subito prima del risveglio, sono molto frequenti, quasi ogni notte, e sono caratterizzate da crisi di tipo ipermotorio (improvvisi, bruschi e afinalistici cambiamenti di posizione, sobbalzi, movimenti di pedalamento degli arti e delle braccia) cui può seguire secondaria generalizzazione. Non vi sono fenomeni postictali. Solo in un terzo dei casi s instaura una certa farmacoresistenza. Epilessia familiare del lobo temporale Esordisce tra l infanzia e l età adulta con una netta prevalenza in adolescenza. Le crisi sono focali, caratterizzate da un aura uditiva con talora con secondaria generalizzazione. Non sono evidenti anomalie strutturali cerebrali, il decorso è benigno e spesso resta non diagnosticata. Per contro ancora scarsi e non univoci i dati sulle forme mesiali, con o senza sclerosi dell ippocampo. Epilessia Genetica con Convulsioni Febbrili Plus (Generalized Epilepsy Febrile Seizures plus GEFS+) Descritta nel 1997 dalla scuola australiana si caratterizza per la coesistenza in più membri di una stessa famiglia di fenotipi clinici differenti, quali convulsioni afebbrili generalizzate o parziali, crisi tonico-cloniche, assenze, crisi mioclono astatiche, crisi miocloniche o atoniche. La sindrome delle CFplus è caratterizzata anche dalla ricorrenza di CF oltre i 6 anni di età e dalla coesistenza di convulsioni afebbrili di tipo tonico-clonico (Piro et al., 2011). Epilessia mioclonica familiare infantile (FIME) Esordio nella prima infanzia con crisi miocloniche brevi con coinvolgimento del capo, degli occhi, degli arti superiori e più raramente inferiori (in quest ultimo caso possono causare occasionali cadute), senza compromissione del contatto. Le crisi possono comparire isolate o in brevi grappoli. Lo sviluppo psicomotorio è nella norma (Afawi et al., 2013). Epilessie generalizzate idiopatiche (IGEs) Comprendono fenotipi clinici differenti, di cui i quattro più noti sono l epilessia con assenze dell infanzia (CAE-Piccolo male), l epilessia giovanile con assenze (JAE), l epilessia mioclonica giovanile (JME-Sd di Janz) e l epilessia generalizzata idiopatica con fenotipi variabili (GTCS at randomy). Queste condizioni possono coesistere all interno della stessa famiglia e manifestarsi persino nello stesso individuo (Fig. 2). Figura 2. La comorbidità dei sottofenotipi delle diverse forme di epilessie generalizzate idiopatiche (IGEs) suggerisce in tali forme la condivisione dei fattori di suscettibilità genetica. CAE: epilessia con assenze dell infanzia; JAE: epilessia con assenze giovanili; JME: epilessia mioclonica giovanile; GTCS: epilessia con crisi generalizzate at random. 234

10 La genetica delle epilessie e le epilessie genetiche Tabella V. Epilessie benigne e relativi geni canditati. Epilessia Età media di esordio Tipo principale di crisi Evoluzione (benigna/ maligna) Gene Localizzazione cromosomica Modalità di trasmissione Funzione della proteina Note Crisi Neonatali Benigne Familiari (BFNSs) tipo 1 OMIM # OMIM # Primi giorni di vita (epoca neonatale) Crisi toniche pluriquotidiane seguite talvolta da una fase clonica generalizzata. Solitamente crisi brevi e frequenti, talvolta in grappoli caratterizzate da deviazione del capo e degli occhi, staring, cianosi. Benigna (remissione entro l anno di vita) KCNQ2 20q13.33 KCNQ3 8q24.22 Canale voltaggiodipendente del potassio, sottofamiglia KQTlike, Canale voltaggiodipendente del potassio, sottofamiglia KQTlike, tipo 3 Anche in EEEI 7 OMIM# Crisi Neonatali-Infantili Benigne Familiari (BFNISs) Da pochi giorni ai 6 mesi Tonico/cloniche-focali, atoniche di brevissima durata (meno di 10 sec) Benigne (remissione spontanea entro il primo anno di vita, nessuna altra crisi nel follow-up successivo) SCN2A 2q24.3 Canali del Sodio voltaggio dipendente, sub unità alfa, Anche in EEEI 11 OMIM # Da pochi giorni ai 6 mesi Clusters di crisi focali o tonicocloniche KCNQ2 20q13.33 Canale voltaggiodipendente del potassio, sottofamiglia KQTlike, Crisi Infantili Benigne Familiari (BFISs) Tra i 3 e gli 8 mesi di età Crisi tonico-cloniche. Benigna (non modifica della prognosi con FAE) SCN2A 2q24 Canali del Sodio voltaggio dipendente, sub unità alfa, Anche in EEEI 11 OMIM# tipo 3 OMIM# OMIM# Tra i 4 e gli 8 mesi di età Crisi focali /tonico-cloniche. Alcune sporadiche descrizioni di crisi febbrili al follow-up (intorno ai mesi) Benigna (talvolta terapia nel primo anno con CBZ, VPA 0 PB) PRRT2 16p11.2 Proteina 2 transmembrana ricca di prolina Con o senza coreoatetosi parossistica OMIM# Discinesia chinesigenica periodica OMIM# Tra i 3 e gli 8 mesi di età (6 mesi mediamente) Crisi focali con generalizzazione secondaria (deviazione del capo e degli occhi, ipertono diffuso e cianosi, seguiti da clonie bilaterali) Benigna KCNQ2 20q13.33 Canale voltaggiodipendente del potassio, sottofamiglia KQTlike, tra i 3 e gli 8 mesi di età (intorno ai 6 mesi) Crisi brevi, della durata di circa 2 min, pluriquotidiane in clusters. Spesso focali (ma possono anche essere generalizzate) con ipertono diffuso (associato a scosse agli arti) e deviazione del capo o staring con pdc e cianosi Benigne con completo controllo delle crisi con VPA PB o CBZ. L a terapia può solitamente essere sospesa tra 1-3 anni di età (al follow-up non epilessia, né crisi febbrili) KCNQ3 8q24.22 Canale voltaggiodipendente del potassio, sottofamiglia KQTlike, tipo 3 Crisi Infantili Benigne Familiari con emicrania emiplegica familiare OMIM# ATP1A2 1q23.2 ATPasi, trasportatore Na/K, polipeptide alfa 2 Epilessia Notturna del Lobo Frontale tipo 1 OMIM# età infantile Frequenti, improvvise brusche crisi caratterizzate da movimenti afinanilistici durante il sonno Solitamente le crisi persistono fino all età adulta CHRNA4 20q13.33 Recettore colinergico, Nicotinico, Alfa 4 OMIM# q24 tipo 3 OMIM# CHRNB2 1p21.3 Recettore colinergico, Nicotinico, Beta 2 tipo 4 OMIM# CHRNA2 8p21.2 Recettore colinergico, Nicotinico, Alfa 2 segue Tab. V 235

11 G. Gobbi et al. continua Tab. V Epilessia Età media di esordio Tipo principale di crisi Evoluzione (benigna/ maligna) Gene Localizzazione cromosomica Modalità di trasmissione Funzione della proteina Note Epilessia Genetica con Convulsioni Febbrili Plus (GEFS+) OMIM# Crisi tra i 6 mesi ed i 6 anni. Caratteristica persistenza delle crisi febbrili oltre i 6 anni Ampio spettro di fenotipi (Crisi generalizzate associate a febbre, crisi tonico-cloniche, crisi parziali, assenze) Generalmente benigna (2-7% dei bambini sviluppano crisi afebbrili nel corso della vita) SCN1A 2q24.3 Canali del Sodio voltaggio dipendenti, Subunità alfa, tipo 1 Anche in Sindrome Dravet OMIM# FEB 3A OMIM# Emicrania emiplegica familiare OMIM# tipo 1 OMIM# SCN1B 19q13.12 Canali del Sodio voltaggio dipendenti, sub unità beta, tipo 1 SCN2A 2q24.3 Canali del Sodio voltaggio dipendente, sub unità alfa, Anche in EEEI 11OMIM # tipo 7 OMIM# SCN 9A 2q24.3 Canali del Sodio voltaggio dipendenti, sub unità alfa, tipo IX Anche FEB 3B OMIM# tipo 3 OMIM# GABR G2 5q34 Recettore del GABAa, sub unità gamma, Anche FEB 8 OMIM# Epilessia a tipo assenze infantili OMIM# tipo 5 OMIM# GABR D 1p36.33 Recettore del GABAa, sub unità delta Descritto anche nelle Epilessie Idiopatiche Generalizzate e nelle Epilessie miocloniche giovanili OMIM# tipo 4 OMIM# p2 tipo 8 OMIM# q16.3-q tipo 6 OMIM# p23-p21 Epilessia mioclonica familiare infantile (FIME) OMIM# Prima infanzia Esordio con crisi miocloniche, CF e Crisi tonico-cloniche Benigne con buona risposta ai FAE TBC1D24 16p13.3 TBC 1 domain family, Tipo24 Anche in EEEI 16 OMIM# Epilessia Familiare del Lobo Temporale tipo 1 OMIM# Esordio tra gli 8 ed i 19 anni Crisi parziali originate dal lobo temporale, spesso associate a sintomi sensoriali (più stesso di natura uditiva ma anche olfattiva, visiva o a tipo vertigini), autonomici (gastrici/epigastrici, tachicardia) e/o fisico-emotivi (paura, depersonalizzazione dejavu) Evoluzione benigna. Solitamente posti in terapia con PHE o CBZ LGI 1 10q23.33 Leucine-rich gene, glioma inactivated, 1 Epilessia Mioclonica giovanile (Sd di Janz) OMIM# Età adolescenziale (II decade di vita) Presenza di grappoli mioclonici massivi al risveglio talvolta associate ad assenze atipiche Buon controllo delle crisi con terapia (VPA). GABRA 1 5q34 AR Recettore GABA, alfa 1 # Anche in EEEI19 OMIM# Anche epilssia a tipo assenze infantili OMIM# OMIM# EFHC1 6p12.2 EF-hand domain containing protein 1 Atassia episodica OMIM# Epilessia generalizzata idiopatica con fenotipi variabili OMIM# Variabile con due picchi (uno infantile 4-10 anni e 6-12 anni) Diversi fenotipi descritti (crisi a tipo assenze infantili e giovanili, crisi miocloniche giovanili, epilessia grande male) Prognosi buona con risoluzione in adolescenza bo subito dopo. SLC2A1 1q34.2 Solute Carrier family 2 (facilitated glucose transporter) tipo 1 Anche in epilessia a tipo assenze giovanili OMIM# segue Tab. V 236

12 La genetica delle epilessie e le epilessie genetiche continua Tab. V Epilessia Età media di esordio Tipo principale di crisi Evoluzione (benigna/ maligna) Gene Localizzazione cromosomica Modalità di trasmissione CACNB4 2q22 Funzione della proteina Note Epilessia generalizzata idiopatica OMIM# Due picchi (uno infantile 4-10 anni e 6-12 anni) Diversi fenotipi descritti Prognosi buona con risoluzione in adolescenza bo subito dopo. Canale del Calcio voltaggio dipendente, subunità beta, tipo 4 Gene implicato anche nella Sd da deficit GLUT1 e nella distonia tipo 9 Atassia episodica tipo 5 OMIM# OMIM# Due picchi (4-10 anni e 6-12 anni) Diversi fenotipi descritti Prognosi buona con risoluzione in adolescenza o subito dopo. CACNA1A 19p13.2 Canale del Calcio voltaggio dipendente, tipo P/Q, subunità alfa 1A Recettore del GABAa, subunità gamma, Atassia episodica OMIM# Epilessia a tipo assenza Forma infantile OMIM# anni di età (forma infantile), età puberale (forma giovanile). Crisi a tipo assenza pluriquotidiane Prognosi benigna con remissione entro la fine dell adolescenza. GABR G2 5q34 OMIM# CACNA1H 16 p 13.3 Canale del Calcio voltaggio dipendente, tipo T, subunità alfa 1 OMIM# q24 OMIM# GABRB3 15q 12 Recettore GABA, Beta 3 Forma giovanile OMIM# EFHC1 6p12.2 EF-hand domain containing protein 1 Atassia episodica OMIM# Epilessia Mioclonica giovanile OMIM# Abbreviazioni. : autosomica dominante; AR: autosomica recessiva. Epilessia assenze dell infanzia (CAE-Piccolo Male) e epilessia assenze giovanile (JAE) Esordiscono rispettivamente intorno ai 4-10 anni (epilessia-assenze dell infanzia) e 6-12 anni (epilessia-assenze dell adolescenza). Clinicamente sono caratterizzata dalla comparsa di assenze caratterizzate da improvvisa e momentanea perdita di contatto con l ambiente della durata variabile tra i 10 e i 30 secondi). Le assenze possono ricorrere numerose volte nel corso della giornata con picchi fino anche a crisi al giorno nella CAE o essere più sporadiche come nella JAE. L EEG critico ed intercritico è caratteristico per la presenza di scariche parossistiche di punte-onde lente di 3 cicli al secondo. Lo sviluppo psicomotorio è nella norma. La prognosi è solitamente buona e questa forma di epilessia si risolve sempre in l adolescenza o subito dopo. Epilessia mioclonica giovanile (JME-Sd di Janz) Esordio tre i 12 e i 18 anni, con crisi tonico-cloniche generalizzate e mioclonie, che si verificano tipicamente al risveglio. La coscienza è solitamente conservata. In circa 1/3 dei casi si verificano crisi di assenza. L eccessiva stanchezza e la carenza di sonno sono potenziali fattori scatenanti. L EEG intercritico mostra tipicamente scariche di polipunte seguite da onde lente irregolari a frequenza di 1-3 Hz; in quello critico le crisi miocloniche correlano con scariche di polipunta-onda a Hz. La risposta alla terapia farmacologica (acido valproico, clonazepam, levetiracetam) è buona, con ottimo controllo delle crisi, ma vi è alta ricorrenza delle crisi alla sospensione. Epilessia generalizzata idiopatica con fenotipi variabili (GTCS at randomy) Gruppo caratterizzato da diversi quadri fenotipici (crisi a tipo assenze infantili e giovanili, crisi miocloniche giovanili, epilessia grande male), con anomalie EEG bilaterali sincrone e simmetriche con caratteristiche peculiari del quadro clinico presentato. Hanno una prognosi buona con risoluzione entro l età adolescenziale (Fig. 2). Conclusioni e considerazioni personali Il percorso clinico diagnostico per lo studio della genetica dell epilessia è molto articolato, spesso indaginoso e molto dispendioso in termini di tempo. Poiché i risultati talvolta possono avere significato non univoco o ancora sconosciuto, occorre delucidare i contenuti del referto alla famiglia. Non va dimenticato come invece proprio gli studi di genetica abbiano permesso in altri casi di definire condizioni cliniche complesse e non inquadrabili in sindromi specifiche, oppure categorizzare sottotipi peculiari. Pertanto il clinico non deve rinunciare ad approfondire la genetica dell epilessia poiché essa sta diventando uno strumento sempre più importante e di valore, sia in termini di ricerca che di clinica, consentendo una più accurata definizione diagnostica e prognostica e corroborando una più coerente scelta farmacologica. Certamente per assicurare una corretta gestione delle indagini genetiche nei pazienti con sindromi epilettiche è indispensabile una stretta collaborazione tra il genetista e l epilettologo pediatra, che ha il compito di un lavoro clinico rigoroso, che comprenda la descrizione della semeiologia delle crisi, l analisi elettroencefalografica, le indagini di neuroimaging e la valutazione neuropsicologica. 237

13 G. Gobbi et al. Box di orientamento Cosa sapevamo prima Nella seconda metà dello scorso secolo sapevamo che una concordanza completa per la stessa forma sindromica si osservava solo nel 25 % delle famiglie e che era più alta nei parenti di primo grado e ancora di più nei gemelli monozigoti rispetto ai gemelli di zigoti. Si sapeva che un maggiore rischio di epilessia era nei parenti di un paziente affetto da epilessia rispetto alla popolazione generale e che il rischio aumentava in presenza di un pattern EEG di punta-onda generalizzato. Lo sviluppo delle tecniche di indagine citogenetica aveva permesso di studiare le epilessie nelle sindromi cromosomiche, negli alberi familiari dove la patologia era particolarmente rappresentata. Cosa sappiamo adesso Negli ultimi venti anni sono stati fatti enormi progressi grazie allo sviluppo delle tecniche di genetica molecolare. Oltre alla continua scoperta di nuovi geni che sottendono le diverse forme di epilessia, le recenti individuazioni di mutazioni nei geni codificanti subunità di canali voltaggio-dipendenti del sodio, del potassio e del cloro, di recettori per l acetilcolina e per il GABA stanno aumentando le nostre conoscenze di base sull eziopatogenesi dell epilettogenesi. Si intravedono importanti prospettive attraverso il disegno di nuovi farmaci mirati a specifici meccanismi patogenetici, oppure ad azione specifica su proteine mutate, fino ad una terapia genica sostitutiva nelle forme più gravi. Queste nozioni, inoltre, potrebbero portare a progressi nel campo della farmacogenomica, ossia nel prevedere la risposta del soggetto ad un trattamento, in termini sia di efficacia che di tollerabilità. Quali ricadute sulla pratica clinica Le attuali conoscenze impongono un lavoro clinico rigoroso di inquadramento diagnostico che comprenda i dati clinici, elettrofisiologici, neuroradiologici e neuropsicologici del soggetto e spingono ad avvalersi dei panel di geni che si vanno man mano predisponendo nei vari laboratori specializzati in Italia e a livello internazionale, al fine di studiare il maggior numero di geni in un dato pazienti. Ne consegue una maggior accuratezza e rapidità diagnostica che, corroborata dall interpretazione dei dati da parte del clinico, permette inoltre di intraprendere scelte terapeutiche più adeguate nonché un corretto counseling familiare. Sito internet che fornisce molte informazioni rispetto alle sindromi epilettiche, alle indagini genetiche disponibili e ai centri dove possono essere svolte: Bibliografia Afawi Z, Mandelstam S, Korczyb, et al. TBC1D24 mutation associated with focal epilepsy, cognitive impairment and a distinctive cerebro-cerebellar malformation. Epilepsy Res 2013;105: Allen NM, Conroy MMJ, Lynch SA, et al. The variable phenotypes of KCNQ-related epilepsy. Epilepsia 2014;55: Avanzini G, Manganotti P, Meletti S, et al. The system epilepsies: A pathophysiological hypothesis. Epilepsia 2012;53: ** Articolo nel quale viene ridefinito il paradigma dell epilessia di sistema. Bahi-Buisson N, Kaminska A, Boddaert N, et al. The three stages of epilepsy in patients with CDKL5 mutations. Epilepsia 2008;49: Barcia G, Fleming MR, Deligniere A, et al. De novo gain-of-function KCNT1 channel mutations cause malignant migrating partial seizures of infancy. Nat Genet 2012;44: Berg AT, Berkovic SF, Brodie MJ, et al. Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: report of the ILAE Commission on Classification and Terminology, Epilepsia 2010;51: ** Il lavoro comprende gli aggiornamenti e le definizioni della ILAE, è dunque una base fondamentale per l approccio alle epilessie. Commission on Classification and Terminology of the ILAE,1981. Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. Epilepsia 1981;22: Capovilla G, Moshe SL, Wolf P, et al. Epileptic encephalopathy as models of system epilepsy. Epilepsia 2013;54(Suppl. 8):34-7. * Illustra il concetto di epilessia di sistema nelle encefalopatie epilettiche proponendo una riflessione basata sui dati integrando scienze di base e ricerche in ambito clinico e strumentale. Carranza Rojo D, Hamiwka L, McMahon JM, et al. De novo SCN1A mutations in migrating partial seizures of infancy. Neurology 2011;77: Carvill GL, Heavin SB, Yendle SC, et al. Targeted resequencing in epileptic encephalopathies identifies de novo mutations in CHD2 and SYNGAP1. Nat Genet 2013;45: Carvill GL, Weckhuysen S, McMahon JM, et al. GABRA1 and STXBP1: novel genetic causes of Dravet syndrome. Neurology 2014;82: Dhamija R1, Wirrell E, Falcao G, et al. Novel de novo SCN2A mutation in a child with migrating focal seizures of infancy. Pediatr Neurol 2013;49: Edvardson S, Baumann AM, Mühlenhoff M, et al. West syndrome caused by ST3Gal-III deficiency. Epilepsia 2013;54:24-7. Engel J. ILAE classification of epilepsy syndromes. Epilepsy Research 2006;70:S5-S10. Fisher RS, Boas WVE, Blume W, et al. Epileptic seizures and epilepsy: definitions proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE). Epilepsia 2005;46: Fisher RS, Acevado C, Arzimanoglou A, et al. A practical clinical definition of epilepsy (ILAE official report). Epilepsia 2014;55: Freilich ER, Jones JM, Gaillard WD, et al. Novel SCN1A mutation in a proband with malignant migrating partial seizures of infancy. Arch Neurol 2011;68: Gardiner M. Molecular genetics of infantile nervous system channelopathies. Early Hum Dev 2006;82: Hauser WA. Incidence and prevalence. In: Engel J Jr, Pedley TA (eds). Epilepsy: A Comprehensive Textbook. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers 1997; pp Kamien BA, Cardamone M, Lawson JA, et al. A genetic diagnostic approach to infantile epileptic encephalopathies. J Clin Neurosci 2012;19: ** Rappresenta una fonte utile di informazioni sulle patologie e le indagini da effettuare. Kim YO, Dibbens L, Marini C, et al. Do mutations in SCN1B cause Dravet syndrome? Epilepsy Res 2013;103: Lund C, Brodtkorb E, Øye AM, et al. CHD2 mutations in Lennox-Gastaut syndrome. Epilepsy Behav 2014;33: Matalon D, Goldberg E, Medne L, et al. Confirming an expanded spectrum of SCN2A mutations: a case series. Epileptic Disord 2014;16: Martin HC, Kim GE, Pagnamenta AT, et al. Clinical whole-genome sequencing in severe early-onset epilepsy reveals new genes and improves molecular diagnosis. Hum Mol Genet 2014;23: Mastrangelo M, Leuzzi V. Genes of early-onset epileptic encephalopathies: from genotype to phenotype. Pediatr Neurol 2012;46: ** Rappresenta una fonte utile di informazioni sulle patologie e le indagini da effettuare. Mulley JC, Hodgson B, McMahon JM, et al. Role of the sodium channel SCN9A in genetic epilepsy with febrile seizures plus and Dravet syndrome. Epilepsia 2013;54:e Nava C, Dalle C, Rastetter A, et al. De novo mutations in HCN1 cause early infantile epileptic encephalopathy. Nat Genet 2014;46: Ng SB, Bigham AW, Buckingham KJ, et al. Exome sequencing identified MLL2 mutation as a cause of Kabuki Syndrome. Nat Genet 2010;42:

14 La genetica delle epilessie e le epilessie genetiche Noh GJ, Jane Tavyev Asher Y, Graham JM Jr. Clinical review of genetic epileptic encephalopathies. Eur J Med Genet 2012;55: ** Rappresenta una fonte utile di informazioni sulle patologie e le indagini da effettuare. Nordli DR Jr. Epileptic encephalopathies in infants and children. J Clin Neurophysiol 2012;29: * L autore passa in revisione le encefalopatie epilettiche e le loro basi genetiche. Ohba C, Kato M, Takahashi S et al. Early onset epileptic encephalopathy caused by de novo SCN8A mutations. Epilepsia 2014;55: Ohmori I, Ouchida M, Kobayashi K, et al. CACNA1A variants may modify the epileptic phenotype of Dravet syndrome. Neurobiol Dis 2013;50: Ohtahara S, Yamatogi Y. Ohtahara syndrome: with special reference to its developmental aspects for differentiating from early myoclonic encephalopathy. Epilepsy Res 2006;70(Suppl 1):S Olson HE, Poduri A, Pearl PL. Genetic forms of epilepsies and other paroxysmal disorders. Semin Neurol 2014;34: ** Rassegna semplice ed esaustiva delle principali tecniche utilizzate per lo studio genetico delle epilessie e i principali geni correlati ai differenti quadri clinici. Piro MR, Molineris I, Ala U, et al. Evaluation of Candidate Genes from Orphan FEB and GEFS+ Loci by Analysis of Human Brain Gene Expression Atlases. PlosOne2011;6, Issue 8:e Poduri A, Heinzen EL, Chitsazzadeh V, et al. SLC25A22 is a novel gene for migrating partial seizures in infancy. Ann Neurol 2013;74: Saitsu H, Kato M, Osaka H, et al. CASK aberrations in male patients with Ohtahara syndrome and cerebellar hypoplasia. Epilepsia 2012;53: Saitsu H, Yamashita S, Tanaka Y, et al. Compound heterozygous BRAT1 mutations cause familial Ohtahara syndrome with hypertonia and microcephaly. J Hum Genet Striano P, Weber YG, Toliat MR, et al. Epicure Consortium. Glut 1 mutations are a rare cause of familial idiopathic generalized epilepsy. Neurology 2012;78: Suls A, Jaehn JA, Kecskés A, et al. De novo loss-of-function mutations in CHD2 cause a fever-sensitive myoclonic epileptic encephalopathy sharing features with Dravet syndrome. Am J Hum Genet 2013;93: Tang S, Pal DK. Dissecting the genetic basis of myoclonic-astatic epilepsy. Epilepsia 2012;53: Tavyev Asher YJ, Scaglia F. Molecular bases and clinical spectrum of early infantile epileptic encephalopathies. Eur J Med Genet 2012;55: ** Rappresenta una fonte utile di informazioni sulle patologie e le indagini da effettuare. Weckhuysen S, Ivanovic V, Hendrickx R, et al. Extending the KCNQ2 encephalopathy spectrum: clinical and neuroimaging findings in 17 patients. Neurology 2013;81: Zara F, Specchio N, Striano P, et al. Genetic testing in benign familial epilepsies of the first year of life: clinical and diagnostic significance. Epilepsia 2013;54: Corrispondenza Giuseppe Gobbi, Unità Operativa Complessa di Neuropsichiatria Infantile, IRCCS, Istituto delle Scienze Neurologiche, via Altura 3, Bologna - giuseppe.gobbi@ausl.bo.it 239