DENOMINAZIONE ENTE: INDIRIZZO :.. CAP :. LOCALITA :.. PROVINCIA:. CODICE FISCALE : PARTITA IVA :

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1 Spett. le FONDAZIONE CASSA DI RISPARMIO DI SAVIGLIANO Piazza del Popolo, SAVIGLIANO CN Oggetto: richiesta di contributo per le attività da svolgersi nell esercizio 2011 Il sottoscritto Ente: DENOMINAZIONE ENTE:. INDIRIZZO :.. CAP :. LOCALITA :.. PROVINCIA:. CODICE FISCALE : PARTITA IVA : TELEFONO :.. E- mail :.. FAX :.. Sito internet.. NATURA GIURIDICA (es.: Associazione, Fondazione, ONLUS, etc. - indicare eventuali estremi del provvedimento con cui è stata riconosciuta la personalità giuridica e/o eventuale iscrizione a pubblici registri /albi ).. ATTIVITA SVOLTA.. PROGETTO PRESENTATO DA RETI/SOGGETTI AGGREGATI (specificare gli enti/associazioni che partecipano al progetto). INDIRIZZO PER INVIO CORRISPONDENZA (se diverso da quello dell Ente) :.. BANCA DI APPOGGIO:. FILIALE:. IBAN :....

2 in persona del Suo Presidente / Legale rappresentante: Signor/a: nato/a a il.. codice fiscale. residente in via 1 CHIEDE l assegnazione di un contributo per il finanziamento del seguente/i progetto/i, riservandosi di produrre l ulteriore documentazione che la Fondazione dovesse eventualmente richiedere a completamento dell istruttoria: NOTIZIE SUL PROGETTO CON DESCRIZIONE SINTETICA DELL INTERVENTO, DELLE MOTIVAZIONI, DEGLI OBIETTIVI DELLA RICHIESTA, DEI BENEFICI MATERIALI ED IMMATERIALI CHE IL PROGETTO E SUSCETTIBILE DI DETERMINARE: COSTO COMPLESSIVO DEL PROGETTO: RISORSE GIA A DISPOSIZIONE... COMPARTECIPAZIONE DA PARTE DI ALTRI SOGGETTI RISORSE ACQUISIBILI DA CENTRO SERVIZIO VOLONTARIATO ( per le Organizzazioni di Volontariato). IMPORTO RICHIESTO ALLA FONDAZIONE TEMPI PREVISTI PER LA REALIZZAZIONE :

3 ( spazio riservato alla Fondazione C.R. Savigliano) NOTE:. SETTORE DI INTERVENTO :.... PROGETTO N. :. 2 ALLEGA : Copia dell Atto costitutivo e Statuto dell Ente N. attestati di iscrizione ad Albi e Registri o di riconoscimento della personalità giuridica Bilancio o rendiconto ultimo esercizio Elenco soci (La documentazione di cui sopra può essere omessa se il soggetto richiedente riveste la natura giuridica di ente pubblico o di ente religioso riconosciuto) Illustrazione dettagliata dell intervento richiesto e preventivo di spesa DICHIARA : con riferimento all art. 28 del D.P.R. 29/09/1973, n. 600, che il contributo eventualmente assegnato dalla Fondazione non è da assoggettare a ritenuta d acconto in quanto: il contributo è destinato all acquisto di beni strumentali; l Ente ricevente non riveste la qualifica di imprenditore commerciale, non svolge attività - anche occasionali produttive di redditi di natura commerciale e non possiede comunque redditi di impresa; l Ente ricevente, che non ha per oggetto esclusivo o principale l esercizio di attività commerciali, è classificabile tra i soggetti di cui all art. 73, comma 1, lettera c) del D.P.R. 22/12/1986, n. 917 ed il contributo è destinato alla promozione di attività che non assumono il carattere della commercialità e che vengono espletate per il compimento dei fini istituzionali; l Ente ricevente non è soggetto a IRES ai sensi dell art. 74 del D.P.R. 22/12/1986, n. 917., (luogo) (data) FIRMA LEGALE RAPPRESENTANTE

4 Preso atto dell allegata informativa fornita ai sensi del Decreto Legislativo 30 Giugno 2003, n. 196 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ) ESPRIME CONSENSO all utilizzo dei dati propri e dell organismo rappresentato in conformità con le citate disposizioni., (luogo) (data) FIRMA LEGALE RAPPRESENTANTE L istanza di intervento andrà presentata alla Fondazione debitamente completata in ogni sua parte. Si prega di compilare in stampatello o a macchina da scrivere 3

5 INFORMATIVA RESA ALL INTERESSATO AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO 30 GIUGNO 2003, N.196 Codice in materia di protezione dei dati personali Con decorrenza 1 gennaio 2004 è entrato in vigore il D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, recante disposizioni in materia di protezione dei dati personali. Ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del citato Decreto, La informiamo che i dati personali da Lei forniti alla Fondazione Cassa di Risparmio di Savigliano (di seguito, la Fondazione), ovvero altrimenti acquisiti presso terzi per lo svolgimento, a norma di Statuto e di Regolamento, dell attività e delle funzioni istituzionali della Fondazione, potranno formare oggetto di trattamento in conformità alla menzionata normativa ed ai conseguenti obblighi di riservatezza. In particolare si evidenzia quanto segue: A) Definizione del trattamento Per trattamento di dati personali si intende qualunque operazione o complesso di operazioni concernente la loro raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, diffusione, cancellazione e distruzione, anche se non registrati in una banca dati. B) Finalità del trattamento Per il perseguimento dei suoi scopi e il conseguimento dei suoi fini la Fondazione effettua il trattamento dei dati personali in conformità agli obblighi di sicurezza, unicamente nei limiti consentiti dal D.Lgs. n. 196/2003 e nell ambito dell attività e delle funzioni istituzionali della Fondazione stessa e di attività ad essa connesse o strumentali. C) Modalità del trattamento dei dati Il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza - fatto salvo, comunque, quanto diversamente disposto da norme di legge e/o regolamento, anche della Fondazione, in tema di comunicazione e pubblicità dell attività dell Ente - e potrà essere effettuato anche attraverso strumenti automatizzati, atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi. I dati sensibili, a differenza degli altri, verranno esclusivamente trattati senza l ausilio di tali strumenti elettronici. D) Comunicazione e diffusione I Suoi dati potranno formare oggetto di comunicazione e diffusione, laddove ciò si renda necessario per gli adempimenti di pubblicità della Fondazione o, in forma anonima, per finalità di ricerca scientifica o statistica. Gli stessi potranno inoltre essere comunicati al personale degli uffici in quanto soggetti incaricati ai sensi di legge,al responsabile, oltre che ai componenti gli organi della Fondazione. Gli stessi potranno inoltre essere trasmessi a: soggetti cui la facoltà di accedere ai Suoi dati personali sia riconosciuta da disposizioni di legge, da regolamenti o dalla normativa comunitaria, ovvero a soggetti pubblici per lo svolgimento delle funzioni istituzionali; società od Enti per finalità di ricerca scientifica o di statistica; società, Enti o Consorzi che, per conto della Fondazione, forniscano specifici servizi elaborativi o che svolgano attività connesse, strumentali o di supporto a quella della Fondazione, ovvero ancora attività necessarie all esecuzione degli interventi da Lei richiesti o che potrà richiedere in futuro. E) Trattamento dei dati personali Il trattamento, la comunicazione e la diffusione dei dati personali - compresi quelli sensibili, ai sensi degli artt. 4, comma 1, lett. d), 23, comma 4, e 26 del D.Lgs. n.196/2003 o comunque laddove la Legge richieda, in considerazione delle finalità del trattamento, il consenso dell interessato - avverranno solo previo consenso espressamente manifestato per iscritto dall interessato. F) Diritti dell interessato In relazione a tali trattamenti, La informiamo che Lei potrà esercitare i diritti di cui all art. 7 del D.lgs 196/2003, il cui testo viene riportato in calce alla presente informativa. Inoltre, Le facciamo presente che, ai sensi dell art. 13, 1 comma, lett. c), l eventuale rifiuto di rispondere, al momento della raccolta delle informazioni, comporterà l oggettiva impossibilità, per questa Fondazione, di osservare gli obblighi di legge e/o di regolamento relativi alle modalità operative per il perseguimento delle finalità istituzionali, con conseguente inammissibilità della richiesta stessa. G) Titolare e responsabile Titolare del trattamento dei dati personali è la Fondazione Cassa di Risparmio di Savigliano, con sede in Piazza del Popolo n.15 Savigliano, mentre Responsabile è il Sig. Mina Rag. Roberto. FONDAZIONE CASSA DI RISPARMIO DI SAVIGLIANO Articolo 7 (Diritti di accesso ai dati personali ed altri diritti) 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L interessato ha diritto di ottenere l indicazione: a) dell origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell art. 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L interessato ha diritto di ottenere: a) l aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.