Al Dipartimento SUAP Sportello Unico Attività Produttive Comune Di Messina

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1 S.C.I.A. SEGNALAZIONE CERTIFICATA I INIZIO ATTIVITA EX ART. 3 IN SCUOLE, OSPEDALI, ETC Al Dipartimento SUAP Sportello Unico Attività Produttive Comune Di Messina l sottoscritt : COGNOME (1) NOME (2) Cittadinanza (3) nato/a (4) il (69) / / residente nel comune di Messina C a p via/piazza n. tel. fax in qualità di: titolare dell'omonima impresa individuale (5) legale rappresentante della Società' (6) con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc. (7) N. C.A.P. Tel. N.di iscrizione al Registro Imprese N. REA CCIAA di C.F (8) P.I. (9) titolare di permesso di soggiorno/carta di soggiorno (solo per cittadini extracomunitari ) rilasciato da Questura di con n. in data valido fino al per il seguente motivo _ che si allega in fotocopia. 1

2 Ai sensi e per gli effetti dell art.19, della L.241/90 e s.m.i., TRASMETTE SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA di cui all art.3 comma 6 lett. L.287/91 : nel locale sito: in Via (10) n. (73) con superficie utile di mq. A tal fine, il sottoscritto ai sensi e per gli effetti degli art. 46 e 47 del DPR n. 445/2000, dichiara i seguenti presupposti e requisiti previsti dalla legge per svolgere l attività: Di essere in possesso dei requisiti morali di cui all art. 71 del D. Lgs. 59/2010 (1); Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31/5/1965 n. 575 (antimafia); Di essere in possesso del seguente requisito professionale, previsto dalla lettera del comma 6 dell art. 71 (2); Di aver delegato all attività di somministrazione il Sig. di cui all allegato B; Che il locale è conforme alle prescrizioni in materia igienico-sanitaria (indicare estremi D.I.A. sanitaria) ; Che il locale sede dell esercizio è conforme alle prescrizioni ed autorizzazioni in materia edilizia,urbanistica, nonché quelle sulla destinazione d uso dei locali e della sicurezza del lavoro e di essere in possesso delle prescritte autorizzazioni in materia; Che il proprietario dell immobile sede dell attività e Che l immobile è identificato catastalmente al foglio n. part.. n. sub n. N.B. In caso di società, tutte le persone di cui al D.P.R. 252/1998 art. 2 compilano l allegato A. Il sottoscritto è consapevole della responsabilità penale ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28/12/2000,n. 445, cui è soggetto in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità. Informativa ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. n 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. 2

3 SI ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE: 1) Relazione tecnica e planimetria del locale redatta da tecnico abilitato; 2) Documentazione comprovante il requisito professionale; 3) Copia documento di riconoscimento; 4) Copia permesso di soggiorno per i cittadini extracomunitari;. 5) Atto di nomina delegato; 6) Titolo abilitativo per l attività principale; 7) Ricevuta pagamento diritti di istruttoria pari ad Euro 100,00 a cui sommare, in relazione alla superficie totale del locale, un importo di Euro 50,00 fino a 40 mq e 1 Euro per ogni mq in più (Deliberazione di Giunta n del 26/10/2011 rettificata dalla n. 435 del 18 maggio 2012 ess.mm.ii.), da versare sul c.c intestato a Comune di Messina Servizio Tesoreria Comunale Ragioneria Generale Ufficio Entrate, con causale Diritti di istruttoria SCIA Cap. 380/01 ; 8) Altro 3

4 ALLEGATO A DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998 ( Solo per le società che hanno compilato il quadro Autocertificazione ) Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc N. C.A.P. 1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.L.vo n. 59/10 e dagli artt. 11 e 92 del T.U.L.P.S.; 2. che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge , n. 575" (antimafia) ; Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dal D.P.R. 28/12/2000, n. 445 Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc N. C.A.P. 1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.L.vo n. 59/1010 e dagli artt. 11 e 92 del T.U.L.P.S.; 2. che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge , n. 575" (antimafia) (2); Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dal D.P.R. 28/12/2000, n. 445 Data 4

5 ALLEGATO B DICHIARAZIONE DEL DELEGATO ALLA SOMMINISTRAZIONE L sottoscritto : Cognome Nome C.F. P.I. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M - F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc N. C.A.P. Nella qualità di delegato all attività di somministrazione Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.L.vo n. 59/10 e degli artt. 11 e 92 del T.U.L.P.S.; Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge , n. 575" (antimafia); Di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali art 71 c. 6, lett. a,b,c, d.l. 59/10 Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 19/6 c. della legge n. 241/1990 nonché dal capo VI del D.P.R. n.445/2000. Data 5

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