Cytyc Corporation - Archivio di presentazione dei casi - Luglio 2002

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1 Anamnesi del ThinPrep Pap Test : 34 anni, donna LMP: da 20 giorni Tipo di campione: caso cervicale/vaginale fornito da Mark Tulecke, medico, e Gabrielle Trawinski, citotecnologo (ASCP), Mount Auburn Hospital, Cambridge, Massachusetts (USA). *Le immagini, l'analisi e la diagnosi relative a questo caso sono state fornite a Cytyc da un medico indipendente. Tutte le conclusioni e le considerazioni riportate sono da attribuire al Mount Auburn Hospital e non a Cytyc Corporation. Diapositiva 1-60x Diapositiva 2-60x

2 Diapositiva 3-60x Diapositiva 4-60x

3 Diapositiva 5-60x Diapositiva 6-60x

4 Diapositiva 7-60x Diapositiva 8-60x

5 Discussione Diapositiva 1: breve striscia di assembramento cellulare con nuclei allungati e ipercromatici, rapporto N/C elevato, cromatina regolare a grana moderatamente grossa e micronucleoli. È presente una traccia di "piumaggio" dovuta alla posizione periferica e di allineamento dei nuclei allungati. Diapositiva 2: i gruppi di cellule mostrano architetture diverse. Sulla sinistra, una breve striscia e una rosetta. Sulla destra, un aggregato tridimensionale di tipo sinciziale con possibile apertura ghiandolare. Diapositiva 3: un'unica striscia di cellule ghiandolari atipiche con cromatina regolare a grana grossa e pseudostratificazione, apparentemente caratterizzata da più livelli a causa dell'assembramento e della leggera sovrapposizione dei nuclei. Diapositiva 4: il lato A mostra un gruppo scarsamente coesivo di cellule con aspetto poligonale e piatto più evidente rispetto al gruppo B. Ha inoltre un aspetto meno papillare, bordi citoplasmici meglio distinti, nuclei centrali e una maggiore variazione nelle dimensioni e nel pattern della cromatina rispetto al gruppo B. Diapositiva 5: gruppo di cellule piatte che mostrano citoplasma poligonale con bordi cellulari distinti, rapporto N/C elevato, cromatina a grana grossa uniformemente distribuita e membrane nucleari irregolari. Diapositiva 6: panoramica che mostra uno sfondo di numerose cellule singole con rapporto N/C elevato negli spazi "bianchi". Diapositiva 7: sezione di tessuto che mostra le ghiandole assembrate con nuclei ipercromatici atipici. Diapositiva 8: sezione di tessuto che evidenzia una lesione intraepiteliale squamosa di alto grado (HSIL) che invade le cripte ghiandolari. Diagnosi citologica cellule ghiandolari atipiche di significato indeterminato. Piccole cellule metaplastiche atipiche squamose che suggeriscono la presenza di una lesione intraepiteliale squamosa di alto grado (HSIL). Impossibile escludere l'estensione ghiandolare della displasia squamosa. Biopsia del cono cervicale: adenocarcinoma in situ Lesione intraepiteliale squamosa di alto grado (HSIL) con coinvolgimento delle ghiandole endocervicali (CIN III). L'adenocarcinoma in situ (AIS) si verifica quando: le cellule e/o le ghiandole epiteliali sono

6 rivestite di cellule anormali, la normale interrelazione delle ghiandole viene preservata e non è presente alcuna invasione nello stroma. La cellula di origine è la stessa delle lesioni epiteliali squamose, della cellula subcolonnare di riserva o della cellula multipotenziale. Nella progressione da cellule endocervicali normali ad adenocarcinoma apertamente invasivo si valuta siano coinvolti tre passaggi intermedi: displasia endocervicale, adenocarcinoma in situ e adenocarcinoma microinvasivo. Tuttavia, l'adenocarcinoma può anche insorgere senza un precursore direttamente dalle cellule di origine. L'AIS è stato descritto istologicamente come entità per la prima volta nel 1953 da Friedell e McKay. I seguenti criteri che indicano l'ais come precursore dell'adenocarcinoma endocervicale derivano dai loro studi e da altri studi consolidati. 1) Dal punto di vista istologico, l'ais è simile al carcinoma ma non presenta l'invasione dimostrabile dello stroma. 2) Alterazioni morfologiche simili avvengono alla periferia dell'adenocarcinoma invasivo. 3) Una lesione in situ può essere seguita nel suo sviluppo in adenocarcinoma invasivo. 4) Le caratteristiche citologiche delle cellule sfaldate provenienti dalle lesioni in situ dimostrate istologicamente e dagli strisci di pazienti con carcinoma microinvasivo e invasivo dello stesso tipo sono simili. 5) L'età media dei pazienti affetti da AIS è considerevolmente inferiore a quella dei pazienti con cancro invasivo, il che suggerisce che la forma in situ precede lo sviluppo della forma neoplastica invasiva. Una conclusione prevede che si mettano in relazione i fattori dell'adenocarcinoma endocervicale apertamente invasivo alle sue lesioni precorritrici. Gli studi suggeriscono che possono esistere due diverse linee di progressione dell'adenocarcinoma: HPV e ormoni. Come per le lesioni squamose, per le lesioni ghiandolari vi è una forte associazione con il papillomavirus umano (HPV), specie con l'hpv 18. Non sembra tuttavia esistere un'associazione altrettanto stretta con altri fattori squamosi quali l'età precoce del primo rapporto sessuale, l'attività sessuale o il fumo. Come per le lesioni endometriali, esistono una forte associazione ormonale e altri fattori di rischio endometriale: un retroterra socioeconomico caratterizzato da maggiore benessere economico e un grado di istruzione elevato, nulliparità, sovrappeso, possibile ipertensione, diabete e progesterone. L'età media in cui si sviluppa l'ais è di 37 anni ma il valore statistico è in calo. La frequenza delle lesioni ghiandolari sta salendo in modo significativo mentre l'incidenza

7 del carcinoma squamoso della cervice si sta riducendo. La frequenza delle lesioni ghiandolari precorritrici è tuttavia ancora inferiore a quella del carcinoma conclamato. L'adenocarcinoma endocervicale rappresenta oggi 1/3 di tutte le forme invasive di cancro della cervice. Alcuni studi dimostrano che l'ais riguarda in tutto o in parte la giunzione squamo-colonnare se è presente un'anomalia squamosa associata e che fino al 50% delle lesioni ghiandolari sono associate a una lesione epiteliale squamosa anomala. L'anomalia squamosa associata può estendersi alle cripte ghiandolari e sostituire in tutto o in parte le cellule indigene e assumere un aspetto morfologico analogo (nuclei allungati, "piumaggio" falso, aggregati pseudosinciziali ecc.), probabilmente a causa delle limitazioni di spazio ambientale della ghiandola. Ciò rende difficile un'accurata diagnosi citologica mentre la diagnosi istologica risulta leggermente più definita e in grado di determinare esattamente quale sia una vera lesione ghiandolare e quale abbia caratteristiche squamose con coinvolgimento ghiandolare. In altri casi, la lesione emerge generalmente contigua alla giunzione squamo-colonnare. Tuttavia, mano a mano che con l'età (generalmente le donne oltre i 35 anni) la giunzione squamocolonnare recede nel canale endocervicale, l'individuazione precoce tramite raschiamento endocervicale o colposcopia diventa più difficile (e origina la statistica secondo qui la frequenza della lesioni ghiandolari precorritrici è inferiore a quella dell'adenocarcinoma.) Inoltre, le ghiandole in profondità tendono a essere maggiormente coinvolte rispetto a quelle superficiali, con possibili conseguenze sia sui campioni citologici che su quelli istologici. Le lesioni possono anche essere particolarmente focali, specie quando sono in situ. Purtroppo, questi fattori attribuiscono allo striscio un tasso di falsi negativi pari anche al 50% nei pazienti con lesioni vistosamente identificabili (o fino all'80% se non è presente alcuna lesione vistosa). Fortunatamente, le cellule endocervicali anomale che è possibile esaminare al microscopio vengono individuate con un'accuratezza decisamente maggiore con la migliorata tecnologia di preparazione del Pap test; ne consegue un calo del tasso di falsi negativi dovuti ad errori di interpretazione. Bibliografia di riferimento 1) Demay, Richard. The Art and Science of Cytopathology. 1996: ) McKee, Grace T. Cytopathology. 1997: ) Bibbo, Marluce., MD. Comprehensive Cytopathology. 1990: ) Keebler, Catherine., Somrak, Theresa. The Manual of Cytotechnology 7th edition. 1993:

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