Scelta del presidio in oncologia. Dott. Matteo Dalla Chiesa Divisione di Oncologia Medica Istituti Ospitalieri -Cremona-
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1 Giornate cremonesi sugli accessi vascolari Terza edizione Cremona 2 dicembre 2009 Scelta del presidio in oncologia Dott. Matteo Dalla Chiesa Divisione di Oncologia Medica Istituti Ospitalieri -Cremona-
2 Principali impieghi degli accessi vascolari in oncologia Chemioterapia Supporto parenterale Gestione delle complicanze della neoplasia e della tossicità della chemioterapia Idratazione, nutrizione parenterale, emoderivati, farmaci
3 Evoluzione della terapia delle neoplasie Chemioterapia Nuovi farmaci + Combinazioni di chemioterapici
4 Fattori determinanti la scelta dell accesso venoso Quadro clinico Urgenza Stato coagulativo (CID) Ingombro mediastinico Programma di terapia Chemioterapia e/o supporto Luogo di esecuzione (DH, degenza) Rischio infettivo Durata della neutropenia Terapia immunosoppressiva
5 Scelta dell accesso venoso in oncologia: vena periferica vs CVC Frequenza accessi venosi Bassa priorità per CVC Bassa Alta priorità per CVC Alta Durata del trattamento Breve Lunga o non prevedibile Tipo di chemioterapia i Iniezioni intermittenti Agenti non irritanti t o non vescicanti Infusione continua Agenti irritanti t o vescicanti ca
6 Stravaso di chemioterapici vescicanti
7 Scelta dell accesso venoso in oncologia Vena periferica vs CVC Bassa priorità per CVC Alta priorità per CVC Integrità delle vene Non precedenti terapie Facilità di accesso ad entrambi gli arti Trombosi o sclerosi venosa Accesso limitato ad un solo arto Danno tissutale da prec. stravaso Preferenza del paziente Non desidera dispositivi di accesso Preferisce dispositivi di accesso
8 Classificazione degli accessi venosi in oncologia Ad inserzione periferica CVC ad inserzione centrale Accessi periferici a medio termine MIDLINE CVC ad inserzione periferica PICC (peripherally inserted central catheters) A breve termine A medio termine (Hohn) A lungo termine Tunnellizzati Totalmente impiantabili (Port)
9 Scelta dell accesso venoso in oncologia Urgenza Assenza di accessi periferici Esclusivo uso ospedaliero CVC a breve termine (es. Arrow, Celsite, Braun )
10 CVC a breve termine
11 Scelta dell accesso venoso in oncologia Utilizzo di breve durata (4-6 sett.) Disponibilità di vene periferiche Paziente ben collaborante Indisponibilità ibilità del Chirurgo impiantatorei t Accesso vascolare ad inserzione periferica MIDLINE
12
13 Accessi periferici a medio termine Accessi periferici a medio termine MIDLINE
14 Accessi periferici a medio termine MIDLINE Vengono inseriti nelle vene del braccio e dell avambraccio Data la loro lunghezza (compresa tra 20 e 30 cm) la punta viene a trovarsi in vena ascellare o succlavia Il diametro varia tra 2 e 6 French Possono essere in silicone o in poliuretano Ne esistono valvolati (midline Groshong) e specifici per i neonati (midline Per-Q-Cath) La loro durata media è inferiore a quella dei PICC Non consentono l infusione di soluzioni ipertoniche o farmaci antiblastici Vanno considerati come accessi venosi periferici, ciononostante, sono adatti ad un uso discontinuo, anche domiciliare o extraospedaliero
15 Scelta dell accesso venoso in oncologia Chemioterapia i < 3 mesi Alta priorità per CVC CVC a medio termine non tunnellizzati Rapido posizionamento Rapida rimozione Utilizzo in regime di ricovero o in DH Ad inserzione centrale (Hohn) Ad inserzione periferica (PICC) -Alto rischio di incannulazione venosa centrale: batteriemia o setticemia alterazioni coagulazione ridotta riserva midollare -Indisponibilità del Chirurgo impiantatore -Condizioni del paziente (es. dispnea con ortopnea)
16 CVC a medio termine (tipo Hohn)
17 CVC a medio termine (tipo Hohn) Non tunnellizzato, quindi non cuffiato, in silicone Adatto ad un accesso venoso cronico discontinuo Viene inserito in v. succlavia o giugulare interna Caratteristiche intermedie tra i CVC a breve termine e i sistemi esterni a lungo termine La durata limitata del catetere Hohn è legata al rischio di dislocazione accidentale (il catetere è fissato alla cute semplicemente con una aletta e due punti di sutura) ed al rischio infettivo
18 CVC a medio termine (tipo Hohn) Vantaggi Rispetto ai CVC a breve termine, il catetere Hohn ha il vantaggio di poter essere utilizzato in modo discontinuo con maggior sicurezza grazie al materiale (silicone) di cui è costituito Rispetto ai sistemi esterni tunnellizzati, il catetere Hohn ha il vantaggio di poter essere inserito e rimosso con maggiore semplicità e di poter essere sostituito su guida metallica Svantaggi Svantaggi derivanti dall assenza di tunnellizzazione: - minore stabilità - maggiore suscettibilità alla infezione da parte di micro-organismi provenienti dalla cute - maggiore scomodità della medicazione
19 Peripherally i h Inserted Central Catheters t (PICCs)
20 Peripherally Inserted Central Catheters (PICCs) Cateteri t a medio-termine i per lo più in silicone, ma prodotti anche in poliuretano Calibro variabile da 3 a 7 French A punta aperta (PICC BD) o chiusa (PICC Bard) Inseriti mediante venopuntura periferica (v. basilica, v. cefalica o v. brachiali) Non sono tunnellizzati Contrariamente agli Hohn non sono sostituibili su guida metallica
21 Peripherally Inserted Central Catheters (PICCs) Vantaggi Svantaggi - Assenza di rischio di pnx all atto del posizionamento - Possibilità di inserzione al letto del malato ( bed side ) - Maggiore durata rispetto ai CVP - Attuabile solo in malati con vene integre - Via ad alta resistenza e basso flusso (piccolo calibro, catetere lungo) - Maggior rischio di trombosi venosa - Durata limitata nel tempo - Rischio di insuccesso e mal posizionamento - Devono essere eparinati - Le medicazioni devono permettere i movimenti del braccio e devono essere occlusive
22 JCO 2002
23
24 JCO 2002
25 Scelta dell accesso venoso in oncologia Chemioterapia > 3 mesi CVC a lungo termine Alta priorità per CVC Gestione anche in regime ambulatoriale Rischio infettivo basso Rimozione chirurgica Tunnellizzato vs totalmente impiantabile (port)
26 CVC a lungo termine tunnellizzato
27 CVC a lungo termine totalmente impiantabile (port)
28 CVC tunnellizzato (tipo Groshong) Vantaggi Non rischio di back-bleeding bleeding ed embolia gassosa Facilità d impianto (kit percutaneo) Resistente a traumi e kinking (tipo di silicone) Agevole ispezione del lume (trasparente) Facile riparazione in caso di rottura (kit-parte esterna) Presenza della valvola: minor rischio di reflusso di sangue può non essere necessario clampare il CVC (è necessario quando al respiro del malato consegue un aspirazione del liquido del CVC) minor rischio di embolia gassosa non necessaria l eparinizzazione secondo ditta produttrice (l esperienza insegna che l eparinizzazione è necessaria poiché il reflusso di sangue nel CVC, nonostante la valvola, è tutt altro che infrequente) Svantaggi Visione alterata dell immagine corporea Interferenza con le attività quotidiane Scomodità di gestione dovuta a medicazioni ed eparinizzazioni periodiche? Costo elevato / rischio infettivo
29 CVC tipo Groshong controindicazioni (1) Se è nota o se si sospetta l esistenza di infezioni legate al catetere, di batteriemia o setticemia Se le dimensioni corporee del malato sono insufficienti rispetto alle dimensioni del dispositivo impiantato Se è nota o si sospetta una reazione allergica del malato rispetto a materiali contenuti nel dispositivo In presenza pese adi BPCO COga grave e(soope (solo per il posizionamento o topecuta percutaneo eoa livello eo succlavio)
30 CVC tipo Groshong controindicazioni (2) Precedente RT nell area in cui è previsto l impianto Precedenti episodi di trombosi venosa o interventi di chirurgia vascolare nell area in cui è previsto l impianto Fattori tissutali locali che impediscono un adeguata stabilizzazione del dispositivo e/o l accesso allo stesso Il manicotto antimicrobico non deve essere utilizzato in malati con ipersensibilità nota nei confronti degli ioni argento o del collagene
31 CVC a lungo termine in oncologia: tunnellizzati vs totalmente impiantabili (Port) Costi sovrapponibili Sovrapponibile incidenza di complicanze all inserzione Sovrapponibile incidenza di complicanze tardive (infezione - ostruzione - trombosi venosa) Durata sovrapponibile (indefinita) Cateteri esterni: impianto più semplice Cateteri esterni: più facile risoluzione di alcune complicanze (infezione - ostruzione) Cateteri esterni: consentono flussi maggiori Cateteri esterni: più indicati in caso di chemioterapia in infusione continua di lunga durata Port: miglior tollerabilità in termini estetici
32 Conclusioni Possibilità di progettare e somministrare regimi polichemioterapici potenzialmente sempre più efficaci Possibilità di scegliere l accesso vascolare più appropriato in base alle differenti situazioni cliniche
33 Grazie dell attenzione!
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