Medicina della Riproduzione

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1 Pagina 1 di 21 Numer identificativ: PROC A 005, Ed 2 R 001 Edizine del 22/08/2013 INFORMATIVA INTRODUZIONE AL TRATTAMENTO DI TECNICHE DI PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA (dcument integrativ del cnsens infrmat per la PMA) REV. N 1del 22/08/2013 In vigre dal 1/10/2013 Infrmativa PROC A 005, Ed 2, R001 1 di 21

2 Pagina 2 di 21 Indice Generale 1. INTRODUZIONE Cndizini generali di salute per iniziare un trattament di PMA INSEMINAZIONE INTRAUTERINA (AIH) Indicazini al trattament di inseminazine intrauterina Tecnica Risultati Effetti cllaterali e rischi per la paziente ed il nenat Interruzine terapia FECONDAZIONE ASSISTITA (FIVET/ICSI) Indicazini al trattament di fecndazine assistita Fasi di un cicl di fecndazine assistita Stimlazine farmaclgica crescita flliclare multipla...7 Prtclli di stimlazine vulazine multipla...8 Farmaci utilizzati per la sppressine iptalamica-ipfisaria...8 Farmaci utilizzati per la stimlazine varica: Gnadtrpine...9 Sincrnizzazine del cicl mestruale...10 PRIMO APPUNTAMENTO AL CENTRO: (I settimana)...10 ECOGRAFIA BASALE...10 APPUNTAMENTI SUCCESSIVI (II settimana)...10 Supprt psiclgic Iniezine di HCG (Gnasi )...11 Rapprti sessuali: Rispsta varica nn sddisfacente...12 Rispsta varica eccessiva...12 Che cs è la Sindrme da iperstimlazine varica? Preliev vcitari PER LUI Cricnservazine degli vciti Inseminazine e Fecndazine...15 Che csa è la ICSI? Embrytransfer Nrme cmprtamentali dp il transfer Fllw up Prbabilità di success Effetti cllaterali terapia e rischi per la paziente Le cnseguenze sulla salute dei nati Le cnseguenze a lung termine sulla salute dnna...19 Bibligrafia Infrmativa PROC A 005, Ed 2, R001 2 di 21

3 Pagina 3 di INTRODUZIONE Quest dcument infrmativ è parte integrante del cnsens per le tecniche di Prcreazine Medicalmente Assistita che la cppia dvrà firmare prima di avere access a tali prcedure. Le infrmazine scientifiche stt frnite sn quelle dispnibili al mment in cui è stat cmpilat quest dcument. Nel nstr centr vengn rganizzate cnferenze infrmative mensili per le cppie che stann per sttprsi a tecniche di riprduzine assistita. La partecipazine a queste cnferenze è parte integrante del cicl di terapia. I medici del centr infrman le cppie sulla pssibilità di intraprendere il percrs dell adzine in alternativa a quell prcreazine assistita e alle stesse viene cnsegnat un fgli infrmativ sulla legge per le adzini. La Prcreazine Medicalmente Assistita (PMA) è sltant una delle pssibili terapie dell infertilità di cppia. Dvrebbe essere limitata ai casi nn altrimenti curabili cn la stessa efficacia a quelli in cui la durata dell infertilità e l età paziente fann cmunque prevedere scarse pssibilità di success cn le altre terapie. Dvrebbe essere applicata sl quand sussistan reali pssibilità di success, che devn essere rese nte e discusse cn la singla cppia, pichè il trattament nn è priv di effetti cllaterali e di qualche rischi. Quand pssibile si dvrebbe seguire un criteri di gradualità cn l utilizz di tecniche più semplici (inseminazine intrauterina, per la quale nn esiste lista di attesa) prima di quelle cmplesse (fecndazine assistita). Si calcla che la fecndazine assistita sia necessaria nel 40% delle cppie infertili circa. La sua applicazine deve essere sempre preceduta da una cnsulenza genetica e dalla dispnibilità di un appggi psiclgic. Nel nstr Paese vengn praticate sltant terapie che prevedn l utilizz di gameti (spermatzi e vciti) cppia; sn quindi escluse tutte le tecniche eterlghe (ciè cn gameti estranei alla cppia). Nell esperienza dei medici del centr i successi di fecndazine assistita in pazienti dai 42 anni in pi sn rari. Si è quindi decis, anche sulla base delle decisini prese da alcune regini italiane, di nn inserire in lista d attesa per fecndazine assistita dnne che effettuerebber la terapia a tale età d ltre. Le cppie che nn ttengn gravidanza al prim tentativ di fecndazine assistita pssn eseguire altri due tentativi rimettendsi in lista di attesa. Il reinseriment nelle liste di attesa nn è autmatic, ma verrà effettuat sltant su richiesta esplicita cppia. L equipe valuterà le single richieste e deciderà se accglierle men sulla base dei risultati ttenuti nel cicl precedente appena cnclus. 2. Cndizini Generali Di Salute Per Iniziare Un Trattament Di PMA Studi recenti hann dimstrat che la percentuale di success dei cicli di fecndazine assistita è diminuita nelle fumatrici. Il fum inltre influenza anche la qualità del liquid seminale. Incraggiam quindi tutte le cppie a cercare di smettere di fumare. Tutte le dnne che ricercan gravidanza e, quindi, anche quelle che si sttpngn a fecndazine assistita dvrebber assumere acid flic 400 µg(micrgrammi) al girn nei mesi precedenti la ricerca gravidanza e fin alla 12 settimana. Questa vitamina serve a diminuire il rischi di alcune malfrmazini nel fet (difetti del tub neurale) Prima del trattament tutte le pazienti devn aver eseguit il rubetest (esame del sangue per vedere l stat di immunità nei cnfrnti rslia) : in cas di negatività (mancanza di anticrpi specifici) il trattament verrà rinviat per dare la pssibilità alla paziente di eseguire il vaccin (dalla data di vaccinazine devn passare 3 mesi prima di ricercare una gravidanza) Esistn una serie di esami che la cppia deve eseguire per legge: una parte di questi sn genetici Infrmativa PROC A 005, Ed 2, R001 3 di 21

4 Pagina 4 di 21 e una vlta fatti la lr validità è per tutta la vita, altri, infettivlgici hann una durata di 3 mesi. Infrmazini più dettagliate e lista cmpleta degli esami vengn allegate a quest fgli infrmativ La paziente deve inltre aver effettuat un Pap test e una ecgrafia mammaria entr un ann dall inizi del trattament (per le dnne di età 40 anni ltre è cnsigliabile una mammgrafia) L'besità diminuisce la percentuale di success dei trattamenti per la fertilità e aumenta i rischi e gli effetti cllaterali negativi terapia. Per quest mtiv press il nstr centr l'effettuazine terapia deve essere preceduta da un seri tentativ di riprtare il pes entr i limiti cnsigliati dall'equipe. Plitica del Centr nei casi di cppie in cui un partner sia prtatre di patlgie virali trasmissibili Le attuali linee guida prevedn che i materiali bilgici dei pazienti sierpsitivi per HIV e HCV vengan trattati cn attrezzature labratristiche separate da quelle cn cui si lavran le cellule e gli embrini degli altri pazienti. L stess vale per i cntenitri dve vengn cricnservati vciti, spermatzi ed embrini. Purtrpp al mment nn dispniam di attrezzature dppie dedicate, per cui in cas di necessità di fecndazine artificiale in cppia cn partner maschi femmina sierpsitiv e di inseminazine cn partner maschi sierpsitiv indirizziam i pazienti a centri specialistici dedicati. Siam in grad di praticare inseminazine cn sierpsitività sla dnna, nn essend necessari passaggi labratristici di materiale bilgic psitiv. Infrmativa PROC A 005, Ed 2, R001 4 di 21

5 Pagina 5 di INSEMINAZIONE INTRAUTERINA (AIH) 3.1 Indicazini al trattament di inseminazine intrauterina Deficit quantitativ qualitativ del liquid seminale di entità nn grave Fattre cervicale: una cndizine in cui un numer sufficiente di spermatzi nn riesce a risalire la cervice uterina, in assenza di evidenti anmalie spermatiche (può essere dvuta a stilità del muc cervicale di natura infiammatria, immunlgia, rmnale ppure ad un difett capacità penetrante degli spermatzi) Sterilità inspiegata di lunga durata Endmetrisi di grad lieve Utilizz di spermatzi precedentemente cngelati in ccasine di terapie mediche chirurgiche praticate sul marit Difficltà nel rapprt sessuale di rigine rganica psiclgica (in tal cas sltant dp adeguata cnsulenza e trattament psiclgic) 3.2 Tecnica L inseminazine cnsiste nel far arrivare nell uter i migliri spermatzi del partner al mment vulazine mglie. L svilupp dei fllicli varici viene seguit cn ripetute ecgrafie effettuate cn snda vaginale, a vescica vuta. Il cntrll cnsente di stabilire il girn giust per l'inseminazine e valutare dal numer dei fllicli se ci sia un aument ltre quell già previst del rischi di gemellarità, che ptrebbe scnsigliare la prsecuzine terapia. Quand il fllicl raggiunge un diametr critic si prgramma la inseminazine per i girni immediatamente successivi, in md che gli spermatzi arrivin nell apparat genitale femminile in cntempranea cn l vcita. Nel girn prgrammat il marit cnsegna il liquid seminale nella prima parte mattinata. Gli spermatzi dp essere stati sttpsti a lavaggi, selezine e cncentrazine in una piccla gccia di liquid (prcess che dura da una a due re) vengn intrdtti in uter cn una sttile snda. La paziente resta sul lettin pchi minuti e pi può riprendere tutte le nrmali attività qutidiane. La prcedura è di slit indlre. Durante la fase di stimlazine si pssn avere rapprti sessuali anche per evitare un astinenza trpp lunga che ptrebbe danneggiare la vitalità degli spermatzi. Sarà utile sspendere i rapprti quand la stimlazine si avvicinerà al termine : in genere quest può essere discuss cn il medic che segue la stimlazine. 3.3 Risultati La tecnica nn garantisce la gravidanza. Nn esistn attualmente tests sul liquid seminale in grad di garantire che gli spermatzi (anche di pazienti cn liquid seminale nrmale) fertilizzin gli vciti. Il tass di success di gni singl tentativ di inseminazine è di circa l 8% e dipende dall età dnna e dalle caratteristiche seminali. Nel nstr centr pratichiam al massim 4 tentativi 3.4 Effetti cllaterali e rischi per la paziente ed il nenat. L inseminazine è una tecnica pc invasiva e quindi a bassissim rischi; essa nn richiede alcuna manvra chirurgica L eventuale instaurarsi di una gravidanza può aggravare patlgie già presenti nel sggett (diabete, Infrmativa PROC A 005, Ed 2, R001 5 di 21

6 Pagina 6 di 21 cardipatie,nefrpatie ecc ) in misura analga ad un cncepiment naturale ed in maggir misura in cas di gravidanza multipla. La cndizine di infertilità crea di per sé un stat di malessere psiclgic che può aggravarsi durante il percrs diagnstic-terapeutic. I trattamenti per l'infertilità richiedn grandi energie psiclgiche senza altresì garantire il risultat. L equilibri persnale e cppia può risentirne in maniera imprtante e la delusine cnseguente al falliment (sprattutt se ripetut) può sfciare in depressine, cn tutte le cnseguenze individuali e relazinali. Per quant riguarda l svilupp psic-affettiv del nuv nat, i dati letteratura sembran cnfermare che nn sia divers da quell dei nati da cncepiment spntane. (Human.Reprd. Vl 19,n.12, 2004 ; dati dal Reprt Organizzazine Mndiale Sanità del 2002, pag.287) In alcuni casi può essere prpsta alla partner una terapia di lieve stimlazine dell vulazine per aumentare le prbabilita di gravidanza; sltant in quest cas, mlt raramente, esistn i seguenti rischi: sindrme da iperstimlazine varica (è rarissima nella inseminazine quindi viene spiegata nella sezine sulla fecndazine artificiale) aumentata incidenza di gravidanze plurime (circa 15%) In cas di gravidanza plurigemellare, il rischi di part pre-termine di nenati immaturi è elevatissim cn cnseguente aumentat rischi di mrtalità peri-natale (4%) di deficit fisici e psichici nel successiv svilupp dei nati. Tra i nati da tecniche di prcreazine assistita è maggire l incidenza di nati prematuri e cn bass pes alla nascita, nn sltant nelle gravidanza gemellari, ma anche in quelle single (Schieve et al, NEJM 2002). Quest è un fenmen cmunque più frequente nelle gravidanze delle cppie infertili,qualunque sia la terapia utilizzata per ttenere la gravidanza (Sundström et al Acta Obstet Gynecl Scand 1997; 76 : 238). Nn è pssibile escludere cn certezza assluta che l us dei farmaci utilizzati per la stimlazine varica sia crrelat cn un aumentat rischi di tumri dell' vai e mammella, anche se nn esiste a tutt ra ( dp ltre 40 anni dell us rutinari di questi farmaci ) l evidenza clinica di quest ptenziale effett cllaterale ( Fertil.Steril. vl 83 n2, 2005). Nel trattament di inseminazine la dse dei farmaci è cmunque bassa, la minima pssibile per gestire la vulazine. 3.5 Interruzine terapia I singli tentativi di inseminazine l inter cicl di terapia pssn essere sspesi per mtivi medici: se la qualità del liquid seminale diventasse inferire al minim indispensabile per sperare in un success, si sspenderann le inseminazini. se al mnitraggi si evidenziasse l svilupp di un numer eccessiv di fllicli la stimlazine ptrebbe essere interrtta e ripresa in un mese successiv, a causa del rischi di sindrme da iperstimlazine. se all ecgrafia si individuasse un numer di fllicli prevulatri superire a tre, quindi un rischi evidente di gravidanza plurigemina, l inseminazine ptrebbe nn essere praticata (in tal cas è indispensabile anche l astensine dai rapprti nn prtetti per almen altri 10 girni) Prblemi bietici cnnessi all utilizz tecnica. La gravidanza da inseminazine deriva da un cncepiment naturale in viv. L'unica differenza cn un cncepiment naturale è che la depsizine degli spermatzi nn avviene cn un rapprt sessuale. Infrmativa PROC A 005, Ed 2, R001 6 di 21

7 Pagina 7 di 21 4 FECONDAZIONE ASSISTITA (FIVET/ICSI) 4.1 Indicazini al trattament di fecndazine assistita Fattre tubaric tub-peritneale (gli spermatzi e gli vciti nn pssn incntrarsi) Endmetrisi che abbia prvcat danni alle strutture dell apparat genitale femminile intern Fattre maschile medi-grave nn crreggibile, dp indispensabile valutazine andrlgica Fattre immunlgic (presenza di anticrpi antispermatz ad alt titl nell um nella dnna) Sterilità inspiegata di lunga durata Utilizz di vciti cngelati precedentemente, in ccasine di precedenti cicli di prcreazine assistita di terapie che pssan danneggiare irreversibilmente la fertilità, cme alcune chemiterapie e raditerapie (questa applicazine è tutt ra sperimentale) 4.2 Fasi di un cicl di fecndazine assistita 1. Stimlazine farmaclgica crescita flliclare multipla (I e II settimana) 2. Preliev degli vciti (III settimana) 3. Inseminazine e Fecndazine (III settimana) 4. Embritransfer (III settimana) 5. Fllw up (IV e V settimana) A tutte le pazienti prima dell inizi del trattament verrà cnsegnat un SCHEMA TERAPEUTICO in cui sarann segnalate le date di tutti gli appuntamenti, la data settimana prevista per il preliev vcitari, la data, le mdalità e il dsaggi dei farmaci da assumere. Per qualsiasi dubbi siete pregate rivlgervi al centr dve sarem felici di darvi delucidazini Stimlazine Farmaclgica Della Crescita Flliclare Multipla (I E II Settimana) Obbiettivi stimlazine: Induzine maturazine di più fllicli (cntenenti gli vciti) Sincrnizzazine dell stadi di maturazine dell endmetri (il rivestiment cavità uterina che accglie gli embrini) in md che gli embrini trvin un terren adatt per impiantarsi. La stimlazine farmaclgica dura circa girni. Nelle tecniche di prcreazine assistita la pssibilità di ttenere la gravidanza aumenta cn il numer di embrini trasferiti in uter; è quindi necessari stimlare la maturazine di più vciti nell stess cicl al fine di ttenere un numer sufficiente di embrini. Nel nstr Paese fin ad Aprile 2009 ptevan essere prdtti al massim tre embrini, ne cnseguiva che si ptesser utilizzare nn più di 3 vciti per la fertilizzazine anche se ne recuperava un numer maggire. Tutti gli embrini vitali dvevan essere pi trasferiti nell uter paziente nell stess cicl. Dal 1 Aprile 2009 la sentenza Crte Cstituzinale n. 151 ha ablit il diviet di fertilizzare più di tre vciti in tutti i casi e l bblig di trasferire sempre tutti gli embrini in uter cntempraneamente. Da queste mdifiche cnsegue che viene ricnsciuta al medic l autnmia e la respnsabilità di decidere, sulla base delle più accreditate ed aggirnate cnscenze tecnic-scientifiche e nel rispett salute dnna e delle sue peculiari caratteristiche, il numer di embrini strettamente necessari da creare per assicurare un seri tentativ di prcreazine assistita. Il medic ptrà quindi decidere il numer di vciti più indicat, se dispnibili, per ttenere un numer di embrini idne da trasferire nel cicl a fresc (vviamente in accrd cn la cppia di pazienti). Infrmativa PROC A 005, Ed 2, R001 7 di 21

8 Pagina 8 di 21 Si intende per idne il numer di embrini che cnsenta la maggire prbabilità di gravidanza cn il minr rischi per la salute dnna e del cncepit (es. rischi di gravidanze multiple). Essend il prcess di fertilizzazine degli vciti sl parzialmente prevedibile ptrebbe verificarsi il cas che si ttenga un numer di embrini superire a quell idne. In tal cas gli embrini nn trasferiti, in derga al principi generale di diviet di cricnservazine, vengn cricnservati per essere successivamente trasferiti in uter nn appena pssibile. L eventuale necessità di cricnservare embrini cmprta l impegn cppia a ritrnare al Centr nn appena pssibile per eseguire il trasferiment degli embrini cricnservati. Nel cas in cui la cppia nn desideri crrere il rischi di una eventuale cricnservazine embrinaria, verrann inseminati sltant un numer massim di tre vciti e tutti gli embrini frmatisi verrann trasferiti in uter, cme previst di base dalla legge. In alternativa nel nstr centr, quand il numer di vciti maturi di buna qualità è sufficiente, è pssibile cricnservare anche gli vciti. Quest cnsente di evitare i prblemi etici e legali cricnservazine embrinaria. In cas di cricnservazine, sia gli vciti che gli embrini ptrebber nn essere vitali dp l scngelament. Nelle pubblicazini scientifiche degli ultimi anni la spravvivenza vcitaria varia dal 50 al 90% mentre quella embrinaria (secnd i dati pubblicati dal Registr Italian nel 2009) è del 76,5%. Prtclli di stimlazine vulazine multipla Esistn diversi prtclli di stimlazine: essi fndamentalmente differiscn tra lr per la durata smministrazine dei farmaci e la capacità di inibire la stimlazine che la ghiandla ipfisaria esercita sull vai, evitand l vulazine spntanea (e quindi la perdita degli vciti che nn pssn più essere recuperati). La scelta del tip di prtcll dipende dalla csiddetta riserva varica, ciè dal patrimni di fllicli varici che i medici tentan di stimare cnsiderand alcuni parametri: età paziente, valre dell rmne FSH al terz girn del cicl, e più recentemente anche dell rmne Antimullerian. Valutazine del numer di fllicli varici nei primi girni del cicl tip di rispsta che la paziente ha avut in cicli precedenti di stimlazine rmnale. (quest ultim è il parametr più affidabile) Ogni terapia è quindi persnalizzata, perciò cnsigliam alle pazienti di NON cnfrntare le terapie tra lr per nn cadere in errre e generare cnfusine. Farmaci utilizzati per la sppressine iptalamica-ipfisaria (a) Agnisti del GnRh (b) Antagnisti del GnRh Gli agnisti/antagnisti sn farmaci NON MUTUABILI prescrivibili su ricettari bianc. Mdalità di smministrazine Questi farmaci pssn essere in frmulazine girnaliera che si smministra cn iniezine sttcutanea.,ppure in frmulazine depsit, che si esegue intramuscl una sla vlta,nel cicl mestruale precedente quell PMA. Infrmativa PROC A 005, Ed 2, R001 8 di 21

9 Pagina 9 di 21 Insegnam alle pazienti a farsi le iniezini da sle. Certe cppie sarann srprese di ciò, ma è veramente semplice e sicuramente men cmplicat che trvare qualcun che tutti i girni venga a farvi un iniezine (tenend cnt che andrann fatte anche di sabat e dmenica ). Nrme di cnservazine I farmaci vann cnservati nel frig (repart verdure) a temperatura ambiente (se nn superire ai 25 gradi) lntan dalla luce slare diretta. Prima di utilizzarli cntrllare sempre la data di scadenza (che ltre ad essere riprtata sulla cnfezine dvrebbe essere anche riprtata su gni fiala). Nessuna fiala deve essere usata se scaduta. Una vlta che la fiala è stata aperta e preparata deve essere utilizzata subit. Nel cas di utilizz parziale il prdtt rimanente deve essere gettat (salv diversa indicazine). Effetti cllaterali Una vlta che l ipfisi è sppressa, anche gli rmni femminili vengn a mancare, ne cnsegue che la paziente pssa avvertire sl per alcuni girni classici sintmi menpausali: caldane, emicrania, sbalzi d umre, depressine. Questa sintmatlgia è nrmale e nn deve preccupare. A vlte dp la smministrazine di questi farmaci, è nrmale avere una mestruazine addirittura avere una cntinua piccla perdita di sangue: anche quest è nrmale e nn deve preccupare. Nrmalmente le piccle perdite cesserann al mment dell inizi stimlazine rmnale. Dp il trattament di fecndazine assistita se nn si è instaurata la gravidanza, è pssibile che il cicl mestruale sia irreglare per un pai di mesi prima di ritrnare alla nrmalità. Quand assumere questi farmaci e lr dsaggi Prima di iniziare il trattament ad gni paziente viene cnsegnat un schema terapeutic dve sn indicate data, ra e quantitativ di farmac da assumere. In cas di qualsiasi dubbi sulla mdalità, l rari ed il quantitativ di farmac da assumere si prega di cntattare il centr e chiedere infrmazini. Farmaci utilizzati per la stimlazine varica: Gnadtrpine Le gnadtrpine sn rmni (FSH e LH) nrmalmente prdtti dall ipfisi e deputati alla stimlazine varica per la maturazine degli vciti Le gnadtrpine pssn essere: a) Gnadtrpine prdtte sinteticamente in labratri: gnadtrpine ricmbinanti b) Gnadtrpine da derivazine urinaria, ciè estratte da urine di dnne in menpausa. Esse pssn essere una cmbinazine di entrambe le gnadtrpine (FSH e LH) semplicemente FSH urinari altamente purificat perchè privat dell LH Questi farmaci stimlan le vaie a prdurre più fllicli varici (piccle tasche ripiene di liquid e cntenenti di slit un vcita). Le gnadtrpine sn farmaci di classe A, nta 74, MUTUABILI, prescrivibili su ricettari reginale dai medici del centr dal vst medic curante (medic di medicina generale) previa cmpilazine di un PIANO TERAPEUTICO rilasciat dal centr stess. Tale pian terapeutic ha validità di un ann dal mment sua cmpilazine, mentre le ricette dei farmaci hann una validità di sli 30 girni. Il medic di medicina generale nn è bbligat a prescrivere questi farmaci. Alle pazienti residenti in regine Liguria questi farmaci verrann dispensati dalla farmacia interna dell'spedale Galliera che è situata al pian terra del Padigline C. Infrmativa PROC A 005, Ed 2, R001 9 di 21

10 Pagina 10 di 21 Mdalità di smministrazine In generale la via di smministrazine è sttcutanea. La via di smministrazine è cmunque indicata sia sulla cnfezine del prdtt sia sull schema terapeutic. Nrme di cnservazine I farmaci vann cnservati nel frig (repart verdure) a temperatura ambiente (se nn superire ai 25 gradi) lntan dalla luce slare diretta. Prima di utilizzarli cntrllare sempre la data di scadenza (che ltre ad essere riprtata sulla cnfezine dvrebbe essere anche riprtata su gni fiala). Nessuna fiala deve essere usata se scaduta. Una vlta che la fiala è stata aperta e preparata deve essere utilizzata subit. Nel cas di utilizz parziale il prdtt rimanente deve essere gettat FATTA ECCEZIONE per i preparati in penna la cui frmulazine è stata appsitamente studiata per essere farmaci multidse e quindi una vlta preparati vann cnservati e riutilizzati entr un mese. Quand assumere questi farmaci e lr dsaggi Data, rari e quantitativ di farmac da assumere sn segnalati sull schema terapeutic cnsegnat alla paziente. In cas di qualsiasi dubbi sulla mdalità, l rari ed il quantitativ di farmac da assumere si prega di cntattare il centr e chiedere infrmazini. Il dsaggi di questi farmaci può essere cambiat durante il trattament e il dsaggi da assumere viene trascritt sull schema terapeutic girn per girn. Sincrnizzazine del cicl mestruale Alcune pazienti (NON TUTTE) prima di iniziare la terapia di sppressine stimlazine in base al tip di prtcll scelt dai medici del centr, dvrann assumere una pillla anticncezinale il cui scp è quell di sincrnizzare il cicl mestruale per pter partire cn la stimlazine nel girn prestabilit. Le mdalità e i tempi di smministrazine sn riprtati sull SCHEMA TERAPEUTICO. Ricrdiam anche in quest cas di nn esitare a cntattare il centr per qualsiasi dubbi su quand iniziare interrmpere l assunzine di tale farmac. PRIMO APPUNTAMENTO AL CENTRO: (I settimana) ECOGRAFIA BASALE Cme riprtat sull SCHEMA TERAPEUTICO il prim appuntament cn il centr per pi iniziare la stimlazine cn le gnadtrpine è il girn dell ecgrafia basale. Quest incntr press il nstr centr,, è già fissat e nn ha bisgn di essere prentat. E in questa ccasine che vengn cntrllati tutti gli esami richiesti e viene ritirat il cnsens infrmat (firmat e datat dalla cppia almen 7 girni prima dell inizi terapia). Viene eseguita una ecgrafia transvaginale a vescica vuta. In quest girn è pssibile che la paziente abbia le mestruazini e quest nn è un prblema. Durante questa ecgrafia vengn cntrllate le vaie e l endmetri: se le vaie sn inattive e l endmetri è sttile la stimlazine gnadtrpinica ptrà iniziare e l infermiera vi mstrerà cme praticare la prima iniezine. Se invece le vaie dvesser mstrare segni di attività l endmetri nn fsse sttile significa che l ipfisi nn è sppressa. Quest ptrebbe far slittare il trattament di una due settimane durante le quali la paziente ptrà cntinuare il trattament di sppressine ipfisaria le verrann indtte le mestruazini cn altri farmaci. Infrmativa PROC A 005, Ed 2, R di 21

11 Pagina 11 di 21 APPUNTAMENTI SUCCESSIVI (II settimana) Mnitraggi rispsta varica alla stimlazine Il mnitraggi rispsta varica avviene press il nstr Centr. La rispsta varica viene mnitrata mediante dsaggi dell estradil ed ecgrafia dell uter e delle vaie a partire dal lunedì successiv dall inizi stimlazine (quindi dal 7 girn di terapia) e si effettuerà un girn si e un n (lunedì mercledì venerdì). Dsaggi dell estradil: viene effettuat mediante preliev di sangue press il labratri di analisi dell'ospedale Evangelic dalle 7:30 alle 8:00. Ecgrafia transvaginale (a vescica vuta) dalle 8 alle 10. E in questa ccasine che vengn cntati i fllicli frmati e misurat il lr diametr. Tenend cnt del risultat del dsaggi dell estradil e del riscntr ecgrafic viene decisa la terapia da eseguire per l stess girn ed il successiv. Il tutt viene eseguit sin a stabilire il mment ttimale per il preliev degli vciti (in media verrete al centr 3 4 vlte). Quand il diametr dei fllicli ha raggiunt un valre adeguat, viene prgrammata la data e l'ra dell iniezine dell HCG (il farmac che determina la maturazine finale dell vcita necessaria affinché quest pssa essere fertilizzat) e la data dell intervent. Nel crs di una mattinata durante la settimana del mnitraggi la paziente viene anche inviata a fare gli esami pre peratri (preliev di sangue, elettrcardigramma, visita cn l anestesista). Questi vengn effettuati press la day surgery e ccuperann circa 2 3 re mattinata. La data degli esami pre peratri viene stabilit sulla base rispsta varica alla stimlazine. Supprt psiclgic Le terapie di Prcreazine Assistita richiedn un ntevle impegn emtiv, sia per la lunghezza e cmplessità cura, sia per la limitatezza dei risultati, che cmprta per una larga parte delle cppie il dversi cnfrntare cn il falliment terapia stessa. Una delle cmplicanze delle tecniche di riprduzine assistita è prpri la depressine che a vlte cnsegue al lr falliment. La miglir frma di prevenzine di questi prblemi cnsiste nella presa di cscienza dei vantaggi e dei limiti di queste terapie. Per le cppie che affrnterann la fecndazine in vitr è pssibile partecipare ad un incntr di grupp cn la psiclga in data prestabilita. Data e ra del pssibile incntr verrà cmunicata durante la riunine infrmativa. Per chi l desiderasse la psiclga è a dispsizine per incntri individuali previ appuntament telefnic (Dtt.ssa Stefania Gattne, ). Iniezine di HCG (Gnasi ) L HCG è un farmac MUTUABILE, prescrivibile su ricettari reginale. Alle pazienti residenti in regine Liguria quest tip di farmac verrà dispensat dalla farmacia interna dell'spedale Galliera che è situata al pian terra del Padigline C. Infrmativa PROC A 005, Ed 2, R di 21

12 Pagina 12 di 21 Nrme di cnservazine Anche quest farmac va cnservat nel frig (repart verdure) a temperatura ambiente (se nn superire ai 25 gradi) lntan dalla luce slare diretta. Prima di utilizzarl cntrllare sempre la data di scadenza (che ltre ad essere riprtata sulla cnfezine dvrebbe essere anche riprtata su gni fiala). Nessuna fiala deve essere utilizzata se scaduta. Quand assumere quest farmac e dsaggi Quand i fllicli hann raggiunt le dimensini adeguate, vi viene richiest di sspendere la terapia cn FSH e eventuale agnista/antagnista del GnRH e di iniettare intramuscl 1 2 fiale di quest farmac Ess viene smministrat circa 36 re prima dell intervent ad un rari ben precis che quindi deve essere rispettat. Tale rari verrà riprtat sull SCHEMA TERAPEUTICO. Cnsigliam di tenere quest farmac ben separat dagli altri piché se l iniettaste per errre al mment sbagliat, tutt il cicl sarebbe cmprmess. RAPPORTI SESSUALI: Durante la fase di stimlazine si pssn avere rapprti sessuali anche per evitare un astinenza trpp lunga che ptrebbe danneggiare la vitalità degli spermatzi. Sarà utile sspendere i rapprti quand la stimlazine si avvicinerà al termine (circa il givedì venerdì II settimana) RISPOSTA OVARICA NON SODDISFACENTE A vlte le vaie pssn nn rispndere adeguatamente alla stimlazine e prdurre sl pchi ( un/nessun ) fllicli. Se la paziente sta assumend un dsaggi di gnadtrpine inferire rispett a quell massim, previa discussine cn la cppia, il cicl ptrà essere sspes e riprgrammat a breve cn un dsaggi farmaclgic maggire. Se al cntrari la paziente sta già assumend il massim dsaggi (450 UI) di gnadtrpine, viene presa la decisine se cntinuare men il trattament previa discussine cn la cppia, malgrad le pssibilità di recuperare vciti sian basse. Nel cas il trattament venga sspes, alla cppia viene fferta la pssibilità di un cllqui successiv durante il quale vengn vagliate (se ce ne sn) altre pssibilità. RISPOSTA OVARICA ECCESSIVA Altre vlte le vaie rispndn in maniera eccessiva. Questa cndizine può sfciare nella sindrme da iperstimlazine varica (che viene descritta in seguit) Tale rischi si può presupprre quand le vaie sviluppan un elevat numer di fllicli (più di 20) e gli estrgeni nel sangue arrivan a valri elevati. La nstra unica pssibilità di prevenzine cnsiste nella scelta di un dsaggi di FSH tale da stimlare le vaie a prdurre un adeguat numer di fllicli. Tuttavia la rispsta varica a questi farmaci è difficilmente prevedibile nelle single pazienti, particlarmente in quelle cn vai plicistic. Quand le vaie hann prdtt un csì alt numer di fllicli le pzini sn sstanzialmente due: a) abbandnare il cicl e ricminciarne un nuv a distanza di 3 4 mesi cn un dsaggi di gnadtrpine inferire b) decidere insieme di prseguire (sempre che il rischi di sindrme da iperstimlazine grave nn sia elevat) c) decidere di effettuare il preliev degli vciti ma successivamente di cricnservarli ppure di cricnservare gli embrini. Quest evita il ntevle peggirament sindrme che si ha se la paziente ttiene la gravidanza Infrmativa PROC A 005, Ed 2, R di 21

13 Pagina 13 di 21 Se il rischi di incrrere nella sindrme da iperstimlazine grave è elevat è nstra pinine sia megli abbandnare il cicl piché questa è la più seria e rischisa cmplicanza Prcreazine Medicalmente Assistita. Che cs è la Sindrme da iperstimlazine varica? Questa cmplicanza si può verificare alcuni girni dp il preliev vcitari. Nrmalmente nel nstr centr i casi di iperstimlazine che giungn all sservazine sn quelli che nn eran prevedibili sulla base dell andament dei parametri clinici. L iperstimlazine può presentarsi in frma : Lieve: ingrandiment varic, distensine addminale e sens di fastidi addminale Mderata: cme la frma lieve ma cn evidenza ecgrafica di ascite (presenza di liquid nella cavità addminale) Severa/grave: all ascite si può assciare anche versament pleuric (liquid nella cavità pleurica) e alterazine di alcuni parametri ematchimici che necessitan di ricver spedalier In casi rari e gravissimi pssn presentarsi fenmeni trmbemblici, insufficienza renale acuta e disturbi respiratri gravi. Ogni paziente che nei girni successivi al trasferiment degli embrini presenta dlre addminale in aument deve cntattare il centr al numer dal lunedì al venerdì, dalle 10 alle 13 per fissare una visita. Dp la visita se le cndizini generali paziente sn bune, la stessa può essere rimandata a casa ed essere seguita pi ambulatrialmente, viceversa se le cndizini generali nn sn bune si prcederà al ricver e agli pprtuni accertamenti e terapie. La sindrme da iperstimlazine ha durata variabile da pchi girni a qualche settimana e nel cas il cicl di fecndazine assistita abbia avut success e la paziente sia gravida, si può autmantenere e perdurare fin alla fine del prim trimestre di gravidanza (12 settimane). L incidenza delle frme lievi di iperstimlazine varica è intrn al 4% e di quella grave intrn all 1%. Tra il 2008 e il 2010 nel nstr centr la percentuale di iperstimlazine lieve è stata inferire all'1%, nn c è stata alcuna iperstimlazine mderata grave Preliev Ovcitari La data e l rari dell intervent vengn rese nte cn due girni di anticip e, quand li decidiam, sn riprtati sull SCHEMA TERAPEUTICO Il preliev si esegue in sala peratria press il blcc peratri centrale in anestesia generale (in maschera), ma su richiesta esplicita paziente può essere fatta anche in anestesia lcale. La paziente deve avere la vescica vuta. La durata dell intervent dipende dal numer di fllicli e può quindi variare da pchi minuti a minuti. Alla fine dell intervent la paziente verrà ricverata in day surgery fin al prim pmeriggi quand verrà dimessa. E necessari quindi prendere un girn di permess dal lavr. Al mment dimissine verrà rilasciat una prima relazine sul trattament ricevut; in tale relazine sarann anche segnalati il numer di vciti recuperati e la terapia da eseguire a partire dalla sera stessa dell intervent. E nrmale avere lieve dlre addminale per 1 2 girni dall intervent. Il preliev degli vciti avviene per via transvaginale ecguidata (sulla snda transvaginale che si usa per fare le ecgrafie, viene mntata una guida attravers la quale passa un ag: quest punge la parete Infrmativa PROC A 005, Ed 2, R di 21

14 Pagina 14 di 21 vaginale e arriva ai fllicli). Il liquid flliclare csì aspirat viene prtat immediatamente in labratri e analizzat al micrscpi per la ricerca degli vciti e valutazine del lr stadi maturativ. La valutazine del grad di maturità è imprtante ai fini scelta degli vciti che hann maggiri prbabilità di fertilizzare In circa l 1% dei casi nn si recuperan vciti ppure si recuperan sl vciti immaturi nn adatti alla fertilizzazine. In tal cas alla cppia verrà prpst un nuv cllqui nel crs del quale si ptrà discutere sull accadut e cercare nuve pzini terapeutiche per l eventuale prssim cicl. PER LUI La stessa mattinata del preliev vcitari viene richiest al partner di raccgliere il liquid seminale press il nstr centr. Chi pensasse di avere prblemi nell eseguire la racclta in spedale è pregat di parlarne preventivamente (all inizi del trattament) cn i medici per pter scegliere la sluzine miglire. In cas di severe alterazini del liquid seminale verrà prgrammata una eventuale bipsia testiclare e/ una cricnservazine preventiva del liquid seminale cme da accrdi presi durante l'iter diagnstic. Il liquid cricnservat verrà mantenut press il labratri del nstr Centr per tutt il perid necessari al cmpletament dell'iter diagnstic-terapeutic cppia. Una vlta terminat l'ultim cicl di fecndazine in vitr il campine verrà cnservat per il perid massim di un ann al termine del quale il paziente si impegna a cntattare il servizi per rganizzare il trasferiment del campine press una Banca del Seme. In assenza di tale riscntr, il servizi si ritiene liber dall'bblig cnservazine Cricnservazine Degli Ovciti Alcuni degli vciti prelevati durante un cicl di fecndazine assistita pssn essere cnservati mediante il cngelament e utilizzati successivamente senza la necessità di ripetere la stimlazine varica e il preliev vcitari. Nell'Um csì cme in altri Mammiferi, la cnservazine degli vciti ha presentat ntevli difficltà, sprattutt a causa dell'unicità delle caratteristiche di queste cellule. Attualmente in Italia la cricnservazine degli vciti è un dei settri nel quale la ricerca sta cncentrand cn maggir energia i prpri sfrzi al fine di prdurre migliramenti nei risultati. Oltre alla difficltà nel cngelare l'vcita, altri sn gli aspetti da tenere in cnsiderazine cme la bassa spravvivenza dell'vcita all scngelament ed i bassi tassi di fertilizzazine degli vciti scngelati. E' pinine largamente cndivisa che il principale stacl all'applicazine clinica cricnservazine di vciti sia cstituit da una bassa percentuale di spravvivenza vcitaria pst-cngelament. I dati letteratura scientifica presentan una cnsiderevle varietà dei tassi di spravvivenza vcitaria che varian dal 30 al 91% e dimstran che le caratteristiche qualitative dell'vcita gican un rul imprtante sulla sua spravvivenza all scngelament. Per tale ragini si preferisce cngelare sl vciti di alta qualità. La valutazine qualità vcitaria viene fatta cnsiderand 4 aspetti principali dell'vcita: l stadi nucleare, le caratteristiche citplasmatiche, aspetti mrflgici riguardanti il glbul plare e la zna pellucida. In generale la quta di vciti di buna qualità nn è mai superire a circa il 50% degli vciti prelevati. Questa percentuale di vciti di buna qualità si riduce ulterirmente cn l'aument dell'età femminile. Un altr aspett da tenere in cnsiderazine è la differente percentuale di fertilizzazine vcitaria dp scngelament (ciè la prbabilità di ttenere un embrine da un vcita scngelat). Le percentuali di fertilizzazine degli vciti scngelati sn inferiri rispett a quelle cn vciti nn cngelati. Nel cas si arrivasse ad avere embrini trasferibili in uter la percentuale di gravidanza da vciti scngelati (calclata cme numer di gravidanze per trasferiment di embrini) varia dal 13% Infrmativa PROC A 005, Ed 2, R di 21

15 Pagina 15 di 21 al 30%. Il numer di bambini nati da vciti scngelati ad ggi è pari circa a Il lr rischi di anmalie genetiche malfrmazini nn sembra essere differente rispett ai nati da altre tecniche di fecndazine assistita sebbene il numer dei nati sia ancra trpp esigu per avere un significat statistic. Tecniche per il cngelament Due sn le tecniche utilizzate per cngelare gli vciti: il prtcll di cngelament lent il prtcll di cngelament ultrarapid: la vitrificazine Recentemente la tecnica di vitrificazine ha riprtat risultati incraggianti sulla spravvivenza vcitaria e sulle % di gravidanza. Press il nstr Centr si è pianificata la pssibilità di applicare la tecnica di vitrificazine per sfruttare al massim le stimlazini variche avend csì la pssibilità di cricnservare vciti sprannumerari. Pazienti che pssn essere incluse nel prgramma di cricnservazine Sarann incluse nel prgramma di cricnservazine degli vciti le pazienti che sddisferann i seguenti criteri: siernegatività per HbsAg, HCV, HIV, VDRL-TPHA numer di vciti di buna qualità svrannumerari (ciè nn utilizzati a fresc e quindi destinati al cngelament) All scngelament la tecnica di fertilizzazine utilizzata sarà la ICSI (iniezine intracitplasmatica di spermatz) indipendentemente dalle caratteristiche del campine di liquid seminale. I dati di cui spra sulla spravvivenza dell'vcita all scngelament e la bassa percentuale di fertilizzazine implican che in un rilevante numer di casi nn si tterrann embrini da trasferire. Esami da fare e/ ripetere Se il cicl da vciti scngelati verrà cmpiut ltre i 6 mesi dalla data del cngelament la cppia dvrà ripetere tutti gli esami precncezinali. Terapia necessaria per il trasferiment di embrini da vciti scngelati Il cicl verrà effettuat su cicl naturale su cicl farmaclgic che prevede la sppressine dell'vulazine spntanea ed una terapia sstitutiva cn rmni naturali per far raggiungere all'endmetri le caratteristiche adeguate per accgliere gli embrini. Quand fare il cicl cn vciti scngelati? Il cicl cn vciti scngelati ptrà essere cmpiut a partire dalla secnda mestruazine che verrà dp il cicl a fresc. A chi appartengn gli vciti cngelati? Infrmativa PROC A 005, Ed 2, R di 21

16 Pagina 16 di 21 Gli vciti appartengn sl ed esclusivamente alla paziente ed è sl lei stessa a pterne fare richiesta. Per quant temp il Centr si impegna a cnservare gli vciti? Gli vciti verrann mantenuti press il labratri del Centr per un perid nn superire ai due anni dalla data del cngelament. Alla fine dei due anni se la paziente nn ne farà richiesta gli vciti verrann lasciati estinguere ppure utilizzati a scp di ricerca a secnda dell'pzine scelta dalla paziente stessa alla firma del cnsens. Analg atteggiament verrà pres in cas di decess paziente, di sua irrintraccialbilità (a quest prpsit la paziente è tenuta a cmunicare eventuali cambiamenti di recapit rispett a quell indicat nel cnsens) e di successiva rinuncia ad utilizzare gli vciti cricnservati Inseminazine e Fecndazine Il girn stess, dp il preliev e la selezine degli vciti migliri, gli spermatzi del partner (adeguatamente preparati, cncentrati, selezinati ed attivati) vengn messi in prvetta cn gli vciti dve sn incubati insieme per 12/18 re al fine di avere una fecndazine spntanea (Fertilizzazine In Vitr, FIV). La verifica fertilizzazine avviene il girn dp il preliev delle cellule uv. Sltant alcuni vciti risulterann fertilizzati e di questi sl una parte darà lug ad un embrine capace di svilupparsi nei girni successivi. In cndizini ttimali, infatti, il tass di fertilizzazine degli vciti varia dal 30% al 100% cn una media del 70%. Partend da un cert numer di vciti inseminati sarà quindi pssibile ttenere al massim l stess numer di embrini da trasferire nell uter paziente, ma talvlta gli embrini sarann 2, 1 nessun (su 100 vciti fertilizzati duranti i nrmali rapprti di cppia, è nt che nn più di 25 diventerann un bambin). La cppia viene infrmata sul numer degli embrini ttenuti e, su sua richiesta, sulla qualità degli embrini stessi, per quel che si può dedurre dalla lr semplice sservazine micrscpica. Esistn varie metdiche di classificazine qualità embrinaria che servn a fare previsini sltant sulla lr capacità di impiant. Nessuna di esse cnsente di effettuare previsini sulla salute dell eventuale nascitur, né di predire se sarà affett da patlgie infettive, cngenite genetiche. Il centr di Diagnstica Prenatale del nstr Ospedale ffre tutte le tecniche di diagnsi genetica prenatale da effettuarsi in gravidanza (preliev dei villi criali, amnicentesi), che sn raccmandate per tutte le pazienti di età uguale superire ai 35 anni nel cas di gravidanza ttenuta in cppie cn gravi anmalie seminali del marit. Che csa è la ICSI? La ICSI è stata intrdtta per la prima vlta nella pratica clinica nel La ICSI è un tip di Fecndazine In Vitr che implica l iniezine di un singl spermatz all intern dell vcita mentre in natura e nella FIV si presume che sia l spermatz miglire che per prim fecnda l vcita. Nella ICSI manca quindi il prcess di selezine che la natura stessa effettua sugli spermatzi e quelli utilizzati vengn selezinati in labratri sulla base lr vitalità e mrflgia. Attualmente la ICSI viene praticata nel % dei cicli di Prcreazine Assistita. La prcedura Iniezine IntraCitplasmatica di Spermatzi (ICSI) viene prpsta/eseguita nei seguenti casi: Precedente esame seminale del paziente cn un numer trpp bass di spermatzi Mbilità mrflgia degli spermatzi mlt scadenti Azspermia cn necessità di recuperare direttamente gli spermatzi dai testicli (TESE) dagli Infrmativa PROC A 005, Ed 2, R di 21

17 Pagina 17 di 21 epididimi (PESA) Precedenti tentativi di fecndazine in vitr cn fallita fertilizzazine Tutte le situazini in cui ci sia un rischi elevat e prevedibile di falliment fertilizzazine Quand ci si aspetta una qualità degli vciti nn ttimale a causa dell' età paziente Recuper di un bass numer di vciti Utilizz di seme e/ vciti cricnservati Nel cas si renda necessaria una valutazine maturità nucleare degli vciti prima dell inseminazine (Questa prcedura richiede la rimzine delle cellule del cumul che rivestn l vcita per cui la successiva inseminazine deve sempre essere eseguita cn tecnica ICSI) Embry Transfer Il girn successiv al preliev vcitari la paziente deve telefnare al centr per sapere se gli vciti sn fertilizzati e in cas di rispsta affermativa le viene cmunicata girn e rari in cui dvrà venire al centr per effettuare il trasferiment degli embrini. Al mment del transfer verrà anche cmunicata la eventuale cricnservazine di vciti ed embrini, nei casi previsti dalla nrmativa vigente, se preventivamente cncrdata cn la cppia. Il transfer viene nrmalmente eseguit a vescica piena a men che si sia stati istruiti diversamente dal medic. Nn è necessari bere mlta acqua prima di venire in spedale, è sufficiente nn urinare più dp la prima minzine del mattin. Nn è necessari essere digiune. Sl per quest girn sarebbe utile evitare l'us di prfumi, perchè sembra che al mment del transfer sian tssici per gli embrini. Gli embrini vengn trasferiti in uter dp re dal preliev vcitari. Il transfer si effettua in cndizini di sterilità in una stanza adeguatamente preparata a fianc del labratri. La paziente viene fatta accmdare sul lettin gineclgic ed un speculum lavat cn sluzine fisilgica viene pst all intern cavità vaginale. Ogni secrezine vaginale e cervicale viene accuratamente e delicatamente rimssa. Si prcede quindi al psizinament (passand attravers l rifizi uterin sulla cervice) di un appsit catetere all intern cavità uterina dentr al quale viene fatt passare un catetere più sttile precedentemente caricat cn gli embrini da trasferire. Tale prcedura è slitamente indlre e pertant nn richiede alcuna anestesia. Dp che il transfer viene effettuat si cntrlla il catetere al micrscpi per essere sicuri di avere trasferit tutti gli embrini in ess cntenuti. Se ciò nn è avvenut la bilga ricarica il catetere e viene effettuat un ulterire transfer. Una vlta cmpletat il transfer, viene tlt l speculum e la paziente viene lasciata in psizine distesa per una decina di minuti prima di alzarsi. Finit il transfer alla paziente viene rilasciata una lettera di dimissine cntenente il riassunt di tutt il cicl, la terapia di sstegn fase luteale da cntinuare nei girni successivi e la data in cui dvrà eseguire il test di gravidanza. Nrme cmprtamentali dp il transfer Nelle due settimane successive al transfer si può cntinuare a svlgere le nrmali attività qutidiane il più nrmalmente pssibile, evitand gli eccessi Fllw Up Dal girn del preliev vcitari la paziente dvrà effettuare una terapia rmnale di sstegn alla fase luteale per aiutare l impiant degli embrini, che viene praticata fin al test di gravidanza. Tale terapia cnsiste nell utilizz di prgesterne che può essere smministrat per via vaginale, rale, Infrmativa PROC A 005, Ed 2, R di 21

18 Pagina 18 di 21 intramusclare. Il tip di farmac e le mdalità di smministrazine sn cmunque segnalate sull SCHEMA TERAPEUTICO. Il prgesterne è un farmac MUTUABILE, prescrivibile sul ricettari reginale. Dp due settimane dal preliev vcitari deve essere effettuat un test di gravidanza mediante PRELIEVO DI SANGUE ( la data precisa viene riprtata sulla lettera di dimissine) Se la gravidanza nn si instaura si presenterà un cicl mestruale. Se la mestruazine si presenta prima del test di gravidanza è cmunque indispensabile che il test venga eseguit, perché talvlta una gravidanza può essere iniziata malgrad sussista una perdita ematica (ad esempi, spess, le gravidanze extrauterine si manifestan cn una perdita di sangue che simula una mestruazine). Il mese successiv a questa prima mestruazine la maggir parte delle pazienti riprenderà ad avere una nrmale attività varica. In qualche paziente la prima mestruazine spntanea ptrebbe ritardare di alcuni girni per effett del prlungarsi dell azine di alcuni farmaci utilizzati per la sppressine iptalam ipfisaria. Se il ritard supera le due settimane nn allarmatevi ma cntattate il centr per eventuali accertamenti. 4.3 Prbabilità di success La prbabilità di insrgenza gravidanza è strettamente crrelata all età paziente e al numer di embrini trasferiti. Questa prbabilità è stimata in media pari al 24% in tutt il mnd. Nell ann 2009 la percentuale di gravidanze del nstr centr è stata in media del 32% nelle pazienti < 30 anni, del 30% nelle pazienti tra i 30 e 39 anni e del 10% nelle pazienti di 40 e 41 anni. 4.4 Effetti cllaterali terapia e rischi per la paziente. I rischi legati alla stimlazine rmnale sn i seguenti: sindrme da iperstimlazine varica (già trattata a pagina 17) aumentata incidenza di gravidanze plurime (circa 15%) Cn il trasferiment di più embrini esiste un rischi di gravidanze multiple plurigemine maggire rispett ai cncepimenti spntanei. Rispett alla gravidanza singla le gravidanze gemellari presentan maggiri rischi stetrici e perinatali, sprattutt part pretermine e sequele neurlgiche nenatali. Nel crs del 2009, nel nstr centr, la percentuale di gravidanze bigemine è stat del 15%, nn ci sn state gravidanze trigemine anche se ci si può aspettare una lr incidenza intrn al 3%. Le cmplicanze del preliev vcitari pssn essere Emrragiche: nel cas di puntura accidentale di un vas sanguign (cmplicanza rara, 0.07%) Alcune lievi perdite ematiche dai genitali esterni pssn essere presenti dp il preliev vcitari e NON sn da ritenersi cmplicanze Insrgenza di infezini pelviche : mlt rare ( 0,8%) in quant le pazienti vengn sttpste a ricerche micrbilgiche (tampni vaginali e cervicali) e ad una prfilassi antibitica nel perid precedente l intervent Infrmativa PROC A 005, Ed 2, R di 21

19 Pagina 19 di 21 L eventuale instaurarsi di una gravidanza può aggravare patlgie già presenti nel sggett ( diabete, cardipatie,nefrpatie ecc ) in misura analga ad un cncepiment naturale ed in maggir misura in cas di sindrme da iperstimlazine e di gravidanza multipla. La cndizine di infertilità crea di per sé un stat di malessere psiclgic che può aggravarsi durante il percrs diagnstic-terapeutic. I trattamenti per la infertilità richiedn grandi energie psiclgiche senza altresì garantire il risultat. L equilibri persnale e cppia può risentirne in maniera imprtante e la delusine cnseguente al falliment (sprattutt se ripetut) può sfciare in depressine, cn tutte le cnseguenze individuali e relazinali. Per quant riguarda l svilupp psic-affettiv del nuv nat, i dati letteratura sembran cnfermare che nn sia divers da quell dei nati da cncepiment spntane. (Human.Reprd. Vl 19,n.12, 2004 ; dati dal Reprt Organizzazine Mndiale Sanità del 2002, pag.287) Nnstante il transfer avvenga in uter, esiste cmunque la prbabilità di sviluppare una gravidanza extrauterina (tubarica). Tale rischi (circa 1,9% press il nstr centr) è superire rispett all stess rischi in una gravidanza insrta spntaneamente (circa 1%) 4.5 Le cnseguenze sulla salute dei nati Pssibili rischi per il/i nascitur/i derivanti dalla tecnica : Se un partner è prtatre del virus dell epatite B C, vi è la pssibilità che il virus venga trasmess al prdtt del cncepiment e che quest sviluppi una epatite. Per i pazienti prtatri di HIV esistn centri specializzati per la esecuzine di tecniche di prcreazine assistita. In cas di gravidanza plurigemellare, il rischi di part pre-termine di nenati immaturi è elevatissim cn cnseguente aumentat rischi di mrtalità peri-natale (4%) di deficit fisici e psichici nel successiv svilupp dei nati I bambini nati cn queste tecniche fin ad ggi sn più di quattr milini. Nei paesi ccidentali una percentuale variabile dall 1 al 5 % dei nenati è stat cncepit cn tecniche di prcreazine assistita. L studi di questi bambini è stat rivlt a definire se il lr rischi di anmalie genetiche di malfrmazini fsse aumentat uguale a quell degli altri bambini. I dati letteratura, anche se nn perfettamente cncrdi, indican un aument del rischi di malfrmazini nei nati da PMA rispett ai nati pplazine nrmale. L aument varia a secnda delle statistiche. La più recente revisine dei 45 studi pubblicati a tutt'ggi rileva che in bimbi nati da fecndazine artificiale il tass di tass di malfrmazini è più alt di 1,32 vlte rispett a bambini cncepiti naturalmente (Hansen et al 2013). Quest significa che se l incidenza di malfrmazini nenatali è in media del 3% ci ptremm aspettare una incidenza del 3,9% dp PMA. Mlti studisi sstengn che l'aumentat rischi sia in gran parte da attribuire alle diverse pplazini cmparate : pplazine fertile e pplazine infertile, e che il rischi dipenda dalla infertilità stessa e nn dalle terapie per curarla. Tra i nati da PMA è maggire l incidenza di nati prematuri e cn bass pes alla nascita, nn sltant nelle gravidanza gemellari, ma anche in quelle single (Schieve et al, NEJM 2002). Quest è un fenmen cmunque più frequente nelle gravidanze delle cppie infertili, qualsiasi terapia abbian utilizzat per ttenere la gravidanza (Sundström et al Acta Obstet Gynecl Scand 1997; 76 : 238) Infrmativa PROC A 005, Ed 2, R di 21

20 Pagina 20 di 21 Nel cas la ICSI venga eseguita per una grave sterilità maschile esiste il rischi di trasmissine di alcune patlgie genetiche crrelate alla infertilità maschile stessa: aument delle aneuplidie dei crmsmi sessuali nei cncepiti, ciè un numer anmal dei crmsmi X e Y, la cui cnseguenza principale per il nenat è la futura sterilità: Nella pplazine generale questa anmalia clpisce il 2 per mille dei nati, mentre nei nati da ICSI è presente nell 8 per mille (Liebaers et al 1995); aument delle anmalie crmsmiche autsmiche de nv, ciè nn presenti precedentemente in un dei genitri e delle aberrazini crmsmiche strutturali, ereditate dal padre; (de-nv: 1.6% vers 0.5%; trasmesse: 1.4% vers 0.4% pplazine nrmale). (Van Steirteghem et al, 2002); micrdelezini del crmsma Y e mutazini fibrsi cistica (CBAVD) ereditate dal padre Tuttavia l aument di tali patlgie sembra essere più crrelat alla alterata qualità dei parametri seminali che nn alla tecnica ICSI di per sé (M. Bnduelle et al:human.reprd.,vl17,n.10,2002) Esistn esami diagnstici che si esegun durante la gravidanza (villcentesi, amnicentesi) in grad di mettere in evidenza la maggir parte di anmalie crmsmiche fetali. 4.6 Le cnseguenze a lung termine sulla salute dnna Alcuni studi epidemilgici in passat hann suggerit una pssibile assciazine tra infertilità, us di farmaci per la fertilità ed un lieve aument del rischi di ammalarsi di alcuni tipi di tumri femminili. In effetti la infertilità di per sé cstituisce un fattre di rischi per l aument di alcune malattie. La maggire difficltà di questi studi è che le malattie neplastiche si manifestan in fasce di età mlt lntane da quelle in cui le pazienti sn trattate, per cui si perdn mlte infrmazini sulle terapie effettuate. Sebbene la maggir parte degli studi sia rassicurante, ggi nn dispniam di dati definitivi per cnsigliare le cppie. Sn in crs attualmente grandi studi epidemilgici che tengn cnt anche di pssibili ulteriri cntempranei fattri di rischi presenti nella pplazine infertile (età prima mestruazine, età menpausa, us di cntraccettivi etc). Nn è pssibile escludere cn certezza che l us dei farmaci utilizzati per la stimlazine varica sia crrelat cn un aumentat rischi di tumri femminili, anche se nn esiste a tutt ggi (dp ltre 40 anni dell us di questi farmaci) l evidenza clinica di quest ptenziale effett negativ (Fertil.Steril. vl 83 n2, 2005). Le due revisini più recente letteratura scientifica dispnibile (Sergentanis et al 2013, Siristaditis et al 2013) nn hann trvat un aument del rischi di tumri mammari, uterini ed varici, quand i dati venivan cntrllati tenend cnt dei fattri di rischi già presenti nella pplazine infertile. Infrmativa PROC A 005, Ed 2, R di 21