costo / efficacia, costo / beneficio I corso regionale sulla Salute riproduttiva

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1 Gestione dell iter diagnostico: costo / efficacia, costo / beneficio I corso regionale sulla Salute riproduttiva Genova 16 Dicembre 2009 Mauro Costa

2 Tipi di valutazione economica Analisi costo-efficacia : converte gli effetti negli stessi termini monetari dei costi e li compara (esempio: costo per gravidanza) Analisi i costo- beneficio i : converte gli effetti in termini di salute e descrive i costi per alcuni vantaggi addizionali per la salute (esempio: costo per ogni nuovo infarto prevenuto) Analisi costo-utilità: converte gli effetti in preferenze personali (utilità) e descrive il costo per alcuni guadagni addizionali in termini di qualità (esempio: costo per ogni addizionale anno di vita ponderato per la qualità - QALY)

3 Si esaminano congiuntamente costi e conseguenze di ciascuna alternativa? NO SI Solo conseguenze Solo costi Costi e conseguenze NO SI 1 a valutazione parziale descrizione risultati prodotti 1 B descrizione dei costi 3 a valutazione parziale 3B valutazione efficacia analisi dei costi 2 valutazione parziale descrizione dei costi/risultati prodotti 4 valutazione economica completa - Minimizzazione dei costi - Analisi costi/efficacia - Analisi costi/utilità - Analisi costi/benefici

4 Problemi metodologici degli studi di valutazione economica del trattamento dell'infertilità In molti studi mancano informazioni dettagliate e disaggregate g sui costi riportati Molti studi usano i prezzi al pubblico al posto dei costi (soprattutto quelli degli USA) Quando vengono considerati costi e benefici che si prolungano nel tempo essi dovrebbero essere scontati (è una procedura usata in economia per dare più peso alle risorse attuali rispetto a quelle future). In realtà pochi studi sul trattamento dell'infertilità effettuano questa correzione. Pochi studi utilizzano l' analisi di sensibilità che definisce la robustezza di una valutazione economica ed investiga gli effetti dell'incertezza. La maggior parte degli studi non include i costi indiretti (es perdita della produttività),che sono importanti nella popolazione giovane di cui trattiamo.quando vengono inclusi riguardano spesso il solo trattamento ma non le complicanze (gravidanze multiple, ipertstimolazione) né i costi successivi sociali e psicologici. Vengono pubblicati più facilmente studi con outcome migliore in termini di risultati (bias pubblicazione). Utilizzo di definizioni variabili del successo terapeutico : 1. gravidanza clinica per/ciclo iniziato /pick up /transfer (comprende aborti,extra,meu, pretermine) 2. Live birth rate per /ciclo iniziato /pick up /transfer 3. take home baby rate per /ciclo iniziato /pick up /transfer (una alta incidenza di gravidanze multiple falsa il risultato)

5 Quanto costa l infertilità ili La valutazione dei costi per l infertilità Iowa University experience Iter diagnostico (1 anno di infertilità) Anamnesi Esame clinico i Spermiogramma Determinazione Progesterone in fase medio-luteale ISG PCT Laparoscopia Terapie offerte IVF (ev. crioconservazione) Induzione ovulazione (Clomifene o HMG) AIH Ovodonazione

6 La valutazione dei costi per l infertilità Iowa University experience LIMITAZIONI al TRATTAMENTO Non ripetere esami già eseguiti se non indispensabile Accesso alla Laparoscopia in casi selezionati (ISG, soggetti a rischio) Programmi di ovodonazione per donne con FSH, età >42 aa Arresto delle terapie all età di 50 aa Nessuna limitazione al numero di trattamenti RISULTATI Massimale individuale di $ per cure e diagnosi (max 1.03% dei costi totali per healthcare) Costo totale t per mese per membro per healthcare $ 86,15 Costo totale per mese per membro per infertilità $ 0,67 Il costo di diagnosi e cura dell infertilità varia nei paesi occidentali dallo 0,41% all 0,79 % del costo totale della sanità Curando tutti gli infertili spenderemmo 0,58-1,1 Euro /mese pro capite.

7 Principali fattori associati ad un aumento dei costi del percorso diagnostico terapeutico Eta della donna > 37 anni Durata della infertilità Sterilita maschile grave Trad et al Suchartwatnachai et al Van Voorhis et al 2001

8 Il sistema sste più cost effective è quello che garantisce una progressiva transizione dal livello I al livello III gestito da uno specialista (o da una rete) che fornisce tre livelli

9 Aree di possibile risparmio-livello I Appropriatezza p delle procedure chirurgiche : non più del 15 % delle pazienti necessita di chirurgia Invasività: ità oggi Sonoistero, o ISG selettiva, RMN, Colonscopia virtuale, ClismaTAC possono fornire informazioni tali da evitare Laparoscopia e Isteroscopia. I tests che non aggiungono g informazione o non contribuiscono alle scelte terapeutiche devono essere evitati.

10 Aree di possibile risparmio Livello II Si può risparmiare fino al 40 % con i seguenti accorgimenti: Valutare il costo del prodotto Limitazione della dose max 450 UI/die Limitazione del numero dei cicli Evitare pazienti a bassa riserva ovarica Associare Inseminazione intrauterina Nel caso di utilizzo di induzione con gonadotropine cè un aumento delle gravidanze anche tra un ciclo di trattamento e l altro, quindi c è un effetto sistemico oltre a quello dovuto al comprare più biglietti della lotteria ma l effetto è massimale per 3 cicli, poi diminuisce.

11 Aree di possibile risparmio Livello III Stabilire in quali casi la chirurgia è meglio della IVF Utilizzare dose di gonadotropine max 450 UI Fissare un numero massimo di cicli (oltre i 3 cicli IVF ed i 4 cicli di IUI la efficacia diminuisce) Tenere conto dei costi delle gravidanze multiple Stabilire chi trattare per : 1. Età 2. Riserva ovarica (FSH, conta follicoli, AMH, inibina) e Risorse disponibili Quest ultima è una valutazione legale, etica, politica e non solo medica

12 Q t d bbi tt Quanto dobbiamo aspettare per iniziare la diagnostica?

13 1) Quali esami eseguire e quando? PARTNER FEMMINILE Negativa Età < 35 aa ANAMNESI Negativa Età > 35 aa Positiva M/F per patologie o fattori anamnestici di rischio Indagine iniziale dopo 12 - mesi di rapporti regolari non protetti Considerare indagine anticipata

14 Nella sterilità inspiegata a buona prognosi (breve durata, giovane età, non fattori di rischio) conviene aspettare 6 mesi o fare IUI subito? Aspettano 6 mesi Iniziano IUI 126 pazienti 126 pazienti Gravidanze 40 (32 %) Gravidanze 42 (33 %) Ongoing 34 (27 %) Ongoing 29 (23 %) Gemellari 1 Gemellari 1 Trigemine 0 Trigemine 1 Steures et al,2006 In questo caso riportare i costi è superfluo!

15 La IUI con superovulazione (COH) rappresenta un trattamento preferibile rispetto all inseminazione semplice Serhal P et al, Fertil Steril 1988; 49:602-6 Chaffkin L et al, Fertil Steril 1991; 55:252-7 Nulsen J et al, Obstet Gynecol 1993; 82:780-6 Hughes EG Hum Reprod 1997; 12: Guzick D et al, N Engl J Med 1999; 340: Aboulghar M et al, Arch Gynecol Obstet 2003; 267: Steures P et al, Hum Reprod 2004; 19:2263-6

16 La superovulazione controllata (COH) insieme alla IUI è da preferire rispetto alla COH da sola Meta-analisi Cochrane 17 studi inclusi i 3662 cicli considerati IUI vs rapp mirati OR 2,43 COH + IUI vs rapp mirati OR 6,23 COH + IUI vs COH + rapp mirati OR 2,14 Cohlen B et al, Cochrane Library, Issue 4, 2006

17 Quale strategia di stimolazione effettuare? Età della paziente Peso corporeo Fattori che influenzano la risposta ovarica Concentrazione basale di FSH e di Inibina B (3 giorno del ciclo) Numero dei follicoli li preantrali in fase follicolare l precoce Volume ovarico Velocità del flusso sanguigno nello stroma ovarico Fumo PCOS

18 Inseminazione con o senza stimolazione?

19 I i i Inseminazione con o senza stimolazione?

20 Quanti cicli di inseminazione? Il 74 % delle e gravidanze ga esi ottiene e nei primi due cicli cc Iberico et al 2004 Il 97 % delle gravidanze si ottiene nei primi tre cicli Nuojua-Huttunen et al 1999 La Pregnancy rate dei primi 3 cicli è 39,2 %, quella del secondo gruppo di tre cicli nelle stesse coppie è 9,3 % Aboulghar et al 2001 La Regione Toscana offre 4 cicli di inseminazione gratuiti

21 Inseminazione intra uterina o IVF subito nei casi dove entrambe le opzioni sono applicabili? Costo al pz. per gravidanza IUI con stimolazione 1-4 cicli euro IVF subito euro Peterson et al, 1994 E in caso di fattore maschile come si definisce la convenienza? Costo al pz. per neonato Spermatozoi < 10 milioni / ml Spermatozoi > 30 milioni / ml IUI euro IVF euro IUI euro IVF euro Van Voorhis et al,2001

22 Percorso tradizionale o IVF subito nei casi dove entrambe le opzioni sono applicabili? Randomized Controlled Trial: La prima scelta dà più gravidanze e meno costi * Percorso Algoritmo tradizionale Induzione con Clomifene 1. Gonadotropine 2. IVF IVF SUBITO Costo al pz. per gravidanza Euro Euro * Sono escluse paz > 37 anni e fattori maschili gravi. Le complicanze non sono comprese. Sono stati utilizzati i prezzi e non i costi Karande et al, 1999

23 Chirurgia i tubarica o IVF? Chirurgiai IVF Pregnancy rate 19,3 % (entro 1 anno) 25 % Costo per gravidanza Copperman et al, 1996 In caso di patologia tubarica moderata o endometriosi I-II stadio la chirurgia e piu cost-effective, mentre il contrario avviene per il fattore pelvico grave e l endometriosi III-IV stadio. Khan et al Phillips et al Mol et al 2001 ATTENZIONE: L esperienza e la capacità del chirurgo e l elemento decisivo nel fare la differenza.

24 IVF-ICSI ICSI vs Correzione di varicocele Modello che utilizza le percentuali di successo dei trial RCT pubblicati Assunti: Trasferimento di 3 embrioni Esclusione donne di eta > 39 anni Inclusione costi fase diagnostica Inclusione complicanze e gravidanze multiple l Inclusione costo ore lavorative perdute Follow up: Non chiaramente definito i N cicli/operati Pregnancy rate Costo per nato ( ) IVF - ICSI % Correzione Varicocele % Shlegel et al, 1997

25 FIV-ICSI-Mesa/Tesa ICSI vs vasectomy reversal 4 studi. Tutti dimostrano la superiorita dell intervento Risultati complessivi Delivery rate Costo per nato ( ) Vasectomy reversal % ICSI-Mesa/Tesa 8-56 % Kolettis and Thomas, 1997 Pavlovic and Shlegel, 1997 Donovan et al, 1998 Deck and Berger, 2000

26 Quanti cicli di PMA?

27 Supporto statale alla PMA NAZIONE N CICLI ETA LIMITE Spagna 3 37 Belgio 6 43 Slovenia 4 42 Portogallo Limite non definito 42 Francia 4 43 Israele Limite non definito 45 Italia Solo in alcune regioni Solo in Toscana e Umbria Svezia 1-2 (3) 38 Paesi Bassi 2 40 Regno Unito 0-1 (2) 40 ESHRE. Advisory Commettee, 2005

28 ANALISI COSTI IVF: 6 settimane NEONATALE GRAVIDANZA IVF anni

29 In conclusione I soldi meglio spesi sono quelli per la prevenzione della infertilità

30 Struttura Semplice Fisiopatologia Preconcezionale e Prenatale Ginecologi Andrologi Biologi Psicologa Infermiere D.Colia F.Delfino L.Pedretti A.Casarico L.Capponi C.Bottazzi G.Orengo S.Gattone S.Ciocchi Grazie per l attenzione

31 CICLO IVF SET DET Costi Medici Ospedalizzazione Laboratorio Altro SUBTOTALE Perdita di produttivita del tempo libero Informal care TOTALE IVF ESHRE. Advisory Commettee, 2005

32 CALCOLO COSTI DI PRODUZIONE IVF: LBR per ciclo iniziato 28 % NNT: 100/28 3,57 IVF: costo per ciclo Altro 246 Costo di produzione di un successo Terapeutico IVF NOTE Eta della donna: 30 aa Stimolazione lieve Trasferimento elettivo di singolo embrione

33 Olanda - TOTALE COSTI GRAVIDANZA Gravidanza da IVF con successo Costi della gravidanza Costi neonatali Totale costo di una nascita da IVF NOTE Eta della donna: 30 aa Stimolazione lieve Trasferimento elettivo di singolo embrione Evers 2006

34 Costo per bimbo nato da IVF Paese euro Svezia Danimarca Norvegia Finlandia Islanda

35 Congelamento Embrionario VS Non Congelamento Il costo per bimbo nato da crioconservazione embrionaria è dal 25% al 45% del costo di un nato da ciclo cco con fresh embrio transfer (meno farmaci, meno monitoraggio, no intervento). è di circa Euro

36 Willingness to pay Quanto siamo disposti a pagare per avere un bambino (considerando che il successo della tecnica è un modo semplicistico di valutatre i benefici che ne derivano)? In Svezia il 55% delle coppie avrebbero pagato fino a Euro per avere un bimbo (Granberg 1995) In Australia le coppie sarebbero state disponibili in media a spendere Euro per fare un tentativo di IVF (Lo stato ne spendeva 1.793) mentre in Scozia la cifra saliva a Euro (lo stato ne spendeva 4.023) (Ryan 1994,1995,1997,1999) PROBLEMI Basso tasso di risposta Rifiuto di dare un prezzo al bimbo Influenza della reale possibilità di pagare N.B. Nei pazienti intervistati da Ryan una analisi congiunta ha rilevato che la qualità umana dello staff è stata considerata più importante di un aumento ulteriore del 5% del tasso di gravidanza.

37 Costi delle complicanze: gravidanze multiple A causa del ricorso più frequente al ricovero del neonato in terapia intensiva il costo derivante dalla politca di transfer di tre (migliori) embrioni è 9 volte quello della politica di transfer di 2 (migliori) embrioni, pur escludendo i costi indiretti e sociali. Trasferendo 2 embrioni: - Salute migliore per donna e neonato - Costi inferiori - Piccola diminuzione della pregnancy rate Ligo et al 1997 Costo ( ) per ricovero di madre e neonato/i in un centro di ostetricia ad alto rischio Gravidanza singola Gravidanza gemellare Gravidanza tripla Garceau et al 2002 Royal College Obst & Gynecol 2001 HFFA 2002 e NICE guidelines 2004 Raccomandano il transfer di un numero massimo di 2 embrioni

38 Ciclo naturale VS Ciclo stimolato t Daya 1995 P.R. 4,6 % L.B.R. 3,8 % Nargund 2001* P.R. 12,7 % L.B.R. 8,8 % * In un gruppo altamente selezionato Costo per bimbo nato euro ciclo naturale vs euro ciclo stimolato Ma non vengono conteggiati i costi derivanti dal maggior numero di monitoraggi ecografici ed endocrini. Non vengono conteggiati i costi indiretti che la coppia incontra a causa della ripetizione di un alto numero di cicli. In ogni caso la componente farmacologica non è quella piu pesante nel costo del ciclo IVF. (La situazione italiana è peculiare per la scarsa valorizzazione delle altre componenti)

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41 DET vs SET costi (Euro) SET DET LBR % 20,8 39,6 Costo per FIVET Costi gravidanza Costi post natali Costo totale fino alla 4 settimana di vita Fiddelers et al 2006

42 DET vs SET Il protocollo DET risulta più efficace e più costoso. In questa valutazione economica non vengono però inclusi i costi delle conseguenze negative della gemellarità per il resto della vita. Se, ripetendo il ciclo di SET, avessimo lo stesso risultato, il costo sarebbe Euro, di poco superiore al DET, ma privo di queste conseguenze a lungo termine.

43 Stimolazione minima 4 cicli vs convenzionale 3 cicli

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45 Stimolazione tradizionale con DET vs stimolazione i mild con SET Euro Prot tradizionale Prot mild Costo medico per ciclo Cicli necessari per avere gravidanza Costo per gravidanza ongoing Costi non medici Costi ostetrici e post natali Costo totale per gravidanza Polinder et al 2006

46 ETA e successi della PMA 1. Prospettiva della coppia La gioia i di avere un figlio Peso di ottenerlo con la PMA 2. Prospettiva della società Costi Efficacia

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48 NNT per un nato vivo (Italia esclusa) ETA NNT

49 IVF costo efficacia Per una gravidanza a termine con succeso Donna di < 30 anni, no fattore maschile Donna di > 40 anni Trad et al, 1995 Dividendo in due gruppi di < 38 aa e 38 aa, il costo per nato nel secondo gruppo è 3,6 volte quello del primo gruppo. Suchartwatnachai et al, 2000

50 ANALISI DEI COSTI: NNT & COSTI COSTI di n cicli IVF necessari a ottenere una gravidanza a termine Età

51 UK: ANALISI COSTI IVF

52 CONFRONTO CON DONNE <30 aa Nullipare >40 Pluripare >40 Diabete gravidico 2.7 ( ) 3.8 ( ) Preeclampsia 1.9 ( ) 1.9 ( ) Placenta previa 13.0 (4.8-35) 6.4 (2.6-16) Taglio Cesareo 3.1 ( ) 3.3 ( ) Parto strumentale 2.4 ( ) 1.5 ( ) Induzione del travaglio 1.5 ( ) 1.4 ( ) PROM Pretermine - 17(1 1.7 ( ) 1 29) Sanguinamento preparto ( ) Bianco et al, 1996

53 Nybo Andersen et al, BMJ 2000

56 GRAVIDANZA: ANALISI DEI COSTI

57 GRAVIDANZE 5-40 SETTIMANE SET DET Aborto 10 6 Ecografie Ospedalizzazione Altro SUBTOTALE Perdita di produttivita del tempo libero 6 20 Informal care TOTALE GRAVIDANZA Fiddelers et al, 2006

58 NEONATI Rispetto ai neonati di nullipare e pluripare di < 30 anni neonati di Neonati di Nullipare >40 Pluripare > 40 Sofferenza fetale ( ) Punteggio APGAR Basso 2.3 ( ) - Ricovero NICU 16(1 1.6 ( ) 22) - Bianco et al, 1996

59 Periodo Neonatale 0-6 settimane SET DET Costi Medici Ospedalizzazione i Assistenza extraosp Altro SUBTOTALE Perdita di produttivita del tempo libero 5 18 Informal care TOT. Per. Neonatale Fiddelers et al, 2006

60 ANALISI DEI COSTI: NEONATALE

61 Olanda - ANALISI COSTI IVF: 6 settimane ETA Costi IVF/ nato vivo Gravidanza Neonatale < 6 sett. Totale

62 N FOLLICOLI ANTRALI E NNT NNT < 5 da 5 a 10 > 10 N FOLLICOLI ANTRALI Muttukrishna et al, 2005

63 N trattamenti per ottenere un nato, età & FSH 10 NNT < 5 da 5 a 10 > > < 35 < > 38 FSH (IU/L)

64 Percorso semplificato IVF a basso costo Stimolazione clomifene + HCG clomifene + HMG + HCG ciclo naturale Invitro maturation (IVM) con HCG basse dosi Pick up Inseminazione Coltura per 1 giorno in provetta chiusa conservata nella vagina della paziente Verifica della fertilizzazone e passaggio di due zigoti in terreno di coltura fresco Transfer in utero dei 2 zigoti Vitrificazione degli altri zigoti (70% sopravvivenza)

65 Struttura Semplice Medicina della Procreazione Ginecologi Andrologi Biologi Psicologa Infermiere D.Colia C.Moneta A.Fasciani A.Casarico L.Capponi P.Pasquini C.Bottazzi C.Baldo S.Gattone S.Ciocchi Grazie a tutto i miei collaboratori

66 Costo ICSI

67 QUALE LIMITE DI ETA? Limite arbitrario al 41 compleanno Disposti a pagare Eta 40 + Costo/Benefici sociali ( ) Eta 44