Gestione del profilo endocrinologico delle terapie biologiche. Renato Cozzi S.C. Endocrinologia Niguarda Mlano
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1 Gestione del profilo endocrinologico delle terapie biologiche Renato Cozzi S.C. Endocrinologia Niguarda Mlano
2 Inibitori delle tirosino-chinasi (TKI) effetti collaterali Ipertensione Perforazione gastro-intestinale Tromboembolia arteriosa Leucoencefalopatia Effetti cardiotossici Danno cutaneo Danno renale Disfunzioni tiroidee
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4 Sunitinib e danno tiroideo
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6 Ipotiroidismo biochimico preclinico, subclinico Ipotiroidismo biochimico e clinico Prevalenza: F % (>60 a: 15-20%); M % (>60 a: 8%) TSH > valore superiore di riferimento del TSH (< 10 µu/ml) FT3 e FT4 normali Terapia sostitutiva: LG non concordi
7 Ipotiroidismo biochimico preclinico, subclinico Prevalenza: F % (>60 a: 15-20%); M % (>60 a: 8%) TSH > valore superiore di riferimento del TSH (< 10 µu/ml) FT3 e FT4 normali Terapia sostitutiva: LG non concordi Ipotiroidismo biochimico e clinico Ipotiroidismo clinico conclamato Prevalenza: F 1.4-2%; M % TSH > 10 µu/ml FT3 e FT4 inferiori al valore minimo di riferimento Terapia sostitutiva: sempre
8 Ipertiroidismo biochimico TSH inferiore al valore minimo di riferimento e/o sopresso Ipertiroidismo biochimico e clinico FT3 e FT4 normali Terapia: in rapporto al contesto clinico
9 Ipertiroidismo biochimico TSH inferiore al valore minimo di riferimento e/o sopresso Ipertiroidismo biochimico e clinico FT3 e FT4 normali Terapia: in rapporto al contesto clinico Ipotiroidismo clinico TSH soppresso FT3 e FT4 elevati Terapia : sempre
10 Tireopatie: sintomi Stanchezza Intolleranza al freddo Anoressia Edema periorbitario Gonfiore/ritenzione idrica Cute pallida e secca, capelli secchi Stanchezza Anoressia Calo ponderale Diarrea Cardiopalmo Insonnia
11 Tireopatie da Sunitinib patogenesi Tiroidite distruttiva (prima fase: ipertiroidismo) Blocco dell attività della TPO (responsabile della sintesi degli ormoni tiroidei) Riduzione del letto vascolare tiroideo (alterazione dei capillari e riduzione della loro densità) atrofia tiroidea Riduzione della Iodio-captazione (VEGF?) Effetto tossico sui tireociti (meccanismo di transporter Na+/I-) Aumento della clearance degli ormoni tiroidei (peggioramento di ipotiroidismo pre-esistente)
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14 Ipotiroidismo da TKI terapia Terapia sostitutiva con L-tiroxina Dose iniziale/die: 1.6 γ/kg o 1 cp 25 o 50 γ Attenzione a: cardiopatia pre-esistente, durata ed entità dell ipotiroidismo, età del paziente Target della terapia: 0.5 < TSH (µu/ml) < 2-3
15 Ipertiroidismo da TKI terapia Più complessa: Beta-bloccanti (propranololo mg bid/tid) Steroidi (prednisone mg/die) Tireostatici (tioanimidi): inutili Perclorato di potassio (per esami con mdc)
16 Ipotiroidismo e terapia con L-T4 in pazienti in terapia con TKI: Quando? A chi? Scomparsa dei sintomi solo nel 50-79% dei pz Terapia definitiva? Ipotiroidismo rallenta la crescita tumorale (angiogenesi ridotta)? Ipotiroidismo rallenta il metabolismo dei TKI? Terapia con L-T4: utile sui sintomi o permissiva sulla crescita del tumore? Ipotiroidismo marker dell outcome terapeutico?
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19 Remissione oggettiva secondo criteri di valutazione della risposta e livelli elevati di TSH
20 Sopravvivenza e TSH
21 Sopravvivenza e TSH
22 Sopravvivenza e TSH
23 Funzione tiroidea e trattamento con Sunitinib (n=21) Aumento del TSH dopo 4 settimane: 76.2% Risposta completa: 0% Risposta parziale: 42.9% Malattia stabile: 33.8% Progressione: 23.8%
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26 Il TSH è il test iniziale di funzione tiroidea TSH reflex o a cascata
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28 TARGETED THERAPY: inibitori delle tirosinchinasi (TKI) e deficit di GH Med Princ Pract. 2009;18(5): Epub 2009 Jul 31 Does imatinib mesylate therapy cause growth hormone deficiency? Kebancilar R. et al. Division of Endocrinology and Metabolism, Bozyaka Training and Research Hospital, Izmir, Turkey. leventkebapcilar@yahoo.com
29 TARGETED THERAPY: inibitori delle tirosinchinasi (TKI), insufficienza corticosurrenalica 1. L insorgenza di insufficienza corticosurrenalica è al momento riportata solo in modelli animali. 2. Alterazioni istologiche caratterizzate da emorragia, necrosi, ipertrofia ed infiammazione. 3. Studi nell uomo su 336 pazienti sottoposti a trattamento con TKI non hanno evidenziato attraverso valutazione CT/RMN la presenza di alterazioni della ghiandola surrenalica.
30 TARGETED THERAPY: inibitori delle tirosinchinasi (TKI) e ginecomastia
31 TARGETED THERAPY: inibitori delle tirosinchinasi (TKI) e ginecomastia La presenza di ginecomastia è associata ad alterazioni degli steroidi sessuali (basso testosterone e alto progesterone; p=0 0045). L analisi multivariata ha dimostrato una correlazione diretta tra dose del trattamento con TKI (400 mg vs > mg) ed alterazioni ormonali (p=0 0340), suggerendo in questo modo che la ginecomastia è chiaramente legata alla dosaggio di TKI. Gambacorti-Passerini C. et al., THE LANCET Vol 361 June 7, 2003
32 TARGETED THERAPY: inibitori delle tirosinchinasi (TKI) e metabolismo glicidico.
33 TARGETED THERAPY: inibitori delle tirosinchinasi (TKI), densità ossea ed iperparatiroidismo secondario 1. Uno studio prospettico a 2 anni ha evidenziato in un gruppo di pazienti trattati con imatinib l insorgenza di iperparatiroidismo secondario ed un ridotto turnover osseo. 2. Tale meccanismo potrebbe essere la conseguenza di una inibizione delle tirosinchinasi espresse dagli osteoblasti e dagli osteoclasti(c-kit e PDGFR). 3. Studi in vitro hanno evidenziato come dasatinib sia in grado di disregolare il rimodellamento osseo attraverso una inibizione degli osteoclasti.
34 Take home messages 1. Danno tiroideo da TKI (ipo >> iper) 2. Meccanismo d azione poco conosciuto 3. TSH reflex in tutti i pazienti in TKI all inizio di ogni ciclo terapeutico 4. Non dirimenti gli altri esami tiroidei (anticorpi, ecografia)
35 Take home messages 5. Timing ed efficacia della terapia sostitutiva: controversa nell ipo biochimico, tempestiva nell ipo clinico 6. Ipotiroidismo: predittivo di efficacia dei TKI?? 7. Terapia sostitutiva con L-T4 non controindicata, talvolta efficace sui sintomi
36 THINK GLOBALLY, ACT LOCALLY. Patrick Geddes 1915
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