Gestione del profilo endocrinologico delle terapie biologiche. Renato Cozzi S.C. Endocrinologia Niguarda Mlano

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1 Gestione del profilo endocrinologico delle terapie biologiche Renato Cozzi S.C. Endocrinologia Niguarda Mlano

2 Inibitori delle tirosino-chinasi (TKI) effetti collaterali Ipertensione Perforazione gastro-intestinale Tromboembolia arteriosa Leucoencefalopatia Effetti cardiotossici Danno cutaneo Danno renale Disfunzioni tiroidee

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4 Sunitinib e danno tiroideo

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6 Ipotiroidismo biochimico preclinico, subclinico Ipotiroidismo biochimico e clinico Prevalenza: F % (>60 a: 15-20%); M % (>60 a: 8%) TSH > valore superiore di riferimento del TSH (< 10 µu/ml) FT3 e FT4 normali Terapia sostitutiva: LG non concordi

7 Ipotiroidismo biochimico preclinico, subclinico Prevalenza: F % (>60 a: 15-20%); M % (>60 a: 8%) TSH > valore superiore di riferimento del TSH (< 10 µu/ml) FT3 e FT4 normali Terapia sostitutiva: LG non concordi Ipotiroidismo biochimico e clinico Ipotiroidismo clinico conclamato Prevalenza: F 1.4-2%; M % TSH > 10 µu/ml FT3 e FT4 inferiori al valore minimo di riferimento Terapia sostitutiva: sempre

8 Ipertiroidismo biochimico TSH inferiore al valore minimo di riferimento e/o sopresso Ipertiroidismo biochimico e clinico FT3 e FT4 normali Terapia: in rapporto al contesto clinico

9 Ipertiroidismo biochimico TSH inferiore al valore minimo di riferimento e/o sopresso Ipertiroidismo biochimico e clinico FT3 e FT4 normali Terapia: in rapporto al contesto clinico Ipotiroidismo clinico TSH soppresso FT3 e FT4 elevati Terapia : sempre

10 Tireopatie: sintomi Stanchezza Intolleranza al freddo Anoressia Edema periorbitario Gonfiore/ritenzione idrica Cute pallida e secca, capelli secchi Stanchezza Anoressia Calo ponderale Diarrea Cardiopalmo Insonnia

11 Tireopatie da Sunitinib patogenesi Tiroidite distruttiva (prima fase: ipertiroidismo) Blocco dell attività della TPO (responsabile della sintesi degli ormoni tiroidei) Riduzione del letto vascolare tiroideo (alterazione dei capillari e riduzione della loro densità) atrofia tiroidea Riduzione della Iodio-captazione (VEGF?) Effetto tossico sui tireociti (meccanismo di transporter Na+/I-) Aumento della clearance degli ormoni tiroidei (peggioramento di ipotiroidismo pre-esistente)

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14 Ipotiroidismo da TKI terapia Terapia sostitutiva con L-tiroxina Dose iniziale/die: 1.6 γ/kg o 1 cp 25 o 50 γ Attenzione a: cardiopatia pre-esistente, durata ed entità dell ipotiroidismo, età del paziente Target della terapia: 0.5 < TSH (µu/ml) < 2-3

15 Ipertiroidismo da TKI terapia Più complessa: Beta-bloccanti (propranololo mg bid/tid) Steroidi (prednisone mg/die) Tireostatici (tioanimidi): inutili Perclorato di potassio (per esami con mdc)

16 Ipotiroidismo e terapia con L-T4 in pazienti in terapia con TKI: Quando? A chi? Scomparsa dei sintomi solo nel 50-79% dei pz Terapia definitiva? Ipotiroidismo rallenta la crescita tumorale (angiogenesi ridotta)? Ipotiroidismo rallenta il metabolismo dei TKI? Terapia con L-T4: utile sui sintomi o permissiva sulla crescita del tumore? Ipotiroidismo marker dell outcome terapeutico?

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19 Remissione oggettiva secondo criteri di valutazione della risposta e livelli elevati di TSH

20 Sopravvivenza e TSH

21 Sopravvivenza e TSH

22 Sopravvivenza e TSH

23 Funzione tiroidea e trattamento con Sunitinib (n=21) Aumento del TSH dopo 4 settimane: 76.2% Risposta completa: 0% Risposta parziale: 42.9% Malattia stabile: 33.8% Progressione: 23.8%

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26 Il TSH è il test iniziale di funzione tiroidea TSH reflex o a cascata

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28 TARGETED THERAPY: inibitori delle tirosinchinasi (TKI) e deficit di GH Med Princ Pract. 2009;18(5): Epub 2009 Jul 31 Does imatinib mesylate therapy cause growth hormone deficiency? Kebancilar R. et al. Division of Endocrinology and Metabolism, Bozyaka Training and Research Hospital, Izmir, Turkey.

29 TARGETED THERAPY: inibitori delle tirosinchinasi (TKI), insufficienza corticosurrenalica 1. L insorgenza di insufficienza corticosurrenalica è al momento riportata solo in modelli animali. 2. Alterazioni istologiche caratterizzate da emorragia, necrosi, ipertrofia ed infiammazione. 3. Studi nell uomo su 336 pazienti sottoposti a trattamento con TKI non hanno evidenziato attraverso valutazione CT/RMN la presenza di alterazioni della ghiandola surrenalica.

30 TARGETED THERAPY: inibitori delle tirosinchinasi (TKI) e ginecomastia

31 TARGETED THERAPY: inibitori delle tirosinchinasi (TKI) e ginecomastia La presenza di ginecomastia è associata ad alterazioni degli steroidi sessuali (basso testosterone e alto progesterone; p=0 0045). L analisi multivariata ha dimostrato una correlazione diretta tra dose del trattamento con TKI (400 mg vs > mg) ed alterazioni ormonali (p=0 0340), suggerendo in questo modo che la ginecomastia è chiaramente legata alla dosaggio di TKI. Gambacorti-Passerini C. et al., THE LANCET Vol 361 June 7, 2003

32 TARGETED THERAPY: inibitori delle tirosinchinasi (TKI) e metabolismo glicidico.

33 TARGETED THERAPY: inibitori delle tirosinchinasi (TKI), densità ossea ed iperparatiroidismo secondario 1. Uno studio prospettico a 2 anni ha evidenziato in un gruppo di pazienti trattati con imatinib l insorgenza di iperparatiroidismo secondario ed un ridotto turnover osseo. 2. Tale meccanismo potrebbe essere la conseguenza di una inibizione delle tirosinchinasi espresse dagli osteoblasti e dagli osteoclasti(c-kit e PDGFR). 3. Studi in vitro hanno evidenziato come dasatinib sia in grado di disregolare il rimodellamento osseo attraverso una inibizione degli osteoclasti.

34 Take home messages 1. Danno tiroideo da TKI (ipo >> iper) 2. Meccanismo d azione poco conosciuto 3. TSH reflex in tutti i pazienti in TKI all inizio di ogni ciclo terapeutico 4. Non dirimenti gli altri esami tiroidei (anticorpi, ecografia)

35 Take home messages 5. Timing ed efficacia della terapia sostitutiva: controversa nell ipo biochimico, tempestiva nell ipo clinico 6. Ipotiroidismo: predittivo di efficacia dei TKI?? 7. Terapia sostitutiva con L-T4 non controindicata, talvolta efficace sui sintomi

36 THINK GLOBALLY, ACT LOCALLY. Patrick Geddes 1915

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