Induzione di travaglio

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2 Induzione di travaglio..è un intervento che ha lo scopo di fare iniziare contrazioni uterine che conducono al progressivo appianamento e dilatazione della cervice uterina ed alla nascita del bambino; tale intervento avviene ad epoche gestazionali compatibili con la sopravvivenza del feto RCOG Induction of labour,2001

3 Bilancia ostetrica di Calder l obiettivo dell induzione è di migliorare l outcome per la madre,per il feto o per entrambi, rispetto al lasciare proseguire indisturbata la gravidanza.. Calder, 1991 WHO 2011 l induzione di travaglio deve essere offerta quando vi sia una chiara indicazione medica per essa ed i benefici attesi superino i potenziali rischi WHO, 2011

4 Metodologia LG 72 esperti Identificazione priorità con individuazione di 13 questioni (5 indicazioni, 6 metodi di induzione, 2 setting e monitoraggio ) Analisi letteratura con selezione di 18 revisioni Cochrane Formulazione delle raccomandazioni Definizione della forza delle raccomandazioni Principi generali L induzione dovrebbe essere effettuata solo in presenza di una chiara indicazione medica e quando i benefici attesi superano i potenziali svantaggi Nell applicare le raccomandazioni bisogna tenere in considerazione la condizione, i desideri e preferenze della donna ( status cervicale, metodo di induzione, e condizioni associate (parità,prom)

5 ACOG Induction of labour Practice Bullettin n 10 november 1999 Committee Opinion 228, november 1999 Committe Opinion n 248, december 2000 Committe Opinion n 283, may 2003 Induction of labour Practice Bullettin n 107 August 2009 RCOG NICE Induction of labour 2001 Induction of labour 2008

6 Induction of labour (17/03/2011) 56 voci (52 review, 4 protocolli) 32 reviews metodi di induzione 8 reviews indicazioni 4 reviews aspetti organizzativi

7 Trend in aumento (20% ca) Usa 9 % 89 UK 16% 80 Modifica delle indicazioni 18% 97 20% % 06 20% 05

8 35,5% SriLanka 24 paesi 373 maternità parti 1,4% Nigeria 9,6%

9 Cedap 2007 Induzioni 17,8% TC 37,4% Campania 2,6% Veneto23% Veneto 27,5% Campania 60%

10 , , ,9 24

11 ? 24% 18% 20% 24% 24% OM 27% SO? 14% 10% , , ,9

12 42 aree di interesse tematico perinatale ( da assitenza preconcezionale al followup del bambino prematuro ) Tutti i Punti Nascita della Regione (interviste strutturate nei 11 principali e per questionario negli altri ) Analisi dei percorsi assistenziali

13 INDUZIONE DEL TRAVAGLIO Boogn a Maggi ore Boogn a S.Ors oa Piace nza Parma Reggi o Emiia Mode na Ferrar a Raven na Forì Cesen a Rimini Esistenza LG o protocoo Le 3 più frequenti indic azioni: PROM gravidan z a posttermine oigoidramnios IUGR CTG non rassicurante Tampone GBS+ PR OM Patoogia materna Tasso induzioni / 2005 (escusi TC eettivi) 24% 27% m anc a 20% 24% 24% 18% manc a 14% 10% 10% Decisione assunta dopo comunicazione e discussione con a donna a Induzione membrane integre: PGE 2 via vaginae PGE 2 intracervicae misoprostoo ossitoc ina sc oamento membrane amnioressi a vote

14 analisi epidemiologica indicazioni metodi di induzione Informativa / consenso

15 La decisione più importante da prendere in relazione all induzione di travaglio non è relativa ai mezzi da usare per ottenerla, ma ai motivi che giustificano l anticipo dell inizio spontaneo del travaglio Enkin, Keirse 2000 Complicanze materno fetali presenza di patologia materna e/o fetale che consiglia l anticipo del travaglio, Indicazioni epidemiologiche situazioni cliniche in cui vi è un aumentato rischio di danno o morte perinatale Indicazioni sociali indicazioni non mediche e/o ostetriche ma legate a richiesta materna o a esigenze dell ostetrico Calder, 1991

16 Cedap casi (84,8%)

17 Gravidanza posttermine : gravidanza che si protrae oltre 42 settimana di gestazione (294 giorni ) (OMS) Evidenze epidemiologiche suggeriscono che se la gravidanza si protrae oltre 40 settimana il rischio comincia ad aumentare, soprattutto dopo la 42 settimana Questi rischi sono bassi e non vi è evidenza che l induzione di travaglio li riduca

18 a GRAVIDANZA TERMINE POST Boogna Maggiore Boogna S. Orsoa Piac enza Parma Reggio Emiia Modena Ferrara Ravenna Forì Cesena Rimini Gravid. posttermine (sett.) Inizio sorvegianza (sett.) Test per sorvegianza: non stress test (NST) CST con ossitocina CST con stimo. capezzoo misurazione quantità LA profio biofisic o no a vote a vote dopper fusso art. ombe. Se utiizza profio biofisico quai componenti sono vautati: tutti meno MPD, FBD, UAR, FD, FR tutti meno AFM, FBD, e FR tutti meno UAR e FD Epoca induzione travaglio 41+3/ manca

19 Outome neonatali Cochrane,2006 Gulmezoglu 19 trials 7984 donne Metanalisi, trials Morti perinatali RR 0.30 (1/2986 vs 9/ 2953 ) ndrome da aspirazione da meconio RR 0.29 a 41 0,68 a 42 RR 0.33 RR 0,43 TC ( % in induzione vs attesa) Outcome materni Cochrane, 2006 n aumenta (RR 0.92) Coughey Evid Report Tech Asses 2009 in funzione età gestazionale

20 Cedap 2008 Analisi TC per classi di Robson % induzionii 20% Principale indicazione è la gravidanza protratta : 32% ( range 16,5 81,3%) La frequenza di induzione aumenta con età gestazionale : 28,5 % ( sett ), 39,8% dopo 41 sett L induzione aumenta l incidenza di parti operativi (TC e VO ), soprattutto quando l indicazione è gravidanza protratta ( 22,3 vs 19,8 5,4% vs 3,7% ) Classe I Classe II Classe III Classe IV Nullipare, a termine travaglio spontaneo Nullipare,a termine travaglio indotto Pluripare, a termine, travaglio spontaneo 30,3% 11,9% 24,1% 5,7% Pluripare, a termine, travaglio indotto % TC % TC 22,1 % TC 2,2 % TC 5,2 L induzione determina un significativo aumento del ricorso al TC nelle nullipare e pluripare

21 Cammu, AmJ Ob Gyn,2002 nullipare 7683 travagli indotti 7683 travagli spontanei TC 10% 7% Parti operativi 32 % 29% Anal. epidurale 80% 58% L aumento del tasso di TC era dovuto soprattutto a distocia del primo stadio del travaglio e collegato ad una cervice sfavorevole ( Bishop score 5) Battista, AmJ OB Gyn, 2007 multipare 7208 travagli spontanei 2190 travagli indotti con ox % TC 4,2 % 6,3% 14,2% 239 travagli indotti con pg

22 Corretta datazione gravidanza Scollamento delle menbrabne L età gestazionale sovrastimata aumenta il rischio di inutile induzione di travaglio La datazione ecografica del 1 2 trimestre riduce la % induzioni da effettuare tra 41 e 42 settimane Crowley et al Intervention for preventing or improving the outcome of delivery at or beyond term.the Cochrane Library, 1997 eog 2011 Delaney et al Guideline for the management of pregancy at weeks J Obstet Gynecoal Can, 2008 Sept; 30(9):80023 Lo scollamento dlle menbrane determina il rilascio di prostaglandine endogene Ripetuti scollamenti riducono la probabilità che la gravidanza si prolunghi sino ad arrivare alla 42 settimana (RR0.57) Alle donne dovrebbe essere offerta la possibilità dello scollamento delle menbrane a partire dalla 38 settimana fino alla 41 settimana dopo avere discusso i rischi e benefici della manovra Delaney et al Guideline for the management of pregancy at weeks J Obstet Gynecoal Can, 2008 Sept; 30(9):80023

23 monitoraggio I test utilizzati nel monitoraggio fetale dovrebbero includere la valutazione del LA e NST Ogni UO dovrebbe stabilire protocolli di sorveglianza locale in relazione alle proprie risorse con procedure per l induzione di travaglio ACOG. mangement of postterm pregancy Practice Bulletin n 55, 2004 RCOG Induction of labour. Evidence based clinical guideline n 9, luglio 2008 SCOG Guidelines for the management of pregancy at 41+0 to 42+0 weeks, sep 2008 Mandruzzato et al Guidelines for the management of postterm pregnancy J.Perinat Med, 38 (2010) Induzione Offrire l induzione di travaglio tra e 42+0 alle gestanti con gravidanza fisiologica dopo avere discusso rischi e benefici rispetto ad atteggiamento di attesa Il timing dell induzione deve tenere conto sia delle preferenze della gestante che della possibilità di garantire un adeguata sorveglianza in caso di atteggiamento di attesa e pertanto deve essere adattato alle caratteristiche locali della struttura

24 Cedap 2009 : 17,1% range 3,6 34,6% Metodiche di valutazione LA: Amniotic fluid index AFI ( 5 cm) Falda massima (FM) ( 3 cm ) Nabhan, Cochrane, RCT 3125 pazienti valutazione AFI vs FM durante la sorveglianza antepartum nella prevenzione outcome maternifetali sfavorevoli uso di AFI conduce a maggiore incidenza di diagnosi di oligoidramnios, di induzioni di travaglio e di TC per distress fetale senza migliorare di outcomes perinatali FM è il metodo più approppriato per valutare LA nel monitoraggio fetale antepartum

25 Rottura prematura delle menbrane (PROM ) Cedap 2009 : 27,4% ( range 11,2 46,3% ) Audit perinatale 2006 ROTTURA PREMATURA MEMBRANE (PROM) na iore Boog Maggi na soa Boog S.Ors Pia cen nza Parm ma Regg gio Emii ia Mode ena Ferra ara Raven nna For rì na Cese ini Rimi Interventi praticati: management attesa (24h) induzione immedia ta induzione a 1224 ore * b a Terapia antibiotica in PROM a termine (dopo ore)

26 Rottura prematura delle menbrane (PROM ) Cedap 2009 : 27,4% ( range 11,2 46,3% ) 2010 ROTTURA PREMATURA MEMBRANE (PROM) na iore Boog Maggi na soa Boog S.Ors Pia cen nza Parm ma Regg gio Emii ia Mode ena Ferra ara Raven nna For rì na Cese ini Rimi Interventi praticati: management attesa (24h) induzione immedia ta induzione a 1224 ore * b a Terapia antibiotica in PROM a termine (dopo ore)

27 Perché indurre? Il rischio infettivo aumenta con il tempo dalla rottura delle menbrane: il rischio di corionamnionite ed endometrite è significativamente maggiore dopo 12 e 16 ore, il rischio di sepsi neonatale aumenta dal 0,3% dopo 6 ore a 1,1% dopo 24 ore Than et l Lenght of rupture of menbranes in the setting of premature rupture of menbranes at term anf infectious maternal morbidity Am J Obstet Gynecol 2008: 198: 200 Herbst et al Time between menbrane rupture and delivery and septicemia in term neonates _Obstet Gynecol 2007, 110:612 Quando indurre? Dare et al Cochrane trials randomizzati, 6814 donne confronto esiti di induzione di travaglio con pg o ox vs attesa ha evidenziato una riduzione significativa del rischio di corionamnioniti (RR 0.74) o endometriti (RR 0.30) ed una riduzione di neonati sottoposti a terapie intensive (RR 0.72) nella donne che affrontavono un induzione di travaglio, senza modificare il tasso di TC o parti operativi

28 ACOG Nelle donne con PROM a termine il travaglio dovrebbe essere indotto al momento del ricovero, generalmente con infusione di ossitocina, per ridurre il rischio di corionamnionite ( A ) ACOG Premature rupture of menbranes Practice Bulletin, n 80, april 2007 ACOG _ Induction of labour Practice Bulletin, n agosto 2009 RCOG Alle donne con rottura prematura delle menbrane a termine( 37 settimane ) dovrebbe essere offerta la scelta tra l induzione di travaglio con pg o un management di attesa L induzione di travaglio è approppriata dopo 24 ore dalla rottura delle menbrane Nice Induction of labour Clinical Guideline luglio 2008 National Collaboarting Centre for Women s and Children s Health Intrapartum care of healthy women and their babies during chilbirth _ settembre 2007

29 Commission ne Nascita RER il gruppo propone l induzione di travaglio dopo almeno 24 ore con valutazione benessere materno fetale ( TC /4 ore e valutazione caratteristiche LA) ; in caso di positivà del TV per streptococco B si raccomanda l induzione anticipata entro 12 ore. Tale scelta deriva da esperienza prevalente di induzione dopo 24 ore con bassa incidenza di patologia infettiva maternofetale L esito è condizionato anche dalle modalità assistenziali : n visite, terapia antibiotica

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32 Ipertensione In caso di ipertensione gestazionale e preeclampsia lieve è indicata l induzione di travaglio dopo la 37 settimana AIPE Linee guida per il management dell ipertensione in gravidanza 2007 Nelle donne con ipertensione medio /lieve offrire l induzione di travaglio dopo la 39 settimana NICE Hypertension in pregnancy, november 2009 Diabete L induzione di travaglio diminuisce il rischio di macrosomia senza aumentare il rischio di TC o morbilità neonatale Alle donne che hanno una gravidanza complicata da diabete dovrebbe essere offerta l induzione del travaglio prima della DPP,verso 38 settimana

33 Macrosomai L induzione del travaglio per sospetta macrosomia fetale in donne non diabetiche non diminuisce il rischio di TC (RR 0,96) e/o parti operativi (RR 1.02) ne la morbilità perinatale ( distocia di spalla RR 1.06) Irion et al Induction of labour for suspected fetal macrosomia, Cochrane 2011, issue 2 n esistono studi specifici che considerano gli esiti dell induzione di travaglio in feti IUGR Iugr L anticipazione del parto (37 settimana) nei feti IUGR riduce gli esiti perinatali sfavorevoli? (GRIT) n vi sono dati che giustificano una politica di TC elettivo in tutti gli IUGR

34 scollamento menbrane amniorexi ossitocina. PgE2 misoprostolo metodi meccanici.

35 Lo scollamento delle menbrane a termine diminuisce il tempo che intercorre tra il trattamento e l insorgenza spontanea del travaglio Lo scollamento diminuisce l incidenza della gravidanza oltre il termine (RR 0,57, NNT 8) Lo scollamento diminuisce la necessità di ricorrere a metodi di induzione farmacologica del travaglio Lo scollamento può essere associato a discomfort materno Enkin,2000 Boulvain et al Stripping/sweeping the menbranes for inducing or preventing postterm pregnancy Cochrane Dtabase Syst Rev 2005, Issue 3 De Miranda et al Menbrane sweeping and prevention of postterm pregancy in lowrisk pregnancues: a randomized controlled trial. BJOG 2006; 113:402 8

36 prima di un induzione formale di travaglio alla donna dovrebbe essere offerto lo scollamento delle menbrane (A) quando si propone lo scollamento la donna dovrebbe essere informata che che lo scollamento: non è associato ad un aumento dell infezione materno/fetale può essere associato a discomfort materno durante l esame e a sanguinamento (A) RCOG Induction of labour 2001 NICE Induction of labour 2008

37 la rottura del polo inferiore delle menbrane può indurre il travaglio da sola ma con tempi non prevedibili nell insorgenza dello stesso e del parto,a fronte in un aumento del rischio infettivo usata in associazione all uso di ossitocina o per l augmentation del travaglio spontaneo rischi:discomfort materno,infezione intrauterina,prolasso di cordone, alterazioni BCF (decellerazioni precoci). Enkin,2000 Bricker,Cochrane,2004 Howarth,Cochrane,2004

38 In donne con score cervicale sfavorevole e menbrane rotte l uso di ossitocina da sola vs PG risulta in un minore numero di parti entro 24 ore, un più basso score cervicale entro 24 ore e maggior n di TC In donne con score cervicale favorevole, l uso di ossitocina da sola vs PG risulta in un minore n di parti entro 24 ore L ossitocina da sola non dovrebbe essere usata per l induzione di travaglio Nice 2008 Alfirevic Z et al Intravenous oxytocin alone for cervical ripening and induction of labour Cochrane, 2009, issue 4

39 PgE2 gel endocervicale : 0,5 mg _ gel endovaginale : 1 2 mg _ pessario vaginale Le prostaglandine sono il metodo preferito per l induzione di travaglio, in assenza di precise controindicazioni per il loro uso I regimi raccomandati sono: un ciclo di gel vaginale : una dose seguita da una seconda dose dopo 6 ore se il travaglio non avviato ( con un massimo di due dosi ) un ciclo di 24 ore di pessario vaginale NICE Induction of labour, 2008 Ostetricia:attutà e riflessioni

40 le Pg dovrebbero essere impiegate preferibilmente rispetto all ox quando si programma un induzione di travaglio in donne nullipare o pluripare con menbrane integre, indipendentemente dallo score cervicale (A) quando l induzione di travaglio è programmata in donne a menbrane rotte, nullipare e pluripare, indipendentemente dallo score cervicale possono essere impiegate sia le Pg che l Ox, in quanto ugualmente efficaci (A) RCOG,2001.

41 dosaggi di somministrazione 2mg gel in donne nullipare con score cervicale sfavorevole (< 4) 1 mg in tutte le altra donne una seconda dose di 12 mg può essere somministrata dopo 6 ore la dose massima sono 4 mg nelle donne nullipare con cervice sfavorevole e 3 mg nelle altre donne RCOG,2001

42 Quando non si ottiene l inizio del travaglio dopo la somministrazione della dose massima di PG si può effettuare l amnioressi ed iniziare l infusione con ossitocina RCOG,2001 Se il primo ciclo di induzione fallisce il professionista deve ridiscutere con la donna, fornendole supporto ; le condizioni della donna ed il benessere fetale devono essere completamente rivalutati e sono possibili le seguenti opzioni: un ulteriore tentativo di indurre il travaglio ( quando dipende dalla situazione clinica e dai desideri della donna ) ; il TC NICE, 2008 Ostetricia:attualità e riflessioni

43 Iperstimolazione uterina Fallita induzione :. (15% casi mancato travaglio dopo un ciclo di trattamento ) Ulteriori ricerche sono necessarie per stabilire la frequenza e gli intervalli di somministrazione di PG per ottenere un successo dell induzione e le strategie più approppriate in caso di fallimento di induzione

44 63 RCT donne la probabilità di non partorire entro 24 ore ( RR 0.19) la probabilità della persistenza di cervice sfavorevole entro 24 ore (RR 0.46) la necessità di augmentation con OX (RR 0.83) il rischio di iperstimolazione uterina con associate alterazioni della FCF (RR 4.1) I regimi a basse dosi ( 3mg ) sono efficaci come i regimi ad alte dosi ( 3 mg)

45 Misoprostolo è più efficace delle PgE2 e dell Ox nell induzione di travaglio in presenza di menbrane rotte somministrazione orale o vaginale con diversi schemi( 25mg/23 ore, 50 mg/4 ore, 100 mg/6 ore) è molto più economico delle preparazioni di PgE2 correntemente usate l impiego di misoprostolo si associa ad un aumentato tasso di parto vaginale entro 24 ore, ad una riduzione del tasso di TC, ad una riduzione dei fallimenti induttivi(non modificazione della cervice dopo 2448 ore) e ad aumento dell ipercontrattilità uterina associata o meno ad alterazioni del BCF Alfirevic Z, Cochrane, Hofmeyer GJ, Cochrane, Il misoprostolo da solo dovrebbe essere offerto come metodo di induzione di travaglio alle donne con morte endouterina fetale Nice 2008.

46 Le evidenze sull uso dei metodi meccanici ( cateteri ) per indurre il travaglio in donne con cervice sfavorevole sono confuse da un grande numero di piccoli studi che usano diversi metodi e protocolli Il loro impiego riduce l incidenza di iperstimolazione uterina, ma aumenta il rischio di infezione neonatale Nice,2008 I metodi meccanici non dovrebbero essere usati routinariamente per l induzione di travaglio Futuri trials potrebbero valutarne l uso in donne dove le PG sono a rischio, come le donne pretc

47 45 studi vs PG diminuisce rischio di iperstimolazione con alterazioni FCF (RR 0.14),senza differenze nel rischio di TC vs ox ( in donne con cervice sfavorevole) riduce il rischio di TC (RR 0.55 ) Vi sono evidenze insufficienti per valutare l efficacia ( probabilità di parto vaginale entro 24 ore) dei metodi meccanici rispetto al placebo/ nessun trattamento o alle prostaglandine

48 Il benessere fetale deve essere confermato prima di iniziare l induzione (C) Dopo l induzione con Pg vaginali il benessere fetale deve essere controllato alla comparsa di una attività contrattile percepita dalla donna ( C ) In assenza di fattori di rischio, dopo l induzione con Pg il benessere fetale deve essere controllato con monitoraggio continuo, ma se confermato normale, si può proseguire con il monitoraggio intermittente ( C ) RCOG,2001 NICE 2008 Ostetrici

49 L impiego dell ossitocina nell induzione del travaglio richiede un monitoraggio continuo (C) In caso di ipercontrattilità associata ad alterazioni della FHR durante la somministrazione di ossitocina, l infusione della stessa deve essere diminuita o sospesa ( B ) In presenza di alterazioni della FHR e di ipercontrattilità (non dovuta alla somministrazione di ossitocina) deve essere considerata la possibilità di effettuare una tocolisi( A ) RCOG,2001

50 Tematiche aperte : Indicazioni mediche ( es. diabete, gemellarita, iugr ) Metodiche di induzione ( WHO, ambiti di ricerca) Appropriatezza Efficacia

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