Modulo per rinnovo iscrizione all' Associazione Cane della Prateria & Citelli Anno 2011

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1 Modulo per rinnovo iscrizione all' Associazione Cane della Prateria & Citelli Anno 2011 Io sottoscritto, nome... cognome..., nato il... a..., risiedente a... via..., n... Numero di telefono... Codice Fiscale... chiedo dopo aver preso visione dello Statuto dell'associazione Cane della prateria & Citelli di essere ammesso quale socio per il 2011 e dichiaro di aver versato la seguente quota associativa : Rinnovo entro il 28 febbraio 2011 Rinnovo dopo il 28 febbraio 2011 Socio cdppino 0 8,00 euro Socio cdppo 0 13,00 euro Socio super-cdppo 0 22,00 euro Socio cdppo-donatore 0... euro Socio cdppino 0 9,00 euro Socio cdppo 0 14,00 euro Socio super-cdppo 0 23,00 euro Socio cdppo-donatore 0... euro Sconto del 50% per chi ha già un familiare iscritto * 0 Euro... in qualità di Socio... familiare di...socio n... *Il familiare, per usufruire dello sconto dell'associazione Cane della prateria & Citelli deve risiedere nello stesso domicilio della persona già iscritta e dovrà iscriversi alla stessa categoria di socio. A mezzo di : 0 Bonifico bancario intestato a : Associazione Cane della prateria & Citelli Banca Prossima

2 IBAN : IT95 O BIC : BCITITMX 0 Pagamento sul conto Paypal : amministrazione@canedellaprateria.info Ogni Socio ha diritto : # alla tessera di Cane della prateria & Citelli, per quest'anno stampabile; # all'inserimento dei dati personali e dei propri cani della prateria e citelli nella Banca dati dell'associazione e nell'albo annuale dei Soci; # alla ricezione di materiale informativo da parte dell'associazione; # alla partecipazione di tutte le attività proposte durante l'anno; # allo sconto del 50% per l'iscrizione di un familiare all'associazione; # a sconti e agevolazioni sull'acquisto di prodotti per cani della prateria e citelli e a tema; # ad usufruire delle agevolazioni e servizi offerti dall'associazione Nb: il richiedente avrà diritto alla restituzione della quota versata qualora la sua richiesta venisse respinta dall'organo competente. Tutela dell'associazione Cane della prateria & Citelli Io sottoscritto nome cognome mi impegno ad agire in favore dell Associazione Cane della prateria & Citelli, a non riprodurre il materiale dell Associazione e a non danneggiare in alcun modo il nome ed il materiale dell Associazione. In tal caso sono consapevole che l Associazione provvederà a tutelarsi attraverso vie legali. Data Firma... Come sei venuto a conoscenza dell'associazione Cane della prateria & Citelli? 0 Sito web di Cane della prateria & Citelli 0 Forum di Cane della prateria & Citelli 0 Altri siti (quale?)... 0 Altri forum (quale?)... 0 Amici 0 Pubblicità 0 Manifestazioni 0 Altro ( indica cosa )... Sei interessato ad aiutare l'associazione Cane della prateria & Citelli? Se sì, come?... Hai un'attività -non correlata alla vendita di animali- e sei disponibile ad effettuare sconti o agevolazioni ai Soci di Cane della prateria & Citelli? Se sì indica che tipo :...

3 Cane della prateria & Citelli sottolinea che questo è solo un servizio offerto ai Soci e non intende in alcun modo fare pubblicità ai Soci che aderiscono all'iniziativa. Inoltre si dichiara di non ricevere alcun compenso. Ogni volta che qualcuno si propone per delle agevolazioni l'elenco verrà aggiornato e comunicato per mail a tutti gli iscritti. Hai dei suggerimenti, proposte, critiche da sottoporci?... Informativa ai sensi dell art. 13 del Codice privacy e autorizzazione al trattamento Cara/o Amica/o, il D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 Codice in materia di dati personali, prevede un sistema di garanzie a tutela dei trattamenti che vengono effettuati sui dati personali. Il presente avviso illustra sinteticamente come vengono utilizzati i dati conferiti all Associazione e quali sono i diritti che l Associato detiene. 1. L Associazione Cane della prateria & Citelli (in seguito semplicemente Associazione) Ti informa che nel conferimento dei dati effettuati possono essere presenti diversi dati personali che verranno trattati da questa Associazione per l espletamento delle finalità sociali previste dallo Statuto dell Associazione medesima. 2. I dati possono essere comunicati ad altri soggetti unicamente quando tale comunicazione sia necessaria per lo svolgimento di funzioni statutarie dell Associazione, nonché in esecuzione ad obblighi di legge. Un elenco nominativo di tali soggetti è disponibile in visione presso la Sede dell Associazione. 3. La maggioranza dei dati richiesti devono essere indicati obbligatoriamente per poter ottenere la iscrizione all Associazione e per partecipare alle manifestazioni ed eventi che la stessa organizza e promuove come da disposizioni statutarie, nonché per ricevere il periodico di informazione dell Associazione. Altri dati possono essere indicati facoltativamente. 4. I dati vengono trattati dall Associazione con modalità sia cartacee sia informatizzate e con logiche rispondenti alle finalità da perseguire, e saranno conservati e trattati per un periodo di tempo non superiore a quello necessario agli scopi per i quali essi sono stati raccolti o successivamente trattati. 5. Il titolare del trattamento dei dati è il Presidente pro-tempore dell Associazione, che ha facoltà di nominare dei responsabili e degli incaricati al trattamento. 6. Presso il titolare o i responsabili del trattamento, se nominati, l interessato può accedere ai propri dati personali per verificarne l utilizzo o, eventualmente, per correggerli o aggiornarli nel rispetto dei limiti posti dalla legge; per cancellarli od opporsi al trattamento se detenuti o trattati in violazione di legge. Per valersi di queste facoltà, previste dall art. 7 del D. Lgs. 196/2003, potrai inoltrare richiesta scritta al presidente pro-tempore dell Associazione e presso la Sede di questa o in formato elettronico scrivendo a segreteria@canedellaprateria.info 7. Al fine di poter trattare i tuoi dati, che comprendono le immagini tue e dei tuoi Cani della prateria e Citelli, siamo quindi a chiederti di compilare l allegato modulo di consenso al trattamento dei dati nonché la liberatoria per le riprese di immagini (fotografiche e cinematografiche anche con tecnologia digitale) e di suoni che verranno effettuate a scopo documentale dall Associazione e per promozione di eventi e manifestazioni. Le riprese possono anche essere effettuate a singoli soci durante le manifestazioni e questi ne rispondono personalmente: la responsabilità per l eventuale uso improprio delle stesse da parte dei soci non implica responsabilità dell Associazione. Cane della prateria & Citelli

4 Trieste, luglio 2009 Se sei maggiorenne per favore compila questa LIBERATORIA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Ai sensi del D.Lgs. 196/2003, presa visione dell informativa resa ai sensi dell art. 13 del decreto medesimo, con l'adesione all Associazione Cane della prateria & Citelli, il sottoscritto ACCONSENTE ED AUTORIZZA a) l'uso dei dati strettamente connessi per la propria partecipazione alle attività dell Associazione Cane della prateria & Citelli. b) l'invio al proprio domicilio del notiziario dell Associazione nonché del materiale relativo alle iniziative che l Associazione promuoverà. c) ad uso esclusivo dell Associazione e per le finalità da questa statutariamente previste ad effettuare riprese video e/o foto, nonché all'utilizzo delle immagini e dei contenuti delle stesse che saranno usate nell'ambito di finalità dell Associazione Cane della prateria & Citelli, attuali e future, nonché per altri scopi pertinenti alle finalità sociali. L Associazione si impegna all'uso fedele delle immagini e dei contenuti ripresi nell'interesse della persona nonché alla tutela dei dati personali conformemente al dettato del D.Lgs. 196/2003. Autorizzo inoltre l effettuazione delle riprese oltre che dallo staff dell Associazione anche da parte degli altri soci, nonché la duplicazione delle riprese video e/o fotografiche, liberando l Associazione dall'eventuale uso improprio che il singolo socio successivamente potrà eventualmente farne. In caso di non adesione alle opportunità di cui ai punti b) e c) barrare la relativa lettera. Attenzione: negare il consenso di cui alle lettere b) e c) può comportare l impossibilità di partecipare ad eventi quali riunioni, concorsi, ecc. Data, Firma Se sei minorenne per favore chiedi ad uno dei tuoi genitori di firmare questa LIBERATORIA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (MINORI DI 18 ANNI) Ai sensi del D.Lgs. 196/2003 con l'adesione all Associazione Cane della prateria & Citelli, il sottoscritto esercente la potestà sul minore AUTORIZZA c) l'uso dei dati strettamente connessi per la partecipazione del/della figlio/a alle attività dell Associazione Cane della prateria & Citelli. d) l'invio al proprio domicilio del notiziario dell Associazione nonché del materiale relativo alle iniziative che l Associazione promuoverà. c) ad uso esclusivo dell Associazione e per le finalità da questa statutariamente previste ad effettuare riprese video e/o foto, nonché all'utilizzo delle immagini e dei contenuti delle stesse che saranno usate nell'ambito di finalità dell Associazione Cane della prateria & Citelli, attuali e future, nonché per altri scopi pertinenti alle finalità sociali. L Associazione si impegna all'uso fedele delle immagini e dei contenuti ripresi nell'interesse della

5 persona nonché alla tutela dei dati personali conformemente al dettato del D.Lgs. 196/2003. Autorizzo inoltre l effettuazione delle riprese oltre che dallo staff dell Associazione anche da parte degli altri soci, nonché la duplicazione delle riprese video e/o fotografiche, liberando l Associazione dall'eventuale uso improprio che il singolo privato successivamente potrà eventualmente farne. In caso di non adesione alle opportunità di cui ai punti b) e c) barrare la relativa lettera. Attenzione: negare il consenso di cui alle lettere b) e c) può comportare l impossibilità di partecipare ad eventi quali riunioni, concorsi, ecc. Data, Firma

6 Inserimento dati dei propri Cani della prateria e Citelli nell'albo di Cane della prateria & Citelli Io sottoscritto nome cognome socio n. chiedo che i seguenti cani della prateria / citelli, di mia proprietà, vengano iscritti all'albo di Cane della prateria & Citelli per l'anno 2011: Nome Citello o Cane della prateria? Maschio o femmina? Citello Cdppo M F Data di nascita se nota Età indicativa se data di nascita non nota Data... Firma...