Classificazione clinica dell emofilia A e B

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2 Classificazione clinica dell emofilia A e B Gravità Grave Moderata Lieve Livello di FVIII/ IX < 1 % 1-5 % > 5 % < 40 % Caratteristiche cliniche Emorragie spontanee dalla prima infanzia; frequenti emartri spontanei e altri episodi emorragici Emorragie secondarie a traumi o a chirurgia; occasionali ematri spontanei Emorragie secondarie a traumi o a chirurgia; rari gli emartri spontanei SSC ISTH. Thromb Haemost 2001; 85 : 560

3 La terapia sostitutiva è l unico trattamento efficace nell emofilia grave e moderata

4 terapia dell emofilia A tutt oggi non esiste una cura per l emofilia. Pertanto lo scopo del trattamento è quello di fornire il fattore della coagulazione sufficiente a controllare o prevenire gli episodi emorragici.

5 COME si attua il trattamento sostitutivo Trattamento a domanda cioè in occasione degli episodi emorragici la profilassi. Oggi attuato solo negli adulti Nei bambini è attuata profilassi Che cos è e quali obiettivi si pone

6 terapia sostitutiva in emofilia A domanda: in occasione di un sanguinamento Profilassi: somministrazione periodica per prevenire i sanguinamenti

7 terapia a domanda Risolve l episodio emorragico MA non previene le complicanze a lungo termine delle emorragie

8 profilassi quali difficoltà? Nel bambino accesso venoso compliance a lungo termine vene periferiche: tecnica di puntura ed infusione convenzionali CVC seguire le linee guida internazionali (Haemophilia, 2004) FAV lunga esperienza (>8 anni) ben poche complicanze Santagostino, Haemophilia 2008 (Suppl 2): 99

9 definizione di profilassi Infusione periodica di concentrato di fattore per prevenire il sanguinamento e le complicazioni conseguenti in persone con l emofilia.

10 definizione di profilassi Se si definisce come Trattamento con iniezione endovenosa di concentrato di fattore in anticipo e allo scopo di prevenire il sanguinamento Può significare sia singola dose prima di un intervento chirurgico sia profilassi a lungo termine cominciata nell infanzia e continuata nell età adulta

11 La prevenzione del sanguinamento con la profilassi è sostenuta da 50 anni I pazienti con emofilia moderata saguinamenti solo dopo trauma aspettativa di vita pressoché normale I pazienti con emofilia grave sanguinamenti spontanei muscolari ed articolari artropatia precoce invalidante aspettativa di vita di 20 anni Fare in modo che gli emofilici gravi diventino moderati

12 profilassi primaria Per prevenire l artropatia Per ridurre al minimo le emorragie Per ridurre l ospedalizzazione Per ridurre le assenze scolastiche Per rendere l emofilico indipendente Per permettere una vita relazionale normale

13 profilassi primaria Scopo della profilassi non è soltanto prevenire l artropatia cronica, ma anche ogni episodio emorragico, ed in particolare quelli pericolosi per la vita Emorragia cerebrale: da 20 a 50 volte più frequenti negli emofilici (nel 18 % dei casi in età< a 2 anni) e generalmente trattati on demand La profilassi è stata dimostrata in grado di prevenire l emorragia cerebrale

14 quando iniziare Ad 1 2 anni di età in tutti i bambini con emofilia A o B con livelli di fattore 1% Questo trattamento non solo è costoso ma può risultare in un ipertrattamento in quella minoranza di bambini che non presentano emartri a dispetto dei bassi livelli di fattore coagulante. Dopo il primo sanguinamento articolare

15 E stato suggerito che l artropatia è meglio prevenuta se la profilassi è iniziata prima del 2 emartro Il beneficio di iniziare prima del 1 emartro non è stato stabilito Il rischio di emartri è proporzionale al tempo in cui il livello di fattore è < 1% e questo dipende dalla frequenza delle infusioni e dalla farmacocinetca

16 profilassi primaria L epoca di insorgenza dei primi sintomi emorragici nei pazienti emofilici è molto variabile Emofilici gravi possono avere un FENOTIPO EMORRAGICO più o meno severo L età al primo emartro è variabile

17 profilassi primaria Nella maggioranza degli emofilici gravi non è necessario dare inizio alla profilassi prima dei 2 anni di età, considerato che i primi episodi di emartro raramente si verificano prima di tale epoca

18 profilassi primaria INIZIARE in età < 1 anno? Non proponibile per: Notevole impatto psicologico su pazienti e familiari Difficoltà dell accesso venoso Fenotipo emorragico variabile (il 7-10% dei pazienti emofilici gravi sanguinano poco e possono conservare una funzione articolare ottimale anche continuando il regime on demand)

19 Profilassi nell emofilia Consiste nella regolare infusione di concentrato di fattori della coagulazione al dosaggio di Unita /Kg tre volte la settimana per gli emofilici A UI/Kg due volte la settimana per quelli affetti da emofilia B

20 però L obiettivo è mantenere il livello di fattore al di sopra dell 1%. I pazienti hanno variazioni nella clearance e nell emivita dei fattori che variano anche di 3 volte. Le dosi dovrebbero essere basate sull esito clinico. USARE LA DOSE MINIMA EFFICACE eseguire studi di farmacocinetica

21 regimi profilattici nei bambini Dose Recenti studi di farmacocinetica hanno dimostrato che c è una variabilità notevole nel livello di FVIII che può prevenire i sanguinamenti. E stato dimostrato che la vita media di un rfviii varia da 6.8 a 15.4 ore in un gruppo di bambini fra 1 e 6 anni.

22 si suggerisce Di iniziare con dosi settimanali meno stressanti per bambini piccolissimi e i loro genitori Aumentare progressivamente man mano che il bambino diventa più attivo e fa esperienza delle emorragie Questo approccio può evitare l uso di un accesso venoso centrale.

23 profilassi precoce inibitori e segnali di pericolo Perché in alcuni casi inibitori e in altri no? Si ipotizza che il sistema immunitario abbia come obiettivo quello di individuare e proteggere contro il danno. Se un antigene estraneo non è pericoloso c è tolleranza immunologica. Se si associa a danno c è reazione immunologica.

24 profilassi precoce inibitori e segnali di pericolo Il sistema immunitario è più reattivo in presenza di alcuni segnali di pericolo : Infiammazione Infezioni Interventi chirurgici Vaccinazioni Traumi Ischemia La profilassi precoce fuori da situazione di pericolo potrebbe costituire una sorte di tolleranza e ridurre lo sviluppo di inibitori

25 durata della profilassi Non ci sono dati definitivi L articolazione matura appare essere meno vulnerabile rispetto a quella del bambino che cresce. Gli adulti con emofilia rimangono a rischio

26 trattamento domiciliare e profilassi Fondamentale l aderenza al regime prescritto La profilassi ha successo se: Accesso venoso buono Disponibiltà di fattore Sensibilità a rapportarsi con i problemi psicologici ed emotivi del bambino Conoscenza di come e quando ricorrere allo specialista Problematiche connesse allo sport: Quale? Troppo fattore per timore

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28 Profilassi secondaria: definizione somministrazione continua ed a lungo termine iniziata dopo i 2 anni di età e/o dopo che si siano già stabiliti evidenti danni articolari

29 profilassi secondaria a lungo termine PRECOCE Prima del 6 anno TARDIVA Età scolare adolescenti ADULTI

30 profilassi secondaria precoce Trattamento a lungo termine che inizia dopo i 2 anni di età o dopo 2 o più emorragie articolari Si intende trattamento a lungo termine un trattamento per almeno 46 sett/anno dopo il danno articolare

31 razionale Ridurre il numero degli episodi emorragici Arrestare la degenerazione articolare Permettere un programma intensivo di riabilitazione Diminuire il dolore cronico articolare Permettere la pratica sportiva

32 profilassi secondaria precoce versus profilassi primaria Il 10% degli emofilici A gravi sono mild bleeders. Protocolli individualizzati secondo il bleeding pattern del paziente Minori problemi di accesso venoso Si calcola che c è un aumento dell 8% dello score ortopedico per ogni anno di ritardo dell inizio della profilassi

33 la profilassi secondaria Efficacia non provata come nella profilassi primaria negli adolescenti ed adulti Scarsa compliance Precedenti artropatie Attività ad alto rischio Farmacocinetica sfavorevole per alcuni

34 profilassi secondaria nell adolescente Anche quando iniziata dopo i 12 anni, la profilassi raggiunge esiti che, senza magari ottenere una completa prevenzione dell artropatia emofilica, permettono di mantenere in buono stato le articolazioni Permette di prevenire manifestazioni emorragiche anche gravi Migliora la qualità di vita e l integrazione sociale

35 profilassi secondaria nell adulto Dopo 5 anni di osservazione il cambiamento dal regime on demand al regime in profilassi: Riduzione significativa del numero di emorragie totali ed articolari nell anno Riduzione dei giorni persi a scuola e sul lavoro Miglioramento dello score ortopedico (più significativo nei giovani) Miglioramento della mobilità, dell attività fisica e della vita sociale, riduzione del dolore cronico

36 regimi profilattici e aggiustamento della dose nei pz adulti I pz adulti hanno un ampia variazione nella farmacocinetica dopo infusione di FVIII con una vita media che varia da 8 a 23 ore Necessaria la farmacocinetica.: Gli adulti meglio dei bambini sopportano prelievi multipli

37 profilassi secondaria nell adulto Deve essere considerata in caso di: Frequenti recidive in articolazione target Incremento del numero degli episodi Incremento del consumo di concentrato Attività ad alto rischio emorragico

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39 Terapia dell Emofilia La profilassi va fatta nei bambini e negli adolescenti e possibilmente o primaria o secondaria precoce. Se un inibitore dovesse comparire è solo anticipato nel tempo Resta aperto il problema dell adulto che va valutato Resta aperto il problema di quando e se interrompere.

40 Terapia dell Emofilia La qualita della vita del paziente è diventata l obiettivo della terapia. Prima l obiettivo era quello di curare l artropatia e assicurare una durata della vita uguale a tutti i pazienti. Oggi offriamo una terapia che fa vivere al paziente una vita normale.

41 assistenza globale/integrata specialistica agli emofilici ematologo

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