Che fare in caso di perforazione in corso di colonscopia

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1 CHE FARE SE... Che fare in caso di perforazione in corso di colonscopia Nicolò DE PRETIS, Andrea IORI, Lucia PIAZZI Divisione di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva - Ospedale Centrale di Bolzano CASO CLINICO Una donna di 78 anni viene sottoposta a colonscopia ambulatoriale per dolore addominale persistente ed alterazione dell'alvo. L'esame endoscopico viene completato con difficoltà per la presenza di una severa diverticolosi a livello del sigma. Al termine della procedura la paziente riferisce dolore addominale diffuso di intesità 3/10 e difficoltà ad espellere aria. Parametri vitali stabili (PA 110/70, frequenza 110 bpm). Viene quindi posizionata sonda rettale ed eseguito monitoraggio clinico per circa 60 minuti. Successivametne la paziente riferisce miglioramento della sintomatologia addominale e per tale motivo viene dimessa. Dopo circa 24 ore si presenta tuttavia al Pronto Soccorso del nostro Ospedale per accentuazione del dolore addominale, alvo chiuso a feci e gas e febbricola. PA 95/70 mmhg, FC 110 b.p.m., saturazione 96%. Leucociti , Hb 15. Un RX addome documenta aria libera sottodiaframmatica Una successiva TC addome pone il sospetto di perforazione del sigma, per cui la paziente viene avviata ad intervento chirurgico in laparoscopia, con risontro di una perforazione di 2 cm a livello del sigma sul colletto di un diverticolo. Viene quindi eseguita una resezione di sigma con anastomosi colo-colica termino-terminale. Dimissione in 12 a giornata. INTRODUZIONE La perforazione iatrogena del colon è una delle complicanze maggiori in corso di colonscopia. Pur trattandosi di un evento raro nelle colonscopie diagnostiche ( %) (1), il tasso di incidenza aumenta significativamente in corso di procedure operative (0.2-3%) (1,2). In oltre la metà dei paziente la sede interessata dalla perforazione è il sigma/giunto retto-sigma (52%); le altre sedi più coinvolte sono il ceco (17%) ed il colon ascendente (14%), mentre l'interessamento di colon discendente, trasverso e retto è più raro. FATTORI DI RISCHIO In letteratura i principali fattori associati ad un aumentato rischio di perforazione sono: - età avanzata; - comorbilità (> 2 comorbilità); - sesso femminile (probabilmente per la presenza di aderenze pelviche); - presenza di diverticolosi, sindrome aderenziale, stenosi, patologie infiammtorie del colon; - occlusione intestinale. In caso di polipectomia il rischio di perforazione è invece strettamente correlato alle caratteristiche del polipo (dimensioni > 1 cm, localizzazione al colon destro, numero di polipi > 2, morfologia sessile). MECCANISMI DI PERFORAZIONE La perforazione in corso di colonscopia può essere secondaria a: - barotrauma: iperdistensione viscerale conseguente all'insufflazione di aria con conseguente lacerazione della parete colica; - danno meccanico diretto: determinato dalla punta dello strumento sulla parete viscerale o da dilatazioni pneumatiche; - danno da trazione: stiramento della parete viscerale (loop, fissità del viscere); - danno elettrocoagulativo (polipectomia, mucosectomia, dissezione sottomucosa, elettrocoagulazione, etc). 50 GIORNALE ITALIANO DI ENDOSCOPIA DIGESTIVA SETTEMBRE 2016

2 QUANDO SOSPETTARE UNA PERFORAZIONE In letteratura circa il 75% delle perforazioni iatrogene vengono diagnosticate entro le prime 24 ore dalla prcedura. Di queste tuttavia solo un terzo viene documentato in corso di esame endoscopico mediante la visualizzazione diretta dell'area perforata, di vasi profondi o del grasso peritoneale. La diagnosi oltre le 24 ore dall'esame endoscopico non è pertanto un evento raro (25%) e la persistenza (o comparsa) di sintomi addominali anche nei giorni successivi alla procedura non deve essere mai sottovalutata (3). Nonostante il dolore addominale crampiforme sia da considerarsi un evento frequente a seguito di una colonscopia anche solo diagnostica, il sospetto clinico di perforazione va posto nel caso in cui: - il dolore addominale persista oltre 1 ora dal termine dell'esame endoscopco - il dolore aumenti progressivamente d'intensità o si irradi a tutto l'addome -il paziente non sia in grado di espellere aria spontanemante o a seguito del posizionamento di sonda rettale. Vanno inoltre esclusi segni di irritazione peritoneale a livello addominale (dolore localizzato, assenza di peristalsi, Blumberg +) o la presenza di enfisema sottocuaneo (perforazione del retto). Nel caso in cui non sia documentata una perforazione in corso di colonscopia, vanno attentamente valutati i segni apparentemente meno specifici quali la presenza al termine della procedura endoscopica di ipotensione, tachicardia, febbre o nausea/vomito, per cui è opportuno tenere in osservazione il paziente. CHE FARE SE SI SOSPETTA UNA PERFORAZIONE Nel dubbio di una perforazione intestinale è mandatorio eseguire un'esame radiologico, al fine di confermare la presenza di aria libera in addome. Solitamente si inizia eseguendo un Rx addome e torace in due proiezioni, al fine di escludere la presenza di aria libera sottodiaframmatica, pneumotorace o pneumomediastino. Nei pazienti con un forte sospetto clinico di perforazione, se l'rx addome è negativo, è necessario procedere con l'esecuzione di una TAC addome (TC), in quanto tale metodica è più sensibile (80%) e specifica (100%) nell' identificare piccole perforazioni. La TC permette inoltre di identificarne la sede, le dimenisioni e l'eventuale presenza di raccolte libere addominali. Vanno inoltre eseguiti degli esami ematochimici al fine di valutare gli indici infiammatori (PCR, leucociti). STRATEGIE TERAPEUTICHE NEL PAZIENTE PERFORATO Il riscontro radiologico di aria libera sottodiaframmatica è da considerarsi un segno di perforazione del colon, ma non rappresenta di per sè un'indicazione assoluta al trattamento endoscopico/chirurgico. La quantità di aria libera in addome non correla infatti con le dimensioni della perforazione, nè è un segno di irritazione peritoneale. La strategia terapeutica più appropriata va pertanto individuata valutando le condizioni cliniche del paziente, le sue comorbidità, la presenza di eventuali segni di pertonismo e le caratteristiche della perforazione. Trattamento conservativo In caso di modesto dolore addominale localizzato ed in assenza di segni di peritonismo, instabilità emodinamica o febbre, può essere instaurato un trattamento di tipo conservativo. Tale trattamento consiste nella somministrazione di liquidi ed antibiotici ev, digiuno, nonchè stretto follow-up clinico/laboratoristico e radiologico (Rx). Se la sintomatologia migliora nelle prime 24 ore, solitamente si ha completa risoluzione del quadro clinico nei 3 giorni successivi. Questo si verifica solitamente nel caso di perforazioni di piccole dimensioni, solitamente coperte, in pazienti che hanno eseguito una ottima preparazione intestinale (basso rischio di contaminazione fecale del peritoneo). Nelle prime 96 ore è tuttavia importante monitorizzare costantemente il paziente e non differire l'intervento chirurgico nel caso in cui compaiano segni di peritonismo diffuso o sepsi. Trattamento endoscopico Il trattamento endoscopico di un perforazione iatrogena del colon può essere considerata una valida strategia terapeutica nel caso in cui si documenti nel corso dell'esame endoscopico un danno di parete di dimensioni inferiori ai 2 cm (Figura 1) (1, 4). È fondamentale riportare nel referto endoscopico il sito e le dimensioni della che fare se... GIORNALE ITALIANO DI ENDOSCOPIA DIGESTIVA SETTEMBRE

3 Figura 1 perforazione oltre ad un'adeguata documentazione fotografica (1). Poichè l'insufflazione di anidride carbonica (CO2) si è dimostrata superiore all'insufflazione d'aria nel ridurre l'irritazione peritoneale e nel mantenere la stabilità emodinamica, la prima cosa da fare dopo il riconoscimento (o sospetto) di perforazione è il passaggio alla CO2 (1). Nel caso in cui questo non fosse possibile è comunque importate cercare di ridurre il più possibile il volume d'aria insufflato. Le tecniche endoscopiche più studiate che si sono dimostrate efficaci nel trattamento endoscopico di perforazioni del colon si basano sul posizionamento di clip (5). Attualmente i device più utilizzati sono: - Endoclip (EC): sono utilizzabili generalmente per brecce < a 10 mm, preferibilmente di forma lineare e, essendo accessori intracanalari, sono immediatamente disponibili senza necessità di rimuovere lo strumento endoscopico. Il loro posizionamento non richiede inoltre una particolare esperienza dell'operatore, presentano un successo tecnico del % ed evitano il ricorso ad un intervento chirurgico nel 51-89% (6). Dal punto di vista tecnico le clip vanno posizionate perpendicolarmente alla breccia, dall'alto verso il basso in caso di perforazioni lineari; da sinistra verso destra in caso di perforazioni orrizzontali/circolari. - Over The Scope Clips (OTSC): permette di approcciare perforazioni di maggiori dimensioni (fino a 20 mm) di forma irregolare, con un successo clinico sovrapponibile a quello dell'ec. Richiede tuttavia una maggiore esperienza operativa da parte dell'endoscopista, nonchè la necessità di rimuovere lo strumento per attuarne il montaggio, con possibile difficoltà secondaria a ritrovare la breccia mucosa e la necessità di insufflare ulteriormente aria. Nel caso in cui la perforazione avvenga in corso di dissezione sottomucosa, alcuni autori consigliano di terminare la procedura prima del posizionamento delle clips, in quanto una resezione 52 GIORNALE ITALIANO DI ENDOSCOPIA DIGESTIVA SETTEMBRE 2016

4 successiva della lesione risulterebbe difficoltosa e con un alto rischio di provocare una nuova perforazione. - Overstitch Endoscopic Suturing: è un dispositivo che permette di suturare endoscopicamente perforazioni di grandi dimensioni che conivolgono tutta la parete del vicere. Richiede tuttavia un'endoscopio a doppio canale dedicato, un training lungo e data la ridotta manovrabilità, in presenza di un viscere tortuoso, non permette di raggiugere le sedi più prossimali. Una volta terminato l'esame endoscopico il paziente deve rimanete a digiuno, ricevere copertura antibiotica e liquidi ev, nonchè essere monitorizzato in regime di ricovero, al fine di poter effettuare uno stretto follow-up clinico/laboratoristico. Nelle prime 24 ore infatti la comparsa di febbre, leucocitosi o la presenza di un dolore addominale che richiede ripetute somministrazioni di antidolorifici sono dei fattori prognostici negativi che richiedono una valutazione chirurgica. Trattamento chirurgico La chirurgia è da considerarsi l'unica opzione terapeutica nel caso di perforazioni non trattabili endoscopicamente o nei casi non diagnosticati in corso di colonscopia non passibili di un trattamento conservativo. L'intervento chirurgico è inoltre mandatorio in presenza di ampie perforazioni (> 2 cm), segni di peritonismo diffuso, sepsi o peggioramento delle condizioni cliniche del paziente dopo un iniziale trattamento endoscopico (7). La scelta della strategia chirurgica si basa non solo sull'esperienza dell'operatore, ma anche sulle condizioni cliniche del paziente e sul tipo di perforazione. In perforazioni di dimensioni contenute, specialmente se associate ad un'adeguata pulizia intestinale, una sutura diretta può essere considerata un trattamento sicuro ed efficace a condizione che la perforazione sia avvenuta su mucosa sana e non vi sia una patologia oncologica od infiammatoria sottostante per cui è indicato un intervento di tipo resettivo. Al contrario nei casi di ampie perforazioni con abbondante contaminazione fecale peritoneale, multiple comorbidità o instabilità emodinamica, la resezione con confezionamento di una colostomia temporanea è l'intervento di scelta. Solitamente i casi che richiedono questo tipo di trattamento sono quelli diagnosticati oltre le 24 ore (aumentato rischio di contaminazione peritoneale) o associati ad un meccanismo perforativo di tipo meccanico/da trazione (perforazione di maggiori dimensioni). Se le condizioni cliniche del paziente sono stabili e non sono presenti gravi comorbidità o una contaminazione massiva del peritoneo, è possibile eseguire in un unica seduta la resezione colica e l'anastomosi. Take home message - La perforazione del colon è una delle complicanze maggiori in corso di colonscopia e si verifica nello 0,2-3% delle procedure operative. - In caso di perforazioni piccole con modesto dolore addominale localizzato ed in assenza di segni di peritonismo, instabilità emodinamica o febbre, può essere instaurato un trattamento di tipo conservativo. - Il riconoscimento precoce della perforazione è fondamentale per l'evoluzione clinica, in quanto permette di eseguire un trattamento endoscopico immediato nel 65% dei casi ed è attuabile per lesioni di dimensioni < 2 cm. - L'intervento chirurgico è mandatorio in presenza di ampie perforazioni (> 2 cm), fallimento del trattamento endoscopico o peggioramento delle condizioni cliniche dopo un iniziale trattamento endoscopico, segni di peritonismo diffuso o sepsi. CORRISPONDENZA Dott.ssa LUCIA PIAZZI Divisione di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Ospedale Centrale di Bolzano Via L. Boehler, Bolzano Tel Fax lucia.piazzi@sabes.it che fare se... GIORNALE ITALIANO DI ENDOSCOPIA DIGESTIVA SETTEMBRE

5 Bibliografia 1. Paspatis GA, Dumonceau JM, Barthet M et al. Diagnosis and management of iatrogenic endoscopic perforations: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement. Endoscopy 2014;46: Panteris 2. V Haringsma J, Kuiepers EJ. Colonoscopy perforation rate, mechanisms and outcome: from diagnostic to therapeutic colonoscopy. Endoscopy 2009;41: Raju GS, Saito Y, Matsuda T et al. Endoscopic management of colonoscopic perforations. Gastrointestinal Endoscopy 2011; 74: Sethi A, Wong Kee Song LM. Adverse Events Related to Colonic Endoscopic Mucosal Resection and Polypectomy Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2015; 25: Al Ghossaini N, Lucidarme D, Philippe Bulois P. Endoscopic treatment of iatrogenic gastrointestinal perforations: An overview. Digestive and Liver Disease. 2014; Sung Kim J, Wook Kim B, Il Kim J et al. Endoscopic clip closure versus surgery for the treatment of iatrogenic colon perforations developed during diagnostic colonoscopy: a review of 115,285 patients. Surg Endosc 2013; 27: Thirumurthi S, GS Raju. Management of Polipectomy Complications. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2015; 25: GIORNALE ITALIANO DI ENDOSCOPIA DIGESTIVA SETTEMBRE 2016