Caso clinico. F. Boni

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1 Caso clinico F. Boni

2 Donna di 52 anni, fumatrice di 30 pack/years A.P.R.: - ha sofferto di non precisati episodi di tosse con sibili da bambina scomparsi nell età adulta. - Riferisce da circa 5 anni tosse produttiva con episodi invernali di bronchite trattati a domicilio con penicillina o cefalosporina. - Da alcuni anni riferisce inoltre dispnea anche al mattino e talvolta di notte quando si accompagna a sibili espiratori, soprattutto nei mesi autunnali.

3 Donna di 52 anni, fumatrice di 30 pack/years A.P.P. : da 1 mese circa e comparsa inoltre dispnea da sforzo che le impedisce di camminare al passo con i propri coetanei e di fare velocemente le scale per cui si rivolge al medico curante per una diagnosi. L esame obiettivo generale e toracico e negativo; in particolare il murmure vescicolare e conservato e non si rilevano rumori aggiunti; non si rilevano inoltre alterazioni dei toni cardiaci con pause libere.

4 Immagine 1: Radiografia in A-P e L-L

5 Donna di 52 anni, fumatrice di 30 pack/years Spirometria semplice Parametro Teorico Misurato Variazione % rispetto al teorico CV (l) ,80 93% CVF (l) % VEMS (l) % VEMS/CV (%) %

6 Donna di 52 anni, fumatrice di 30 pack/years Pletismografia corporea CPT (l) 5,60 5,80 105% ITGV (FRC) 2,28 2,48 120% VR (l) 1,50 2,00 130% VRE 0,78 0,48 62%

7 Donna di 52 anni, fumatrice di 30 pack/years Test di reversibilità con broncodilatatore Prebroncodila tatore Postbroncodilata tore Variazione % rispetto al teorico Variazione (%) Pre/Post broncodilata tore CVF (l) ,80 93% +11% VEMS (l) ,01 63% + 21% VEMS/CVF (%) %

8 Donna di 52 anni, fumatrice di 30 pack/years Come vanno interpretati i test di funzionalità respiratoria della paziente? (segnare fino a 3 risposte) a. spirometria normale b. Deficit ventilatorio ostruttivo c. Deficit ventilatorio restrittivo d. Deficit ventilatorio misto e. Completa reversibilità della broncostruzione dopo somministrazione di broncodilatatore f. Parziale reversibilità della broncostruzione dopo somministrazione di broncodilatatore g. Assenza di reversibilità della broncostruzione dopo somministrazione di broncodilatatore h. Presenza di segni di iperdistensione delle vie aeree distali

9 Emogasanalisi arteriosa Parametro Valore PaO2 (mmhg) 58 PaCO2 (mmhg) 48 ph 7,38 HCO3-31 BE -0,2

10 Con gli elementi a disposizione quale fra le diagnosi sottoelencate è la piu probabile: 1. Dispnea ansiosa 2. Asma bronchiale 3. Broncopneumopatia cronica ostruttiva 4. Broncopneumopatia cronica ostruttiva con componente reversibile 5. Enfisema polmonare 6. Tromboembolia pomonare 7. Obesità 8. Fibrosi polmonare 9. Pleuropatia

11 Follow-up: Viene comunicata alla paziente la diagnosi di broncopneumopatia cronica ostruttiva e viene consigliata la cessazione completa del fumo di sigaretta e iniziato un trial di 4 settimane con steroidi inalatori a piene dosi + LABA per valutare la reversibilità a lungo termine dell ostruzione bronchiale. Viene perciò programmata una visita ed una spirometria completa dopo tale periodo. Al controllo la paziente riferisce la totale scomparsa della sintomatologia dispnoica al mattino e notturna mentre permane, anche se migliorata la dispnea per sforzi intensi. L obiettività toracica permane negativa.

12 La paziente esegue altri accertamenti: 1. Test allergometrici: notevole positività per acari della polvere 2. Esami ematochimici routinari, test emocoagulativi e D- dimero nella norma 3. Valutazione cardiologica: nella norma

13 Test di funzionalità respiratoria dopo 6 settimane Parametro Teorico Misurato Variazione % rispetto al teorico CV (l) ,90 95% CVF (l) % VEMS (l) ,15 67% VEMS/CV (%) %

14 Test di reversibilità con broncodilatatore Prebroncodil atatore Postbroncodi latatore Variazione % rispetto al teorico Variazione (%) Pre/post broncodilatato re CVF (l) ,00 98%% + 7% VEMS (l) VEMS/ CVF (%) 2,15 2,22 66% + 3% %

15 Emogasanalisi arteriosa Parametro Valore PaO2 (mmhg) 75 PaCO2 42 (mmhg) ph 7,39 HCO3-27 BE -0,3

16 Interpretazione della spirometria dopo 6 settimane di trial con steroidi inalatori: a. Normalizzazione dei parametri di ostruzione bronchiale b. Parziale miglioramento ma non significativo c. Parziale ma significativo miglioramento

17 Conclusioni diagnostiche: a. si conferma la diagnosi precedente e la paziente deve continuare il trattamento b. la paziente non è affetta da BPCO ma da asma bronchiale allergica c. la paziente è guarita e non necessita di ulteriori trattamenti

18 La diagnosi conclusiva è di Broncopneumopatia cronica ostruttiva di grado moderato con ostruzione parzialmente reversibile in paziente con abitudine tabagica.

19 Considerazioni La paziente è un soggetto a rischio di sviluppare broncopneumopatia cronica ostruttiva (fumatrice > 45 anni) ed i sintomi lamentati nei 5 anni precedenti devono mettere in allarme paziente e medico e suggerire l esecuzione di accertamenti ed in particolare di esami funzionali respiratori dopo la comparsa dei primi sintomi (in questo caso la tosse a seguire la dispnea espiratoria) L esame obiettivo toracico e la radiografia del torace sono spesso negative nelle fasi lievi e medie della BPCO per cui non costituiscono un elemento utile per la diagnosi.

20 Considerazioni sul caso clinico Talvolta la BPCO presenta problemi di diagnosi differenziale con l asma bronchiale come nel caso in questione. L anamnesi del paziente ed il test di reversibilità immediata e con trial di 6 settimane con steroidi inalatori permettono di differenziare le 2 malattie: una reversibilità completa dell ostruzione bronchiale con valori vicini alla normalità depongono per un asma bronchiale. Una scarsa o parziale reversibilità depone invece per broncopneumopatia cronica ostruttiva.

21 Considerazioni sul caso clinico Nel caso in questione la presenza nell anamnesi di fattori di rischio e sintomi suggestivi per entrambe le malattie (asma nell infanzia ed atopia da una parte, abitudine tabagica dall altra) crea ulteriori problemi di diagnosi differenziale. La persistenza di valori di VEMS a valori inferiori all 80% del teorico anche dopo trattamento con steroidi inalatori fa propendere però maggiormente per una diagnosi di BPCO.

22 Considerazioni La spirometria rappresenta anche lo strumento principale di valutazione di gravità della BPCO. Secondo le linee guida GOLD esistono 4 gradi di gravità per cui è consigliato un approccio terapeutico a gradini

23 CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA DELLA BPCO STADIO CARATTERISTICHE I LIEVE VEMS/CVF < 0.7; VEMS 80% del teorico II MODERATA VEMS/CVF< 0.7; 50% VEMS < 80% III GRAVE VEMS/CVF < 0.7; 30% VEMS < 50% IV MOLTO GRAVE VEMS/CVF < 0.7; VEMS < 30% del teorico o VEMS < 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria (PaO 2 < 60 mmhg)

24 Terapia della BPCO in base allo stadio I: Lieve II: Moderato III: Grave IV: Molto Grave VEMS/CVF < 0.7 VEMS/CVF < 0.7 VEMS > 80% del predetto VEMS/CVF < % < VEMS < 80% del predetto VEMS/CVF < % < VEMS < 50% del predetto VEMS < 30% del predetto o VEMS < 50% del predetto più insufficienza respiratoria cronica Smettere di fumare.riduzione attiva degli altri fattori di rischio.vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica Aggiungere broncodilatatori a breve durata d azione (quando necessario) Aggiungere un trattamento regolare con 1 o + broncodilatatori a lunga durata d azione; Aggiungere riabilitazione Aggiungere glucocorticosteroidi inalatori* Aggiungere ossigeno-terapia a lungo termine in caso di insufficienza respiratoria Prendere in cosiderazione la terapia chirurgica * Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l uso della combinazione salmeterolo fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60% PROGETTO LIBRA 24