ISPEZIONE. ASPETTO DELLA REGIONE PRECORDIALE Zona della parete toracica anteriore che corrisponde alla Proiezione del cuore e dei grossi vasi

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1 Obiettivi: ISPEZIONE 1. Aspetto morfologico della regione precordiale 2. Sede e caratteri dell itto della punta 3. Presenza di movimenti pulsatori sulla regione anteriore ASPETTO DELLA REGIONE PRECORDIALE Zona della parete toracica anteriore che corrisponde alla Proiezione del cuore e dei grossi vasi BOZZA PRECORDIALE Cospicuo versamento pericardico in età giovanile ISPEZIONE ITTO DELLA PUNTA Impulso cardiaco sistolico Ritmico sollevamento di una superficie della parete di circa 2cm SEDE V spazio intercostale a 1cm dall emiclaveare ITTO NON APPREZZABILE ALL ISPEZIONE 1. Difficile trasmissione dell impulso puntale alla parete (versamento,enfisema) 2. Eccessiva debolezza del battito cardiaco. 1

2 ISPEZIONE VARIAZIONI FISIOLOGICHE ETA : ABITO COSTITUZIONALE: FASE DEL RESPIRO: IV spazio nei bambini, più basso negli anziani longilinei = cuore a goccia più basso nell inspirazione POSIZIONE DEL PAZIENTE: A sinistra ipertrofia ventricolare sin. versamento pleurico dx, 2cm a sin. in decubito laterale sin. CONDIZIONI PATOLOGICHE A destra versamento pleuricosin. destrocardia In alto a sinistra ascite grosse masse addominali splenomegalia PALPAZIONE Esaminatore alla destra Del paziente Conferma e completa i rilievi ispettivi: sede e caratteri dell itto della punta esistenza di iperalgie cutanee e muscolari ( angina, IMA, nevralgie intercostali: punti di Valleix) fremiti e sfregamenti 2

3 PALPAZIONE FREMITI EQUIVALENTE PALPATORIO DEI SOFFI VIBRAZIONE TRASMESSA ALLA MANO CHE PALPA SENSAZIONE PARAGONABILE A QUELLA CHE SI APPREZZA POGGIANDO LA MANO SUL DORSO DI UN GATTO CHE FA LE FUSA SFREGAMENTI PERICARDICI PIU SUPERFICIALI, CIRCOSCRITTI, DISCONTINUI, GROSSOLANI, PERSISTENTI IN APNEA (D.D. con sfregamenti pleurici). 3

4 PERCUSSIONE AIA DI OTTUSITA ASSOLUTA OCCUPA LA ZONA CENTRALE DEL CUORE E CORRISPONDE A QUELLA PARTE DEL VISCERE CHE NON E RICOPERTA DAI LEMBI POLMONARI Viene fissato convenzionalmente sulla margino Sternale sin., dalla quarta alla sesta costa, 1,5-2cm all interno dell itto della punta. PERCUSSIONE AIA DI OTTUSITA RELATIVA Si trova all esterno di quella assoluta e corrisponde Alla proiezione sulla parete toracica del contorno reale Della faccia anteriore del cuore 4

5 INGRANDIMENTO DELL AIA PERCUSSIONE RETRAZIONE DEI MARGINI POLMONARI (ESITO PLEURITE) VERSAMENTI PERICARDITICI/ IPERTROFIA e/o DILATAZIONE CARDIACA SCOMPARSA DELL AIA ENFISEMA POLMONARE CUORE A SCARPA(insuff. Aortica) PNEUMOTORACE SINISTRO PERCUSSIONE VERSAMENTO PERICARDICO (>200cc) L ottusità cardiaca assume aspetto triangolare in posizione seduta Aspetto globoso in posizione supina L ottusità relativa coincide con quella assoluta 5

6 AUSCULTAZIONE TECNICA Posizione supina o semiassisa Posizione seduta, inclinata in avanti Decubito laterale sinistro Temperatura ambientale confortevole, assoluto silenzio Ascoltazione contemporanea alla palpazione del polso radiale Apnea respiratoria FOCOLAI DI AUSCULTAZIONE Valvola Mitrale: V spazio, emiclaveare. Valvola Tricuspide: IV spazio marginosternale dx e sin Valvola Aortica: II spazio dx marginosternale Valvola Polmonare: II spazio sin marginosternale 6

7 A P T M AUSCULTAZIONE TONI CARDIACI Rumori di origine valvolare che nascono dall urto dei veli Valvolari durante le pulsazioni 7

8 2 TONI CARDIACI S1 S2 S3 S4 S A P SISTOLE DIASTOLE S1 tono sistolico Contrazione isovolumetrica ventricolare > vibrazione lembi mitrale (e tricuspide) 2. Chiusura mitrale e tricuspide 3. Vibrazioni da eiezione in aorta e art. polmonare 4. Passaggio di sangue in aorta e arteria polmonare 4 8

9 AUSCULTAZIONE I TONO Corrisponde all inizio della sistole ventricolare Più intenso su focolaio della punta Più sordo e prolungato Sincrono con l itto della punta I TONO III TONO CARATTERI DI S1 Sincrono con la sistole ventricolare Precede di ca l onda sfigmica al polso Intensità > S2 Si ascolta meglio sui focolai mitrale e tricuspide Costituito da vibrazioni = TUN 9

10 S2 tono diastolico Chiusura delle valvole aortica e polmonare A2: componente aortica P2: componente polmonare Intervallo A2-P2: S1 S2 S3 S4 S1 AP AUSCULTAZIONE II TONO Corrisponde all inizio della diastole ventricolare Più intenso sui focolai della base Più alto, più breve II TONO II TONO GENESI : Chiusura delle valvole semilunari. 10

11 CARATTERI DI S2 Intensità < S1 Si ascolta meglio sui focolai della base aortico e polmonare Durata più breve, più scoccante = TA La durata può essere prolungata fino allo sdoppiamento in inspirazione forzata ( della pressione intra-toracica toracica > rallentamento di P2) S3 III tono protodiastolico ventricolare Vibrazioni da riempimento rapido ventricolare all inizio della diastole Patologia> galoppo protodiastolico o ventricolare 1 2 S1 S2 S3 S4 S1 3 4 AP TUM-Tu-T 11

12 AUSCULTAZIONE III TONO Giovani adulti e bambini Dopo il II tono, inizio della diastole ventricolare Ottuso, debole e breve Si apprezza meglio a livello della punta GENESI : Brusca apertura delle valvole atrio-ventricolari ed al riempimento ventricolare che ne consegue. S4 IV tono telediastolico atriale Sistole atriale Patologia > galoppo atriale telediastolico o pre-sistolico 1 2 S1 S2 S3 S4 S1 3 4 AP T-TUM-TU 12

13 AUSCULTAZIONE IV TONO Debole, non apprezzabile dall orecchio umano Precede il I tono GENESI : Contrazione atriale e conseguente vibrazione delle pareti ventricolari sotto l urto del sangue espulso dagli atri MODIFICAZIONE TONI CARDIACI INTENSITA ACCENTUAZIONE TONI CARDIACI (SU TUTTI I FOCOLAI) FATTORI ESTRINSECI Maggiore sottigliezza parete toracica Riduzione tessuto polmonare FATTORI INTRINSECI Accentuata attività cardiaca: sforzo fisico stati emotivi stati febbrili ipertiroidismo 13

14 MODIFICAZIONE TONI CARDIACI TIMBRO METALLICO Pneumotorace, pneumopericardio, dilatazione dello stomaco, Sclerosi valvolare. LIGNEO Stenosi mitralica PARAFONICO Alterazioni valvolari, deficit contrattili miocardici MODIFICAZIONE TONI CARDIACI RITMO DI GALOPPO Ritmo cardiaco a tre tempi che ricorda il rumore prodotto sulla strada DAGLI ZOCCOLI DI UN CAVALLO GALOPPO ATRIALE o presistolico Esagerazione IV tono, precede I tono Breve, cupo, sordo S4 S1 S2 14

15 MODIFICAZIONE TONI CARDIACI RITMO DI GALOPPO Ritmo cardiaco a tre tempi che ricorda il rumore prodotto sulla strada DAGLI ZOCCOLI DI UN CAVALLO GALOPPO VENTRICOLARE o protodiastolico Esagerazione III tono, precede I tono Debole, bassa tonalità S1 S2 S3 MODIFICAZIONE TONI CARDIACI INDEBOLIMENTO I TONO (punta) Endocardite mitralica in atto Insufficienza mitralica Insufficienza aortica INTENSITA INDEBOLIMENTO II TONO (aorta) Ipotensione sistemica Insufficienza ventricolare Stenosi aortica INDEBOLIMENTO II TONO (polmonare) Scompenso cardiaco dx Stenosi polmonare 15

16 VARIAZIONI DI S1 Fisiologiche:foc foc. aortico e polmonare S1<S2 foc. mitralico e tricuspidale S1 S2 S1>S2 PATOLOGICHE - S1 ACCENTUATO > Ipercinesia cardiaca (sforzo fisico, anemia, ipertiroidismo, etc.) > STENOSI MITRALICA ( riempimento diastolico VS) VARIAZIONI DI S1 S1 diminuito di intensità Blocco A-V A V di I grado (lembi mitrale più vicini alla chiusura per sistole rallentata) INSUFFICIENZA o CALCIFICAZIONE MITRALE 16

17 VARIAZIONI DI S2 P A S2 INTENSITA AUMENTATA AORTA: Ipertensione arteriosa POLMONARE con P2 > o = A2 e sdoppiamento S2 sul focolaio Mitrale: Ipertensione polmonare VARIAZIONI DI S2 S2 INTENSITA DIMINUITA AORTA: stenosi aortica POLMONARE: stenosi polmonare 17

18 VARIAZIONI DI S2 INSPIRAZIONE FORZATA S2 A2 P2 SDOPPIAMENTO FISIOLOGICO S2 SUL FOCOLAIO POLMONARE INSPIRAZIONE FORZATA > rallentamento P2 SDOPPIAMENTI PATOLOGICI DI S2 Esprimono sempre una cardiopatia inspirazione A2 P2 SDOPPIAMENTO AMPIO dello sdoppiamento fisiologico in INSPIRAZIONE Ritardo chiusura della valvola polmonare Stenosi polmonare, Blocco Branca Dx Anticipo di chiusura della valvola aortica Insufficienza mitralica 18

19 SDOPPIAMENTI PATOLOGICI DI S2 Inspirazione A2 P2 FISSO Non varia col respiro Scompenso ventricolare dx. Sovraccarico ventricolare dx. da pervietà interatriale SDOPPIAMENTI PATOLOGICI DI S2 Espirazione P2 A2 Inspirazione S2 PARADOSSO P2 precede A2 Scompare in inspirazione per ritardo di chiusura della valvola polmonare > Blocco Branca sin. 19

20 RUMORI AGGIUNTI IN SISTOLE S1 E1 click sistolico S2 1. RUMORI DA EIEZIONE PROTOSISTOLICI In protosistole Coincidono con l apertura l delle valvole semilunari Tono alto, simile ad un CLICK VARIAZIONI DI S1 S1 SDOPPIATO MITRALE: comparsa di S4 (sdoppiamento apparente) TRICUSPIDE: accentuata componente tricuspidale (normale sul foc.. Tricuspide) MITRALE + TRICUSPIDE: blocco branca dx. sdoppiati S1 e S2: extrasitoli ventricolari 20

21 TONI CARDIACI 2 S1 S2 S3 S4 S A P SISTOLE DIASTOLE Soffi cardiaci 1. DEFINIZIONE: Rumori cardiaci generati da moti vorticosi del flusso ematico, di durata superiore rispetto a quella di toni e rumori aggiunti, generati da vibrazioni di valvole e strutture vasali normali o patologiche 21

22 Soffi cardiaci SISTOLICI DIASTOLICI SISTO-DIASTOLICI SISTOLICI DIASTOLICI Proto-sistolico Meso-sistolico Proto-diastolico meso-diastolico Olosistolico Tele-sistolico Meso-diastolico Tele-diastolico o pre-sistolico 22

23 Soffi cardiaci AREA DI MAGGIORE INTENSITA In relazione con la valvola o struttura anatomica che genera il soffio IRRADIAZIONE Nella direzione del flusso ematico Stenosi mitralica Stenosi aortica Soffi cardiaci 5. INTENSITA DEI SOFFI GRADO 1: molto debole, si sente con grande concentrazione e non in tutte le posizioni GRADO 2: debole, apprezzabile appena si appoggia il fonendoscopio GRADO 3: moderatamente intenso GRADO 4: intenso GRADO 5: molto intenso, si percepisce anche con il fonendoscopio parzialmente sollevato dalla parete GRADO 6: estremamente intenso, si ascolta anche con il fonendoscopio completamente sollevato dalla parete 23

24 Soffi cardiaci 6. TONALITA : Alta, media, bassa 7. CARATTERISTICHE FONETICHE: es.: aspirato, a rullio, aspro, musicale, a grido di gabbiano, etc. 8. MODIFICAZIONI NEL TEMPO: Spontanee Correlate a frequenza cardiaca e respiro Postura > Ascoltazione in clinostasi, clinostasi con gambe sollevate, con busto anteroflesso, deubito laterale sin., etc. Meccanismo di genesi dei Soffi SISTOLICI SISTOLICI DA EIEZIONE DA RIGURGITO ORGANICI: alterazione anatomo-patologica valvolare FUNZIONALI: modificazione funzionale del flusso con o senza cardiopatia INNOCENTI: non associati ad alterazioni anatomiche o funzionali 24

25 Meccanismi di genesi dei soffi SISTOLICI 1. FLUSSO ATTRAVERSO OSTRUZIONE PARZIALE DI UNA VALVOLA O DI UN VASO ARTERIOSO Flusso laminare > flusso vorticoso Es. Stenosi valvolari Meccanismi di genesi dei soffi SISTOLICI 3. FLUSSO IN VASO ARTERIOSO DILATATO Es. aneurisma aorta 25

26 Meccanismi di genesi dei soffi SISTOLICI 6. FLUSSO AUMENTATO IN STRUTTURE ANATOMICHE NORMALI > soffio da eiezione in anemia, ipertiroidismo, sforzo, etc. SOFFI SISTOLICI DA EIEZIONE MORFOLOGIA a ROMBO o a DIAMANTE Esempi: Stenosi aortica Stenosi polmonare S1 S2 normale 26

27 STENOSI AORTICA Meccanismi di genesi dei soffi SISTOLICI FLUSSO RETROGRADO ATTRAVERSO VALVOLA INSUFFICIENTE Soffio da rigurgito Es.: insufficienza valvolare Direzione del flusso fisiologico 27

28 SOFFI OLOSISTOLICI DA INSUFFICIENZA VALVOLARE CAUSA: reflusso di sangue durante la sistole da una camera cardiaca con più elevata pressione ad una con minore pressione, attraverso una valvola incontinente o una pervietà del setto cardiaco ESEMPI: Camere sinistre: insufficienza mitralica Camere destre: insufficienza tricuspidale Ventricolo sin>ventricolo dx: difetto interventricolare Atrio sin > atrio dx: difetto interatriale SOFFI SISTOLICI DA RIGURGITO Esempi: Insufficienza mitralica Insufficienza tricuspidale S1 S2 normale 28

29 Insufficienza mitralica Prolasso della mitrale Soffio telesistolico da incontinenza valvolare dopo click meso- o telesistolico S1 click S2 29

30 SOFFI DIASTOLICI SEMPRE INDICATIVI DI CARDIOPATIA! RULLIO DIASTOLICO CAUSA: alterazione delle valvole atrioventricolari SOFFIO PROTODIASTOLICO CAUSA: alterazione delle valvole semilunari RULLIO DIASTOLICO STENOSI MITRALICA STENOSI TRICUSPIDALE 1. Intervallo libero iniziale 2. Schiocco di apertura 3. Tonalità bassa 4. Accentuazione in tele-diastole (da contrazione S1 atriale) S2 S.O. S1 Chiusura semilunari Apertura valvola A-V 30

31 Stenosi mitralica SOFFIO PROTODIASTOLICO INSUFFICIENZA AORTICA INSUFFICIENZA POLMONARE DILATAZIONE ANULUS VALVOLARE 1. Segue immediatamente S2 senza intervallo libero 2. Tonalità alta, aspirativo 3. Andamento in decrescendo S1 S2 S1 31

32 Insufficienza aortica OCCORRE INDAGARE: ANAMNESI PRECEDENTI MORBOSI (reum.art.acuto, tonsilliti) ABITUDINI VOLUTTUARIE (tabacco, caffè) ABITUDINI DI VITA (lavoro,attività fisica, sport) ABITUDINI ALIMENTARI PRECISE DOMANDE DEVONO ESSERE POSTE CIRCA ALCUNI SINTOMI: ASTENIA, DISTURBI RESPIRATORI CIANOSI DOLORE TORACICO PALPITAZIONI (extrasistolie, fibrillazione, tach.parossistica, ansia NICTURIA- EDEMI SINCOPE 32

33 DOLORE CARDIACO CONDIZIONI ALGOGENE ISCHEMIA: 1. Insufficiente flusso coronarico 2. Insufficiente capacità di trasporto ossigeno 3. Aumentato consumo di ossigeno miocardico DISTENSIONE CARDIACA CARATTERISTICHE DEL DOLORE Può distinguersi in: PROFONDO: sede epigastrico-sternale o epigastrica, non ben localizzato, intensità e durata variabile, associato a fenomeni vegetativi. SUPERFICIALE: sede parasternale/paravertebrale sinistra, (D2-D4), ben localizzabile, iperalgesia Muscolare/cutanea (pettorale), costrittivo/oppressivo, esteso ad arti, collo, faccia, Mandibola, durata variabile. SUPERFICIALE IRRADIATO: segmenti D8-C4 esteso a sx (braccio, avambraccio, mano, collo, mandib.). ANGINA PECTORIS TRANSITORIA INSUFFICIENZA CORONARICA Dolore improvviso, di breve durata (15/20 min.) Sensazione di morsa in sede retrosternale, precordiale Irradiato spalla sx, lato ulnare arto superiore sx, talora anche interscapolare II dorsale, lato sx del collo, mandibola, regione mastoidea Tipica dipendenza dallo sforzo fisico Fattori scatenanti: inspirazione di aria fredda e pasto Intensità lieve / moderata Sensazione di angoscia/singhiozzo/sbadiglio insistente/vertigini Regredisce con la Nitroglicerina 33

34 INFARTO INSUFFICIENZA CORONARICA ACUTA Intensità forte, violento persistente(ore,giorni) Non resistente alla nitroglicerina Non sempre correlato allo sforzo Dolore profondo scarsamente localizzato Dolore di tipo oppressivo/costrittivo Accompagnato a sensazione di morte imminente A volte del tutto silente (diabetici, anziani) SFREGAMENTI PERICARDICI Rumore continuo sisto-diastolico generato da contrazione e rilascio del cuore Più accentuati in sistole Ruvidi, aspri, tonalità alta Si ascoltano meglio al centrum cordis Irradiazione assente o scarsa Aumentano con torace anteroflesso e espirazione forzata Non scompaiono con apnea 34