Si palpa con il paziente supino o in decubito laterale sinistro.

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Annibale Pieri
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1 Ispezione: si va a vedere sulla parete toracica il sollevamento protosistolico del VS, di breve durata, di piccola ampiezza (itto della punta: V spazio intercostale sull emiclaveare*, area < 3 cm) che rappresenta l impulso sistolico del VS Genesi: durante la contrazione isomerica e la prima parte della eiezione il cuore ruota in senso antiorario ed avvicina la sua punta alla parete toracica anteriore (movimento verso l esterno). * il II spazio intercostale si individua andando a cercare l angolo di Louis che sta tra il manubrio ed il corpo dello sterno: lo spazio immediatamente al di sotto è il II spazio intercostale.

eiezione il cuore ruota in senso antiorario ed avvicina la sua punta alla parete toracica anteriore (movimento verso l esterno).

2 Si palpa con il paziente supino o in decubito laterale sinistro. Caratteristiche dell itto della punta: Itto normale: V spazio intercostale sull emiclaveare. Itto prolungato: sede normale, impulso lento, sollevante, occupa tutta la sistole, l area è >3 cm (ipertrofia del VS con sovraccarico). Itto ipercinetico: velocità ed ampiezza aumentate, durata normale. Itto ipocinetico: velocità ed ampiezza ridotte (segno di contrattilità ridotta) Itto dislocato lateralmente ed in basso: si palpa all esterno dell emiclaveare (VI spazio intercostale). L area è > a 3 cm. (dilatazione del VS).

Itto prolungato: sede normale, impulso lento, sollevante, occupa tutta la sistole, l area è >3 cm (ipertrofia del VS con sovraccarico).

3 Non la usa più nessuno. Tuttavia può essere utile quando si è soli (cioè non ci sono mezzi strumentali a disposizione). Si può eseguire unitamente alla palpazione dell itto (che da solo è già sufficiente). Serve per delimitare l area di ottusità cardiaca che si proietta sull emitorace sinistro. Il dito plessimetrico va posto parallelamente al margine cardiaco e non perpendicolarmente ad esso. L area di ottusità viene delimitata mediante una percussione raggiata leggera dall esterno verso l interno del cuore. Non ha senso cercare di distinguere la differenza tra area di ottusità assoluta (porzione di cuore non ricoiperta dal polmone) e relativa. Si incomincia localizzando l itto della punta, si procede poi alla delimitazione del margine sinistro, quello destro ed infine l angolo epato-crdiaco (normalmente retto o acuto) che può diventare ottuso quando è presente un versamento pericardico.

Il dito plessimetrico va posto parallelamente al margine cardiaco e non perpendicolarmente ad esso.

4 paziente in posizione eretta paziente in posizione supina

5 MS: linea medio-sternale MC: linea emiclaveare PMI: punto di massimo impulso

6 Bisogna conoscere le aree di ascoltazione del cuore che corrispondono ai distretti di superficie raggiunti meglio dai rumori cardiaci. I focolai d ascoltazione sono diversi da quelli anatomici

7 I tono: coincide con l inizio della contrazione cardiaca. La maggiore componente è rappresentata dalla chiusura della valvola mitralica. Coincide con l accelerazione del sangue nei grossi vasi. II tono: è dovuto alla chiusura delle valvole semilunari aortiche e polmonari III tono: vibrazione prodotte durante la fase di riempimento rapido IV tono: coincide con la sistole atriale

Coincide con l accelerazione del sangue nei grossi vasi.

8 Sono rumori più o meno musicali presenti in differenti tempi del ciclo cardiaco e che sono la conseguenza di un passaggio del sangue di tipo turbolento. I soffi sistolici a) passaggio di sangue da una struttura in sistole (ventricolo) ad un altra (atrio) attraverso una valvola incontinente (mitrale o tricuspide) b) passaggio del sangue attraverso una valvola normalmente aperta in sistole ma parzialmente chiusa (stenotica) c) il soffio sistolico può comparire nel mezzo della sistole fino alla fine (soffio meso-sistolico o telestolico) quando la valvola mitrale diventa incontinente a metà, appunto, della sistole (prolasso della mitrale)

b) passaggio del sangue attraverso una valvola normalmente aperta in sistole ma parzialmente chiusa (stenotica) c) il soffio sistolico può comparire nel mezzo

9 Soffi diastolici In generale protodiastolici o rulii diastolici. Un soffio protodiastolico è tipico dell insufficienza delle valvole aortica e polmonare. In questi casi il soffio è massimo all inizio della diastole quando la pressione nell aorta e nella polmonare è massima. Altro rullio diastolico è quello che si produce quando si mette in vibrazione la valvola mitralica al momento in cui il sangue rientra nel ventricolo sinistro (insufficienza aortica)

In questi casi il soffio è massimo all inizio della diastole quando la pressione nell aorta e nella polmonare è

10 Grado I: molto lieve non viene udito subito dopo adeguata concentrazione. Può anche non essere udito Grado II: viene generalmente udito Grado III: viene sicuramente udito Grado IV: moderatamente intenso e si associa ad un fremito Grado V e VI: intenso

11 Click di eiezione si tratta di un rumore di alta frequenza e grande intensità sonora che viene molto precocemente dopo il primo tono. E legato all apertura brusca della valvola aortica stenotica. Schiocco d apertura della mitrale: rumore diastolico udibile in corso di stenosi mitralica, seguito da rullio. Clicks meso-sistolici presenti in corso di prolasso della mitralee sono dovuti all entrata in tensione delle corde eccessivamente lunghe o in sovrannumero. Rumori delle valvole meccaniche le biglie (non si impiantano più), i dischi o le alette delle valvole meccaniche producono dei rumori quando si aprono e quando si chiudono.

Schiocco d apertura della mitrale: rumore diastolico udibile in corso di stenosi mitralica, seguito da rullio.

12 Insorge come sequela di un infezione del faringe da parte dello streptococco beta emolitico del gruppo A. E in netta diminuizione in Europa (condizioni igieniche migliorate). L età scolare è la più colpita. Reazione immunologica crociata da antigeni streptococcici? Vi è un periodo di latenza (1.5 settimane) dall infezione alla malattia. Clinica: febbre, poliartrite migrante (grosse articolazioni), corea (movimenti involontari, rapidi, non finalizzati, cardite reumatica, noduli ed eritema anulare

Reazione immunologica crociata da antigeni streptococcici? Vi è un periodo di latenza (1.

13 La cardite comprende: pericardite, endocardite con valvulite verrucosa e miocardite. L endocardite è la più temibile perché induce un edema ed una deformazione delle valvole ma se in fase acuta le conseguenze sono modeste nel corso degli anni la cicatrizzazione porta alla valvulopatia permanente: ispessimento fibrotico delle corde tendinee, fusione dei lembi valvolari. pericardite miocardite Tutto questo porta a stenosi e/o insufficienza delle valvole (mitrale ed aortica soprattutto).

conseguenze sono modeste nel corso degli anni la cicatrizzazione porta alla valvulopatia permanente: ispessimento

14 Le lesioni verrucose sono costituite da fibrina e piastrine

15 Riduzione del calibro della valvola (normale 4-6 cm2). E il risultato di una fusione dei lembi valvolari che tende a trasformare l orifizio della valvola in una fessura. All anamnesi è presente un episodio certo o sopetto nel 75 % dei casi. Si definisce stenosi serrata quando il calibro della valvola è <1 cm.

16 L atrio sinistro è ingrandito. Si possono formare al suo interno dei trombi la cui frammentazione dà origine ad emboli periferici: cervello, arti inferiori, reni, arteria mesenterica.

18 S t e n o s i m i t r a l i c a

19 I i t r a l i c a

21 I n s s u f f i c i e n z a A o r t i c a

22 Insufficienza e stenosi della tricuspide

23 Tensione di parete: raggio camera x P camera spessore della parete Scompenso del VD

24 Dilatazione ed aumento della massa ventricolare ipocinesia ventricolare comparsa progressiva di scompenso cardiaco. Può essere primitiva o secondaria all ipertensione. Prevale la dlatazione sull ipertrofia del VS. Gli anellli valvolari sono dilatati. Nel 50 % casi sono presenti trombi intracardiaci. Con la riduzione progressiva della contrattilità si instaura un ipertensione arteriolare per mantenere intatta la portata. Si instaura anche un ipertensione venosa con aumento del ritorno venoso che non può essere smaltito. L atttivazione del sistema reninaangiotensina-aldosterone, innescata dalla bassa portata, porta ad una ritenzione idrica che mantiene il circolo vizioso (edema). Il pericolo dell edema polmonare dovuto alla scarsa contrattilità del miocardio.

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