EOP dell apparato circolatorio Esame delle arterie L ispezione delle arterie viene eseguita praticamente solo nei cavalli magri attraverso la ricerca

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1 EOP dell apparato circolatorio Esame delle arterie L ispezione delle arterie viene eseguita praticamente solo nei cavalli magri attraverso la ricerca delle pulsazioni carotidee alla punta del petto. L arteria carotide è suscettibile, peraltro in tutte le specie animali, anche di un esame di palpazione, che va eseguito premendo leggermente l arteria a livello dell entrata del petto, appena lateralmente alla trachea. L esame delle arterie si basa tuttavia prevalentemente sulla valutazione del cosiddetto polso arterioso. Come già specificato in sede di esame obiettivo generale il polso arterioso si esplora mediante la palpazione digitale, premendo leggermente l arteria (mascellare esterna nel bovino e interna nel cavallo, femorale nel cane). L arteria coccigea, utilizzata per contare la frequenza sfigmica nel bovino, non può essere utilizzata per la valutazione del polso arterioso in questa parte specifica dell esame clinico, in quanto non consente l apprezzamento dei caratteri del polso, se non della sua frequenza (EOG). I caratteri del polso che vengono presi in considerazione sono: 1. frequenza: numero delle pulsazioni nell unità di tempo (minuto primo). La valutazione della frequenza ripete quanto già considerato in sede di esame obiettivo generale. I valori normali sono: cavallo Bpm (i soggetti ben allenati possono arrivare a 22-23), bovino 50-70, maiale 70-80, pecora 70-80, cane di taglia gigante , media , piccola , nel gatto La regola generale dice che maggiore è la mole è minore è il numero di battiti al minuto; possiamo avere alterazioni della frequenza: 1. tachisfigmia o polso frequente: fisiologico: è in funzione dell età del soggetto (i cuccioli hanno valori più elevati), della attività fisica, stati di eccitazione; patologico: aumenta in caso di ipertermia febbrile (rapporto stabile di circa 10 battiti in più per ogni grado di temperatura nel cavallo), cardiopatie (quasi tutte quelle del miocardio, ma ne esistono anche che abbassano la frequenza), stati anemici (compensazione per cercare di aumentare l ossigenazione dei tessuti), stati dolorifici come conseguenza dell attivazione dei mediatori chimici (colica nel cavallo), farmaci (atropina, caffeina); 2. bradisfigmia o polso raro: fisiologico: per allenamento (cavallo sportivo) o aumento del tono vagale; patologico: per patologie del nervoso centrale (idrocefalo cronico interno o altre compressioni encefaliche, stadio depressivo dell encefalite), ittero, cachessia, uremia, patologie del tessuto di conduzione (alterazione del ritmo con polso intermittente), extrasistole a ventricolo vuoto, ipotermia (il nodo del seno scarica di meno), impiego di farmaci (glicosidi, digitalici, fenotiazine, xilazina), ipotiroidismo; 2. ampiezza: grado di distensione delle pareti arteriose al passaggio dell onda pulsatile e stato di ripienezza. L ampiezza del polso dipende dai seguenti fattori: energia cardiaca, quantità di sangue circolante, elasticità della parete arteriosa. Se l ampiezza si riduce può essere per diminuzione del tempo diastolico o per contrazione inefficace. Tendenzialmente in presenza di tachicardia (diminuzione diastole) il miocardio immette meno sangue in circolo quindi il polso è meno ampio. In condizioni patologiche gravi si può arrivare anche a non sentire il polso. Si ritiene normale un polso di media grandezza; può anche essere: a. grande e pieno Quando c è un aumento dell attività cardiaca; b. piccolo (o debole) Con l insufficienza cardiaca come nella stenosi aortica o mitralica; c. ineguale Onde pulsatorie di diversa grandezza. Se si alternano alte e basse avremo il polso alternante; se in arterie simmetriche polso differente. Nel cane per insufficienza cardiaca si ha un ampia differenza, mentre nell aneurisma una leggera differenza; 3. celerità: velocità di sollevamento e abbassamento delle pareti arteriose al passaggio dell onda sfigmica. Essa è in rapporto alle oscillazioni di pressione arteriosa. Generalmente un aumento di celerità si accompagna a miglior apprezzamento, ma non è detto che ci sia maggior ampiezza. Un aumento patologico di questo parametro si ha quando la valvola aortica non chiude più bene (insufficienza) e il sangue torna velocemente per la diminuzione di pressione all interno del ventricolo (rilasciamento ventricolare). Il polso celere si verifica in cane e gatto se persiste il dotto di Botallo (shunt sinistro-destro e caduta di pressione). Il polso parvus et tardus si ha quando in una efficace sistole c è una stenosi aortica, e per il principio di Bernoulli la stessa quantità di sangue passa nel vaso in un tempo più lungo; anche nell arteriosclerosi si ha polso lento. Se nel tracciato sfigmografico si ha sulla linea discendente un oscillazione (onda dicrota) avremo il polso dicroto: 4. durezza: grado di comprimibilità dell arteria. Essa è in rapporto con la pressione arteriosa e con il grado di contrazione delle pareti arteriose, e si riferisce alla pressione digitale necessaria per fare scomparire la pulsazione arteriosa. Possiamo quindi avere polso molle (si occlude con facilità e quindi la pressione sistolica è bassa) o duro (si occlude con difficoltà perciò la pressione è alta: iperteso; tetano, stati dolorifici, nefrite

2 cronica con ipertrofia del ventricolo sinistro). Nei piccoli animali si può prendere il polso e poi la pressione e quindi confrontarli; 5. ritmo: regolare succedersi delle pulsazioni ad intervalli di tempo eguali fra loro. L aritmia non è solo l alterazione della normale successione degli eventi dell onda sfigmica, ma anche l alterazione della frequenza e della normale conduzione elettrica del cuore. In condizioni normali l impulso parte dal nodo del seno; in condizioni particolari (miocarditi dell apice) altre cellule fanno partire uno stimolo che depolarizza tutto il cuore per via retrograda (ritmo sinusale normale), ma è visibile solo con l elettrocardiogramma (al polso sento solo le onde QRS, quindi il ritmo e la frequenza sono normali). Le aritmie sono estremamente complesse e dovremmo valutare: 1. sede di insorgenza della depolarizzazione; 2. normale progressione nel percorso dei fasci di conduzione (aritmie da extra eccitazione atriale); 3. alterazione frequenza; 4. alterazione ritmo. Aritmie percepibili al polso: 1. fisiologiche: l aritmia respiratoria è presente in animali sani e non agitati (prevale la componente simpatica e scompare l aritmia); 2. patologiche: a. ogni 3 o 4 battiti (nelle forme più importanti) ne manca uno. Con questo rilievo al polso posso sospettare nel cavallo sportivo che ha appena corso. In questi soggetti il cuore può permettersi di non battere un colpo perché la sua eiezione basta per svolgere le normali funzioni; appena però l animale si eccita, l aritmia scompare per differenza del rapporto vago-simpatico (viene meno l alterazione della conduzione); b. extra sistole: un battito precoce seguito da una fase diastolica più lunga. Il battito in più è meno ampio perché il cuore si è riempito di meno (diastole breve) e quindi esce meno sangue. Per apprezzare l extrasistole occorre una buona sensibilità; c. polso frequente: tachicardia ventricolare o sopra ventricolare o sinusale a seconda di dove origina la depolarizzazione; d. tendenza alla tachisfigmia e irregolarità: si sospetta una fibrillazione atriale (grazie anche all anamnesi e all esame obiettivo generale). L alano è predisposto in età avanzata a cardiomiopatia dilatativa con tendenza all fibrillazione atriale. Si può effettuare anche l auscultazione mediante stetoscopio su un grosso vaso (carotide, aorta addominale, femorale nel cane) ed è possibile sentire il tono nasale (dato dalla distensione delle pareti arteriose). Per l aorta addominale bisogna appoggiare lo stetoscopio a sinistra della colonna vertebrale nella zona dorsale. In condizioni patologiche, come nella stenosi arteriosa, si possono udire rumori basali, differenziabili da quelli cardiaci perché continui. Capillari Costituiscono un reticolo fondamentale degli scambi nutritizi. Nei nostri animali, a causa del pelo, sono valutabili a livello di mucose apparenti, il cui aspetto rispecchia le condizioni generali del soggetto. A questo livello si valuta il tempo di riempimento capillare (normale 2 s) ed il colore, ma una sua alterazione non è un segno semiologico patognomonico: un pallore può essere dato da emolisi, deficit cardio circolatorio, attivazione simpatico (vasocostrizione). Il polso capillare non è apprezzabile in condizioni normali, a meno che non ci siano oscillazioni improvvise della pressione (insufficienza aortica); nei casi gravi lo si percepisce con un ritmico arrossamento delle mucose oppure a livello delle labbra. Nel cane si effettua la prova della fragilità capillare: si mette un laccio emostatico sopra il gomito per 10 minuti, se non ci sono alterazioni vi sarà solo cianosi al di sotto del laccio, se invece le pareti dei capillari sono lese (diatesi emorragiche) compariranno punteggiature emorragiche. Vasi venosi Per quelle periferiche si esegue ispezione e palpazione (se necessario, per il polso venoso, si effettua palpazione combinata delle vene e dell itto cardiaco). Giugulari e altri vasi venosi superficiali possono essere difficili da vedere in animali molto muscolosi o grassi. Si riescono a valutare solo in animali in condizioni ottimali di peso e con pelo corto. In generale si valuta: 1. turgore o aumento di volume delle vene per cause con ripercussione: 2

3 a. generale quando è a livello cardiaco o polmonare; inizialmente c è turgore delle giugulari, poi anche delle vene di medio e piccolo calibro. Contemporaneamente si può avere cianosi delle mucose apparenti ed edemi sottocutanei. Si osserva quindi in corso di: malattie del cuore riducono l efficienza del muscolo cardiaco; nel caso del ventricolo destro, quando non e più in grado di svuotarsi completamente il sangue ristagna (miocardite, insufficienza valvolare non compensata); sversamenti pericardici ostacolano il riempimento diastolico; minore espansione dei polmoni tetano, ascite, meteorismo gastrico o intestinale; malattie dei polmoni portano ad un sovraccarico del piccolo circolo e del cuore destro (enfisema, polmonite, idatidosi; nel cavallo turgore vena speronaria per enfisema cronico); maggiore pressione intratoracica versamenti pericardici o pleurici, pneumotorace, enfisema polmonare; b. locale per adenopatia o neoplasia localizzata; 2. diminuzione o scomparsa del normale stato di turgore verso le fasi terminali di certi processi morbosi (peritonite acuta, intossicazione) si può notare un calo del turgore a carico dei grossi vasi venosi. A volte neanche a seguito di compressione aumenta il turgore e, in caso di prelievo, il sangue può non fuoriuscire. Questi fenomeni indicano un grave collasso cardiocircolatorio. Sono comunque necessari esami diagnostici collaterali. In condizioni normali le giugulari sono molto evidenti nel bovino soprattutto quando l animale abbassa la testa, mentre in cavallo e cane si vedono raramente. Le giugulari non dovrebbero essere turgide e se si comprimono, si gonfiano a monte e si scavano a valle. Le pulsazioni giugulari si verificano: 1. a seguito di contrazioni del ventricolo destro che mette in tensione la tricuspide ed il sangue è spinto a monte. Si può arrivare a turgore giugulare in caso di insufficienza della tricuspide (grave); 2. se nel mediastino c è una massa che comprime le giugulari (turgore di origine extra cardiaca); 3. se il cuore non si può distendere per ricevere sangue (versamenti pericardici) con turgore della vena cava caudale (ascite); 4. trombosi delle giugulari. Nel bovino si valuta la sottocutanea addominale o vena del latte; nel cavallo la toracica esterna o speronaria. Nel polso venoso si sviluppano nel vaso 2 tipi di oscillazioni: pulsazioni ampie e lente su cui si inseriscono pulsazioni rapide e frequenti. Quelle lente costituiscono l ondulazione respiratoria: sono infatti legate alla meccanica respiratoria (precisamente alle variazioni di pressione toraciche durante le varie fasi respiratorie); in inspirazione la parete della giugulare si abbassa e durante l espirazione si solleva. Le pulsazioni rapide sono legate all attività cardiaca: sono due rapidi sollevamenti separati da un brevissimo intervallo e seguiti da un collabimento più lento della vena. Nel flebogramma le onde sono: A è la più ampia ed è data dalla contrazione atriale durante la quale, la cavità atriale è quasi assente ed è impedito il flusso di sangue dalla cava all atrio (le pareti atriali collabiscono) e quindi anche da giugulare a cava, con un aumento della pressione (precede polso arterioso polso venoso presistolico); A-X segue una caduta di pressione dovuta al rilasciamento atriale durante il quale il sangue può defluire dalla giugulare alla cava, poiché il sangue della cava defluisce in atrio in modo normale (polso arterioso polso venoso negativo); C dovuta alla sistole isovolumetrica ventricolare, infatti la valvola atrioventricolare destra nonostante sia trattenuta dai tendinucci dei muscoli papillari, a causa del reflusso di sangue sulle pareti ventricolari, sporge leggermente in atrio e risospinge il sangue ivi contenuto provocando un ristagno nella cava e nella giugulare anche se di minore entità (assieme polso arterioso polso venoso sistolico normale); Y quindi si ha nuovamente diminuzione della pressione dovuta alla sistole ventricolare isotonica (eiezione) in cui la tricuspide torna in posizione normale perché il sangue fluisce dal ventricolo all arteria polmonare, quindi il flusso da cava ad atrio è normale; 3

4 V un ultimo aumento pressorio in giugulare si ha per il rilasciamento isovolumetrico ventricolare, in cui si ha il riempimento dell atrio mentre la tricuspide è ancora chiusa, e mentre l atrio si riempie viene sempre più ostacolato il flusso dalla cava e quindi dalla giugulare. Infine segue una fase di isopotenziale che corrisponde alla fase diastolica. Le alterazioni del polso venoso sono causate da numerose malattie cardiache, specialmente aritmie. In questo caso terremo in considerazione insufficienza della tricuspide e stasi venosa. In entrambi si osserva la scomparsa dell onda A e X che vengono sostituite da una linea che congiunge le linee A e V in senso più o meno rettilineo (a plateau) o in senso positivo (nell insufficienza della tricuspide). L onda A scompare perché per la stasi la contrazione atriale diviene insufficiente, quindi non si sentono i suoi effetti a monte. L onda X scompare perché al momento della sistole ventricolare le giugulari, nella stasi non si svuotano, nell insufficienza della tricuspide si riempiono del sangue che refluisce. Nella stasi venosa mancano 1 e 3 sollevamento; il 2 è più evidente (dato dal turgore delle vene) e prende il nome di polso sistolico da stasi venosa. Una pulsazione sistolica è evidente anche in condizioni normali. Per stabilire se ci si ritrova davanti ad un polso venoso sistolico normale o ad un polso venoso da stasi, si deve comprimere la giugulare tra il suo terzo medio e terzo inferiore: se a valle scompare il turgore, si tratta di polso venoso sistolico normale. Nel bovino può esserci turgore a valle ma non per forza esserci stasi; perciò si effettua una seconda prova che consiste nel sollevare la testa e il collo all animale e se il polso è normale, ci sarà collabimento della vena e scomparsa del polso; se il polso è da stasi, la vena, pur diminuendo di volume, rimarrà turgida e il polso sarà ancora apprezzabile. Nell insufficienza della tricuspide mancano il primo e il terzo sollevamento, mentre è maggiore il secondo (polso venoso sistolico da insufficienza della tricuspide); per distinguerlo dal precedente auscultazione del cuore per evidenziare soffio sistolico sul focolaio della tricuspide. Esame del cuore Comprende ispezione, palpazione, percussione e auscultazione, le quali vanno fatte bilateralmente anche se nel bovino, normalmente, a dx c è poco da rilevare, ad eccezione di alcune patologie che possono spingere il cuore a dx. Per l esame del cuore poi esistono anche tecniche più specifiche come l esame ecocardiografico e l ecodoppler, ma avendo un costo elevato prima si effettuano gli esami fisici, e se c è necessita anche quelli più complessi. Ispezione Si guarda l animale senza toccarlo; la situazione ideale è nel cavallo, in quanto se l animale è magro e ha pelo poco folto (ad es. un purosangue) ci permette di vedere il rilevo del movimento che consegue alla sistole (= itto della punta), visibile a livello di 4-5 spazio intercostale. Attorno a questo invece osserviamo l itto diffuso. Per la valutazione dell itto rappresentano dei problemi la presenza di un pelo eccessivo (ad esempio nelle razze da pastore), ma anche un accumulo di adipe. Nel cavallo si vede a sx, nel bovino invece non si vede normalmente (si interpone il lobo apicale del polmone destro che comprime il cuore verso sinistra), ma in condizioni anomale. Normalmente il cuore crea l itto perché va a battere contro la parete: perciò se vi si interpone qualcosa scompare o comunque si riduce e si parla di itto scomparso o affievolito. Questa situazione si può realizzare in caso di: 1. versamenti, che possono essere localizzati nel mediastino, nel pericardio o nella pleura (o nell enfisema); 2. edema o enfisema del sottocute; 3. neoformazioni; 4. indebolimento della forza contrattile del cuore (miocarditi). Al contrario, l itto può anche accentuarsi (itto accentuato), per varie cause: 1. ipertrofia cardiaca; 2. cuore sollecitato da scariche adrenergiche (tachicardia); 3. dilatazione cardiaca; 4. aritmie; 5. dislocazione sinistra del cuore per pneumotorace destro o versamento pleurico destro. In alcuni casi si può avere itto invertito: durante la sistole si ha un avvallamento sistolico conseguente alla dilatazione ipertrofica del ventricolo destro per enfisema polmonare cronico. La dilatazione può portare ad un attività così esagerata da invertire il normale movimento sistolico del cuore e quindi l itto sarà percepibile anche a destra. Nel bovino si può osservare nella pleuro-pericardite tubercolare per coalescenza pleuro-pericardica. Ancora, l itto può essere spostato, a causa di: 1. ernia diaframmatica, dilatazione dello stomaco, ascite grave, tumori epatici oralmente; 4

5 2. chemodectomi; 3. masse polmonari; 4. megaesofago e diverticoli; 5. versamento pleurico monolaterale; 6. alterazioni congenite del cuore (destrocardia congenita). Palpazione Mediante questa tecnica possiamo percepire delle aritmie, che però solitamente si apprezzano prima, quando si esamina il polso arterioso; si può palpare anche la sensibilità della regione paracardiaca. La palpazione manuale in genere non è adeguata, specialmente nei grossi animali, per cui si spinge con le dita negli spazi intercostali, avvertendo la sensazione di sfregamento pericardico (raro), che si realizza nelle fasi iniziali di irritazione dei foglietti pericardici o in una forma di ipertrofia degli stessi, oppure ancora in caso di irregolarità della superficie. Più frequente invece è il fremito precordiale, causato dal movimento vorticoso del sangue all interno di strutture valvolari. I soffi cardiaci di una certa intensità (4, 5 e 6 grado) sono accompagnati dal fremito precordiale (si ha la sensazione di tenere in braccio un gatto che fa le fusa); il soffio o fremito lo percepiamo nel cavallo a bassa frequenza, a differenza di cane e gatto dove la frequenza è più elevata (dove per frequenza intendiamo il n di vibrazioni nell unità di tempo). Nel cane è spesso mitralica. Per il rilievo semiologico di palpazione, nel cavallo si spinge con la mano sotto il gruppo dei muscoli anconei sia a destra che a sinistra; nel cane questa manualità si può eseguire con entrambe le mani, che aperte devono coprire tutta l area in cui l itto si realizza. Posso anche percepire la sensibilità della regione cardiaca, ad esempio nei bovini con patologia da corpo estraneo con fremiti, pericardite, miocardite, possono dimostrare dolore a una manualità fatta con un intensità inferiore alla soglia fisiologica del dolore. Percussione Ha la finalità di rilevare la situazione fisica delle strutture che vengono esplorate; oggi si utilizzano maggiormente vibrazioni ultrasoniche e non meccaniche, che vanno in profondità e si trasformano in echi, ma la percussione classica è molto più economica (digito-digitale nei piccoli animali, armata nei grossi). La percussione si fa dalle regioni più dorsali e craniali del torace, spostandosi giù fino all apice polmonare, poi si va più caudalmente a partire dal 4-5 spazio intercostale e vediamo quanto è estesa la zona di ottusità cardiaca; da questo punto poi si effettua una percussione a raggiera. L ottusità la troviamo: 1. cane: 3-5 a sinistra e 3-4 a destra assoluta; 2. cavallo: 3-5 a sinistra e 3-4 a destra, assoluta; la relativa è dorso-caudale e caudale per 4-6 cm; 3. bovino: 4-5 a sinistra solo relativa. L ottusità relativa è data dall interposizione del margine ventrale del polmone. Se non sento ottusità potrebbe esserci enfisema. Auscultazione Può essere diretta; appoggiando la testa (adeguata se il pelo è poco abbondante) o indiretta, mediante l utilizzo di uno steto/fonendoscopio. Lo stetoscopio è usato per rilevare suoni di bassa frequenza, il fonendo per suoni ad alta frequenza. Si effettua per sentire i toni e i rumori cardiaci. I toni cardiaci sono udibili in corrispondenza di determinati focolai della regione cardiaca, e possiedono una componente muscolare, una ematica e una valvolare. I toni cardiaci sono 4, di cui i primi due sono sempre percepibili: 1 tono: consegue alla chiusura delle valvole atrio-ventricolari (sistole ventricolare); 2 tono: consegue alla chiusura delle valvole semilunari. Quando i due ventricoli sono pieni di sangue, al termine della fase diastolica, c è uno spike che parte dal nodo del seno e si propaga al nodo atrio-ventricolare, al fascio di Hiss e va a depolarizzare i ventricoli che si contraggono, e quindi ha inizio la sistole con comparsa del 1 tono. Al termine di questa fase il sangue è passato dai ventricoli all aorta e all arteria polmonare e il gradiente pressorio tra ventricoli e questi vasi è nullo, perciò le due valvole sono predisposte a chiudersi nel momento in cui il sangue tenta di tornare indietro, e si ha il 2 tono. Esistono fisiologicamente anche altri 2 toni: 3 tono: è legato al riempimento ventricolare rapido che si realizza all inizio della fase diastolica; il gradiente pressorio tra atrio e ventricolo è tale per cui il sangue cada determinando l apertura passiva delle valvole atrioventricolari. È un movimento molto rapido, intenso, e crea un insieme di attività meccaniche legate a una componente ematica che si trasmette poi alla componente muscolare. Il terzo tono è fisiologico nel cavallo, che quando sottoposto a esercizio fisico raggiunge f. c. > 130 e presenta questo tono, definito rumore di galoppo. 5

6 4 tono: è legato alla sistole atriale, cioè il primo evento meccanico dell attività elettro-meccanica cardiaca. La sistole atriale precede di poco quella ventricolare e ha il compito di completare il riempimento ventricolare; questo movimento di chiusura pre-sistolica delle valvole, legato alla sistole atriale, crea un movimento di sangue che è tale da essere percepito come tono. Il quarto tono è fisiologico nel cavallo a bassa frequenza, in soggetti con f.c. di circa Focolai di auscultazione Cavallo Bovino Cane Ostio mitrale (ventricolo Sx) 5 spazio intercostale Sx 4 spazio intercostale sinistro 5 spazio intercostale sinistro Ostio tricuspidale (ventricolo Dx) 3 spazio intercostale Dx 3 spazio intercostale destro 4 spazio intercostale destro Ostio aortico 4 spazio intercostale Sx o Dx 4 spazio intercostale sinistro 4 spazio intercostale sinistro Ostio polmonare 3 spazio intercostale sinistro 3 spazio intercostale sinistro 3 spazio intercostale sinistro e destro vicino margine sternale I rumori di origine mitralica sono quelli meglio udibili del cuore e nel gatto si sentono bene in posizione sternale. La valvola che si sente meglio è la tricuspide tendenzialmente a destra. I primi due toni si susseguono con una distanza temporale costante; con la sistole ventricolare si ha la chiusura delle valvole atrio-ventricolari (1 tono). Al termine della sistole i ventricoli si rilassano, il gradiente pressorio tra ventricoli e arterie si inverte e quindi le valvole semilunari si chiudono impendendo il refluire del sangue (2 tono). Nei toni si distinguono diverse caratteristiche: 1. intensità: in funzione anche della taglia; aumenta in caso di ipertensione, miocardite; 2. timbro: caratteristiche fonetiche (più o meno acuti o metallici); 3. ritmo (numero). L elettrocardiogramma: comprende varie fasi: P: sistole atriale; QRS: sistole ventricolare; T: onda di ripolarizzazione ventricolare. Durante l onda P si ha depolarizzazione atriale a cui consegue la contrazione degli atri (4 tono), che precede di poco la comparsa del 1 tono, il quale si realizza in corrispondenza delle fasi più importanti del complesso QRS, in cui si ha la depolarizzazione dei ventricoli alla quale segue la loro contrazione e successiva chiusura delle valvole atrio-ventricolari (1 tono). Dall inizio del QRS alla fine dell onda T si ha dunque la fase di sistole ventricolare. Alla fine dell onda t poi si ha la ripolarizzazione dei ventricoli, i quali si rilassano e si ha l inversione del gradiente pressorio con chiusura delle valvole semilunari (2 tono). A questo punto gli atri sono riempiti e le valvole atrio-ventricolari, per gradiente pressorio, si aprono, lasciando passare il sangue ai ventricoli: il movimento passivo del sangue quindi va a generare il 3 tono. Sdoppiamenti del: 1. 1 tono: le condizioni che possono favorire questa situazione sono ad esempio la mancata sincronia nella chiusura delle due valvole a causa di un blocco di una delle due branche del fascio di hiss, oppure l ipertensione del piccolo circolo; 2. 2 tono: si può avere per una situazione di pressione che fa si che la valvola polmonare si chiuda in anticipo e quindi dia uno sdoppiamento del tono; 3. comparsa di un terzo tono (o ritmo di galoppo): si può realizzare patologicamente in cavallo, cane e gatto a causa di 3 condizioni: a. galoppo con comparsa del 3 tono; b. galoppo con comparsa del 4 tono; c. galoppo di sommazione del galoppo diastolico (3 tono) e presistolico (4 tono) dati da insufficienza cardiaca muscolare = miocardiopatia dilatativa. I rumori cardiaci sono fenomeni acustici anomali vengono divisi in intra-(soffi cardiaci) o extra-cardiaci. Gli extra cardiaci sono rumori di sfregamento (pericardite cronica), guazzamento (acqua e aria che si mescolano tra loro come nelle pericardite traumatiche da corpo estraneo in cui vi è essudazione e formazione di gas per l ingresso di germi anaerobi; il rumore è causato dalla contrazione e rotazione del cuore che facilita il rimescolamento, o di origine cardiopolmonare (il rumore si origina in corrispondenza della vicinanza fra strutture

7 cardiache e polmonari; il cuore può schiacciare dei lobi adiacenti e lo spostamento dell aria nei bronchi a ogni dilatazione del cuore provoca il rumore che ha la stessa frequenza dei battiti cardiaci). I rumori cardiopolmonare si differenziano dall attività respiratoria perché durante l inspirazione il polmone si espande e quindi il rumore si accentua, mentre in fase espiratoria si riduce (il polmone sgonfiandosi si allontana dal cuore). Posso sospendere la respirazione per capire se è un rumore cardiaco o meno. A volte questi rumori assomigliano molto a dei soffi cardiaci perché hanno caratteristiche diverse come l intensità. I soffi cardiaci sono una serie prolungata di vibrazioni che si originano dall interno del cuore o dei vasi sanguigni per la presenza di un flusso ematico turbolento. La loro insorgenza è correlata in maniera diretta alla velocità del flusso ed in maniera inversa alla sua viscosità. Vengono distinti in: 1. organici, alla base dei quali vi è un alterazione anatomica; 2. inorganici o funzionali, dove si ha una situazione anatomica normale, ma ad esempio vi può essere un anemia con diminuzione della viscosità del sangue e quindi aumento della velocità di flusso ematico. Le caratteristiche dei soffi sono: 1. durata o tempo di produzione (sistolici, diastolici, continui, sistolo-diastolici); 2. intensità (valutata in 6 gradi); 3. qualità o timbro (aspri o alitanti); 4. punto di max intensità o localizzazione; 5. irradiazione (si sente meglio verso la punta o la base del cuore). In base al momento in cui insorgono quindi distinguiamo: 1. soffio sistolico: inizia in sistole, che è la fase che parte dal 1 tono, e questo soffio è un rumore che compare dopo il 1 tono e prima della fine del 2. Tra le cause abbiamo a sinistra insufficienza mitralica, stenosi della polmonare o dell aortica, mentre a destra le cause possono essere un difetto del setto interventricolare o un insufficienza della tricuspide: a. insufficienza mitralica: durante la contrazione del ventricolo la valvola non è completamente chiusa e quindi il sangue torna indietro attraverso un passaggio più stretto, quindi con velocità molto elevata; si percepisce a livello della punta del cuore e a livello sternale nel gatto; b. stenosi polmonare/aortica: le due valvole non sono conformate bene ma sono stenotiche, a causa di una ipoplasia oppure per la presenta di due lembi che non sono separati. In questo caso si tratta di patologie congenite; c. difetto del setto interventricolare: se non è completamente formato, durante la fase sistolica, da sinistra si ha passaggio di sangue a destra; in questo caso il soffio si sente a dx e non a sx. Questo rappresenta il più frequente difetto congenito del cavallo; 2. soffio diastolico: può essere causato da: a. insufficienza aortica: il ventricolo si dilata, diminuisce la pressione e questo fa sì che si abbia apertura della mitrale con passaggio di sangue da atrio a ventricolo; quindi si può avere un reflusso di sangue dalla aortica se questa non è ben chiusa; b. insufficienza polmonare; c. stenosi mitrale e tricuspide: se sono stenotiche le valvole il sangue dall atrio al ventricolo passa attraverso un ostio ristretto, quindi passa con una maggior velocità di flusso; 3. soffi continui: si verificano sia in sistole che in diastole, a causa della persistenza del dotto arterioso di Botallo, con conseguente comunicazione tra aorta e tronco polmonare: si crea quindi una differenza di pressione fra i due circoli e il sangue passa dall aorta alla polmonare. Possono essere causati anche da altre rare cardiopatie congenite (finestra tra le valvole) o dalla rottura di un aneurisma del seno di Valsalva; 4. soffi sistolo-diastolici: comprendono sia una componente sistolica che una diastolica, ma separate. Sono dovuti a un difetto del setto interventricolare (specialmente nella parte alta membranosa) con insufficienza aortica, e quindi il sangue passa da sx a dx. Intensità dei soffi: grado I: molto lieve, udibile solo dopo lunga auscultazione in ambiente silenzioso (in dispnea non lo sento); grado II: lieve, ma facilmente percepibile; grado III: media intensità; grado IV: forte, ma non accompagnato da fremito precordiale; grado V: forte, accompagnato da fremito precordiale; 7

8 grado VI: molto forte, apprezzabile anche staccando il fonendo dalla parete toracica. I soffi di primo e secondo grado sono di natura benigna solitamente. È importante considerare che se aumenta la frequenza, il soffio lo percepiamo meglio a parità di intensità: ecco perché soffi diastolici, che di solito sono a frequenza bassa, li avvertiamo meno. Un suono pigolante un cane o gatto indica una frequenza talmente alta che riesco a sentirli anche se di bassa intensità. In un cavallo con soffio diastolico dovuto a vibrazione della valvola aortica se di bassa frequenza lo sento. A seconda di quando sento il soffio si può definire: 1. all inizio della sistole: proto-sistolico; 2. fase intermedia: meso-sistolico; 3. fase finale: tele-sistolico; 4. dopo il primo tono, ma finisce prima della fine del secondo tono: olo-sistolico; 5. se avvertibile per tutta la durata della sistole: pan-sistolico. 6. Le stesse cose si applicano alla fase diastolica. Si può valutare anche l intensità: crescente; decrescente: diastolici; crescente-decrescente: sistolici (spesso olosistolico); a plateau. Elettrocardiografia 8 È un indagine strumentale che permette la rilevazione di piccole correnti elettriche, e servono a rilevare: 1. frequenza cardiaca; 2. condizione intracardiaca; 3. malattie del miocardio; 4. disturbi elettrolitici; 5. ischemia; 6. malattie del pericardio; 7. ingrandimento delle camere cardiache; 8. tossicità dei farmaci. Per l esame delle aritmie si fa il cosiddetto esame golden standard: si tratta di un rilevatore di corrente elettrica (un galvanometro) che rileva piccolissime correnti.

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