Linee guida in ecocardiografia

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1 Linee guida in ecocardiografia Maria Cuonzo Cardiologia Utic Ospedale M. Sarcone Terlizzi

2 Poche metodologie hanno subito una applicazione così vasta ed una diffusione cosi capillare nella pratica clinica come la diagnostica con ultrasuoni in generale, e come l ecocardiografia in ambito cardiologico in particolare.

3 Il rischio presente, a fronte di una diffu sione così rapida della cultura ecocardiografica, è che la richiesta di esami sia posta secondo criteri poco appropriati e che le informazioni ottenute risultino non indispensabili per la gestione clinica del paziente.

4 DISPNEA IN SOGGETTO CON CMD NOTA PREGRESSO DOLORE TORACICO Quale esame è appropriato?

5 Quale esame è utile?

6 COSA DICONO LE LINEE GUIDA? Raccomandazioni per l esecuzione l dell ecocardiografia ecocardiografia in pz con dispnea, edema o cardiomiopatia CLASSE I - valutazione della dimensione e funzione del VS nei pz con cardiomiopatia sospetta o con diagnosi clinica di insufficienza cardiaca - edema con segni clinic di elevata PVC quando si sospetta una eziologia cardiaca o quando la PVC non può essere stimata con sicurezza ed è ad alto il sospetto clinico di cardiopatia - dispnea con segni clinici di cardiopatia - pz con ipotensione inspiegata - pazienti esposti a farmaci cardiotossici - valutazione della funzione del VS nei pz con cardiomiopatia accertata quando si è verificato un cambiamento nella condizione clinica

7 Raccomandazioni per l esecuzione l dell ecocardiografia ecocardiografia in soggetti con CLASSE I dolore toracico - diagnosi di una cardiopatia sottostante in pazienti con dolore toracico ed evidenza clinica di patologia miocardica valvolare, pericardica o primitiva - valutazione del dolore toracico in pz con sospetta ischemia miocardica acuta, quando l ECG basale non è diagnostico e quando lo studio può essere effettuato durante il dolore o subito dopo la sua scomparsa - valutazione del dolore toracico nei pz con sospetta dissezione aortica - dolore toracico in pz con grave instabilità emodinamica

8 PATOLOGICO NORMALE NON SEMPRE APPROPRIATO! NON SEMPRE INAPPROPRIATO! MA APPROPRIATO E SEMPRE UTILE?

9 PER ESSERE UTILE DEVE PORTARE UN VANTAGGIO IN TERMINI DI DIAGNOSI TERAPIA PROGNOSI FOLLOW UP

10 APPROPRIATEZZA DIAGNOSTICA E APPROPRIATA QUELLA PRESTAZIONE PER CUI I BENEFICI PER IL PAZIENTE SUPERANO I RISCHI IN MISURA TALE DA GIUSTIFICARNE L EROGAZIONE L

11 APPROPRIATEZZA CLINICAL COMPETENCE ORGANIZZATIVA TEMPORALE COSTO-EFFICACIA

12 APPROPRIATEZZA ORGANIZATIVA O STRUTTURALE UNA PRESTAZIONE E E APPROPRIATA SOLO SE ESEGUITA IN STRUTTURA ADEGUATA

13 APPROPRIATEZZA TEMPORALE UNA PRESTAZIONE E E APPROPRIATA SOLO SE ESEGUITA NEI TEMPI ADEGUATI

14 CLINICAL COMPETENCE UNA PRESTAZIONE E E APPROPRIATA SOLO SE FORNITA DA UN OPERATORE SANITARIO CON ADEGUATA COMPETENZA NELLO SPECIFICO SETTORE

15 APPROPRIATEZZA COSTO- EFFICACIA UNA PROCEDURA PUÒ ESSERE CONSIDERATA APPROPRIATA SOLO SE IL SUO RAPPORTO COSTO/UTILITÀ RISULTA, ALL INTERNO DEL RANGE CONSIDERATO, SOSTENIBILE PER LA SOCIETÀ

16 INAPPROPRIATEZZA PER DIFETTO EROGAZIONE DI PRESTAZIONI NON ALL ALTEZZA ALTEZZA DEL BISOGNO, PER CARENZE DELL EROGATORE, EROGATORE, PER MANCATA ADESIONE ALLE LINEE GUIDA O PER ALTRI FATTORI

17 INAPPROPRIATEZZA PER ECCESSO SOVRAUTILIZZO DI PROCEDURE DIAGNOSTICO- TERAPEUTICHE IN CONTESTI CLINICI IN CUI NON SONO RACCOMANDATE RICHIESTA DI PRESTAZIONI SEMPLICI O GENERICHE A STRUTTURE AD ALTA COMPLESSITA O CON MISSION SPECIFICHE

18 Sono state valutate l appropriatezza della prescrizione e l utilità dell esecuzione dell ecocardiogramma nei pazienti che venivano inviati da esterni ad un centro cardiologico. La valutazione è stata fatta mediante un questionario disegnato ad hoc che veniva compilato per ogni paziente Ital Heart J Suppl Vol 1 Gennaio 2000

19 Il questionario era idealmente suddiviso in due parti. La prima parte (punti 2-8), da redigere prima dell esecuzione dell esame, era rivolta alla valutazione dell appropriatezza della prescrizione e alla registra zione delle variabili potenzialmente influenti. La seconda parte (punti 9-11), da redigere al termine dell esame, era dedicata alla valutazione dell utilità del medesimo.

20 Appropriatezza nella richiesta prescrittiva 36% 25% classe I appropriati classe II appropriatezza dubbia classe III inappropriati 39%

21 Utilità dell esame prescritto utile inutile classe I classe II classe III

22 Studio sull appropriatezza diagnostica in ecocardiografia Valutazione dell appropriatezza della prescrizione degli ecocardiogrammi eseguiti in pazienti ambulatoriali in 4 settimane in 21 centri cardiologici della Toscana e dell Umbria. (Ital Heart J Suppl 2002; 3(6): )

23 Studio sull appropriatezza diagnostica in ecocardiografia 2848 richieste di ecocardiogramma. l età media dei pazienti le cui richieste sono state analizzate era di 62 anni (range anni); 1398 dei pazienti erano femmine. le richieste sono risultate: Classe I: appropriate nel 43.6% dei casi Classe II: di dubbia appropriatezza nel 36.8% dei casi Classe III: inappropriate nel 19.6% dei casi.

24 Studio sull appropriatezza diagnostica in ecocardiografia Il 60.8% degli esami eseguiti sono risultati patologici; l esecuzione del test è stata ritenuta clinicamente utile nel 51.1% dei casi.

25 Studio sull appropriatezza diagnostica in ecocardiografia Gli esami eseguiti per CARDIOMIOPATIA NOTA VALVULOPATIA NOTA CARDIOPATIA ISCHEMICA NOTA MALATTIE DEL PERICARDIO sono risultati più frequentemente utili degli esami eseguiti per altre motivazioni (p < 0.05)

26 Appropriatezza prescrittiva e utilità diagnostica in ecocardiografia

27 Appropriatezza diagnostica in ecocardiografia 20% 37% 43% appropriate (classe I) dubbia appropriatezza (classe II) inappropriate (classe III) L appropriatezza prescrittiva è stata valutata sulla base delle attuali linee guida dell ACC/AHA sulla prescrizione in ecocardiografia

28 Appropriatezza diagnostica in ecocardiografia inappropriate

29 Appropriatezza diagnostica in ecocardiografia

30 L appropriatezza e i controlli di qualità delle prestazioni mediche. Ospedale di Sondrio: dal 1995 al 1999 sono state eseguite ecocardiografie. E emerso un incremento del 100% delle richieste di ecocardiografia tra il 1988 ed il L incremento è stato del +110% per gli esami esterni e del +90% per gli esami interni G Ital Cardiol 1994; 24:

31 Conclusioni Secondo i risultati del presente lavoro, meno della metà degli esami ecocardiografici eseguiti nel periodo preso in esame risultano sicuramente appropriati (classe I) Circa il 20% delle richieste (1 esame su 5), invece, risulta assolutamente non appropriato.

32 Conclusioni Nello studio in esame, circa la metà delle richieste di ecocardiografia sono inappropriate; gli esami appropriati risultano più frequentemente patologici e clinicamente utili.

33

34 Linee Guida Forniscono raccomandazioni che riguardano l appropriatezza dell uso dell ecocardiografia ecocardiografia nelle varie condizioni cliniche, utilizzando il sistema standard in tre classi delle linee guida dell ACC/AHA.

35 Linee Guida Classe I: Condizioni per le quali esistono prove e/o accordo generale che una data procedura o terapia sia benefica, utile ed efficace

36 Linee Guida Classe II: Condizioni per le quali esistono dati contrastanti e/o divergenze di opinione sull utilità/efficacia di una procedura o di un trattamento Classe IIa: Il peso delle prove/opinioni è a favore dell utilità/efficacia Classe IIb: L utilità/efficacia è meno ben definita in base alle prove/opinioni

37 Linee Guida Classe III: Condizioni per le quali esistono prove e/o accordo generale che una procedura o terapia non sia utile/efficace e che in alcuni casi possa rivelarsi addirittura dannosa

38 Linee Guida Livello di evidenza A Dati ricavati da numerosi studi clinici che hanno coinvolto ampie casistiche Livello di evidenza B Dati ricavati da un numero limitato di studi che hanno coinvolto casistiche di minori dimensioni oppure da analisi ben disegnate dei dati di studi non randomizzati oppure da registri osservazionali Livello di evidenza C Raccomandazioni derivanti primariamente dal consenso degli esperti

39 Capacità diagnostica in ecocardiografia

40 Raccomandazioni per l esecuzione l dell ecocardiografia ecocardiografia in soggetti con CLASSE I soffi cardiaci - paziente con soffio e sintomi cardiorespiratori - paziente asintomatico con soffio le cui caratteristiche cliniche indicano con moderata probabilità che il soffio rifletta una patologia strutturale cardiaca

41 Raccomandazioni per l esecuzione l dell ecocardiografia ecocardiografia in soggetti con CLASSE I stenosi valvolare - valutazione di severità - valutazione delle dimensioni, funzioni e emodinamica del VS e VDx - rivalutazione di soggetti con stenosi valvolare nota e variazione dei sintomi - variazioni della severità e compenso in soggetti con nota stenosi valvolare in gravidanza - rivalutazione di soggetti asintomatici con stenosi severa

42 Raccomandazioni per l esecuzione l dell ecocardiografia ecocardiografia in soggetti con CLASSE I insufficienza valvolare nativa - diagnosi e valutazione della gravità emodinamica - valutazione iniziale rivalutazione della dimensione della funzione e/o dell emodinamica VS e VD - rivalutazione dei pz con cambiamento dei sintomi valvolari da lieve a moderato - rivalutazione dei pz asintomatici con insufficienza grave - valutazione dei cambiamneti nella gravità emodinamica e nel compenso ventricolare nei pz con insuff.valvolare nota in gravidanza - rivalutazione dei pz con insufficienza da lieve a moderata con dilatazione ventricolare senza sintomi clinici - valutazione degli effetti della terapia medica sulla gravità dell insufficienza e sullo stato di compenso emodinamico e sulla funzione ventricolare

43 Raccomandazioni per l esecuzione l dell ecocardiografia ecocardiografia in soggetti con prolasso della valvola mitrale CLASSE I - diagnosi e valutazione della gravità emodinamica della morfologia dei lembi e/o del compenso ventricolare nei pz con segni fisici di MPV

44 Raccomandazioni per l esecuzione l dell ecocardiografia ecocardiografia in soggetti da sottoporre a interventi per cardiopatie valvolari e non valvolari CLASSE I - scelta del momento dell intervento sulla valvola sulla base del compenso ventricolare, della funzione, della gravità delle patologie primarie e secondarie - scelta di terapie alternative per la valvulopatia mitralica - uso dell ecocardiografia ecocardiografia nell esecuzione esecuzione di metodiche interventistiche - studi basali nel post-operatorio operatorio per la funzione della valvola e sulla funzione ventricolare - rivalutazione di pazienti con sostituzione valvolare che presentano un cambiamento di segni e sintomi; soapetta disfunzione di protesi o trombosi

45 Raccomandazioni per l esecuzione l dell ecocardiografia ecocardiografia in soggetti con CLASSE I dolore toracico - diagnosi di una cardiopatia sottostante in pazienti con dolore toracico ed evidenza clinica di patologia miocardica valvolare, pericardica o primitiva - valutazione del dolore toracico in pz con sospetta ischemia miocardica acuta, quando l ECG basale non è diagnostico e quando lo studio può essere effettuato durante il dolore o subito dopo la sua scomparsa - valutazione del dolore toracico nei pz con sospetta dissezione aortica - dolore toracico in pz con grave instabilità emodinamica

46 Raccomandazioni per l esecuzione l dell ecocardiografia ecocardiografia in soggetti con diagnosi di sindromi ischemiche acute CLASSE I - diagnosi di sospetta ischemia acuta o infarto non evidente con i mezzi standard - misurazione della funzione del VS basale - pz con infarto miocardico inferiore ed evidenza clinica di un possibile infarto VD - valutazione delle complicanze meccaniche e dei trombi murali

47 Raccomandazioni per l esecuzione l dell ecocardiografia ecocardiografia per la valutazione del rishio,, prognosi e valutazione della terapia nelle sindromi ischemiche miocardiche acute CLASSE I - valutazione della dimensione dell infarto e/o dell estensione estensione del miocardio a rischio - valutazione intraospedaliera della funzione ventricolare quando i risultati sono utilizzati per guidare la terapia - valutazione intraospedaliera o subito dopo la dimissione della presenza/estensione di ischemia inducibile ogni volta che si ritiene che le alterazioni basali compromettano l interpretazione l dell ECG

48 Raccomandazioni per l esecuzione l dell ecocardiografia ecocardiografia per diagnosi e prognosi della cardiopaia ischemica cronica CLASSE I - diagnosi in soggetti sintomatici - valutazione della funzione ventricolare - valutazione della vitalità miocardica per programmare un intervento di rivascolarizzazione - valutazione del significato funzionale delle stenosi coronariche per programmare PTCA

49 Raccomandazioni per l esecuzione l dell ecocardiografia ecocardiografia per valutazione degli interventi nella cardiopatia ischemica cronica CLASSE I CLASSE I - valutazione della funzione del VS quando necessaria per guidare l istituzione e la modifica della terapia farmacologica nei pz con disfunzione ventricolare sn nota o sospetta

50 Raccomandazioni per l esecuzione l dell ecocardiografia ecocardiografia in pz con dispnea, edema o cardiomiopatia CLASSE I - valutazione della dimensione e funzione del VS nei pz con cardiomiopatia sospetta o con diagnosi clinica di insufficienza cardiaca - edema con segni clinic di elevata PVC quando si sospetta una eziologia cardiaca o quando la PVC non può essere stimata con sicurezza ed è ad alto il sospetto clinico di cardiopatia - dispnea con segni clinici di cardiopatia - pz con ipotensione inspiegata - pazienti esposti a farmaci cardiotossici - valutazione della funzione del VS nei pz con cardiomiopatia accertata quando si è verificato un cambiamento nella condizione clinica

51 Raccomandazioni per l esecuzione l dell ecocardiografia ecocardiografia in pz con malattie del pericardio CLASSE I - pz con sospetta patologia pericardica,, che comprende il versamento, la costrizione o il processo effusivo- costrittivo - pz con sospetto sanguinamento nello spazio pericardico - studio di follow-up per valutare recidiva di versamento o diagnosticare costrizione precoce - sfregamento pericardico che si sviluppa nell IMA accompagnato da sintomi come dolore persisitente, ipotensione e nausea

52 Raccomandazioni per l esecuzione l dell ecocardiografia ecocardiografia in pazienti con masse cardiache e tumori CLASSE I - valutazione dei pz con sindromi ed evnti cliniciche suggeriscono una massa cardiaca - valutazione di pz con patologie cardiache sottostanti che predispongono alla formazione di una massa - follow up in soggetti dopo rimozione di massa nota per essere associata ad alta probabilità di recidiva - pz con neoplasia maligna quando il controllo ECO è parte del processo di stadiazione della malattia

53 Raccomandazioni per l esecuzione l dell ecocardiografia ecocardiografia in pz con sospetta malattia dell aorta toracica CLASSE I - TEE dissezione aortica aneurisma aortico rottura dell aorta patologia aortica degenerativa o traumatica follow up della dissezione aortica dopo correzione chirurgica - TTE aneurisma aortico dilatazione della radica aortica nella sindrome di Marfan follow up della dissezione aortica dopo correzione chirurgica parenti di primo grado di un pz con sindrome di Marfan

54 Raccomandazioni per l esecuzione l dell ecocardiografia ecocardiografia in pz ipertesi CLASSE I - quando la valutazione della funzione del VS a riposo, dell ipertrofia o del rimodellamento concentrico è importante nel processo decisionale clinico - riscontro e valutazione del significato funzionale di una coronaropatia concomitante (ecocardiografia da stress) - valutazioen di follow up della funzione e dimensione del VS quando si è verificato un cambiamento documentato nella condizione clinica oppure allo scopo di guidare la terapia medica

55 Raccomandazioni per l esecuzione l dell ecocardiografia ecocardiografia in soggetti con pneumopatie CLASSE I - sospetta ipertensione polmonare - embolia polmonare e sospetti coaguli nell atrio o nel ventricolo destro o nei rami principali dell arteria polmonare - per distinguere eziologia cardiaca da non cardiaca nella dispnea in pz in cui tutte le informazioni cliniche e di laboratorio risultano ambigue - follow up delle pressioni in arteria polmonare nei pz con ipertensione polmonare per valutare la risposta alla terapia. Pneumopatia con sospetto di interessamento cardiaco (sospetto cuore polmonare)

56 Raccomandazioni per l esecuzione l dell ecocardiografia ecocardiografia in pz con: Eventi neurologici o altri eventi occlusivi vascolari Pazienti con aritmie e palpitazioni Prima della cardioversione Pazienti con sincope Screening per la presenza di patologia cardiovascolare Malati critici Feriti critici Paziente adulto con cardiopatia congenita

57 Soluzioni controllo e razionalizzazione delle richieste di prestazioni (riduzione domanda) incremento dell erogazione di prestazione (aumento offerta)

58 L aumento dell offerta, non deve essere tuttavia esclusa a priori proposta valutazione ecocardiografica rapida, forzatamente mirata ed incompleta che possa fare parte, in casi selezionati, di una consulenza cardiologica di base, alla stregua dell elettrocardiogramma,

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