Endocardite infettiva: linee guida

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1 2004 Endocardite infettiva: linee guida

2 Endocardite infettiva: linee guida

3 Endocardite infettiva: linee guida

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5 DEFINIZIONE L EI è un infezione endovascolare delle strutture cardiache (valvole native, endocardio atriale e ventricolare) che include l endoarterite dei grossi vasi intratoracici (condizione che si può verificare nella pervietà del dotto (condizione che si può verificare nella pervietà del dotto arterioso, negli shunt arterovenosi, nella coartazione aortica) o di corpi estranei intracardiaci (protesi valvolari, cateteri di pacemaker e defibrillatori intracardiaci,condotti creati chirurgicamente) a contatto con il flusso sanguigno.

6 INCIDENZA Poiché l EI non è soggetta a registrazione, come altre malattie infettive, e gli studi prospettici circa l incidenza sono sporadici e con dati contrastanti (si passa da 1.9 a 6.2 infezioni/anno ogni soggetti), c è un considerevole grado di incertezza circa l attuale incidenza di tale patologia.

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8 Classificazione e terminologia Contrariamente alle precedenti definizioni che distinguevano tra endocardite acuta, subacuta e cronica, la presente classificazione fa riferimento a: a) attività della malattia e recidive, b) metodologie diagnostiche c) patogenesi d) localizzazione anatomica e) microbiologia.

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10 Endocardite attiva -positività delle emocolture e febbre al momento dell intervento chirurgico -colture positive ottenute durante l intervento chirurgico -atto chirurgico eseguito prima di ciclo completo di antibioticoterapia - Recentemente è stato raccomandato di definire attiva l endocardite quando la diagnosi sia stata posta entro 2 mesi prima dell intervento chirurgico.

11 Endocardite ricorrente (o recidivante): EI che sviluppa dopo eradicazione di una precedente endocardite Endocardite persistente: infezione mai completamente eradicata. L endocardite che si sviluppa più di 1 anno dopo l intervento è solitamente considerata ricorrente. L endocardite ricorrente è gravata da un alto tasso di mortalità.

12 PATOGENESI EI su valvola nativa (NVE) EI protesica (PVE) EI in soggetti con storia di abuso di stupefacenti per via endovenosa (IVDA) La PVE dovrebbe essere classificata come precoce se si tratta di un infezione più probabilmente acquisita nel periodo perioperatorio, dunque come infezione nosocomiale, e tardiva se invece l infezione è più probabile che sia stata acquisita in comunità. A causa delle significative differenze nella microbiologia della PVE osservate entro 1 anno dall intervento o più tardivamente, il cut-off tra endocardite precoce e tardiva dovrebbe essere posto ad 1 anno.

13 PATOGENESI Liene guida ACC/AHA La PVE è classificata come precoce se si verifica entro 2 mesi dall intervento Agente eziologico più frequente: Staphylococcus epidermidis La PEV tardiva ha lo stesso profilo eziologico delle NVE: Staphylococci, Streptococci, Enterococchi, gruppo HACEK

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15 PATOGENESI e SINTOMATOLOGIA Stato settico Danno valvolare e dei tessuti perivalvolari Fenomeni embolici Fenomeni immunologici

16 Criteri di Duke modificati per la diagnosi di EI D i a g n o s i Endocardite certa Evidenza istologica e/o microbiologica di infezione all intervento chirurgico o al riscontro autoptico 2 criteri maggiori 1 criterio maggiore e 3 criteri minori 5 criteri minori Endocardite possibile 1 criterio maggiore e 1 criterio minore 3 criteri minori

17 Criteri di Duke modificati per la diagnosi di EI D i a g n o s i Endocardite esclusa Reperti negativi all intervento chirurgico o al riscontro autoptico in un paziente trattato con terapia antibiotica per un periodo uguale od inferiore a 4 giorni Solida diagnosi alternativa Risoluzione della malattia con terapia antibiotica per un periodo uguale od inferiore a 4 giorni Assenza di criteri per EI possibile

18 Criteri maggiori Emocolture positive per EI Microorganismi tipici compatibili con EI isolati da 2 emocolture separate: Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, Staphylococcus aureus, o gruppo HACEK, Enterococchi acquisiti in comunità in assenza di un focus primario Microorganismi compatibili con EI isolati da emocolture persistentemente positive, definite come: -almeno 2 emocolture positive ottenute distanziate da più di 12 ore - tutte e 3 o la maggior parte di 4 emocolture separate, la prima e l ultima distanziate da più di 1 ora Singola emocoltura positiva per Coxiella burnetii o titolo anticorpale IgG antifase I superiore a 1/800 Evidenza di interessamento endocardico Risultati ecocardiografici positivi per EI (TEE raccomandato per valvole protesiche, EI possibile secondo criteri clinici, o EI complicata [ad es., ascesso paravalvolare]) Nuova insufficienza valvolare (peggioramento o variazione di un soffio preesistente non costituiscono criterio sufficiente)

19 Criteri minori Condizione cardiaca predisponente o uso di droghe per via endovenosa Temperatura > 38 C Fenomeni vascolari: embolia arteriosa maggiore, infarti polmonari settici, aneurismi micotici, emorragia intracranica o congiuntivele, lesioni di Janeway Fenomeni immunologici: glomerulonefrite, noduli di Osler, macchie di Roth, positività del fattore reumatoide Evidenza microbiologica: una emocoltura positiva non costituente criterio maggiore (come definito sopra) o evidenza serologica di infezione attiva da parte di microrganismo compatibile con EI

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24 Dal momento che la presentazione clinica dei pazienti con EI è molto variabile in base all agente patogeno riscontrato e alla presenza/assenza di patologie cardiache predisponenti e di altre patologie associate, è fondamentale per una diagnosi precoce di EI un alto indice di sospetto (Tab. III).

25 Tabella III. Criteri di sospetto di endocardite infettiva (EI). Alto sospetto clinico (indicazione urgente allo screening ecocardiografico e all eventuale ricovero) Recente insorgenza di lesione valvolare/soffio (da rigurgito) Evento/i embolico/i di origine sconosciuta Sepsi di origine sconosciuta Ematuria, glomerulonefrite, sospetto infarto renale Febbre associata a: - presenza di materiale protesico all interno delle cavità cardiache; - alto livello di predisposizione all EI dovuto ad altre ragioni; - aritmie ventricolari o disturbi della conduzione di recente insorgenza;

26 - prima manifestazione di insufficienza cardiaca; - emocolture positive (se gli organismi identificati sono tipici per NVE/PVE); - manifestazioni cutanee (Osler, Janeway) od oftalmiche (Roth); - infiltrati polmonari multifocali/a rapida evoluzione (EI del cuore destro); - ascessi periferici (renali, splenici, spinali) di origine sconosciuta; - predisposizione e recenti procedure diagnostico-terapeutiche note per causare una significativa batteriemia. Basso indice di sospetto clinico Febbre senza nessuna delle manifestazioni precedentemente elencate

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28 Viene generalmente raccomandato di effettuare colture su almeno 3 prelievi ematici ottenuti ad 1 ora di distanza l uno dall altro e non attraverso linee di infusione continua, che possono essere contaminate. Se si considera urgente iniziare una terapia antibiotica anche empirica (ad esempio nei pazienti con sepsi), è opportuno che ciò avvenga dopo che i prelievi siano stati effettuati. In tutti gli altri casi è raccomandato rinviare la terapia antibiotica a esito delle emocolture noto. Se il paziente è stato sottoposto ad antibioticoterapia di breve durata, si dovrebbero attendere almeno 3 giorni dalla sospensione della terapia antibiotica prima di effettuare nuove emocolture. Le emocolture ottenute dopo antibioticoterapia di lunga durata possono non risultare positive per 6-7 giorni dopo la cessazione di tale terapia.

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30 Classe I Ecocardiografia transtoracica è raccomandata: 1 per evidenziare le vegetazioni con o senza emocolture positive (livello di evidenza B) 2 per valutare la severità emodinamica delle lesioni valvolare nelle EI già diagnosticate (livello di evidenza B) 3 per evidenziare le complicanze dell EI (es. ascessi, perforazioni, shunts) (livello di evidenza B) 4 per rivalutare pazienti ad alto rischio (EI da microrganismi molto virulenti, peggioramento clinico, febbre persistente o ricorrente, soffio di nuova insorgenza o batteriemia persistente (livello di evidenza C)

31 Classe IIa Ecocardiografia transtoracica è ragionevole: 1 per la diagnosi di EI di protesi valvolare in presenza di febbre persistente senza batteriemia o soffi di nuova insorgenza (livello di evidenza C) Classe IIb Ecocardiografia transtoracica può essere considerata: 1 per la rivalutazione di EI di protesi valvolare durante terapia antibiotica in assenza di peggioramento clinico (livello di evidenza C)

32 Classe III Ecocardiografia transtoracica non è indicata: 1 per rivalutare EI su valvola nativa durante trattamento antibiotico e in assenza di peggioramento clinico (livello di evidenza C)

33 Classe I Ecocardiografia transesofagea è raccomandata: 1. per la diagnosi di severità di lesioni valvolari in pz. sintomatici con EI, se ETT non è diagnostico (Level of evidence: C) 2. per la diagnosi di EI in pazienti con valvulopatia ed emocolture positive, se ETT non è diagnostica. (Level of Evidence: C) 3. per la diagnosi delle complicanze dell EI che possono avere un impatto nella prognosi e nella gestione ( e.s. ascessi, perforazioni, shunts). (Level of Evidence: C) 4. come prima opzione per la diagnosi endocarditi su protesi valvolare (Level of Evidence: C) 5. per la valutazione preoperatoria in paz. Con EI già nota (Level of Evidence: C) 6. per la valutazione intraoperatoria (Level of Evidence: C)

34 Classe IIa Ecocardiografia transesofagea è ragionevole: 1. per la diagnosi di possibile endocardite in pz. Con persistente batteriemia da stafilococchi senza evidenza d di un focolaio noto (Level of evidence: C) 6. Per la valutazione intraoperatoria (Level of Evidence: C) Classe IIb Ecocardiografia transesofagea può essere considerata: Per individuare ebventulae EI in Paz. Con infezione nosocomiale da stafilococchi

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36 Terapia di EI su valvola nativa da Streptococci gruppo viridans e Streptococcus bovis con alta sensibilità alla penicillina (MIC < 0,12 mcg/ml) Farmaco Dose Durata in sett. Note Penicillina G o Ceftriaxone m. di U per 24 h IV in inf. continua o in 4 or 6 dosi 4 4 Paz di età > a o con funzione renale ridotta Penicillina G 2 g IV in unica dose 2 Nei Paz non complicati e o Ceftriaxone + Gentamicina m. di U 2 g IV in unica dose 3 mg/kg IV/IM in 1 unica dose 2 2 con normae funzione renale Vancomicina 30 mg per kg per 24 h IV in 2 dose non oltre 2 g per 24 h 2 Nei Paz che non tollerano penicillina e ceftriaxone

37 Terapia di EI su valvola nativa da Streptococci gruppo viridans e Streptococcus bovis relativamente resistenti alla penicillina (MIC > 0,12 e < 0,5 mcg/ml) Farmaco Dose Durata in sett. Note Penicillina G o Ceftriaxone + Gentamicina 24 m. di U 2 g IV in unica dose 3 mg/kg IV/IM in 1 unica dose Vancomicina 30 mg per kg per 24 h IV in 2 dose non oltre 2 g per 24 h 2 Paz. con EI causata da ceppi penicillino-resistenti (MIC > 0.5 mcg per ml), devono essere trattati secondo lo schema raccomandato per enodocarditi da enterococco

38 Terapia di EI su valvola nativa o su protesi da Enterococchi sensibili a penicillina, gentamicina e vancomicina Farmaco Dose Durata in sett. Note Ampicillina 12 g IV in 6 dosi o Penicillina mil di U IV + Gentamicina 3 mg/kg IV/IM in 3 dosi NVE con sintomi < a 3 mesi 4 sett, se > 3 mesi, 6 sett PVE minimo 6 sett Vancomicina + Gentamicina 30 mg per kg per 24 h IV in 2 dose non oltre 2 g per 24 h 3 mg/kg IV/IM in 3 dosi 6 6

39 Terapia di EI da Stafilococchi in assenza di materiale protesico Farmaco Dose Durata in sett. Note Ceppi meticillino sen. Oxacillina 12 g IV in 4-6 dosi 6 Nelle EI del cuore dx non complicate 2 settimane + /- Gentamicina 3 mg/kg IV/IM in 3 dosi 3 5 giorni Beneficio clinico di aminoglucosidi non ben documentato Allergia a penicilline Cefazolina + /- Gentamicina 6 g IV in 3 dosi 3 mg/kg IV/IM in 3 dosi giorni Se allergia di tipo anafilattico Vancomicina Ceppi meticillino res. Vancomicina 30 mg per kg per 24 h IV in 2 dosi 6

40 Terapia di EI da Stafilococchi in presenza di materiale protesico Farmaco Dose Durata in sett. Note Ceppi meticillino sen. Oxacillina + /- 12 g IV in 4-6 dosi Almeno 6 sett Cefazolina o Vancomicina se intolleranza Gentamicina 3 mg/kg IV/IM in 3 dosi 2 Rifampicina 900 mg in 3 dosi Almeno 6 sett Ceppi meticillino res. Vancomicina 12 g IV in 4-6 dosi Almeno 6 sett + /- Gentamicina 3 mg/kg IV/IM in 3 dosi 2 Rifampicina 900 mg in 3 dosi Almeno 6 sett

41 Terapia di EI su valvola nativa con emocolture negative Farmaco Dose Durata in sett. Note Ampicillina-Sulbactam + Gentamicina 12 g IV in 4 dosi 3 mg/kg IV/IM in 3 dosi Consultare specialista in malattie infettive Vancomicina 30 mg/kg IV in dosi Gentamicina Ciprofloxacin 3 mg/kg IV/IM in 3 dosi 1000 mg OS mg IV in 2 dosi Vancomicina in presenza di intolleranza alla penicillina

42 Terapia di EI su protesi valvolare con emocolture negative Farmaco Dose Durata in sett. Note EI precoce < 1 anno Vancomicina + Gentamicina + Cefepime + Rifampicina 30 mg/kg IV in 2 dosi 3 mg/kg IV/IM in 3 dosi 6 g IV in 3 dosi 900 mg x os in 3 dosi EI tardiva 1 anno 6 Stesso schema delle EI su valvola nativa

43 Sospetto di EI Emocolture Ecocardiografia (ETT ETE) Clinica Positiva Negativa Trattamento empirico Diagnosi differenziale Altro Diagnosi di EI Trattamento ottimizzato Terapia medica +/- chirurgia

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46 Chirurgia per l Endocardite infettiva su valvola nativa Classe I 1. In pazienti che presentano una stenosi o insufficienza valvolare che provocano una insufficienza cardiaca. (Livello di Evidenza: B) 2. In pazienti che presentano insufficienza aortica o mitralica con evidenza ecocardiografica di scompenso emodinamico (Livello di Evidenza: B)

47 - 3. In pazienti con endocardite infettiva causata da miceti o altri organismi altamente resistenti (Level of Evidence: B) - 4. In pazienti con endocardite infettiva complicata da blocco AV di nuova insorgenza, da ascessi dell anulus o della valvola aortica o lesioni distruttive (es. fistola tra seno di Valsalva e atrio destro, ventricolo destro o in atrio sinistro; perforazione di un lembo mitralico da endocardite della valvola aortica). (Livello di Evidenza: B)

48 Classe IIa La chirurgia per l endocardite infettiva su valvola nativa è ragionevole in pazienti che presentano ricorrenti embolie e persistenti vegetazioni nonostante un adeguato trattamento con antibiotico terapia. (Livello di Evidenza: C) Classe IIb La chirurgia per l endocardite infettiva su valvola nativa potrebbe essere considerata in pazienti che presentano vegetazioni fluttuanti con dimensioni > 10 mm con o senza embolizzazione (Livello di Evidenza: C)

49 An additional benefit of early surgery is likely to include successful valve repair as an outcome, especially for the MV. In caso di infezione attiva, quando è possibilie, è preferibile la ripazione rispetto alla sostituzione per il maggior rischio di infezione della protesi valvolare. Ciò è preferibile anche per la valvola aortica, in caso di perforazione dei lembi.

50 Chirurgia per l Endocardite infettiva su Protesi valvolare Classe I - 1. E indicato il parere di un cardiochirurgo (Livello di Evidenza: C) - 2. Il trattamento chirurgico è indicato nei pazienti con endocardite infettiva su protesi valvolare che presentino insufficienza cardiaca. (Livello di Evidenza: B)

51 - 3. Il trattamento chirurgico è indicato nei patienti con endocardite infettiva su protesi valvolare che presentino un ascesso evidenziato con esame ecocardiografico (Livello di Evidenza: B) - 4. Il trattamento chirurgico per endocardite infettiva su protesi valvolare è indicato nei pazienti che presentino aumento della stenosi o un peggioramento dell insufficienza. (Livello di Evidenza: C)

52 Classe IIa - 1. Il trattamento chirurgico è ragionevole nei pazienti con endocardite infettiva su protesi valvolare con persistente batteriemia o ricorrente embolia nonostante un appropriato trattamento antibiotico. (Livello di Evidenza: C) - 2. Il trattamento chirurgico è ragionevole nei pazienti infezioni ricorrenti. (Livello di Evidenza: C) Classe III Il trattamento chirurgico di routine non è indicato nei pazienti con endocardite infettiva su protesi valvolare non complicata causata da una iniziale infezione con un organismo sensibile. (Livello di Evidenza: C)

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